第三章 研究設計與實施研究方法
第三節 研究變項和工具
本研究將以結構性問卷進行調查，考量研究目的與經過文獻探討，加以 統和整理，完成最後修訂的研究工具如以下四部分:（一）獨居老人基本資 料表；（二）ADL量表、IADL量表；（三）共病指數；(四) 老年憂鬱量表
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一、獨居老人基本資料表：
包括性別、年齡、婚姻狀態、子女數、每週互動人次數、月收入、福利 身分、教育程度、獨居時間、宗教信仰、自覺健康程度、 (半年以上)使用共 餐 或 送 餐(日 數)時 間 及 近 三 個 月 平 均 一 個 月 的 服 務 頻 率 ， 並 參 考 Barrera,Sandler,及 Ramsy(1981)發 展 之 社 會 支 持 行 為 量 表(Inventory of Socially Supportive Behaviors ，ISSB)及研究文獻、實際訪談經驗，設計餐飲 服務之社會支持題項包括：情感性 5 題(覺得有人關心、有傾訴對象、想參 與社區活動的程度及次數、與他人互動次數)、工具性2題(覺得增加營養、
減少金錢負擔)、認知性2題(因而知道社會福利、醫療資訊)、評價性2題(覺 得生活有期待、不孤單)，原始的ISSB有 40題、短版則為19題，使用這種 短版問卷所進行的精神衛生門診病人研究顯示內部一致性 Cronbach's alpha
=0 .84，在 2 天的時間間隔內、樣本為 78 名成人下，檢測重測信度為
0.88(Barrera et al., 1981)，本研究參考ISSB的社會支持概念並排除不適用的
題項，加以改編為11題。
二、ADL量表、IADL量表：
巴氏量表(Barthel Index)是一種日常生活功能之評估量表，此量表是由美 國巴爾地摩 (Baltimore)市州立醫院之物理治療師巴希爾(Barthel)於1955年 應用於測量住院中復健病患的進展狀況，至1965年此量表發表於醫學文獻後 就被廣泛的應用於復健、老年病患的領域，主要用來測量病患的治療效果及 退化的情形。Barthel Index是目前台灣於長期照護上最常運用來評估個案身 體功能狀況之量表，總分為100分，共包含有10項之評估內容，其中8項與自 我照顧有關，包括進食、修飾／個人衛生、盥洗、穿脫衣服、如廁及大小便 控制；另外3項與活動能力有關，包括移位/輪椅與床位間的移動、步行／行 走於平地及上下樓梯，Barthel Index之評量共分為5個等級，分別為0分至20
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分-屬完全依賴、21分至60分-屬嚴重依賴、61分至90分-屬中度依賴、91分至
99分-屬輕度依賴、100分為完成獨立(梁蕙雯，2009)，過去研究者採用Barthel
Index作為評估日常生活自我照顧能力程度，分數80分以上顯示日常生活功 能就可以獨立，其評量者間一致性為0.90（陳佳鳳、卓妙如、溫千慧、楊仲 棋，2007），另本研究同步採用Lawton and Brody（1969）所發展的IADL量 表評估進階的工具性日常活動功能，內容包含使用電話、準備食物、做家事、
購物、戶外交通、服藥、理財、洗衣等八項目，總分介於0至8分，男性測驗 應去除做飯、家事、洗衣這三項，故總分為5分，分數愈高代表獨立功能愈 佳，內在一致性Cronbach’s α 值為0.92（莊豔妃、宋惠娟、林麗萍，2005）。
三、共病指數
慢性病隨著嚴重度的演變，對於身體、心理及社會功能參與造成限制的 負面影響，老年人更常因慢性病與老化的雙重壓力及失落而產生無力感 (Lauder, Mummery, & Sharkey, 2006)，進而需要長期照護服務，一般而言，
多重慢性疾病的測量方式可歸納為三種，一是疾病數的累計，二是集群 (constellation）型態，三則為罹病指數化，罹病指數是為了改善疾病數無法 顯示疾病嚴重程度的問題，透過統計分析方法依各類疾病嚴重程度給予權重
（weighting)，另加上必要之臨床特殊病徵（clinical manifestation）之分數（鄒 怡真，2011）。Co-morbidity，稱為共病症或合併罹病症，是指同時罹患兩種 或兩種以上不相關之疾病，亦指病患過去既有的慢性疾病，將合併罹病症發 生情況加以計分權重，以指數化方式呈現即稱之為合併罹病症指數，其較疾 病數更能代表疾病嚴重度，故本研究以合併罹病症指數評估個案的合併罹病 症程度。
目前最廣泛使用的查爾森共病症指標 Charlson comorbidity index (CCI)
score，係由Charlson 於1984年收集內科住院病人共604人的就醫資料，利
用生命表(life-table)與 Cox’s regression model進行分析，探討潛在預後重要
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變項對病人存活之影響，其控制了病人所有既有疾病、疾病嚴重度與入院原 因等因素，計算各合併症未經校正與校正後相對風險(RelatedRisk,R.R.)，並 使用校正後之相對風險程度作為不同合併症的權重，過去研究者以乳癌婦女 世代共685人，進一步驗證其對死亡率的預測，最後校正病人相對風險後，
定義出 19 類合併症群組，分別給予 1、2、3及 6的權重，代表其對病人死 亡率其相對風險值( de Groot et al.，2003)，經研究驗證，不同分數值死於共 病症的患者百分比分別為：“0”，8％（588人）; “1”，25％（54人）; “2”，
48％（25 人）; “大於或等於3”，59％（18 人），隨著合併症的累積指數水平
的上升，死亡率也逐步上升（log rank chi 2 = 165; p小於0.0001） (Charlson
M.，1987)。CCI score 加權可分為四類(如表 3-2)：第一類為心肌梗塞
(Myocardialinfarct)、鬱血性心衰竭(Congestive heart failure)、周邊血管疾病 (Peripheral vascular disease)、腦血管疾病(Cerebrovascular disease)、癡呆症 (Dementia)、 慢 性 肺 部 疾 病(Chronic pulmonarydisease)、 結 締 組 織 疾 病 (Connective tissue disease)、潰瘍性疾病(Ulcer disease)、輕度肝臟疾病(Mild liver disease)、糖尿病(Diabetes)等，CCI score 為 1 分；第二類為半身不遂 (Hemiplegia)、中度或嚴重腎臟疾病(Moderate orsevere renal disease)、糖尿病 及末端器官損傷(Diabetes with end organdamage)、腫瘤、白血病、淋巴癌 (Malignancy,including leukemia andlymphoma) CCI score為 2 分；第三類為中 度或嚴重肝臟疾病(Moderate or severe liver disease) CCI score為3 分；第四 類 為 轉 移 性 實 體 化 腫 瘤(Metastatic solid tumor)、 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 (Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS) CCI score為6 分。
表3-3 CCI score：
共病累計分數 疾病情況
0 不含以下合併症
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資料來源：Charlson et al.(1987)
CCI score 研究發表時僅以文字方式定義合併症疾病範圍，不少學者開
始將其結合診斷編碼系統加以定義，以國際疾病分類碼第九版(International Classification of Disease 9th Clinical Modification，ICD-9-CM)探討該指標之研 究紛紛出現，(Cleves et al.，1997; D'Hoore et al.，1996; Deyo et al.，1992;
1 Myocardial infarct 心肌梗塞
Congestive heart failure 鬰血性心衰竭 Peripheral vascular disease 周邊血管疾病 Cerebrovascular disease 腦血管疾病 Dementia 癡呆症
Chronic pulmonary disease 慢性肺部疾病 Connective tissue disease 結締組織疾病 Ulcer disease 潰瘍性疾病
Mild liver disease 輕度肝臟疾病 Diabetes 糖尿病
2 Hemiplegia 半身不遂
Moderate or severe renal disease 中度或嚴重腎臟疾病 Diabetes with end organ damage 糖尿病及末端器官損傷 Any tumor 腫瘤
Leukemia 白血病 Lymphoma 淋巴瘤
3 Moderate or severe liver disease 中度或嚴重肝臟疾病 6 Metastatic solid tumor 轉移性實體化腫瘤
AIDS 後天免疫缺乏症候群
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Romano et al.，1993)其中以 Deyo、 Romano、D'Hoore 等人以 ICD-9-CM所 定義之Charlson Index最被廣泛使用(Deyo et al.，1992、Romano et al.，1993)，
稱為 CCI-D，經過不斷的研究驗證及修正，Groot 等人於 2003 年針對現存
13 種合併症測量方法進行系統性回顧，包括一種僅計算疾病數量及其他 12 個指標，針對合併症測量方法之內容及預測效度、建構效度、同時效度、與 內部信度進行評估，研究結果顯示 Charlosn Index 為具有效度及信度的方 法，且適用於臨床研究上合併症之測量(de Groot et al.，2003)。2003年8月 1 日至 2004 年 7 月 31 日周碧瑟以國內資料進行之健保資料既有疾病 (comorbidity)之驗證研究，在指標總分為0、1、2、3、4、5和6及6以上者，
其一致性分別為 92.3%、66.4%、47.5%、30.9%、14.3%、6.7%和 6.6%。病 歷記錄及健保申報資料之 CCI 整體 Kappa 值為中度範圍 (weighted kappa=
0.50)。
隨著 ICD-10 編碼的適用，研究發現 CCI得分在兩個版本之間似乎幾乎
沒有差異，使用ICD-9-CM版本的上一年ROC曲線下面積為0.865，ICD-10 版本則在0.855 (Vijaya Sundararajan et al.，2004) 。Quan （2005）利用加拿 大 成 人 住 院 資 料 庫 ， 將 CCI-D 合 併 罹 病 症 指 數 項 目 以 ICD-9-CM 及
ICD-10 轉碼對照分析，結果 ICD-9-CM 及 ICD-10 疾病診斷碼轉碼後評估
住院病患合併罹病症盛行情況結果類似，且 ICD-10 轉碼的表現更勝於
ICD-9-CM，經由 Quan 等修正過後之合併罹病症指數以下稱為 CCI-Q
(Deyo et al.，1992; Quan et al.，2005）。本研究即使用以ICD-10轉碼之 CCI-Q 合併罹病症指數。
四、老年憂鬱量表：
經常於國內使用的憂鬱症量表包括：貝氏憂鬱量表(Beck Depression Inventory II，BDI-Ⅱ)、流行病學研究中心憂鬱量表（The Center Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）、漢氏憂鬱量表（Hamilton Rating Scale for
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Depression）等，都各有其適用的對象與不錯的信度與效度，而台灣老年憂 鬱量表（Taiwan Geriatric Depression Scale, TGDS-30題），是由廖以誠等人
(2004)針對Brink等人(1982)所編製的老年憂鬱量表在國內應用的優缺點，經
過對台灣老人之實證研究而重新編製而成，原來版本的GDS特點如下：(一) 量表係專為老人編製的；(二)採二分法（是／否）做答，簡單易答，更適合 老年人作答。(三)題目內容只包含與情感、認知及行為有關的症狀，因一般 老人有較多的身體問題，因此排除有關於身體症狀的題目，以增強量表對老 年憂鬱症的區辨能力；(四)可自填或結構式詢問，施測容易，適合臨床或研 究個案之篩檢，經取得原作者之一 Brink 的同意後將 GDS 翻譯為中文，稱 為中譯老年憂鬱量表(CT-GDS)，並已完成量表的信、效度檢定(廖以誠，
1995) ，國內使用 GDS 來作為獨居老人憂鬱之研究如：姜丹榴、邱泯科、
王天佑(2014)用於宜蘭縣獨居老人身體健康狀況、社會資源使用與憂鬱情緒 之相關性探討，另外，鑑於大量社區篩檢或繁忙臨床篩檢之實用性，各種短 式量表GDS-15, 10, 4, 1 （Sheikh, J.A. & Yesavage, J, A.，1986）應運而生，
其中「短式 GDS-15」共 15 題，亦曾被劉嘉逸等人(1997) 用於國內老年憂 鬱症的篩檢。
目前簡短老人憂鬱量表中文版已於台灣地區獲得廣泛使用，該量表專為 老人編製設計，符合本研究對象，本研究即採用簡短老人憂鬱量表中文版 (Geriatric Depression Scale-Short Form15，GDS-SF15)，為Sheikh 和Yesavage
在 1986 年將 Yesavage 等人在 1983 年所設計發表用來測量老年人的憂鬱感
量表(GDS)修正為簡明版的15題，能簡易的測得個案的憂鬱症狀，其問卷內 在 一 致 性 Cronbach’s α 值 為 0.89， 再 測 信 度(Test-retest reliability)為
0.85(Chan，1996)，國內經二段式翻譯過程，建立本土化信度資料Cronbach’s
α係數為0.92，折半信度為0.94，表示量表內部之一致性及信度佳(林沄萱，
2008)。國內碩博士論採用此量表作為評量老人憂鬱症狀工具者諸如：陳頌
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琪等人(2008)用於團體音樂治療對社區日托老人憂鬱情形及生活品質之成 效，郭梅珍等人(2013)用於老人老化衰弱指標臨床效度之初步測試，黃思維 (2014)用於臺北市老年人口之社會支持、生命意義與憂鬱傾向之相關。
在說明研究工具的選擇之後，針對研究變項的操作型定義與表列如下：
表3-4 研究變項之操作型定義與測量
變項名稱 變項操作型定義與譯碼 個案基本資料-人口學變項
性別 個案性別，女=0、男=1 年齡 填寫出生年，計算年齡
婚姻狀況 0=未婚 1=分居或離婚 2=喪偶 3=已婚 4=離婚但同住
合併為0=無伴侶，1=有伴侶
無伴侶：有偶，但不同住、喪偶、離婚、未婚 有伴侶：有偶，且同住
獨居時間 填寫年、月，算出總獨居年數 子女數 分別填寫子女個數
月收入 0=無或不固定
1=小於2萬、2=2-4萬、3=4-6萬、4=6萬以上
合併為0=無或不固定，1=有固定收入
無收入或不固定：無或不固定
有固定收入：小於2萬、2-4萬、4-6萬、6萬以上 福利身分 0=無福利身分 1=中低收入戶 2=低收入戶