國立臺北護理健康大學護理系博士論文
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(3) 致. 謝. 從 2007 至 2013 年漫長五年多護理博士班進修的日子,夾雜著許多的喜、怒、 哀、樂及酸、甜、苦、辣的滋味。由汗水及淚水交織而成的學習歲月裡,充滿苦 痛、蛻變及成長的歷程,兩千多個灑種與耕耘的日子,終於到了「歡呼收割」的 時刻,即將卸下需兼顧家庭、工作及學業的多重角色,能過簡單的生活就是一種 幸福。 感謝指導教授曹麗英教授在質性研究的啟蒙及帶領,在我學習陷入低谷時期 適時伸出援手,亦師亦友地給我極大的支持與幫助。感謝劉介宇副教授在"統計 分析"的再造,精進了我統計分析與建構工具的能力。感謝口試委員林惠如副教 授、孫凡軻副教授及郭千哲醫師,不僅在論文寫作及研究方法上提供專業的指 導,亦對未來的研究給予前瞻性的建議,使我的論文內容更完善且具發展性。 在公餘進修的歲月裡,感謝國立臺北護理健康大學護理系的郭主任及四技社 區教學組的淑貞、惠蘭、淑芳、季宜及秀麗的支持與幫助,在課室與實習教學時 間的調整與配合,讓我能利用固定的時間完成博士班的課程。感謝博士班同學慧 珍、文絹、惠卿、冰如及靜修於修課期間大家彼此的扶持與加油打氣。感謝新北 市板橋榮家、臺北市中正國宅銀髮族服務中心及臺北市士林區健康服務中心提供 個案來源及行政支援。感謝二百多位長者提供自己的經驗為社區老人自殺意念相 關議題增加實證的資料。感謝我的學生趙怡棻在論文撰寫過程中協助文書處理及 文字繕打,陪著我一起趕工和加班,讓我可以順利完成一本排版精緻的論文。 最後感謝先生這一路的陪伴,讓我在工作及學業上能全力以赴而無後顧之 憂。感謝寶貝兒子的體貼,忙於博士班課業及工作常無法陪伴或照料他,卻願意 主動分擔家事並照顧好自己而不使我掛慮。『祢以恩典為年歲的冠冕.祢的路徑 都滴下脂油』(詩篇 65:11)。感謝阿爸天父的眷顧與保守,使我力上加力,恩上加 恩,把一切的榮耀與頌讚都歸給寶座上的耶穌基督。 吳桂花 於 2013 年 1 月 i.
(4) 摘. 要. 我國65歲以上老年人口比例逐年上升,我國老人自殺死亡率遠高於美國、德 國、英國、義大利;在亞洲國家亦高於日本、新加坡及澳洲,僅低於韓國。因此, 我國老人自殺已是臺灣公共衛生重要的議題。過去國內外研究老人自殺相關研究 大多著重於機構老人,然而,社區老人較少主動向親友表達其自殺意念或想法, 且較缺乏24小時的連續性照護,因而較難早期發現其自殺的相關徵兆。有鑑於 此,本研究期望透過社區老人的生活經驗可抽絲剝繭出其衍生自殺意念之相關脈 絡,進而發展相關工具有助於測量其情緒、感受或生活事件。 本研究採三角交叉法研究設計(triangulation)分兩階段進行,其目的及研究 結果說明如下: 一、第一階段為質性研究採紮根理論(grounded theory)研究法,研究目的為: 建立有自殺意念社區老人的生活經驗之描述性理論。訪談居住於榮民之家及社區 之有自殺意念老人共 15 人,以持續比較法分析出「掙扎在生存與死亡之間」是 社區老人自殺意念過程之核心類別(core category),其描述老人有自殺意念的歷 程; 「失落」係指失去所愛的人、財產及健康,視為先驅類屬;當這些老人遭遇 到「失落」時,他們即進入「掙扎在生存與死亡之間」的生活過程中。在此過程 中老人會有的互動行為類屬包括:「負向的情緒沒有出口」、「揮之不去的自殺意 念」、「猶豫的自殺」及「沉緬過去的成就」,老人會反覆出現這些行為,當他們 經歷此過程,其結果均認為「活著無意義」,亦即「對現在的生活感到無助」及 「對未來的生活感到無望」,因此「活著無意義」為老人有自殺意念人生經驗的 結果類屬。 二、第二階段為量性研究,其研究目的為(一)發展「臺灣社區老人負向生活經驗 量表」及檢定其信效度; (二)探討社區老人負向生活經驗和自殺意念之相關因素 及其預測因子。此階段研究對象為社區 65 歲以上有自殺意念者 60 人(26.2%)及 無自殺意念者 169 人(73.8%),共計 229 人。 ii.
(5) 量表內容源自第一階段質性研究的結果,其信效度檢定及相關性研究結果如下: (一)效度檢定方面 1.項目分析:採極端組比較法以檢測項目鑑別度,結果顯示第 1 題至第 15 題皆 達顯著(P<.05),表示量表全部題項皆具鑑別度。 2.建構效度檢定 (1)內容效度:專家效度指數(Content Validy Index, CVI)為 0.83。 (2)探索性因素分析:量表 KMO 值為 0.87,Bartlett’s 球型考驗的 X2 值為 973.90 (df=105)顯著(P<.000),萃取出四個構面其共同解釋社區老人負向生活經驗總變異 量為 56.14%,其個別解釋量分別 33.00%、8.63%、7.47%、7.02%。 (3)驗證性因素分析:以三因素之模式適合度為最佳,其 RMSEA、GFI、AGFI、 NFI 及 NNFI 等五項適配度指標分別為 0.049、0.93、0.90、0.94、0.97,此三因 素命名為「負向期望」、「負向情緒」及「負向社會角色」。 (4)同時效度:與老人憂鬱量表進行同時效度檢定,其相關係數為0.67且達顯著相 關(P<0.01)。 (5)預測效度:以 Logistic regression 進行負向生活經驗對自殺意念預測率檢定, 量表對非高危險社區老人的自殺意念正確預測率 74.1~77.6%高於高危險社區老 人 69.8~73.9%。 3.項目理論分析:以 Rasch 模式進行試題鑑別度及難度分析,「負向期望」次量 表之鑑別度介於 0.55~3.30,難度介於 0.93~2.40; 「負向情緒」次量表之鑑別度介 於 0.05 ~ 7.04,難度介於-54.12~0.68;「負向社會角色」次量表之鑑別度介於 0.24~2.30,難度介於 0.53~3.40。 (二)信度檢度:總量表的 Cronbach’s α 係數為 0.83,三個次量表的 Cronbach’s α 係數「負向期望」為 0.84、「負向情緒數」為 0.47 及「負向社會角色」為 0.49。 (三)社區老人負向生活經驗與自殺意念之相關因素及預測因子 1.社區老人負向生活經驗之相關因素及預測因子 經 濟 不 夠 用 者 的 負 向 生 活 經 驗 得 分 (M=47.26, SD=6.96) 高 於 剛 好 夠 用 iii.
(6) (M=40.57,SD=5.56)及非常夠用者(M=39.90,SD=6.51),且達顯著差異(P<.05); 有 患 病 者 負 向 生 活 經 驗 得 分 (M=42.81 , SD=6.90) 高 於 無 患 病 者 (M=40.61 , SD=65.91),且達顯著差異(P<.05);有自殺意念者負向生活經驗得分(M=46.09, SD=7.04)高於無自殺意念者(M=41.11,SD=6.19),且達顯著差異(P<.05)。社區老 人的子女數、快樂程度、自覺健康情形及日常活動功能與負向生活經驗呈負相 關,而其疾病數、情緒狀態及憂鬱狀態與負向生活經驗呈正相關;快樂程度、自 覺健康、憂鬱狀態、經濟狀況、信仰、情緒狀態及日常活動功能等變項為負向生 活經驗的預測因子,其總解釋量為 63.9%。 2.社區老人自殺意念之相關因素及預測因子 喪偶者自殺意念得分(M=83.40,SD=15.19)高於已婚者(M=76.80,SD=11.22) 且達顯著差異(P<.05),獨居者自殺意念得分(M=83.30,SD=13.34)高於與配偶、 子 女 、 親 友 等 同 住 者 且 達 顯 著 差 異 (P<.05) , 經 濟 不 夠 用 者 自 殺 意 念 得 分 (M=86.58,SD=6.96)高於剛好夠用(M=78.00,SD=11.56)及非常夠用者(M=75.18, SD=10.68),且達顯著差異(P<.05);有患病者自殺意念的得分高 (M=81.38, SD=13.60)於無患病者(M=75.00,SD=9.69),且達顯著差異(P<.05)。 社區老人的 子女數、自覺健康情形及日常活動功能與老人自殺意念呈負相關,而疾病數、情 緒狀態及憂鬱狀態與老人自殺意念正相關;憂鬱狀態、自覺健康、快樂程度、情 緒狀態及年齡等變項為自殺意念的預測因子,其總解釋量為 76.2%。 (四)負向生活經驗之中介效果 負向生活經驗為疾病數量、自覺健康、情緒狀態及憂鬱狀態與自殺意念間之 中介變項,其中介效果依序為 58%、55.1%、62%、44.9%。 本研究結果發現可作為未來發展類實驗或實驗性介入性研究之參考依據,所 發展的「臺灣社區老人負向生活經驗量表」可應用於一般社區老人作為早期篩檢 自殺意念的工具之一。 關鍵字:社區老人、自殺意念、負向生活經驗、三角交叉方法、量表建構. iv.
(7) ABSTRACT In Taiwan, the proportion of the population aged over 65 years increased, the elderly suicide mortality rate was much higher than the United States, Germany, Britain and Italy. In Asian countries, Taiwan’s elderly suicide mortality rate was also higher than Japan, Singapore and Australia, just lower than South Korea. Therefore, the elderly suicide is an important public health issues in Taiwan. Previous the elderly suicide research focus on institutions. The community-dwelling older adults are not always willing to talk openly about suicidal thought; they do not receive continuous mental health and health care resources. Therefore, it is difficult to identify signs of early-stage suicidal ideation among community-dwelling older adults. The study expects careful look at the context of its derivative suicide ideation through their lived experiences, and contributes to develop instruments measuring their emotions, feelings or life events. The study was triangulation design. The purposes and research results divided two stages as follows: 1. The first stage: the qualitative research was to use grounded theory to explore the lived experiences of community-dwelling older adults with suicidal ideation. Fifteen participants were recruited from the Veterans’ Homes, Elder Service Centers, or Health Service Centers. A constant comparative analysis is the principal approach to data analysis in the development of a grounded theory. The “struggle between survival and death” was the core category. “Loss” was identified as the antecedent condition. The other interaction categories are: negative emotion without outlet, lingering or persistent suicidal, hesitated to commit suicide, reminisced about past achievements. “meaningless existence “ was identified as outcome category. 2. The second stage: The purposes of quantitative research develop Negative Lived v.
(8) Experiences of Community Geriatric Scale Taiwan version (N.L.E.G.S) and test reliability and validity of N.L.E.G.S.; Analysis related factors, predictors and mediators of negative lived experiences and suicidal ideation among community-dwelling elderly. The samples were 229 community-dwelling elderly, included 60 suicidal ideation (26.2%) and 169 non-suicidal ideation (73.8%). The results of research as follows: (1) Instrument validity 1 Item analysis: Discrimination of Item 1 to Item 15, P <0.001,The ○. discriminations were good. 2 Construct validity ○. a. Content validity: CVI=0.83 b. E. F. A.( Exploratory factor analysis) : KMO=0.871, X2=973.906 (P<.000), 4 factors total variance=56.14%, the 4 factors individual variance were 33.00%, 8.63%, 7.47%,7.02%.The model was fit. c. C. F. A. (Confirmatory factor analysis): The 3 factors model was the best model. RMSEA=0.049, GFI=0.0931, AGFI=0.90, NFI=0.94, NNFI=0.97. The factors named were negative expectation, negative emotion, and negative social role. d. Concurrent validity: Concurrent with GDS (Geriatric Depression Scale), The total scale r=0.67(P<0.01) e. Predict validity: Logistic regression predicts suicidal ideation. The scales predict ideation of the elders 74.1~77.6% higher than the high risk elders 69.8~73.9%. 3 Item response theory ( I. R. T.): Rasch model analysis scale discrimination and ○. difficulty. a.The negative expectation subscale: discrimination 0.55~3.30, difficulty vi.
(9) 0.93~2.40. b.The negative emotion subscale: discrimination 0.05 ~ 7.04, difficulty -54.12~0.68. c.The negative social role subscale: discrimination 0.24~2.30, difficulty 0.53~3.40. (2)Instrument reliability: Total scale Cronbach’s α=0.83, negative expectation subscale α=0.84, negative emotion subscale α=0.47, negative social role subscale α=0.49. (3) Related factors and predictor of negative lived experiences and suicidal ideation. 1 Negative lived experiences: Related factors included demographic (economic, ○. disease numbers, children numbers, happy level), self perception health, ADL, BSRS-5, GDS, suicidal ideation. Predictors included demographic (economic , happy level, education), BSRS-5, self perception health , GDS. Total variance 63.9%. 2 Suicidal ideation: Related factors included demographic (widow, alone, ○. economic, disease, children numbers), self perception health, ADL, BSRS-5, GDS. Predictors included demographic (age, happy level), GDS, self perception health , BSRS-5 .Total variance 76.2%. (4) Negative lived experiences of mediation effects Partial mediation included disease numbers (58%), self perception health (55.1%), BSRS-5(62%), and GDS (44.9%); complete mediation as ADL.. Key words: community-dwelling older adults, suicidal ideation, lived experiences, triangulation design, instrument construct and develop. vii.
(10) 目. 次. 致謝.................................................................................................................................i 中文摘要........................................................................................................................ii 英文摘要........................................................................................................................ v 目次............................................................................................................................ viii 表次............................................................................................................................... xi 圖次............................................................................................................................ xiii 第一章 緒論.................................................................................................................. 1 第一節 研究背景........................................................................................................ 1 第二節 研究重要性及動機........................................................................................ 3 第三節 研究目的........................................................................................................ 6 第四節 研究問題........................................................................................................ 6 第五節 名詞界定........................................................................................................ 6 第二章 文獻查證.......................................................................................................... 9 第一節 自殺定義與自殺相關概念............................................................................ 9 第二節 老人自殺的特徵與相關研究...................................................................... 11 第三節 老人自殺意念與相關研究.......................................................................... 16 第四節 老人生活經驗及其相關研究...................................................................... 22 第三章 研究方法........................................................................................................ 25 第一節 研究架構...................................................................................................... 25 第二節 研究設計...................................................................................................... 26 第三節 第一階段質性研究...................................................................................... 28 第四節 第二階段發展量表及其信、效度檢定...................................................... 31 viii.
(11) 第五節 倫理考量...................................................................................................... 40 第四章 研究結果........................................................................................................ 41 第一節 有自殺意念之社區老人的生活經驗.......................................................... 41 第二節 「臺灣社區老人負向生活經驗量表」發展及其信、效度檢定.............. 47 第三節 人口學特性、自覺健康情形、情緒狀態、憂鬱狀態、心智狀態、日常活 動功能、負向生活經驗及自殺意念之描述.............................................. 63 第四節 社區老人負向生活經驗與自殺意念之相關因素及其預測因子.............. 75 第五節 負向生活經驗中介效果之探討.................................................................. 80 第五章 討論................................................................................................................ 89 第一節 有自殺意念之社區老人的生活經驗.......................................................... 89 第二節 「社區老人負向生活經驗量表」發展及其信、效度檢定...................... 93 第三節 人口學特性、自覺健康情形、情緒狀態、憂鬱狀態、心智狀態、日常活 動功能、負向生活經驗及自殺意念之描述.............................................. 98 第四節 社區老人負向生活經驗與自殺意念之相關因素及其預測因子............ 104 第五節 負向生活經驗中介效果之探討................................................................ 110 第六章 結論、建議與研究限制.............................................................................. 113 第一節 有自殺意念之社區老人的生活經驗........................................................ 113 第二節 「臺灣社區老人負向生活經驗量表」發展及其信、效度檢定............ 114 第三節 社區老人負向生活經驗及自殺意念之相關因素及其預測因子............ 116 第四節 研究應用與建議........................................................................................ 117 第五節 研究限制.................................................................................................... 118 參考文獻.................................................................................................................... 120 中文部分.................................................................................................................. 120 外文部分.................................................................................................................. 123 ix.
(12) 附錄............................................................................................................................ 135 附錄一 Struggle between survival and death: The life experiences of older Taiwanese adults with suicidal ideation ..................................................... 135 附錄二 國立臺北護理健康大學護理系倫理審查通知書.................................... 155 附錄三 質性研究受訪者同意書............................................................................ 156 附錄四 量性研究受訪者同意書............................................................................ 157 附錄五 Geriatric Suicide Ideation Scale 中文版使用同意函................................ 158 附錄六 問卷............................................................................................................ 159. x.
(13) 表. 次. 表 4-1 臺灣社區老人負向生活經驗量表項目分析表 ............................................. 47 表 4-2 負向生活經驗量表之探索性因素分析摘要 ................................................. 49 表 4-3 臺灣社區老人負向生活經驗量表驗證性因素分析適配指標比較表 ......... 51 表 4-4 臺灣社區老人負向生活經驗量各次量表與老人憂鬱量表之相關性 ......... 54 表 4-5 負向生活經驗量表對社區及非社區老人自殺意念的預測率 ..................... 55 表 4-6 臺灣社區老人負向生活經驗總量表及次量表信度分析 ............................. 56 表 4-7 社區老人負向生活經驗項目反應理論分析表 ............................................. 58 表 4-8 社區老人的人口學特性 ................................................................................. 64 表 4-9 各量表整體得分情形 ..................................................................................... 66 表 4-10 自覺健康量表各題得分情形 ....................................................................... 67 表 4 -11 簡式症狀量表各題得分情形 ...................................................................... 68 表 4-12 負向生活經驗量表各題得分情形 ............................................................... 69 表 4-13 老人自殺意念量表各題得分情形 ............................................................... 70 表 4-14 社區老人之憂鬱狀態 ................................................................................... 72 表 4-15 社區老人之心智狀態 ................................................................................... 72 表 4-16 社區老人巴氏量表各題得分狀況 ............................................................... 73 表 4-17 社區老人日常活動功能 ............................................................................... 74 表 4-18 人口學特性與負向生活經驗及老人自殺意念之變異數分析 ................... 76 表 4-19 人口學特性、自覺健康情形、情緒狀態、憂鬱狀態、日常活動功能與負 向生活經驗及老人自殺意念之相關性........................................................ 78 表 4-20 負向生活經驗預測因子之逐步迴歸分析表 ............................................... 79 表 4-21 自殺意念預測因子之逐步迴歸分析表 ....................................................... 79 表 4-22 負向生活經驗在疾病數量與自殺意念間之中介效果 ............................... 84 表 4-23 負向生活經驗在日常活動功能與自殺意念間之中介效果 ....................... 85 xi.
(14) 表 4-24 負向生活經驗在自覺健康情形與自殺意念間之中介效果 ....................... 86 表 4-25 負向生活經驗在情緒狀態與自殺意念間之中介效果 ............................... 87 表 4-26 負向生活經驗在憂鬱狀態與自殺意念間之中介效果 ............................... 88. xii.
(15) 圖. 次. 圖 3-1 研究架構圖 ..................................................................................................... 25 圖 3-2 研究流程圖 ..................................................................................................... 27 圖 4-1The process of struggle between survival and death for older Taiwanese Adults with suicidal ideation ....................................................................................... 46 圖 4-2 單因素模式 ..................................................................................................... 52 圖 4-3 二因素模式 ..................................................................................................... 52 圖 4-4 三因素模式 ..................................................................................................... 53 圖 4-5 四因素模式 ..................................................................................................... 53 圖 4-6 第 1 題特徵曲線 ............................................................................................. 59 圖 4-7 第 2 題特徵曲線 ............................................................................................. 59 圖 4-8 第 3 題特徵曲線 ............................................................................................. 59 圖 4-9 第 4 題特徵曲線 ............................................................................................. 59 圖 4-10 第 5 題特徵曲線 ........................................................................................... 59 圖 4-11 第 6 題特徵曲線 ........................................................................................... 59 圖 4-12 第 7 題特徵曲線 ........................................................................................... 60 圖 4-13 第 8 題特徵曲線 ........................................................................................... 60 圖 4-14 第 9 題特徵曲線 ........................................................................................... 60 圖 4-15 第 10 題特徵曲線 ......................................................................................... 60 圖 4-16 第 11 題特徵曲線 ......................................................................................... 60 圖 4-17 第 12 題特徵曲線 ......................................................................................... 60 圖 4-18 第 13 題特徵曲線 ......................................................................................... 61 圖 4-19 第 14 題特徵曲線 ......................................................................................... 61 圖 4-20 第 15 題特徵曲線 ......................................................................................... 61 圖 4-21 負向生活經驗在疾病數量與自殺意念間之中介效果 ............................... 84 xiii.
(16) 圖 4-22 負向生活經驗在日常活動功能與自殺意念間之中介效果 ....................... 85 圖 4-23 負向生活經驗在自覺健康情形與自殺意念間之中介效果 ....................... 86 圖 4-24 負向生活經驗在情緒狀態與自殺意念間之中介效果 ............................... 87 圖 4-25 負向生活經驗在憂鬱狀態與自殺意念間中之介效果 ............................... 88. xiv.
(17) 第一章 緒論 本章分五節進行說明描述,包括第一節研究背景、第二節研究重要性及動 機、第三節研究目的、第四節研究問題及第五節名詞界定等。. 第一節 研究背景 世界衛生組織調查顯示自殺已位居為全球前二十主要死因之一,而且每年有 近一百萬人死於自殺,自殺死亡率為每十萬人口 16 人或每 40 秒就有 1 人自殺身 亡,近 45 年以來自殺死亡率已增加 60%,在第三世界國家、開發及開發中國家 自殺死亡率皆有逐漸增加的情形,由此可知自殺已是二十一世紀公共衛生重要的 議題(W.H.O, 2008) 。我國 2009 年自殺標準化死亡率為十萬分之 14.7 遠高於 2005 年美國 9.9、2006 年德國 8.6、2006 年英國 6.1、2003 年義大利 5.3;在亞洲國家 方面,亦高於 2003 年澳洲 10.1 及 2006 年新加坡 8.9,僅低於 2006 年韓國 19.4 及 2006 年日本 18.5(行政院衛生署,2011 a.b.)。臺灣自殺死亡率自 1997 年起至 2009 年自殺死亡率已連續 12 年名列十大死因第九位及十位,直到 2010 年首次 退出十大死因,而名列第十一位;2011 年名列第十二位。自殺死亡率由 1994 年 十萬分之 6.9 逐年上升,至 2011 年高達十萬分之 15.8;根據衛生署統計資料, 2011 年國人自殺死亡數共 3,507 人,平均每天 11 人,每 2 小時就有 1 人自殺身 亡(行政院衛生署,2011c.)。 我國老人自殺死亡率為各年齡之冠,老人自殺死亡率亦有逐年上升的趨勢, 自 1987 年至 2010 年近二十年多,自殺死亡率均隨年齡之增加而增高,2010 年 各年齡層每十萬人口自殺死亡率,以 65 歲以上者之 35.8 人最高,再依次為 45 至 64 歲者 22.8 人、25 至 44 歲者 18.6 人、15 至 24 歲者 5.9 人(行政院衛生署, 2011d.e.)。我國老人自殺死亡率為十萬分之 33.9 遠高於 2000 年美國 15.2、2001 年德國 24.3、2002 年英國 6.0、2001 年義大利 13.1;在亞洲國家方面,亦高於 2002 年日本 31.8、2001 年新加坡 23.1 及 2001 年澳洲 12.7,僅低於 2002 年南韓 55.8(江等,2006),因此我國老人自殺防治刻不容緩。我國為因應日趨嚴重的 自殺問題,行政院衛生署自殺防治中心於民國 2005 年 12 月 9 日正式成立,至今 陸續推動先導區、推廣區計畫以及全面性、選擇性及指標性防治策略;行政院衛 生署 2020 年健康國民衛生白皮書亦提出老年健康政策之次目標為老人憂鬱症及 1.
(18) 自殺之防治(行政院衛生署,2009),由此可知老人自殺防治為國人未來應著重 的預防保健首要之務。社會環境的變遷、家庭互動及文化價值的改變,造成老人 容易出現情緒低落及適應障礙的情形,然而醫療照護的重點多著重於老年人生理 疾病的改善、慢性疾病的控制及症狀的減輕,較容易忽略老人心理層面的問題 (呂、林,2000)。而目前我國政府對於老人問題的因應策略,也較偏重於經濟 與生活照顧的層面,較少著重於心理及心靈的滿足,現階段高齡化的社會,老人 心理健康議題如憂鬱症、低自尊、無望感、無力感、失落感、哀傷及自殺等是不 容忽視的一環(施等,2005),尤其是自殺更是值得重視。 生活經驗(lived experience)是對生活的主觀覺察,存在於個體某個感官中, 不 需 向 外 求 得 ; Dilthey 認 為 生 活 經 驗 對 靈 魂 來 說 就 像 是 呼 吸 對 身 體 一 樣 (Manen,1997/2004)。生活經驗(lived experience)本身是一個複雜的現象,個體不 但生活在其現在所經驗到的情境之中,也挾持著過去所經歷過的經驗,因此生活 經驗是一個持續進行的動態過程,包含多重層面的因子以形成個體每日生活經 驗。生活中的每一種經驗都是獨特的,有其獨特的特性(characteristics)或屬性 (attributes)(穆,1996) ,基於上述生活經驗的獨特性、複雜性及重要性,因此有 自殺意念或企圖自殺老人的生活經驗,更是值得深入探討。國內外探討老人企圖 自殺前、自殺當時及自殺後生活經驗之研究發現(Moore, 1997; Crocker, Clare, & Evans, 2006; Kjolseth, Ekeberg, & Steihaug, 2010; Ku, Tsai, Lin, & Lin, 2009),這些 企圖自殺和自殺身亡老人的生活經驗其共同點為負向的經驗和感受,而這些老人 的「負向生活經驗」如何引發自殺意念或自殺行為,目前尚未有相關研究和文獻 之探討。由研究者之社區老人照護實務經驗發現,有自殺意念的社區老人在描述 其生活經驗時大多表達出負向的感受、情緒及思想,例如自己是沒有用的、活著 只是等死或生活沒有希望等。有鑑於此,本研究以質性研究探討社區有自殺意念 老人的生活經驗為起始點,透過抽絲剝繭找出其形成自殺意念或想法的脈絡,進 而以量性研究發展其可測量的工具,做為早期監測自殺意念的工具以預防其自殺 意念、自殺計畫及自殺企圖。. 2.
(19) 第二節 研究重要性及動機 本研究之重要性及動機由「社區老人自殺問題容易被忽略」 、 「老年人自殺傾 向高意圖及高致命性」、「老年人自殺相關研究較為缺乏」、「老人的負向生活經 驗之知識具重要性且待發展」等四方面說明如下: 一、社區老人自殺問題容易被忽略 自殺意念是預測自殺的最佳線索,一般人通常不會主動說出其自殺想法,臨 床醫師較難全面評估到自殺意念,而且要精準確認自殺個案是一件複雜及困難的 任務,尤其是在老年人(Kaplan et al., 1994)。由於評估的困難,因此目前幾乎沒 有一致性的自殺意念流行病學的調查資料(Barnow, & Linden,2000)。一般老年人 很少主動尋求精神醫療的協助,也不會主動表達自己有憂鬱狀態,因此其就醫時 的主訴可能隱含自殺意念,例如:提到有伴隨焦慮的憂鬱、緊張、坐立難安、容 易生氣、自責、衝動、孤僻,睡眠與食慾的改變等,但常容易歸因於與其他生理 疾病或老化過程有關(Devons, 1996)。居住在機構的老人有24小時的照顧人員 及心理衛生資源,然而居住在社區的老人缺乏持續性的照顧及心理衛生資源,故 機構老人的自殺死亡率低於社區老人(Fortin et al., 2001),由此可知社區老人的 自殺相較於機構老人是更容易被忽略。 二、老年人自殺傾向高意圖及高致命性 老年人「自殺企圖」與「自殺死亡」的比例為2:1~4:1,遠高於一般人口約 8:1~40:1及年輕人約200:1,由此可見老年人想死亡的決心及高致命性(吳、劉、 葉,2009)。由於老年人相較於年輕人處在較多社會或人際隔離的情境中、自殺 意圖較強、執行自殺前多有周詳的計畫、選擇較致命性的方法、很少主動透露出 自殺想法或計劃以及老年人原本的身體疾病及身體的脆弱性易致使老人自殺後 不易存活,因此老年人自殺行為具有高自殺意圖及高致命性 (De Leo, Padoani,& Scocco, 2001; Conwell et al., 2002 )。 三、老年人自殺相關研究較為缺乏 自殺相關的研究多見於歐美國家,較少見於亞洲國家,且老年族群的自殺問 題經常被忽略,近年來因老人自殺死亡率持續偏高才逐漸被重視,然而老年人自 殺相關研究相較於其他年齡仍顯不足(Kessler, Borges, & Walters, 1999 ; Chiu, 3.
(20) Chan,& Lam, 2001; Lauma, Martin, & Pearson, 2002)。國內探討老人自殺問題的文 獻不多,以自殺現象本身為主題者亦是不多見。以「老(年)人」及「自殺」為關 鍵字,查詢國家圖書館『臺灣期刊論文索引系統』及『全國碩博士論文知識加值 系統』,查詢結果為學術性期刊7篇及碩士論文3篇。反之,若以「青少年」及「自 殺」為關鍵字進行搜尋,結果為學術性期刊84篇及碩博士論文22篇;以「自殺意 念」為關鍵字進行搜尋,結果有碩士論文共27篇(截至2011年8月30日為止),其 中研究對象以青少年最多佔40.7%、其次為大學生佔33.3%、老人佔14.8%僅有 四篇,此四篇研究顯示憂鬱狀態、健康狀態、疾病情形、家人互動及經濟狀況為 老人自殺意念之重要危險因子(張,2006;李,2007;林,2007;陳,2009)。 從國內老人自殺研究的多寡得知,相較於年輕人的自殺問題,社會大眾對老人自 殺問題顯得較忽略。而在衛生署歷年公佈的統計報告中,有關老人自殺的數據, 亦僅止於自殺人數、死亡率、死因排名等的概況分析,由此可見,我國老人自殺 議題的相關研究數量和深入性,遠不及其他年齡層。而社區老人是散居住在社區 自家中,每年都有老人自殺之社會新聞,其自殺健康問題是隱藏性的「未爆彈」 健康危機,然而鮮少有研究深入探討。 四、老人的負向生活經驗之知識具重要性且待發展 老人自殺相關研究及文獻大都以探討自殺或自殺意念相關影響因素、自殺死 亡率的趨勢、盛行率、自殺方式及介入措施的成效等(Chiu et al., 2001; Heisel, 2006)。老人自殺的特性具有高意圖及高致命性,因此老人自殺防治的策略要有 別於其他年齡層,針對自殺高危險群老人的防治重點在於預防其由自殺意念進展 至自殺計畫或自殺企圖,以三段預防而言,老年人採用第二段防治策略相較於年 輕族群是較無效的(Conwell et al., 2002),因此在老人生活經驗或脈絡中早期發 現老人自殺的相關徵兆更能有效預防其自殺行為的發生。 近年來少許之國內外研究開始探討老人自殺生活經驗,研究範圍包括老人企 圖自殺前、自殺當時及自殺後的經驗,資料收集對象涵蓋自殺身亡者的親戚、家 庭醫生及居家護士等,這些研究發現老人之自殺生活經驗大多為負向,例如: 「生 命只是活著而已」、「生命是一種掙扎」、「生命失去控制」、「死比活著好」、 「親友死亡」、「失去一切有價值的」、「無價值」、「疾病和疼痛」、「與家 人衝突」、「與朋友或工作人員爭執」、「生活是一種負擔」、「生活適應困難」、 及 「 機 構 生 活 適 應 困 難 」 等 (Moore, 1997; Crocker, Clare, & Evans, 2006; 4.
(21) Ku,Tsai,Lin, & Lin, 2009 ; Kjolseth, Ekeberg, & Steihaug, 2010 )。 由研究者之社區老人照護實務經驗發現,老人有自殺意念時由於不想使親友 擔心,他們通常不會主動向家人或朋友表達自己想自殺的想法,然而,老人較容 易透過生活經驗或生命故事向健康照顧者例如:公共衛生護士、居家照顧員或志 工等透露其「不想活或活著沒意義」,進而表達想結束自己生命的想法。研究者 在引發這些有自殺想法的老人描述其錯綜複雜的生命脈絡中,發現其有自殺想法 的共同點為皆有負面的生命經驗,例如:失去親人、健康衰退、無望感、無力感 等,並不是單一因素,而是環環相扣的生命及生活經驗脈絡。 上述國內外研究結果以及研究者之實務經驗中發現,這些自殺老人皆共同經 歷許多的負向生活經驗,負向生活經驗背後引發其自殺意念的意義為何?負向生 活經驗與自殺意念的關係是什麼?老人的負向生活經驗與自殺意念或其他因素 是否有相關?然而國內外在此方面之知識及研究仍相當有限,期望透過本研究能 發展老人之負向生活經驗知識及研究,透過抽絲剝繭找出其形成自殺意念或想法 的源由,即能早期阻斷老人自殺的歷程,避免由意念進展至自殺計畫或自殺企圖。. 5.
(22) 第三節 研究目的 本研究分兩階段進行,研究目的依階段敘述如下: 第一階段:建立有自殺意念之社區老人的生活經驗之描述性理論。 第二階段: 一、發展臺灣社區老人負向生活經驗量表(Negative Lived Experience of Taiwan Community Geriatric Scale )及其信、效度檢定。 二、探討社區老人之負向生活經驗與自殺意念之相關因素及其預測因子。. 第四節 研究問題 本研究依據研究階段及目的主要探索的問題如下: 第一階段:有自殺意念之社區老人的生活經驗為何? 第二階段: 一、臺灣社區老人負向生活經驗量表內容及其信效度為何? 二、社區老人之負向生活經驗與自殺意念之相關因素及其預測因子為何?. 第五節 名詞界定 本研究各主要名詞定義如下: 一、社區老人:係指年滿65歲以上居住在社區或養護機構者。 二、自殺意念(Suicide ideation) Beck(1979)定義自殺意念包含個人現行的計畫或意欲自殺,但是並未做出任 何明顯的自殺行動。本研究指過去或目前有自殺的意念或想法,包括過去曾有自 殺行為者,採老人自殺意念量表(Geriatric Suicide Ideation Scale, GSIS)測量, 其為Heise及Flett於2002年所發展,由Chou、Jun及Chin (2005)翻譯為中文版用來 測量自殺意念,量表包括31題,採五點計分,從1分非常不同意到5分非常同意。 三、負向生活經驗(Negative lived experiences) 生活經驗定義為一種生活時間的結構,也是一種自我覺知,人對生活經驗有 適切的意義通常是從過去的事情產生,且包含著生活的全部;意義的詮釋由特定 6.
(23) 關連到普遍性、部分關連整體(Manen,1997/ 2004) 。本研究所指的負向生活經驗, 是由第一階段質性研究訪談有自殺意念社區老人之生活經驗的結果所發展的臺 灣社區老人負向生活經驗量表(Negative Lived Experience of Taiwan Community Geriatric Scale)予以測量,採五點計分,從1分非常不同意到5分非常同意,量表 內容包含:負向期望、負向情緒及負向社會角色等三個次量表。 四、人口學特性(Demography) 本研究所指人口學特性包括:年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、居住狀況、 子女數、經濟狀況、經濟來源、疾病情形、宗教信仰、生活壓力事件及認知狀況 等。 五、日常活動功能(Activity of Daily Living) 日常活動功能是一組層次性的功能,是執行一系列簡單到複雜的日常活動能 力(Lowton & Brody, 1969) 。本研究所指的日常活動功能是採Dorothea Barthel 於 1950年所發展的巴氏量表予以測量,量表共有十項,其中七項測量自我照顧能力 (進食、沐浴、個人衛生/修飾、如廁、穿衣、大便控制、小便控制)及三項行動能 力(轉位、行走以及爬樓梯),每一項依完全獨立、需要協助和完全依賴,分為2~3 級,總分由0分至100分,評估結果0~20分為完全依賴、21~60分為嚴重依賴、61~90 分為中度依賴、91~99分為輕度依賴及100分為完全獨立。 六、自覺健康情形(Self Perceptions of Health) 自覺健康情形是個人整體性地評量自我的一般健康狀態(Stewart etal., 1988)。本研究的自覺健康情形是採用Stewart等人於1988年修改自Ware所發展 之75題的自我管理問卷而來的多題健康評量表(Multi-Item Health Scale)中「自覺 目前整體的健康狀態」次量表,此次量表共5題,包含1題對自己整體健康狀態的 評量以及4題對自己目前健康狀態的感覺。 七、憂鬱狀態(Depression sysptom) 憂鬱是一種負向的情緒,其包括情緒低落、對未來無望、自憐自艾、退縮、 不安、思考緩慢、注意力不集中、食慾不振或睡眠紊亂等(Sheikh, & 7.
(24) Yesavage,1986)。本研究所指的憂鬱狀態是採Sheikh及Yesavage於1986年編修老 人憂鬱量表(Geriatric Depression Scale, GDS-SF)30題為簡短老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale-Short Form, GDS-SF)予以測量,量表內容包括15題。. 8.
(25) 第二章 文獻查證 本章分為四節進行描述說明,包括第一節自殺定義與自殺相關概念、第二節 老人自殺的特徵與相關研究、第三節老人自殺意念與相關研究及第四節老人生活 經驗及其相關研究。. 第一節 自殺定義與自殺相關概念 一、自殺的定義 辭海(2004)自殺定義為「自」自從也,己也,躬親也;「殺」戮也,獲也, 死也;「自殺」自致於死也。國語辭典(2002)解釋「自殺」為自己殺死自己。張 氏心理學辭典(1989)解釋「自殺」為個人有意地結束自己生命的一切活動。牛津 雙解字典(1986)解釋「自殺」為「Action destructive to one’s interests or welfare」 意思指自毀,給自己帶來傷害或損失的行為。Durkheim (1930/2008)定義自殺係 個體以積極或消極的行動,而且深知此行動所導致的結果,會直接或間接致使自 身死亡;WHO 定義「自殺」為個人有意識的企圖傷害自己的身體,以達到結束 自己生命的行為(WHO, 2008)。自殺是伴隨內在或外在死亡意圖的自我傷害行為 (廖、李、楊、許,2006)。 綜合上述文獻對自殺的定義,可歸納「自殺」是個人有意識的決定採取傷害、毀 滅自己的行動,以結束自己的生命,行為的動機乃出於自願,其行為後果可能導 致死亡。 二、自殺行為的分類 根據國際心理衛生中心對自殺防治的研究指出,自殺可分類為:自殺意念 (suicide ideation)、自殺企圖(suicide attempts)、完全性自殺(completed suicide)或自 殺身亡或(committed suicide)等(Beck et al., 1979),其他自殺有關行為包括自殺威 脅、作態性自殺等其說明如下: 1.自殺意念(suicide idea) Beck 等人(1979)定義自殺意念為個人現行自殺想法或計畫,但並未做出任何 9.
(26) 明顯的自殺行為;自殺意念是個人產生不值得活著的瞬間想法,有具體且周詳的 計畫而強烈地想去自我毀滅的行為(Diekstra, & Garmeski, 1995);自殺意念是 指有自殺的想法但並未付諸行動(WHO,2008);Heeringen(2007)指任何與自 我毀滅有關的想法,不論是否有死亡的打算;從未來某個時刻可能終結自己生命 的模糊想法到非常具體的想法均屬之。 2.自殺企圖(suicide attempts) 在沒有外力的介入下,個人經深思熟慮後做出非習慣性而傷害自己的行為, 但沒有造成死亡的結果(Platt et al, 1992);個人具有某種程度的意圖傷害自己, 但沒有致命結果的自我傷害行為;前述行為的共同特徵是此行為都發生在情緒混 亂之時,人們會實際或嚐試性地傷害自己,但結果都不具致命性(Heeringen, 2007)。 3.中止自殺企圖(aborted suicide attempt): 接近做出傷害自己的行為時,但沒有實際執行而未導致身體的傷害,其有三 項主要特徵:1.有自殺的意圖,2.在自傷行為前立即改變心意,3.沒有任何傷害 (Barber, Marzuk, Andrew, & Portera, 1998)。 4.自殺威脅(suicide threats): 是指以口語或書面表達自殺的想法,但並無行動(Barbee & Bricker, 1996)。 5.作態性自殺(suicide gestures): 指以不至於死亡的自殺行動來表達其真正的目的,或以自殺作為達成某種目 的的手段(Barbee & Bricker,1996)。 6.完全自殺 (completed suicide): 完全自殺是指透過直接或間接的自傷行為而導致死亡(Diekstra, & Garmeski, 1995);亦指有自殺的想法計畫及行動且自殺身亡 (Barbee & Bricker, 1996)。 三、自殺的歷程 自殺歷程將自殺的發展與過程描述成個體內在與外在環境互動的歷程,其藉 由逐漸成形的自殺想法,透過漸具致命性的再發性自殺企圖與自殺意念發展出 10.
(27) 來,最後以自殺完成此過程(Heeringen, 2007)。自殺的進程則可分為四個階段: 自殺意念、自殺計畫、自殺行為與自殺身亡;一般的觀念認為大多數個案先有自 殺意念,構思自殺計畫再出現自殺行為,然後自殺死亡,但並非所有個案都是如 此,部份有自殺意念的人,可能由於衝動性(impulsivity)而跳過計畫階段,直 接進入自殺行為(蘇、邱、郭、陳、李,2005;Heeringen, 2007);對大部分個案 而言,自殺計畫的出現並非企圖性自殺的前兆,由於有些企圖自殺的個案是因一 時情緒激動而從事自殺行為,因此在自殺行為之前並不會對自殺或企圖性自殺做 周詳的考量(Heeringen,2007)。. 第二節 老人自殺的特徵與相關研究 一、老人自殺的特徵 依據行政院衛生署 1985~2006 年、2000~2004 年及 2010 年之死因統計資料, 進行自殺老人在性別、年齡、婚姻狀況和縣市別及所使用之自殺方式與自殺月份 等流行病學分析(江等,2006;劉,2009;行政院衛生署,2011d.),歸納出老 人自殺的特徵如下: (一)性別自殺死亡率之比較 從性別而言,美國自殺身亡的老人中男性約為女性的五倍;女性曾有自殺企 圖者大約是男性的三倍(引自江等,2006)。台灣地區老人男、女性自殺死亡率 在近 20 年間之無顯著之變化,男性皆高於女性,99 年標準化死亡率男性為每十 萬分之 20.3、女性為 9.2,男性為女性的 2.1 倍左右(劉,2009 ; 行政院衛生署, 2011c.),由此可知,國內外老人自殺死亡率男性高於女,而企圖自殺率則女性 高於男性。 (二)年齡別自殺死亡率之比較 世界各國大多以 75 歲以上的自殺死亡率最高,特別是男性。以美國而言, 85 歲白人男子自殺死亡率最高;香港華人亦是如此。老人族群內的自殺死亡率, 亦隨年齡增加而升高(引自江等,2006)。從不同年齡層來看老年人每十萬人口 11.
(28) 平均自殺死亡率,以 65~74 歲組為最低,其次為 75~84 歲組,年齡在 85 歲及以 上者為最高,且變化非常大(劉,2009;行政院衛生署,2011e.),由此可知, 國內外老人年齡別自殺死亡率隨著年齡之增加而增高。 (三)婚姻狀況別自殺死亡率之比較 就婚姻狀態而言,西方國家的自殺死亡率排名依序為:離婚、喪偶、單身未 婚、已婚。在喪偶情況下,男性自殺機率高於女性。美國有自殺企圖的老人,多 半是離婚或喪偶者;而在香港地區喪偶老人的自殺死亡率高於已婚者,而單身老 人同為高危險群(引自江等,2006)。由台灣地區婚姻別自殺死亡率分析發現, 離婚之男性自殺死亡率高於女性;男性以未婚之自殺死亡率較高,已婚之自殺死 亡率較低;女性則以喪偶之自殺死亡率較高,未婚之自殺死亡率較低。男性未婚 者自殺死亡率高於女性未婚者,男性已婚者自殺死亡率高於女性已婚者,男性離 婚自殺死亡率高於女性離婚者,男性喪偶者自殺死亡率高於女性喪偶者(劉, 2009),由上述可知國內外老人自殺死亡率在各婚姻別中之以離婚最高、其次為 喪偶,且男性各婚姻別之自殺死亡率皆高於女性。 (四)方法別自殺死亡率之比較 在世界各國老人選擇的自殺方式,原則上以方便取得為主要考量,因此在各 國、各地自殺方式有所不同。以歐美國家而言,美國 70%的老人自殺死亡者是舉 槍自盡,其次為上吊及中毒。英國的老人自殺死亡者以服用過量藥物、上吊、窒 息及自高處跳下為主要自殺方式。以亞洲國家而言,日本的老人自殺死亡者以上 吊為主要自殺方式;而在香港及新加坡有六成老人自殺死亡者選擇跳樓,由於香 港及新加坡有超過八成的人口居住在高樓大廈,因此跳樓為最方便取得的自殺方 法(引自江等,2006)。在台灣的老人自殺死亡者,以選擇「吊死、勒死及窒息」 之自殺方式最多, 「服用固體或液體物質」之方式次之,再其次為由「高處跳下」。 就男女自殺方式之比較而言,使用吊勒方式者男性多於女性,而服用固體或液體 物質方式者則女性多於男性(劉,2009;行政院衛生署,2011d.),由此可知, 國內外老人自殺者選擇自殺的方式因地區不同而有所差異且以方便取得為主要 12.
(29) 考量。 (五)月份別自殺死亡百分比之比較 以台灣自殺死亡者之自殺月份來看,老人自殺死亡率在春季至夏季期間的 4~7 月最高,而冬季期間 1~2 月及 12 月則較低,老人自殺死亡率與自殺的月份 有顯著相關(劉,2009),由上述得知,我國老人自殺死亡率與季節有關。 (六)居住地區別自殺死亡率之比較 台灣以縣市別來看,1985 至 1992 年老人自殺死亡率之變化,所有縣市自殺 死亡率皆呈下降趨勢,而 1993 至 2006 年,幾乎所有縣市老人自殺死亡率皆呈上 升趨勢,期間平均自殺死亡率以基隆市最高、台中市最低,而基隆市、南投縣及 苗栗縣為自殺死亡率上升最大的三縣市,且皆比前一時期為高。分析年代之變化 與縣市別間的關係,可發現兩者間有顯著相關(劉,2009;行政院衛生署,2011d.) , 由上述得知我國各縣市老人自殺死亡率隨著年代變化近十年皆有上升趨勢。 由綜合上述得知,老人自殺的特徵為男性皆高於女性;老人族群內的自殺死亡率 隨年齡增加而升高;男性未婚者之自殺死亡率較高,而女性則以喪偶者之自殺死 亡率較高;自殺方式以「吊死、勒死及窒息」之方式為最多;自殺月份多在 4~7 月(春夏季);因此擬定老人自殺防治之相關策略應將老人自殺特徵列入考量,始 能達到因地制宜之有效防治策略。 二、老人自殺的相關因素 (一)精神疾病因素 Lawrence 等人(2000)利用 1980~1995 年醫院住院資料及心理衛生服務記 錄,針對 447 位 60 歲以上自殺身亡及企圖自殺者老人進行分析,結果發現老人 在自殺前尋求心理衛生服務的比率低於其他年齡層,而在自殺前曾尋求心理衛生 服務的老人其企圖自殺及自殺次數高於其他年齡層;有企圖自殺的老人住院追蹤 的比率亦低於其他年齡層;情感性精神疾病、憂鬱症及自殺史是老人自殺的重要 危險因子。Turvey 等人(2002)採縱貫性世代研究針對 20 位社區 65 歲以上老 人進行為期 10 年的追蹤研究,結果發現憂鬱狀態、自覺健康狀況差、睡眠品質 13.
(30) 差及較少的親友支持與老人自殺有關,其中憂鬱狀態是重要的危險因子。 香港學者採個案對照法以 70 位 60 歲以上自殺老人及 100 位社區老人為研究對 象,研究顯示 86%自殺者在自殺前有精神疾病,以重鬱症為最常見;77%自殺 者在自殺的一個月內有看醫師;1/3 自殺者有企圖自殺史;憂鬱症及企圖自殺史 是老人自殺的危險因子(Chiu, Yip, Chil, Taso, & Kwan, 2004)。在加拿大、美國、 英國、紐西蘭、芬蘭及瑞士等國家的老人自殺相關研究亦顯示精神疾病是老人自 殺主要的危險因子(Juurlink, Herrman, Szalai, Kopp, & Redelmeier, 2004; Quan, Arboleda-Florez, Stuart, & Love, 2002 ; Conwell et al., 1996; Beautrais, 2002; Suominen et al., 2003),其他精神疾病如焦慮症、精神分裂症、人格障礙及物質 濫用等皆是老人自殺的危險因子,但以憂鬱症為重要的危險因子(Harwood, Hawton, Hope, & Jacoby, 2001;Waren et al., 2002;吳、劉、葉,2009)。 (二)人格特質因素 Duberstein 等人(2000)以個案對照研究法針對 81 位 50 歲以上患重鬱症者 為研究對象,結果發現神經質的人格特質與低度自我開放(openness)是自殺意 念的重要預測因子。Tsoh 等人(2005)採個案對照研究法以年齡 65 歲以上之 66 位自殺企圖者、67 位自殺身亡者及 99 位社區老人共 224 位為研究對象,結果顯 示重鬱症是最重要的危險因子、而曾經企圖自殺、自我照顧功能差、關節炎、人 格特質傾向低度責任感皆是老人自殺的危險因子。Harwood 等人(2001)採個案 對照研究法以英國四個城市死亡資料進行分析,研究對象為 60 歲以上的自殺死 亡者 54 位及非自殺者 46 位共 100 人,結果顯示人格障礙及強迫性人格特質是老 人自殺的預測因子。 (三)生理疾病因素 芬蘭學者針對 60 歲以上自殺身亡者的親友進行心理剖析,結果顯示 70%的 老人自殺前有生理疾病,老人自殺原因有 20%與疼痛有關,大部分自殺的老人 都患有多種生理疾病(江等,2006)。 Juurlink 等人(2004)以個案對照法針對 1992~2000 年北美 1329 位 65 歲以 14.
(31) 上自殺者之資料進行為期 9 年的研究,結果發現除了雙極性障礙及憂鬱症之外, 疾病數量及嚴重疼痛是老人自殺重要的危險因子。英國學者採個案對照法以 50 歲以上 86 位企圖自殺者及 86 位非企圖自殺者進行研究,結果發現自覺身體疾 病、家人爭吵及工作改變是自殺的危險因子(Duberstein, Conwell, Corner, Elberly, & Caine, 2004);Turvey 等人(2002)研究亦顯示自覺健康狀況差為老人自殺之 危險因子之一。 (四)心理社會因素 芬蘭學者以 219 位 60 歲以上自殺者及 20~59 歲 803 位自殺者進行比較研究, 結果發現家人爭吵、經濟困難、分離或死亡、工作問題、居住問題等為年輕族群 自殺的危險因子;而身體疾病、獨居、寂寞、失落為老年人自殺的危險因子 (Heikkinen, & Lonnqvist,1995)。瑞典學者以個案對照法針對 65 歲以上 85 位自 殺者及 153 位非自殺者進行研究,結果發現身體疾病、家人爭吵及經濟問題是老 人自殺重要的危險因子(Rubennowitz, Wacrn, Whilelmson, & Allecbeck, 2001)。 Beautrais(2002)以個案對照法針對 53 位 55 歲以上自殺者及 269 位非自殺 者進行研究,結果發現情緒障礙、一年內精神科住院過及較少的社會網絡是自殺 的危險因子。 (五)身體功能因素 Filiberti 等人(2001)針對義大利 62 歲~72 歲 5 位癌症末期自殺者進行心理 剖析研究,結果發現 80%自殺者身體功能差、無法控制疼痛、有輕度到中度的 憂鬱症。加拿大學者針對 240 位 60 歲以上自殺身亡者進行研究,結果顯示其在 自殺前 6 個月有 22%身體功能缺損,在自殺時有 49.5%輕度功能限制、42.4%中 度功能限制及 8.1%重度功能限制(Preville, Hebert, Bravo, & Seguin, 2005)。 Conwell 等人(2000)以個案對照法針對 60 歲以上 43 位自殺者及 196 位非自殺 者進行研究,結果發現自殺者之憂鬱症、身體疾病及身體活動功能限制皆高於非 自殺者。 綜合文獻可歸納出老人自殺的危險因素包括精神疾病、人格特質、生理疾 15.
(32) 病、心理社會及身體功能等,但因研究對象、研究方法及地區或國家的不同而有 所差異;各項因素中以身體疾病及憂鬱症為高度相關的危險因子,由此可知老人 自殺的相關因素非單一因素而是相當錯綜複雜的。. 第三節 老人自殺意念與相關研究 一、老人自殺意念的重要性及盛行率 (一)自殺意念的重要性 自殺意念通常發生在自殺企圖或完全自殺之前,它是在自殺計畫、自殺企圖 以及自殺死亡過程中的一個階段與危險因子(Thanh et al., 2006);評估自殺意念是 預防自殺企圖的持續進展的必然步驟 (Chou, Jun, & Chi, 2005)。國外研究顯示有 較高自殺意圖者,相對地有較高的自殺死亡率,自殺意念為自殺最主要的預測因 子(Yen et al., 2005; Tsoh et al., 2005 )。Alexopoulos 等人(1999)研究指出老年自殺 意念為其自殺之危險因子,且其對自殺的預測力較年輕人高;自殺身亡的老人, 其自殺意圖較一般人為高,表示老年人的自殺行為更具致命性,因此應更加謹慎 監測老年人的自殺意念。由於自殺意念可用來評估現存的自殺意圖及潛在性,以 預測未來的自殺危險性(Beck et al.,1979),即預測其自殺計畫、自殺企圖、及自 殺行為等之危險性,因此抱持專業的敏感度及早發現老人的自殺意念,進而擬定 相關預防措施以預防老人自殺有其重要性。 (二)自殺意念的盛行率 1.國外研究 Jorm 等人(1995)針對澳洲 923 位 65 歲以上老人研究發現,有 2.3%老人重覆 表達想死的慾念。Chiu 等人(2001)以系統性文獻回顧自殺意念之盛行率,結果顯 示社區老人自殺意念的盛行率為 2.3%~21%;內科疾病住院老人的自殺意念比率 是較高的,這些老人有想死的念頭(wish to die)與精神疾患有高度相關;在澳 洲記憶門診的 221 位失智個案自殺意念或想死者佔 4%,其自殺意念與憂鬱狀態 有關。Yip 等人(2003)針對香港 917 位 60 歲以上老人進行自殺意念盛行率調 16.
(33) 查發現,老人有自殺意念者佔 6%。Pfaff 及 Almeida (2005)針對基層醫療院所就 醫的老人進行自殺意念的研究發現,有 5.8%的老人反應近期內有自殺意念;在 越南河內居民之自殺意念研究調查,結果發現 2260 位居民中有自殺意念者佔 8.9 %,其中老人佔 4.6%(Thanh, Tran, Jiang, Leenaars, & Wasserman, 2006)。 Malfent、Wondark、Kapusta 及 Sonneck(2010)針對奧地利 15 家護理之家 129 位 60 歲以上的住民進行研究,結果顯示這些住民的自殺意念盛行率近一個月內 佔 7%及最近一年內佔 11%。 2. 國內研究 Yen 等人(2005)針對南台灣社區 897 位老人進行自殺意念及相關因素研究發 現,有 16.7%老人表達有自殺意念。李(2007)針對社區 87 位老人進行日常活 動功能功能、自覺健康情形、憂鬱與自殺意念之研究,結果發現有 29.9%老人表 達有自殺意念。張(2006)針對居住於安養機構級社區 199 位老人進行老人自我 概念、社會參與與自殺意念之研究發現,有 24%老人表達有自殺意念。林(2007) 針對台灣北部三所榮家 292 位老年榮民進行健康狀態、憂鬱、存活理由與自殺意 念之研究,結果發現有 68.2%老人表達有自殺意念。 由上述文獻得知,不論是國外或國內老人自殺意念之相關研究,因取樣地區 和研究方法不同,其自殺意念盛行率而有所差異,目前世界各國仍缺乏一致的老 人自殺意念盛行率流行病學調查研究。自殺意念可用來評估老人現存的自殺意圖 及潛在性,且預測未來的自殺危險性,因此透過老人生活經驗發展早期監測或測 量老人自殺意念的工具或策略為老人自殺防治的首要任務。 二、老人自殺意念之危險因素 為預防老人自殺行為之形成,更應瞭解老人自殺意念的危險因素,以下分別 以精神疾病與症狀、生理疾病及身體功能衰退、生活壓力事件、人口特性及心理 與社會支持等五方面說明之: (一)精神疾病與症狀 Alexopoulos 等人(1999)進行自殺意念與行為之臨床決定性因素研究,針對 17.
(34) 354 位 61 至 93 歲患憂鬱症者,進行為期 1.8 年的追蹤調查,結果發現重鬱症、 曾經有自強烈殺企圖史、社會支持不足為自殺意念最重要的預測因子。Bartels 等人(2002)以社區心理衛生中心 2240 位 65 歲以上有憂鬱症、焦慮及酒精濫用老 年人為對象,研究結果發現憂鬱症及低社會支持為老人自殺意念之危險因子。 Yip 等人(2003)針對香港 917 位 60 歲以上老人進行自殺意念盛行率調查, 結果顯示視力差、聽力問題、疾病數量、憂鬱症是老人自殺意念的預測因子,連 結個人因素與憂鬱症進行分析發現經濟及關係問題是重要的危險因子。 RuRup 等人(2005)採回溯性訪談法以 125 位家庭醫師、77 位護理之家的醫師 及 208 臨床專科護理師為研究對象,結果顯示老人尋求安樂死的主要原因包括活 得很厭倦、身體衰退及憂鬱症。 Awata 等人(2005)針對日本 1145 位 70 歲以上社區老人進行研究,結果顯 示老人有憂鬱狀態、心理疾病包括憂鬱、酒癮與自殺意念有顯著相關。Yen 等人 (2005)針對 897 位台灣社區 65 歲~74 歲老人進行研究,結果顯示社區老人 16.7 %有自殺意念,憂鬱狀態、低教育程度及六個月內無社區參與為老人自殺意念之 危險因子。Pfaff 及 Almeida(2005)以橫斷式研究針對 504 位 60 歲以上的老人進行 研究,結果顯示 6.3%有自殺意念,憂鬱症及企圖自殺史是老人自殺意念的危險 因子。 林(2007)以臺灣北部地區三所榮家 292 位 65 歲以上老年榮民為研究對象, 研究顯示健康狀況及憂鬱為老年榮民自殺意念之重要危險因子,其中憂鬱傾向為 最重要的自殺意念預測因子。Malfent、Wondark、Kapusta 及 Sonneck(2010)針 對奧地利 15 家護理之家 129 位 60 歲以上的住民進行研究,結果顯示憂鬱狀態及 目前接受心理治療為自殺意念的預測因子。 (二)生理疾病及身體功能衰退 Rich 等人(1991)針對 202 位自殺者進行研究,結果顯示 80 歲以上老人生 命階段主要的壓力源是身體疾病。Jorm 等人(1995)研究指出不僅是憂鬱會影響老 人有自殺意念,自覺健康狀況差、失能、聽力或視力障礙、疼痛、居住於機構以 18.
(35) 及未婚為老人自殺意念之危險因子。Forsell、Jorm 及 Winblad(1997)針對 969 位 75 歲以上老人進行自殺意念研究發現,失能、視力問題、居住於機構與服用 精神科藥物為老人自殺意念的影響因素。Waren 等人(2002)以個案對照研究法針 對 65 歲以上自殺者 85 位及非自殺者 153 位進行研究,結果發現除了重鬱症之 外,身體疾病是老人自殺意念的危險因子之一。 Awata 等人(2005)針對日本 1145 位 70 歲以上社區老人進行研究,結果顯 示老人工具性日常生活能力缺失與自殺意念有顯著相關。Chou(2006)以 115 位居住於社區的老人為對象進行研究顯示自我健康(self-related health)是老人自 殺意念的重要預測因子。李(2007)以台灣南部地區 87 位 60 歲以上社區老人為 研究對象,研究發現疾病數、自覺健康情形、憂鬱狀態為社區老人自殺意念之重 要危險因子。Raue 等人(2007)針對 539 位接受居家護理 65 歲以上老人進行研 究,結果顯示有較大疾病併發症與老人自殺意念有關。 (三)生活壓力事件 Heikkinen 及 Lonnqvist(1995)在芬蘭赫爾辛基以 1067 位 65 歲以上老人為 研究對象進行研究,結果發現 80%老人自殺前三個月的生活壓力事件包括:工作 問題(28%)、家庭失能(23%)、身體疾病(22%)、經濟問題(18%)、失業(16%)、分 離(14%)、死亡(13%)、家人生病(12%)等因素,以跨組年齡組解釋可能存在的自 殺人口學危險因素發現,較年輕之自殺企圖組與之壓力事件與家庭及工作壓力相 關,包括:家庭功能失調、失落(親人分離、死亡)、經濟問題、失業及搬遷,但 較年長之自殺企圖組的生活壓力事件,主要以生理疾病最明顯,最顯著生活壓力 因素為疾病。 Chou 及 Chi(2000)以縱貫性研究針對 260 位 70 歲以上有憂鬱狀態的社區老 人進行壓力事件與憂鬱狀態之研究,結果顯示鰥寡與憂鬱狀態有關,女性失去配 偶會增加憂鬱狀態,而男性失去孩子會增加憂鬱狀態。Malone 等(2000)針對 18~80 歲的憂鬱症住院病人 45 位有自殺企圖者及 39 位無自殺企圖者共 84 人進行研 究,結果顯示有自殺企圖者其生存的理由例如家庭責任、害怕社會輿論、道德評 19.
(36) 價、生存及適應信念皆較低無自殺企圖者,且生存理由與自殺意念有顯著相關。 Brilman 及 Ormel(2001)以前瞻性個案對照研究針對 83 位單純型發作老年憂 鬱患者進行研究,結果顯示自殺前兩年及後兩年半之間的生活壓力事件以親人死 亡、失能、因病住院等事件是老人自殺意念之危險因素。 然而上述之研究僅限於生活壓力事件,在本研究之第一階段研究發現,有自 殺意念之老人,其過去之生活脈絡深深影響他或她目前之自殺思維,而非僅有生 活壓力事件。 (四)人口特性 1.婚姻 老年男性自殺多採劇烈且致死性高的方法,以離婚合併憂鬱及因生理疾病導 致失能之老年男性自殺率最高且上升最快速 (Turvey et al., 2002;Yip et al., 2003)。Ron(2004)以 227 位 65 歲以上社區老人及 91 位 65 歲以上居住於護理 之家的老人為研究對象進行研究,結果發現婚姻狀態與自殺意念有顯著差異,喪 偶者自殺意念程度高於已婚者。 2.年齡 Duberstein 等人(1999)採個案對照法針對 50 歲以上 86 位企圖自殺者及 86 位 非企圖自殺者進行研究,結果顯示有憂鬱症的老年人不論有無自殺企圖,會逃避 自殺意念的測量,導致年齡的增加與自殺意念呈現不相關,故需考量研究對象年 齡造成的影響。 3.性別 Ron(2004)以 227 位 65 歲以上社區老人及 91 位居住於 65 歲以上護理之 家的老人為研究對象,研究結果發現男女性別與自殺意念有顯著差異,男性自殺 意念程度高於女性。 4.子女數 李(2007)針對社區 87 位老人進行日常活動功能功能、自覺健康情形、憂 鬱與自殺意念之研究顯示,有四位以上子女數之社區老人,其自殺意念得分高於 20.
(37) 三位及三位以下者,多數老人表達家庭有婆媳不合的問題、子女的債務造成老人 經濟負擔、被同住者的子女精神虐待等問題為其產生自殺意念的原因。 5.宗教信仰 Bartels 等人(2002)以社區心理衛生中心 2240 位 65 歲以上有憂鬱症、焦慮及 酒精濫用老年人為對象,研究結果發現宗教活動的頻率與自殺意念無顯著相關。 Yen 等人(2005)針對南台灣社區 897 位老人進行自殺意念及相關因素研究發現, 沒有宗教信仰者其產生自殺意念是有宗教信仰者的 2.08 倍。 (五)心理與社會支持 1.負向情緒 Shah、Hoxey 及 Mayadunne(2000)以 55 位 65 歲以上患急性疾病而住院的 老人為對象進行研究,結果發現老人自殺意念與悲觀、生命無價值及想死的意願 有顯著相關。Jahn 及 Cukrowicz(2011)以 70 位 65 歲以上社區老人為對象進行 研究,結果發現自覺是年輕世代的負擔(perceived burdesomeness)與自殺意念 有關。 2. 低社會支持 Mireault 及 De Man(1996)針對 53 位男性及 51 位女性 65 歲以上老人進行 研究,結果顯示社會支持、性別、居住安排、飲酒是自殺意念的重要預測因子, 其中滿意的社會支持是最佳的預測因子。男性、獨居、居住老人機構或護理之家 的老人更具有自殺意念的危險性。Ron(2004)以 227 位社區老人及 91 位居住 於護理之家的老人為研究對象,研究結果發現居住型態與自殺意念有顯著差異, 居住護理之家者自殺意念程度高於居住在社區者。Awata 等人(2005)針對日本 1145 位 70 歲以上社區老人進行研究,結果亦顯示低社會支持與老人自殺意念有 顯著相關。Raue 等人(2007)針對 539 位 65 歲以上接受居家護理之老人進行研 究,結果顯示低社會支持與老人自殺意念有關。張(2006)以 199 位患有慢性疾 病 65 歲以上的老人為研究對象,結果顯示自我照顧能力、經濟自覺狀況、家人 互動關係、罹患慢性病等人口特質變項與老人自殺意念有顯著相關,而正向的自 21.
(38) 我概念與高度的社會參與及自殺意念的出現呈現負相關。 綜合上述文獻,可見隨著年齡老化,老年期逐漸會面臨失落、慢性疾病、經濟壓 力、身體疾病、身體功能衰退、社會支持缺乏等問題,導致老人有想死或不死活 等的念頭,因而衍生結束自己生命的想法。當老人處於高度危險的自殺狀態下, 如何有效篩檢、辨識自殺意念之徵象,以盡早防範老人自殺發生,實為健康照護 者極重要的角色與職責。. 第四節 老人生活經驗及其相關研究 一、生活經驗的定義及相關概念 (一)生活經驗的定義與意義 辭海(2007)定義「生活」為生存、生涯或境遇;「經驗」指經歷的實驗, 張氏心理學辭典(1998)定義「經驗」為個體在生活中一切習慣、知識、技能、 思想及觀念的累積,經驗是從以前所累積下來的一切到現在為止,不包括對未來 所預期或想像在內。生活經驗是「生活」與「經驗」的組合,就表面字義而言可 歸納為個體在從過去到現在生涯中親身經歷一切人、事、物的過程。 生活經驗(lived experience)是一種認知,它是對生活的主觀覺察,其存在 於某個感官中,不需向外求得;Dilthey 認為生活經驗對靈魂來說就像是呼吸對 身體一樣(Manen,1997/2004)。生活經驗(lived experience)本身是一個複雜的現 象,個體不但生活在其現在所經驗到的情境之中,也挾持著過去所經歷過的經 驗,因此生活經驗是一個持續進行的動態過程,包含多重層面的因子以形成個體 每日生活經驗。生活中的每一種經驗都是獨特的,有其獨特的特性(characteristics) 或屬性(attributes)(穆,1996)。 (二)生活經驗的特性 生活經驗具有四種特性(Manen,1997/2004),其描述如下: 1.基本形式 牽涉到立即的與反思前的生活意識,也是一種反映式的或自我給予的覺知。 22.
(39) 生活經驗是一種立即的覺知,稱之為敏感性(sensibility),敏感就是在沉默中成 為證據的可能性,且能隱約地被瞭解。 2.生活時間的結構 此結構在剛開始體驗的時候,無法立即掌握,唯有以過去的形式去反思才可 得。生活經驗通常是過去的事情,且無法完全掌握它的豐富性和深度,因為生活 經驗隱含著生活的全部,對生活經驗的解釋性檢證,具有一種方法上的特性,只 能把特定關連到普遍性,把部分關連整體,把某部份的情節關連到全部,才能找 出其生活經驗帶出的意義。 3.蘊含意義 生活經驗在生命的每個過程中,意識以一種來來回回、反覆不間斷的方式來 抓住意義;它是一種內在和外在持續的互動,讓事情具體化。特定生活經驗之某 物、某人或某事關聯於經驗的情境脈絡,成為經驗脈絡系統的一部分,只有從意 義的反思過程中才能顯出其存在性。 4.自我意識 在日常生活中存在隱隱約約的、非主題的或非反思的意識類型,它簡單的呈 現出人在做甚麼,此意識可稱為是一種自我意識,是在這些行動中的意識。在實 際生活中,體驗生命意味著在這世界中扮演某個角色,或者是愛、去活動、去感 受,這些在這世界中皆是非主題式的意識。 綜合上述,生活經驗是個體在日常生活中,累積從過去到現在其所接觸一切 人、事、物而引發的語言、非語言、思想、感受、情緒或行為的表現;生活經驗 皆具有敏感性、時間結構、意義性及自我意識等特性。 二、自殺老人生活經驗之相關研究 國外探討自殺老人之生活經驗的文獻相當少(Moore, 1997; Crocker, Clare, & Evans, 2006; Kjolseth, Ekeberg, & Steihaug, 2010),國內目前僅有一篇探討榮民之 家老人自殺的經驗(Ku, Tsai, Lin, & Lin, 2009),尚未有針對自殺意念老人之相 關研究。 23.
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