臺中榮民總醫院研究資料庫查詢申請單

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臺中榮民總醫院研究資料庫查詢申請單

[ Part I ] 申請單號：

需求描述

^{(申請者填寫)}

申請者姓名：

單位：

申請者信箱：

職稱：

聯絡電話：

申請資料庫：(可複選

1□院內臨床資料庫 ²□癌症登記資料庫 ³□高齡資料庫 )

4□健康管理中心資料庫 ⁵□健保資料庫(需填寫Part II ) ⁶□其他：

目的：

1. 有無研究發表： (必填)

1□無 ²□有

2. 有無申請IRB： (研究用途，必填)

1□已申請核可 ²□無

3. 非研究用途者請勾選：（並檢附相關文件提出申請）

申請資料是否包含個人資料(如姓名、電話、住址等)：¹□ 是 ²□ 否若資料涵蓋個人資料請單位主管簽名：_______________

資料用途： (必填，請單選

A□健保品質 ^B□醫療照護 ^C□營運管理 ^D□評鑑資料 ^E□單位需求 )

F□學術研究(計畫編號：；計畫名稱： )

G□臨床試驗(試驗編號：；試驗名稱：

合作廠商： )

H□專案管理(專案名稱：_____________________)

I□其他：

同意證明欄 (申請者勿填，蓋同意證明章)

日期：

(2)

1. 研究主題/目的： (必填)

2. 研究方法與摘要： (必填)

3. 篩選條件與需求欄位：請詳細註明。

3-1. 篩選條件：(如診斷碼、計價碼…

常用編碼系統查詢網址

等)

http://opdweb.vghtc.gov.tw/WebAppDBPF/Default.aspx http://drylab.vghtc.gov.tw:8080/pharmacyHandbook/

http://www.fda.gov.tw/MLMS/H0006.aspx

http://shorturl.at/lvwB5

http://shorturl.at/jMSUW

http://icd9cm.chrisendres.com/index.php/

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

https://www.nhi.gov.tw/query/query2.aspx

http://shorturl.at/klsJP

http://shorturl.at/DFT05

OHDSI OMOP ATHENA https://athena.ohdsi.org/search-terms/start

3-2. 需求欄位：(填寫格式請依1.年齡2.性別3.就醫日期4.用藥日期等方式，確實填寫所需欄位)

HVFI

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申請說明：

1. 申請表單與保密切結書請填寫完整並親筆簽名。

2. 研究助理需由計畫主持人或計畫協同主持人提出申請。

3. 請申請者單位主管務必親筆簽名，申請者若為二級主管需由一級主管簽名同意。

申請者義務：(請申請者詳閱後簽名)

1. 本人茲同意，資料處理需符合個人資料保護法

2. 使用本資料庫資料進行研究所得成果，於對外發表時應註明資料來源，並於誌謝內標示下列文字，如有申請多種資料庫，請於致謝言一一致謝，並於發表或出版後一個月內著作交予各資料庫收藏。請填寫申請單編號後，並列示有使用資料庫之致謝言。

規定，如有違誤自負法律上責任，離職後亦同。

2.1臺中榮總臨資資料庫 Acknowledgement：With thanks to Clinical Informatics Research & Development Center of Taichung Veterans General Hospital(中文：臺中榮民總醫院臨床資訊研究發展中心)

2.2臺中榮總癌症資料庫 Acknowledgement：With thanks to Cancer Registry database/Taichung Veterans General Hospital for the Support of Clinical data(中文：臺中榮總整合性癌症中心)

2.3臺中榮總高齡醫學資料庫 Acknowledgement： With thanks to Geriatrics Registry database/Taichung Veterans General Hospital (中文：臺中榮總高齡醫學中心)

2.4臺中榮總健康管理中心資料庫Acknowledgement： With thanks to Health Management Center database/Taichung Veterans General Hospital (中文：臺中榮民總醫院健康管理中心)

3. 本人同意發表論文時，於「Acknowledgment」或其他適當章節標示資料來源及如下文字：

3.1「本研究部分資料來源為臺中榮總管理之『臨床研究資料庫』

（申請案號：_______）。文中任何闡釋或結論並不代表臺中榮總之立場。

3.2“This study is based in part on data from the Taichung Veterans General Hospital Research Database and managed by Clinical Informatics Research & Development Center of Taichung

Veterans General Hospital (Registered number ________). The interpretation and conclusions contained herein do not represent those of Taichung Veterans General Hospital.”

單位主管意見煩請親筆簽名

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