台中榮總藥訊

中華民國九十三年一月 第十一卷 第一期

1

台中榮總藥訊

VGHTC Drug Bulletin

發行人：邵克勇 總編輯：陳本源

(04)23592539

編 輯：邱正己、鄭鴻基、吳培基、李興深、吳明芬、黃文龍、劉媖媚、劉婉香、鄭珮文 地 址：台中市中港路三段 160 號 藥劑部 毒藥物諮詢中心

網 址：http://www3.vghtc.gov.tw:8082/pharmacy/pharmacy1.htm 電子信箱：[email protected]

創刊日期：八十三年一月二十日

台中市推動慢性病連續處方箋釋出之經驗分享

台中榮民總醫院藥劑部 陳本源 部主任

自從健保局於

91

年

7

月開始全面實施 總額給付制度後，醫院經由藥品調劑之利 潤降低，再加上公務機關厲行人事精簡政 策，使得服務品質及病患滿意度一直無法 提昇。

慢性病連續處方箋釋出之作業，不但 可配合健保局

"

合理調劑量

"

與

"

處方釋出

"

之政策，並同時解決人力不足之壓力，還 可以降低藥品之庫存成本，就醫院經營的 角度來看，確實有推廣的必要。就患者而 言，持慢性病連續處方箋領藥，不僅可免 加蓋健保卡戳章與藥品部分負擔的費用，

如果選擇到住家附近之健保特約藥局領 藥，更可節省就醫往返路程與看病等候的 時間，使得領藥更方便、更經濟、且能獲 得藥師更有效益的用藥諮詢服務。

台中榮總藥劑部自

91

年

11

月開始，

與台中市藥師公會策略合作，建立社區藥 事共同照護網。醫院藉慢性病連續處方釋 出之作業，結合社區健保藥師專業人力，

加強對病患之藥事照顧。在共同照護体系

之下，社區藥局負責提供與醫院相同廠牌 規格之藥品，以確保醫師與病患雙方對藥 效之信心；實施病患用藥追蹤及定期查 訪，確實掌握患者的近況，對異常反應或 病情控制不良者，儘速知會醫院，建立社 區藥局轉介民眾至醫院看診之機制。

台中榮總藥劑部於策略執行三個月 後，就至少有一次至社區藥局領藥經驗之 病患進行滿意度調查。在

1426

人中，共接 到

402

份

(28.2%)

回覆問卷，其中有

83.8%

的病人對社區藥局的服務感到滿意，

345

位

(90.3%)

病患或家屬表示願意繼續支持

該項服務。

釋出慢性病連續處方箋至社區藥局，

其最終目標是由藥師負起慢性病患的藥事 照顧工作。隨著高齡化社會之來臨，各種 慢性疾病持續的增加，藉由慢性病連續處 方釋出之醫院藥師與社區藥師實施共同照 護體系的策略合作，不但提高藥師在社會 上及病患心目中之地位，並全面落實了社 區總體營造之目標。

第 一 期

第十一卷 第一期 台中榮總藥訊

2

攝護腺癌輔助治療藥物：

Flutamide(Fugerel ^® ), Bicalutamide(Casodex ^® )

鄭景耀 藥師

根據衛生署統計

(2001.6.9)

，

89

年國 人十大死因，癌症連續第十九年蟬聯頭號 死因，國人每

9

分

20

秒，就有一人被宣佈 罹患癌症；每

16

分

30

秒就有一人因癌症 過逝；每

3.5

個人就有一人因癌症死亡。

而攝護腺癌列居十大男性癌症死因的第八 位，已超越膀胱癌而列居第一位泌尿系統 惡性腫瘤。

攝護腺癌好發於年齡大的男性，

50-60

歲的男性有

25-30％，而 70-80

歲的男性

有

50-70

％在接受死亡解剖時可發現已有

顯微的攝護腺癌；但其中僅

1 4

會出現臨 床症狀，而在其有生之年得到診斷。若家 人中有人得攝護腺癌，其一親等人得此病 的機率比一般人高出

2-3

倍。

攝護腺癌的早期臨床診斷主要靠肛門 指檢（

DRE

，

digital rectal examination

） 與血清攝護腺特異抗原（PSA，prostatic

specific antigen

）的篩檢。美國泌尿科醫 學會與美國癌病醫學會均建議：年滿

50

歲 之男性應每年接受肛門指檢與血清

PSA

的 檢查，當肛檢發現有懷疑性硬塊或

PSA

高

於

4.0ng mL

時，應進一步接受經直腸攝

護腺活體切片，以獲得顯微組織的確定診 斷及癌病之惡性度。

攝 護 腺 癌 的 臨 床 分 期 ， 採

Whitemore-Jewett

系統主要可分為

A

、

B

、

C、D

四期，當癌細胞侷限在攝護腺膜囊 內，即

A

期或

B

期，患者通常會接受攝護 腺根除術或放射線療法；一旦癌細胞超越 膜囊或侵犯精囊，即

C

期的主要治療則建 議放射線療法之外，對高危險群病患使用

輔助性荷爾蒙治療；至於已發生轉移或是 侵犯性攝護腺癌的病人，即

D

期病患（約 佔

60

％），一般處置是嚴密觀察加上睪丸 切除術或荷爾蒙治療，目的在於減少雄性 素（

androgen

）對攝護腺組織的刺激。

傳統的荷爾蒙治療主要在去除睪丸所 分泌的雄性素（佔血清中雄性素濃度的

90-95％左右），包括了睪丸切除術的手術

性 去 勢 治 療 與 口 服 雌 性 素 （

DES

，

diethylstilbestrol）或皮下注射下視丘性腺

激 素 （

LHRH-analogues,

如

Zoladex, Leuprorelin

等）的藥物性去勢治療；治療

後有

70-80

％病患可獲初期良好反應，惟大

多數病患在治療後

18-24

個月再發生病情 惡化，且多數在惡化後一年內死亡。荷爾 蒙療法各類藥物優缺點比較列於表一

Flutamide

和

Bicalutamide

均屬於非 類固醇之

Anti-androgen，Flutamide

適應 症為併用

LHRH agonist

，治療

B2

至

C

期 攝護腺癌以及

D2

期轉移之侵犯性攝護腺 癌病人；

Bicalutamide

則為治療

D2

期轉移 之侵犯性攝護腺癌病人。藉由手術或藥物

（

estrogen

或

LHRH

類似物）之去勢療法 可去除超過

90％之 androgen

，但尚有約

5

∼

10

％來自腎上腺之

androgen

可在攝護 腺轉換為

dihydrotestosterone(DHT)

而持 續 刺 激 攝 護 腺 癌 之 惡 化 ， 因 此 併 用

anti-androgen

藥物抑制

androgen

在攝護

腺及

androgen

接受器之作用即可達成所

謂 最 大 雄 性 素 阻 斷 作 用 （

maximal

androgen blockade, MAB

） 或 稱 為

combined androgen blockade(CAB).

中華民國九十三年一月 第十一卷 第一期

3 FDA

審 核 通 過

Flutamide

和

Bicalutamide

分 別 於

1989.1.27

及

1995.10.4

，其

anti-androgen

之藥理作用 為抑制

androgen

攝入（

uptake

）或阻斷

androgen

與作用組織接受體的結合。其所

阻斷的部位包括攝護腺癌細胞、下視丘、

腦下腺以及肌肉與骨骼的部分受器。研究 發現，

bicalutamide

與

androgen receptors

的結合力強過

flutamide

的三倍。

Flutamide

最常見之副作用為男性女 乳症、乳房觸痛、腹瀉、噁心嘔吐及肝功 能指數升高，與

LHRH agonist

併用時，副 作用則增加性無能、性慾降低與熱潮紅。

Bicalutamide

與

LHRH agonist

併用時，副 作用最常見為熱潮紅、男性女乳症與乳房 觸痛。

Bicalutamide

之肝毒性、腹瀉、性 無能、性慾降低及腫瘤突然惡化情形對

flutamide

來 說 相 對 為 低 ， 因 此

bicalutamide

被認為較

flutamide

為安全。

Flutamide

所造成的腹瀉常導致病患服藥

順從性降低。二者副作用比較詳見表二。

Flutamide

與

Bicalutamide

錠劑口服 後 吸 收 快 速 且 完 全 ， 經 肝 臟 代 謝 後

Flutamide

會 產 生 活 性 代 謝 物

2-hydroxyflutamide

，此活性代謝物之排除 半衰期約

9.6

小時；

bicalutamide

之排除半 衰期於持續使用下，最長可達

10

天。二者 之原型及代謝物最後幾乎全由腎臟排除。

二者之蛋白質結合率約

96

％，若病患併用

warfarin

時，會競爭結合蛋白質，因此併用 初期應監測病患之

prothrombin times

。

Flutamide

與

Bicalutamide

不可使用於女 性，尤其是懷孕婦女，其懷孕用藥分級分 別為

D

及

X

。

Flutamide

建議劑量為

250mg

每八小 時服用一次；

bicalutamide

則為

50mg

，一 天一次，不受食物影響，可於早上或晚間 服用，但應固定時間。對於肝、腎功能不 良或老年人並不需調整劑量。但部分病患 服藥後肝功能指數

ALT

值會升高，因此建 議定期監測肝功能，若

ALT

超過正常值上 限兩倍，則應停藥。

Bicalutamide

的作用 時間比需要每天服用三次的

flutamide

長，

有助於病患服藥之順從性。除攝護腺癌之 外，

Flutamide

還被用來治療女性之多毛症

（

hirsutism

），劑量為

250mg

每天一次。

表一 攝護腺癌荷爾蒙療法藥物比較

Estrogen LHRH agonist Anti-androgen

優點 費用低，不需開刀 較

Estrogen

副作用少 與

LHRH antagonist

併用 可減少

LHRH antagonist

治療初期突然惡化現象 缺點 需每日服藥，病患依從性

疑慮

治療初期可能發生突然 惡化，造成脊髓壓縮加 劇、腎水腫與尿道阻塞。

熱潮紅（

50

∼

70

％）

藥品必須注射無法口服 性慾減少、性無能 藥費較高

需監測肝功能

副作用 噁心嘔吐、體液滯留、頭 痛、性無能、性慾減少、

男性女乳症及心臟血管罹 患危險提高

男性女乳症、心臟血管病 變、乳房觸痛、腸胃不適 與周邊水腫

男性女乳症、心臟血管病 變、乳房觸痛與周邊水腫

第十一卷 第一期 台中榮總藥訊

4

表二

.Bicalutamide

與

Flutamide

副作用之比較

(

資料來源

Lexi-Comp Online)

副 作 用

Flutamide + LHRH analog Bicalutamide + LHRH analog

發生率＞

10%

Cardiovascular

Hot flashes Hot flashes

Endocrine & metabolic

Gynecomastia Breast tenderness Galactorrhea Impotence Decreased libido Tumor flare

Gynecomastia Breast tenderness

GI

Nausea, vomiting

Hepatic

Increased AST and LDH level

發生率

1%

∼

10%

Cardiovascular

Hypertension, edema Angina pectoris, CHF, edema

CNS

Drowsiness, confusion,

depression, anxiety, nervousness, headache, dizziness, insomnia

Anxiety, depression, confusion, somnolence, nervousness, fever, chills

Dermatologic

Pruritus, ecchymosis, photosensitivity, herpes zoster

Dry skin, Pruritus, alopecia

Endocrine & metabolic

^Breast tenderness

DM

Decreased libido Dehydration gout

GI

Anorexia , increased appetite, constipation, indigestion, upset stomach, diarrhea

Anorexia, dyspepsia, rectal hemorrhage, xerostomia, melena, weight gain

GU

Polyuria, urinary impairment,

dysuria, urinary retention, urinary urgency,

Hepatic

Alkaline posphatase increased

Hematologic

Anemia, leucopenia, thrombocytopenia

Neuromuscular &

skeletal

weakness Myasthenia, arthritis, myalgia, leg cramps, pathological fracture, neck pain, hypertonia, neuropathy

Renal

Creatinine increased

Respiratory

Cough increased, pharyngitis,

bronchitis, pneumonia, rhinitis,

發生率＜

1%

Discoloration of urine (yellow), hepatitis, hepatic failure, jaundice, thrombophlebitis, malignant breast

neoplasm(male), MI, pulmonary edema

Diarrhea