國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

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(1)國立臺北護理健康大學護理系碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 探討第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質與血糖控制相關性 The Relations of Quality of Sleep and Glycemic Control in Type Ⅱ Diabetes Mellitus Elderly. 林燕琳 Yen-Lin Lin 指導教授：周成蕙博士 Advisor: Cheng-hui Chou, Ph.D. 中華民國 105 年 7 月 July, 2016.

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(3) 誌. 謝. 在這研究所四年的學習過程中，經歷了結婚、懷孕、生產等歷程，這一路走來每個過程都是人生最美的風景，首先感謝指導教授周成蕙老師諄諄教誨，更不斷給予鞭策與期勉，而在兼顧工作、家庭與學業之餘完成論文實屬不易，感謝老師不嫌駑鈍，有時論文迷失方向、失去信心或感到挫折，老師總是一步步的帶領著我，以及給予正向思考，從一開始的研究想法，老師總是支持著我，並陪伴著我逐一完成研究架構、文獻查證、研究設計、資料處理及分析、討論與建議等等文稿之修飾與斧正，均蒙恩師剴切指導，使學生獲益匪淺，有時遇到研究瓶頸，老師就像是黑暗中的燈塔指引著方向，每週奔波於苗栗與台北的往返，老師總是配合著我，有時犧牲自己的周末休假與學生討論研究，最後感謝我的指導教授讓我獲得研究的能力！亦感謝口試委員吳淑芳老師與徐秀琹老師的剴切指正，給予論文諸多寶貴意見，使得論文更臻充實完整，謹致上最誠摯的敬意與謝忱。感謝學業生涯中給予幫助與鼓勵的貴人，感謝中山醫學大學袁素娟老師的推薦讓學生能如願進到研究所學習；感謝仁德醫護專科管理學校護理科前主任周治蕙、李麗紅，以及陳雅玲、魏慧玲、劉欣宜、殷蘊雯、賴文儀等老師的幫助；感謝中山醫學大學二技同學尚香與佳吟分享進入研究所資料準備；感謝新竹馬偕醫院蕭雅純醫師與為恭醫院張文彬醫師在提出研究收案請求時允諾；感謝糖尿病衛教師筱榕、家慈、淑慧與營養師們在收案時的幫忙；感謝這 109 位和藹慈祥的糖尿病老人願意參與本研究；感謝淑珍協助研究統計與資料分析；感謝筱榕分享研究相關經驗；感謝美治姊協助英文翻譯；感謝給予我幫助與鼓勵的研究所夥伴與同學們，培瑩與育勤、世佳等，感謝工作學姐與同仁幫忙我排班與鼓勵，惠美姊、慧玉與培如等；感謝父母與天上的外婆；最後感謝我的婆婆、大姑、老公與寶貝女兒給予我多方面的支持與鼓勵，讓我能如願完成學業，而這一路上要感謝的人太多，讓我獲得如此豐碩的成果，相信這個句點，也是其他各方面的開始！燕琳謹誌.

(4) 摘. 要. 長期睡眠障礙影響糖尿病老年患者之血糖控制，甚至可能是造成糖尿病的元凶，並易導致糖尿病控制惡化，進而影響生活品質，因此引發研究者探究睡眠品質與血糖控制相關性之動機。本研究旨在探討第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質與血糖控制相關性，採橫斷性研究設計(Cross-sectional research design)，資料收集方式採用調查研究法(survey research method)，以結構性問卷及病歷查閱等方式進行資料收集，並於中部地區某醫院新陳代謝科與糖尿病衛教門診進行收案，採方便取樣，本研究共招募 109 位第Ⅱ型糖尿病老年患者參與本研究，問卷填寫不完整流失 6 人，因此有效樣本共 103 位，回收率 94%。研究工具採用匹茲堡睡眠品質量表及流行病學研究中心憂鬱量表，資料統計分析方式包括描述性統計與皮爾森積差相關分析和一般線性迴歸分析。資料分析結果發現本研究對象普遍睡眠品質差，且老年女性睡眠品質差之比例較男性高。有 27.2%的糖尿病老人主觀睡眠品質差，有 34%的糖尿病老人過去一個月來上床後 20 分鐘以內入睡，但是有 31.1%的老年糖尿病患者上床後躺著 60 分鐘以上才能入睡。有 40.8%的老年糖尿病患者睡眠總時數大於 7 小時以上，但睡眠總時數小於 5 小時以內的糖尿病老人佔 11.7%。習慣性睡眠效率≧85%的糖尿病老人佔 67%，而有 15.5%的受訪者習慣性睡眠效率小於 65%。從未使用安眠藥的老年糖尿病患者居多，有 82 位 (79.6%)。大多數的糖尿病老人沒有日間功能失調，有 82 位 (79.6%)。本研究對象的糖化血色素(A1C)平均值為 7.42%，以一般線性迴歸分析研究對象的睡眠品質與血糖控制相關性，結果發現糖化血色素與睡眠品質總分無顯著相關(p = 0.5)。但採一般線性迴歸分析睡眠品質量表中主觀睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠總時數、習慣性睡眠效率、睡眠干擾、使用安眠藥、日間功能失調等七個構面與血糖控制的相關性，結果顯示其日間功能失調和糖化血色素有顯著相關性(B= .59, p = .03)。以皮爾森積差相關分析來檢視年齡、憂鬱狀態、血糖控制狀況與睡眠. i.

(5) 品質之相關程度，結果顯示憂鬱狀態與睡眠品質有顯著正相關(r = .44, p = .0)，憂鬱程度愈嚴重，其睡眠品質也越差。第二型糖尿病老年病患常發生睡眠品質不佳情形，期待未來研究可對夜間低血糖、睡眠品質與情緒問題有進一步的了解，並給予相關之處置，讓病患獲得優質的生活品質與減少相關併發症之發生。關鍵字：睡眠品質、血糖控制、第Ⅱ型糖尿病. ii.

(6) ABSTRACT Long-term sleep disorders affect the glycemic control in diabetic elderly, it may even cause diabetes and leads to worsening diabetes control, thereby affecting the quality of life. This study was aimed to investigate the relations of quality of sleep and glycemic control in type II diabetic elderly. This was a cross- sectional study using survey research with structured questionnaires and review of medical records for data collection. Then recruit study subjects in outpatient department in a hospital in the central region of Taiwan. At the beginning, a total of 109 elderly with type II diabetes mellitus were recruited in this study. Later six persons did not finish the questionnaires. A total of 103 samples completed the survey, the completion rate of 94%. Pittsburgh Sleep Quality Index and CES-D were used in data collection. Statistical analysis methods included descriptive statistics and Pearson product moment correlation analysis and general linear regression analysis. The quality of sleep of the study subjects is even worse than general, and elderly women even worse than elderly men. Subjective quality of sleep are good accounted for 72.8%, but 27.2% of the diabetic elderly are poor in subjective quality of sleep. 27.2% of all diabetic elderly are poor in subjective quality of sleep, 34% of elderly people with diabetes are go to bed after 20 minutes to fall asleep over the past month, but 31.1% of elderly patients are hardly to fall asleep lying in bed after more than 60 minutes. 40.8% of the total hours of sleep in elderly diabetic patients are greater more than 7 hours, but less than the total number of sleeping hours are only five hours or less with diabetic elderly accounted for 11.7%. Habitual sleep efficiency ≧ 85% of elderly people with diabetes are accounted for 67%, and 15.5% respondents of habitual sleep efficiency are less than 65%. There are 82 elderly patients with diabetes express never use sleeping pills (79.6%). A total of 82 elderly with diabetes do not have daytime iii.

(7) dysfunction. Glycated hemoglobin (A1C) in this study are the average of 7.42%, quality of sleep and the relevance of glycemic control in general linear regression analysis, the result showed there was no significant correlation between the HbA1c and the quality of sleep (p = 0.5). However, the relevance in subjective quality of sleep, sleep latency, the total sleep time assessed, habitual sleep efficiency, sleep disturbances, use of sleeping pills, daytime dysfunction and glycemic control in general linear model shows that there is a significant correlation between daytime dysfunction and glycated hemoglobin (B = .59, p = .03). In Pearson product moment correlation analysis to check the relevance of the age, state of depression, glycemic control and the quality of sleep, the results show that there is a significant positive correlation between depression and the quality of sleep (r = .44, p = .0). Diabetic elderly is more depressed than the average elderly. The more serious depressed elderly had the worse quality of sleep. Elderly with type II diabetes often occurs in the case of poor quality of sleep. Reserchers are looking forward to discover more about nocturnal hypoglycemia, quality of sleep and emotional problems, give the proper treatment that patients get high quality of life, and reduce the occurrence of complications.. Key words: quality of sleep, glycemic control, type Ⅱ diabetes mellitus.. iv.

(8) 目. 次. 中文摘要 ………………………………………………………………………. ⅰ. 英文摘要 ………………………………………………………………………. ⅲ. 目次 ……………………………………………………………………………. ⅴ. 表次 ……………………………………………………………………………. ⅶ. 圖次 ……………………………………………………………………………. ⅷ. 第一章緒論第一節. 研究背景與重要性 ………………………………………………. 1. 第二節. 研究目的 …………………………………………………………. 3. 第三節. 研究問題 …………………………………………………………. 3. 第二章文獻探討第一節. 糖尿病的流行病學、現況與相關研究 …………………………. 4. 第二節. 老人睡眠特性與影響相關研究 …………………………………. 10. 第三節. 第Ⅱ型糖尿病患者睡眠品質與血糖控制的相關研究 …………. 18. 第三章研究方法第一節. 研究架構 …………………………………………………………. 21. 第二節. 名詞界定 …………………………………………………………. 23. 第三節. 研究場所及對象 …………………………………………………. 24. 第四節. 研究工具 …………………………………………………………. 25. 第五節. 研究步驟 …………………………………………………………. 29. 第六節. 研究對象權益之維護 ……………………………………………. 32. 第七節. 資料處理及分析 …………………………………………………. 32. 第四章研究結果第一節. 人口學特性、生活習慣、生理狀態、疾病特性與憂鬱狀態 …. 34. 第二節. 睡眠品質 …………………………………………………………. 42. v.

(9) 第三節. 血糖控制 …………………………………………………………. 44. 第四節. 睡眠品質與血糖控制的相關性 …………………………………. 45. 第五節. 人口學特性與睡眠品質的相關性 ………………………………. 46. 第六節. 人口學、生理狀態、憂鬱狀態、血糖控制與睡眠品質的相關性 46. 第五章研究討論第一節. 第Ⅱ型糖尿病老年患者的人口學特性 …………………………. 50. 第二節. 第Ⅱ型糖尿病老年患者的睡眠品質 ……………………………. 52. 第三節. 第Ⅱ型糖尿病老年患者的血糖控制情況 ………………………. 54. 第四節. 第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質與血糖控制的相關性 ………. 55. 第六章建議與限制第一節. 建議 ………………………………………………………………. 58. 第二節. 研究限制 …………………………………………………………. 60. 參考文獻 ………………………………………………………………………. 63. 附錄附錄一. 基本資料問卷 …………………………………………………. 78. 附錄二. 病歷收集表 ……………………………………………………. 80. 附錄三. 匹茲堡睡眠品質量表 …………………………………………. 81. 附錄四. 匹茲堡睡眠品質指數評分表 …………………………………. 83. 附錄五. 流行病學研究中心憂鬱量表 …………………………………. 85. 附錄六. CPSQI量表授權使用同意書 …………………………………. 86. 附錄七. PSQI量表授權使用同意書 …………………………………. 87. 附錄八. CES-D量表授權使用同意書 …………………………………. 89. 附錄九. 研究計畫受訪者同意書 ………………………………………. 90. 附錄十. ICD-10疾病診斷代碼 ………………………………………… 95. 附錄十一. 人體研究倫理審查委員會同意臨床試驗證明書 ……………. vi. 96.

(10) 表. 次. 表 1-1. 研究對象的人口學特性 ………………………………………. 35. 表 1-2. 研究對象的生活習慣概況 ……………………………………. 36. 表 1-3. 研究對象的生理狀態 …………………………………………. 37. 表 1-4. 研究對象的疾病特性 …………………………………………. 38. 表 1-5-1. 研究對象的流行病學研究中心憂鬱量表得分 ………………. 41. 表 1-5-2. 憂鬱量表各項得分狀況 ………………………………………. 41. 表 2-1. 研究對象的睡眠品質量表得分 ………………………………. 43. 表 2-2. 研究對象的睡眠品質量表七大構面得分之分布情形 ………. 44. 表 3-1. 研究對象的血糖控制分布 ……………………………………. 44. 表 4-1. 睡眠品質與血糖控制之線性迴歸分析 ………………………. 45. 表 5-1. 人口學特性與睡眠品質線性迴歸分析 ………………………. 46. 表 6-1. 年齡、憂鬱、血糖控制與睡眠品質之皮爾森積差相關矩陣. 47. 表 6-2. 生活習慣與睡眠品質線性迴歸分析 …………………………. 47. 表 6-3. 生理狀態與睡眠品質線性迴歸分析 …………………………. 48. 表 6-4. 疾病特性與睡眠品質線性迴歸分析 …………………………. 48. vii.

(11) 圖. 次. 圖一. 研究架構 …………………………………………………………. 22. 圖二. 收案流程圖 ………………………………………………………. 31. viii.

(12) 第一章緒論隨著人口老化、生活型態靜態化與肥胖等因素，老年糖尿病人口不斷迅速的增長，而睡眠品質影響糖尿病患者的血糖控制，其睡眠品質與血糖控制是第Ⅱ型糖尿病老年患者健康狀況的一體兩面，故糖尿病患的睡眠問題不容忽視。本章節主要描述研究的背景及重要性，以及本研究的目的與研究問題。. 第一節研究背景及重要性睡眠品質影響糖尿病患者的血糖控制狀況，研究發現長期睡眠障礙會影響新陳代謝失衡，導致胰島素阻抗性增加，而使得血糖上升，甚至有可能是造成糖尿病的元凶（林、連、吳、張，2013；Knutson & Van Cauter, 2008; Meisinger, Heier, &Loewel, 2005; Resnick et al., 2003）。糖尿病是常見的成人慢性病之一，由於人口老化、生活型態改變、缺乏運動、飲食西化與肥胖等因素，導致糖尿病人口不斷迅速上升。統計報告顯示，全世界罹患糖尿病的人數於2013年已達三億八千二百萬人，而罹患糖尿病的人數於2035年時預計將攀升至五億九千二百萬人(International Diabetes Federation; IDF, 2013)，糖尿病不僅對病人健康危害甚鉅，亦造成了國家重大的醫療負擔。糖尿病是目前國人十大死因的第五位（衛生福利部統計處，2016），糖尿病的盛行率隨著年齡的增長而增加，而在不同性別人口也可以見到明顯的差異， 2009年時糖尿病的盛行率在60歲以下的台灣男性為7.6%，女性為5.5%，而60歲以上的男性為20%，女性為22%，顯示老年女性罹患糖尿病風險較男性高(Jiang, Chang, Tai, Chen,&Chuang, 2012)。除此之外，糖尿病併發症對病人健康、生活品質的危害以及醫療資源之耗用已是一個亟需被重視的社會健康議題，台灣糖尿病患者平均每人花費1129美元(IDF, 2013)，且台灣每年因糖尿病尋求門診與住院治療之人數高達近191萬人次，其門診與住院治療之醫療費用支出點值高達近 131億點（衛生福利部統計處，2012），顯示糖尿病造成的經濟負擔是相當龐大。而美國糖尿病學會指出，良好的血糖控制是糖尿病管理最重要的基礎(American 1.

(13) Diabetes Association;ADA, 2013)。越來越多的研究顯示糖尿病病人睡眠與血糖控制之間有密切相關，且睡眠困擾與第Ⅱ型糖尿病發生率呈顯著相關(Kim et al., 2013;Mallon, Broman, & Hetta, 2005; Meisingeret al., 2005)，而睡眠乃是人類的基本生理需求，同時也影響新陳代謝的作用，睡眠障礙會增加交感神經作用與胰島素的阻抗性，同時降低胰島素的敏感性與葡萄糖的使用，以及增加cortisol與 ghrelin的分泌，並抑制leptin的分泌，增加食慾，因而導致體重上升，顯示睡眠在新陳代謝與生理恆定上扮演一個重要的關鍵及調節因素(林等，2013）。且糖尿病患者睡眠過少或睡眠障礙，易增加糖尿病患者微血管併發症的風險，並易導致糖尿病控制惡化(Tsai et al., 2012)，故糖尿病病人的睡眠問題不容小覷。在台灣睡眠障礙盛行率隨著年齡的增長而增加，且在不同性別人口亦可見到明顯的差異，在60歲以下的男性為21.5%，女性為27%，而60歲以上的男性為 41%，但女性為48%，顯示女性睡眠障礙比率較男性高，尤其老年女性較為嚴重 (Kao, Huang, Wan, & Tsai, 2008)。據研究報告顯示，糖尿病病人睡眠與血糖控制之間有顯著相關，而糖尿病患者睡眠品質較差，則血糖控制不佳，易增加糖尿病患者微血管併發症的風險，亦會增加罹患慢性疾病，像是高血壓、肥胖、心血管疾病與胰島素阻抗性(Kim et al., 2013; Tsai et al., 2012)。當長期睡眠品質不佳時，則易增加糖尿病的發生率，而睡眠障礙是糖尿病患者常見的問題之一，患者常因不易入睡所苦，且在糖尿病族群中，高達57%的患者有睡眠困擾，若合併有睡眠品質低落者，會引起糖尿病患者之血糖代謝受損，造成身體、心理的不舒適感，且易導致糖尿病的惡化(Kawakami, Takatsuka, & Shimizu, 2004; Lamond, Tiggemann, & Dawson, 2000; Mallonet al., 2005)。因此，糖尿病患者除了依醫囑服藥、持續的飲食控制與身體活動外，然而優質的睡眠品質對血糖控制也是很重要的，除了可以提升生活品質，以及可延緩糖尿病併發症的發生，並降低醫療成本。國內針對第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質與血糖控制的相關研究不多，而兩. 2.

(14) 者卻是臨床常見的健康問題，進而影響其生活品質甚鉅，且優質的睡眠品質有助於改善第Ⅱ型糖尿病患者之血糖控制，因此引發研究者對第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質與血糖控制相關性進行探究之動機。期望本研究的結果能做為臨床照護第Ⅱ型糖尿病老年患者有關睡眠品質與血糖控制問題之重要參考，未來亦可針對第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質不佳者給予相關之衛教活動或轉介睡眠中心處理其相關問題，以促進血糖控制進而預防與延緩糖尿病合併症之發生。. 第二節研究目的本研究旨在探討第Ⅱ型糖尿病老年患者睡眠品質與血糖控制的相關性。. 第三節研究問題一、老年糖尿病患者的人口學特性、睡眠品質、心理狀態、血糖控制情況為何？二、老年糖尿病患者的人口學特性與睡眠品質相關性為何？三、老年糖尿病患者的血糖控制與睡眠品質相關性為何？四、老年糖尿病患者的心理狀態與睡眠品質相關性為何？五、老年糖尿病患者的睡眠品質影響因素為何?. 3.

(15) 第二章. 文獻探討. 本章依研究主題針對國內外相關文獻進行收集整理，分為以下三節進行探討，第一節為糖尿病的流行病學、現況與相關研究、第二節為老人睡眠特性與影響相關因素、第三節為第Ⅱ型糖尿病患者睡眠品質與血糖控制之相關研究，茲分述如下。. 第一節糖尿病的流行病學、現況與相關研究一、糖尿病的流行病學糖尿病幾乎是在所有國家中最常見的慢性疾病之一，隨著經濟發展、城市化和人口結構老化，以及現代人生活型態改變、飲食西化、活動量減少與肥胖人口的增加等因素息息相關，糖尿病的發生率與盛行率正在急遽的增加中，糖尿病已成為全球重要健康議題。根據國際糖尿病聯盟的統計，在 2013 年全世界有三億八千二百萬名糖尿病患，至 2035 年預估將攀升至五億九千二百萬人，且有一億七千五百萬人未被診斷出來罹患糖尿病(IDF, 2013)。鑑於這樣快速的增長，糖尿病不僅是醫療與健康問題，也是社會和經濟成本負擔。未來糖尿病老年患者有急遽增多的趨勢，目前全世界數量最多的糖尿病患者是 40~ 59 歲的成人，但預計至 2030 年，會有幾乎同樣多的糖尿病人在 60~79 歲的老人(Whiting, Guariguata, Weil, & Shaw, 2011)，顯示糖尿病老年患者的盛行率正在急遽增加中。糖尿病的盛行率隨著年齡的增長而增加，而在不同性別人口也可以見到明顯的差異，據 2000 年至 2009 年全民健保資料的分析，2009 年時台灣糖尿病的盛行率在 60 歲以下的男性為 7.6%，女性為 5.5%，而 60 歲以上的男性為 20%，女性為 22%；以糖尿病的增加速率來看，60 歲以上的糖尿病女性於 9 年中增加 31%，男性卻增加 47%；而 80 歲以上的糖尿病女性於 9 年中增加 61%，男性卻增加 69%(Jiang et al., 2012)，顯示老年女性罹患糖尿病盛行率較男性高，但是老年男性糖尿病增加的速率卻較女性快。 4.

(16) 糖尿病亦與經濟收入有相關，研究發現糖尿病人數與國家收入呈現負相關，而糖尿病人數預估在低收入國家中增幅最大，其次是中低收入國家，最低的是高收入國家，且預估在低收入和中低收入國家的老年群體會增加一倍以上 (Whitinget al., 2011)，顯示糖尿病的發生率與經濟收入有相關，且經濟收入越低，而糖尿病老年患者的發生率越高。更令人關注的是，糖尿病所造成的死亡率逐漸攀升，據國際糖尿病聯盟指出，全世界每年約有五百萬人糖尿病患者死亡，平均每 6 秒就有 1 人死於糖尿病 (IDF, 2013)，且糖尿病是目前高居國人十大死亡原因的第五名，2014 年台灣有 9846 人糖尿病患者死亡，其中 65 歲以下糖尿病患者有 2007 人死亡，但於 65 歲以上卻有 7839 人（衛生福利部統計處，2016），顯示糖尿病老年患者有較高的死亡率。然而老年人糖尿病患者比未罹病者有較高之死亡率、功能殘疾和共存疾病，如高血壓，冠狀動脈心臟疾、中風，且老年人糖尿病患者罹患其他疾病之風險較沒有糖尿病者高，如憂鬱、認知功能障礙、尿失禁、跌倒等（衛生福利部統計處，2012；Chuang, Tsai, Huang, & Tai, 2001; Lu, Lin, & Kuo, 2009; Nouwen et al., 2010; Schwartz et al., 2002）。糖尿病所造成的經濟負擔是非常龐大，2013 年台灣糖尿病患者平均每人花費約 1130 美元(IDF, 2013)，而台灣每年因糖尿病尋求門診與住院治療之人數高達近 191 萬人次，其門診與住院治療之醫療費用支出點值高達近 131 億點（衛生福利部統計處，2012），顯示糖尿病造成的經濟負擔是不容小覷，如糖尿病患者增加使用相關的健保服務，以及生產力損失和殘疾，它對個人、家庭和社會是相當龐大的負擔。二、糖尿病的分類與診斷糖尿病是常見的慢性疾病之一，且是目前國人十大死因的第五位（衛生福利部統計處，2016），而與糖尿病併發症相關的疾病，如心臟病、腦血管疾病及高血壓，亦是十大死因之中相當重要的死因。依據美國糖尿病學會指出，糖尿病的. 5.

(17) 分類依病因可分為以下四種類型：（1）第Ⅰ型糖尿病：因 β 細胞被破壞，導致胰島素絕對缺乏。（2）第Ⅱ型糖尿病：由於胰島素阻抗，並伴隨相對性胰島素分泌的受損所造成。（3）其他特定型糖尿病：由於其他原因造成的，如 β 細胞功能的基因缺陷、胰島素作用的基因缺陷、胰臟外分泌的疾病及藥物或化學試劑所誘發。（4）妊娠型糖尿病(ADA, 2013)。糖尿病的診斷是根據美國糖尿病學會於 2013 年修訂的標準，糖尿病的診斷標準有四項（見表一），只要符合其中一項，即可診斷為糖尿病，但前面三項若在未明確高血糖時，需要重複驗證以確認。糖化血色素(A1C)的優點是方便性與穩定性，病人不用空腹抽血，且在患者壓力與生病期間檢驗值相較於其他檢驗方式有較少的每日波動，但相對的是價格成本較高；另外，對於病人有懷孕、溶血或貧血等有較高紅血球轉換率情況，則不適合使用糖化血色素來診斷糖尿病 (ADA, 2013)。表一、美國糖尿病學會糖尿病的診斷標準 1.糖化血色素(A1C)≧6.5 % * 2.空腹血漿血糖(Fasting Plasma Glucose; FPG)≧126 mg/dl ** 3.口服葡萄糖耐受試驗(Oral Glucose Tolerance Test; OGTT)第 2 小時血漿血糖≧ 200 mg/dl*** 4.典型的高血糖症狀或高血糖危象，且隨機血漿血糖≧200 mg/dl *檢測需符合美國糖化血紅素標準化協會(National Glycohemoglobin Standardization Program; NGSP)的認證，以及糖尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complications Trial; DCCT)的標準。 **空腹的定義至少 8 小時未攝取熱量。 ***口服葡萄糖耐受試驗需要依照世界衛生組織的規定，口服 75g 葡萄糖溶於 300 ml 水之溶液。 6.

(18) 資料來源：American Diabetes Association.(2013).Standards of medical care in diabetes-2013.Diabetes Care, 36(Suppl 1),S11-66. 三、第Ⅱ型糖尿病之致病機轉與病徵第Ⅱ型糖尿病屬於多重病因的複雜性疾病，且為糖尿病最常見的類型，在台灣糖尿病患者屬第Ⅱ型糖尿病約佔 97%(Chuanget al., 2001; Kuzuya et al., 2002)。基因遺傳與外在環境因素皆扮演其病因之重要角色，第Ⅱ型糖尿病的特徵主要因胰島素分泌的減少和胰島素阻抗作用所引起(Kuzuya et al., 2002; LeRoith, 2002)。胰島素阻抗作用是指身體胰島素分泌正常，但胰島素受到阻抗，以至於身體無法反應其效應，導致血液中積聚了葡萄糖(IDF, 2013)。由於胰島素阻抗性伴有相對性胰島素缺乏，而導致 β 細胞的數量和/或 β 細胞的功能障礙，以至於胰島素的供應減少，而引起高血糖和其他代謝異常為主要之病徵(Kuzuya et al., 2002; LeRoith, 2002)。糖尿病的症狀，如口渴、多喝、多尿和體重減輕之發生(Kuzuya et al., 2002)。而許多人第Ⅱ型糖尿病患者不知道自己得病，由於糖尿病的症狀常常是在此期間慢慢發生，並在開始時往往不易察覺，而身體處於長期的慢性高血糖狀態，當他們被診斷出來糖尿病時，卻已經發生了糖尿病併發症(IDF, 2013)。在嚴重的情況下，造成高滲透壓高血糖狀態的發生，並會導致意識昏迷，甚至死亡(Kuzuya et al., 2002)。持續的高血糖亦會導致影響心臟和血管、眼睛、腎臟和神經嚴重的病變，且罹患糖尿病的人感染的風險會增加(IDF, 2013)。隨著長期血糖控制不好，易引起微小血管病變與大血管病變，並造成各種急性與慢性併發症，嚴重者可導致失明、腎臟病變和各種神經病變，且易有急性心肌梗塞、腦中風和糖尿病足截肢的風險，而這些合併症為糖尿病患者罹病與死亡的重要原因(吳等，2010；Chuanget al., 2001; Diabetes Control and Complications Trial; DCCT, 1993;Kuzuya et al., 2002)。而與糖尿病併發症相關的疾病，如心臟病、腦血管疾病及高血壓，亦是十大死因之中相當重要的死因，且糖尿病是冠狀. 7.

(19) 動脈疾病和缺血性腦中風的危險因素，並能誘發微血管和大血管病變，甚至導致患者重度殘障和死亡率(Shindo, & Tomimoto, 2014)。在台灣，糖尿病患者併發症的比例最高為白內障佔 38%，其次為視網膜病變佔 31%，足部神經病變佔 30%，蛋白尿 17%和腦中風佔 6%，最常見為眼睛、足部、腎臟和晚期併發症(Chuanget al., 2001)。而糖尿病合併症的發生率逐年增加，據 2000 年至 2006 年全民健保資料的分析，研究發現 2006 年台灣糖尿病合併症的發生率，腦血管疾病合併症從 15‰增加至 20‰，鬱血性心臟衰竭合併症從 13‰ 增加至 17‰，心肌梗塞合併症從 2‰增加至 11‰ (吳等，2010)，顯示糖尿病對患者健康的威脅，且糖尿病合併症的發生率有逐年攀升之趨勢，而這些併發症會造成病人難以估計的失能、殘障與生活品質降低，甚至導致死亡，實為一需迫切重視的疾病。四、血糖控制對於糖尿病病患而言，良好的血糖控制是糖尿病管理最重要的基礎(ADA, 2013)。據國際糖尿病聯盟指出，維持血糖接近正常可有助於延緩或防止糖尿病併發症的發生(IDF, 2013)。而糖尿病患者糖尿病併發症的風險是與高血糖有關，研究發現糖尿病併發症的發生率與血糖有顯著相關，且當糖化血色素降低 1%，糖尿病相關的風險即便降低 21%，而糖尿病相關的死亡降低 21%，心肌梗塞降低 14%，以及微血管併發症降低 37%(Stratton et al., 2000)，顯示血糖控制可減少糖尿病併發症的風險。且良好的血糖控制，可延緩糖尿病患者慢性併發症的發生與進行，研究發現糖尿病患者積極血糖控制，糖化血色素可降低 11%，並減少約 25%微血管併發症的風險，且可有效地減緩糖尿病患者其視網膜病變、腎病變和神經病變的發生和進展，以及降低死亡的風險(DCCT, 1993; Hemmingsen et al., 2013; Holman, Paul, Bethel, Matthews, & Neil, 2008; Nathan et al., 2005; United Kingdom Prospective Diabetes Study; UKPDS, 1998)，故顯示糖尿病患者需要積極的血糖控制。. 8.

(20) 糖化血色素被視為糖尿病患者監測血糖控制的主要指標，研究發現糖尿病病患糖化血色素下降與積極的血糖控制對心血管疾病的風險影響是顯著相關，並降低心血管事件的危險性 42 %，以及降低嚴重的心血管疾病死亡事件約 57%的風險 (Nathan et al., 2005)，顯示良好的血糖控制能顯著減緩慢性糖尿病併發症的發生和惡化。糖化血色素又稱為糖化血紅素(glycosylated hemoglobin, A1C)，血紅素是紅血球裡面的蛋白質，在血液中紅血球與葡萄糖結合，形成糖化血色素，而紅血球的壽命是 120 天，因此，糖化血色素可被用來反應過去 2~3 個月內血糖控制的狀況，是長期血糖控制及監測的重要檢測指標，糖尿病病患應定期測量糖化血色素，且可預測糖尿病併發症的發生(ADA, 2004; DCCT, 1993; Sacks et al., 2011;Stratton et al., 2000)。目前血糖控制的主要指標是糖化血色素，若血糖控制已達標準或穩定的病人，美國糖尿病學會建議糖尿病病患應每年檢驗糖化血色素(A1C)至少兩次，而血糖控制未達標準或用藥調整中的病人應每季檢驗糖化血色素，糖化血色素檢測的頻率應取決於患者臨床狀況、治療計畫與醫師的臨床判斷，若血糖控制不穩定可能比 3 個月更頻繁的檢測次數(ADA, 2013)。在非妊娠成人糖尿病病患血糖控制目標糖化血色素(A1C)<7%，若不顯著低血糖或無其他治療不良的患者，如糖尿病病程短與沒有顯著心血管疾病，則建議可更嚴格的控制目標糖化血色素<6.5%，而對於嚴重低血糖、預期壽命不長或已發生併發症之患者，則建議採取更寬鬆控制目標糖化血色素<8%；而血糖控制目標餐前血糖 70~130mg/dl、餐後血糖 1~2 小時則為<180mg/dl (ADA, 2013)。美國糖尿病學會並建議 II 型糖尿病病患應做自我血糖監測，尤其對於胰島素治療、預防無症狀性低血糖和高血糖的患者甚為重要，且自我血糖監測可以防止低血糖，亦可作為調整藥物之參考，而自我血糖監測需要依照病人本身的狀況來決定何時做血糖自我監測與次數，且針對第 II 型糖尿病使用基礎胰島素或僅使用口服降血糖藥物的患者，也不建議自我血糖監測之次數，而是強調必要時進. 9.

(21) 行血糖自我監測，以提供後續治療的參考(ADA, 2013)。血糖自我監測頻率與血糖控制有相關，研究發現血糖自我監測頻率與糖化血色素呈顯著負相關，血糖自我監測頻率愈高，而糖化血色素數值愈低，「每天至少監測一次」比「每週監測 <3 次」者，有較佳的血糖控制(林、張，2011)，顯示血糖自我監測頻率越高，則血糖控制越佳。此外，透過糖尿病共同照護的積極介入，可改善患者血糖控制，研究發現糖尿病共同照護介入之後，第 II 型糖尿病控制不良患者的血糖監測自我照顧有明顯提昇，糖化血色素亦有顯著地改善，顯示糖尿病共同照護的介入，可幫助患者血糖控制(張等，2013)。. 第二節老人睡眠特性與影響相關研究一、睡眠品質的介紹隨著科技發達、生活步調加快與壓力增加，現代人出現睡眠相關問題也日益增多，而良好的睡眠品質是健康的必要條件，成人約有三分之一的時間花在睡眠上，睡眠可使身體獲得休息與修復，而優質的睡眠亦可幫助提升生活品質。Buysse, Reynolds, Monk, Berman 和 Kupfer(1989)定義睡眠品質是指個人評值質性與量性睡眠特質是否能滿足個人需求程度，評值睡眠特性包括三方面：(一)質的方面：主觀陳述對睡眠品質的評價、睡眠深度與充足感；(二)量的方面：睡眠時數的長短、睡眠中曾發生的睡眠覺醒、睡眠潛伏期的長短與睡眠效率等；(三)與睡眠有間接相關者：如使用安眠藥的情形。二、老人睡眠特性與盛行率隨著老人面臨老化過程，老年人因常合併其他身體與心理疾病，故是睡眠障礙好發之年齡層，且有 47%的老人罹患睡眠障礙(蔡等，2000)，顯示老人為睡眠障礙之高危險群。而在台灣睡眠障礙盛行率隨著年齡的增長而增加，且在不同性別人口亦可見到明顯的差異，在 60 歲以下的男性為 21.5%，女性為 27%，而 60 歲以上的男性為 41%，但女性為 48%，顯示女性睡眠障礙比率較男性高，尤其老年女性較為嚴重(Kao et al., 2008)。 10.

(22) 睡眠分成兩個時期，即非快速動眼期(non-rapid eye movement; NREM)和快速動眼期(rapid eye movement; REM)；NREM 又可分為四期，第一、二期睡眠屬於淺睡期，第三、四期睡眠為深睡期。睡眠周期先由 NREM 第一、二期睡眠開始，逐漸進入 NREM 第三、四期，接著進入 REM 睡眠，REM 之後，則再開始另一週期的 NREM，每一個睡眠週期約 90 分鐘(Bloom et al., 2009)。睡眠形態會隨著老化之過程而改變，老人睡眠品質的質與量相對減少，老年人深睡期與快速動眼期的睡眠時間減短，以及 NREM 第一、二期的睡眠時間延長，其總睡眠時間減少與睡眠效率降低，白天睡眠時間增加，顯示老人隨著年齡的增長，而在睡眠週期的改變(Buysse et al., 1992; Ohayon, Carskadon, Guilleminault, & Vitiello, 2004)。然而睡眠障礙會影響人的記憶，研究發現失眠老人其記憶顯著較差，且遺忘程度較高(葉、王、陳、陳、王，2011)，顯示老人長期睡眠品質不佳會影響其記憶功能下降。三、影響第二型糖尿病老年患者睡眠品質之相關因素 (一)基本屬性睡眠障礙隨著年齡增加而增多，研究發現有 26~42%的老人睡眠品質不佳，有 26%的老人對睡眠品質感到不滿意，而睡眠品質與年齡、教育程度以及與親友的關係有相關性(林、潘、張， 2006；Yang, & Chiou, 2012; Yao, Yu, Cheng, & Chen, 2008)，顯示年齡、教育程度以及與親友的關係會影響其睡眠品質。睡眠障礙在老人是個常見的健康問題之一，研究發現有 47%的老人罹患睡眠障礙，其中症狀以難以入睡所佔比率最高，佔 13~30%，其次為半夜容易醒來，佔 9~27%，第三為一大清早即醒來，佔 12% (蔡等，2000；Pedraza, Al Snih, Ottenbacher, Markides, & Raji, 2012)，由此可知，老人普遍有睡眠品質低落之問題。女性睡眠障礙比率較男性高，尤其老年女性較為嚴重，研究發現老年女性比男性之睡眠品質較差，有 62%的更年期婦女睡眠品質不佳，且更年期疲憊與更年期症狀困擾與睡眠品質顯著相關，而產後婦女有中度的睡眠困擾，生產經驗不愉. 11.

(23) 快者其睡眠品質較差，睡眠障礙的程度與每日操持家務時數呈正相關(王、張、陳，2013；蔡等，2000； Chang, Jou, Hsiao, & Tsao, 2010; Hung, & Chen, 2014; Kao et al., 2008; Pedraza et al., 2012)，顯示女性罹患睡眠障礙之情形較男性嚴重，其性別會影響睡眠品質，可能因為女性生活週期會出現月經、懷孕、生產、更年期荷爾蒙的變化，以及每日操持家務之影響。另外，男性比女性較易增加糖尿病的發生率，研究指出男性難以入睡或睡眠時間縮短與糖尿病的發生率增加有關(Mallon et al., 2005)，顯示男性睡眠品質不佳與糖尿病發生的風險增加有關。未婚者較已婚者或鰥寡者其之睡眠品質較不佳，研究發現未婚者較夫妻同住及鰥寡者罹患睡眠障礙高(蔡等，2000)，顯示婚姻狀態會影響睡眠品質。但是，也有研究發現已婚者與睡眠品質不佳有相關(Pedraza et al., 2012)。有經濟能力者其睡眠品質較佳，研究發現經濟來源提供者罹患睡眠障礙比率較低 (蔡等，2000)，顯示經濟來源會影響睡眠品質。輪班的工作會影響睡眠品質，尤其是夜間工作者，研究發現輪班的工作者會影響其睡眠品質及睡眠時數，特別是夜間，因晝夜節律紊亂，且睡眠債會產生疲倦，而引起包括生理及心理上各種問題，並影響工作安全及效率(Niu et al., 2011)，顯示職業狀況會影響睡眠品質。 (二)生活習慣老人睡眠品質與飲酒、午睡習慣、運動、靜態生活型態有相關，研究發現瑜珈活動對於老人有顯著改善其睡眠品質與憂鬱症狀，且老人生活習慣中有午睡習慣與運動者其睡眠品質較佳，老人睡眠品質與飲酒、午睡習慣、運動、靜態生活型態有相關性(王、張、林，2014；王等，2013；李，2010；林等，2006；陳， 2014；Chen et al., 2010;Yao et al., 2008)，顯示老人活動與午睡習慣可改善睡眠品質。 (三)生理因素. 12.

(24) 老人的生理狀況與睡眠品質有相關，研究發現老人睡眠品質與功能狀態不佳有相關性，而身體症狀干擾睡眠以夜尿、疼痛、手腳麻刺最常見，而自覺健康狀態與睡眠品質呈顯著相關，慢性疾病可預測老人較難以入睡，如糖尿病、高血壓 (林等，2006；Pedraza et al., 2012; Yang, & Chiou, 2012; Yao et al., 2008)，顯示老人的生理或功能問題會影響其睡眠品質，如夜尿頻率太多進而干擾睡眠。 (四)心理因素心理狀態的穩定與睡眠品質有顯著相關，研究發現老人睡眠品質與憂鬱、親友的關係有相關性，且心理健康為睡眠品質的最重要預測因子(林等，2006；陳， 2009；Yang, & Chiou, 2012; Yao et al., 2008; Pedraza et al., 2012)，顯示老年人有憂鬱傾向者其睡眠品質較差，其憂鬱程度愈嚴重，其可預測睡眠品質愈差。而糖尿病患者是易產生憂鬱的高危險族群之一，其普遍伴隨憂鬱情形發生，研究發現老人憂鬱症狀與糖尿病病史呈顯著相關，有 66%的第二型糖尿病病患罹患憂鬱，而糖尿病病患之憂鬱的盛行率為 24%，且第二型糖尿病患者罹患憂鬱症的風險是沒有糖尿病者的 24% (李、蔡，2014；ADA, 2013; Goldney, Phillips, Fisher, &Wilson., 2004; Nouwen et al., 2010; Thongsai, Watanabenjasopa,&Youjaiyen, 2013; van Steenbergen-Weijenburg et al., 2011)，顯示糖尿病患者罹患憂鬱症的風險較沒有糖尿病者高。糖尿病病患之睡眠與憂鬱有相關，研究發現糖尿病病患有睡眠障礙情形，而睡眠障礙與憂鬱程度相關(盧、陳、黃、蘇，2010)，顯示糖尿病患者較易合併睡眠與憂鬱相關問題。且憂鬱會影響糖尿病患者之血糖控制，研究發現糖尿病合併憂鬱症之患者與高血糖有顯著相關(Lustman et al., 2000)，顯示糖尿病患者罹患憂鬱症其血糖控制較不佳。而糖尿病患者罹患憂鬱症是沒有糖尿病者的兩倍，男性為 18%，女性為 28%(Anderson, Freedland, Clouse, & Lustman, 2001)，顯示女性糖尿病病人罹患憂鬱症之盛行率較男性高。測量糖尿病患者憂鬱症狀的量表有許多種類，其中最廣泛使用的是貝氏憂鬱量表(Beck Depression Inventory, BDI)及流行病學研究中心憂鬱症量表(Center for. 13.

(25) Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)，分別簡介如下： 1.貝氏憂鬱量表(BDI) 貝氏憂鬱量表(BDI)第一版由 Beck 等人於 1960 年發展，在臨床上廣泛被使用來評估臨床之憂鬱症狀之量表，其用來測量青少年及成年人憂鬱症狀之評分量表，評估過去二週內憂鬱的症狀，共有 21 題，以 Likert Scale 4 分法每題分數 0~3 分的計分方式，總分介於 0 至 63 分之間，測量現存憂鬱的認知和身體症狀。其總分 0~13 分屬正常範圍；14~19 分屬輕度憂鬱；20~28 分屬中度憂鬱；29~63 分屬重度憂鬱，分數越高代表憂鬱程度越高(Beck, Ward, Mendelson, Mock,& Erbaugh, 1961; Beck, Steer, Ball,& Ranieri, 1996)。在建構效度分析上，BDI 量表經過因素分析法顯示 BDI 主要涵蓋兩個因素，包含憂鬱的認知和身體症狀(盧、車、張、沈，2002；Storch, Roberti,& Roth, 2004)，顯示該量表能反映憂鬱的情緒與症狀。過去研究中 BDI 量表之 Cronbach’ s alpha 值為 .91~.94(潘、許，2008；盧等，2002；Wu et al., 2011)，顯示具有良好的內在一致性。 2.流行病學研究中心憂鬱量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D) 流行病學研究中心憂鬱量表(CES-D)量表是於 1977 年由 Radloff 發展是一自陳式憂鬱量表，測量一般人之憂鬱症狀，常用於測量不同年齡、種族之族群憂鬱症狀，並適用於老人憂鬱篩檢之工具，且此量表具有良好的信、效度(Davidson, Feldman,& Crawford, 1994; Himmelfarb,& Murrell, 1983; Morin et al., 2011; Roberts, 1980)。可評估過去一週內憂鬱症狀出現的頻率，共 20 題，總分介於 0 至 60 分之間，總分越低代表憂鬱程度越低，而分數越高代表憂鬱症狀越嚴重 (李、區、陳、翁，2009；Chien, & Cheng, 1985; Radloff, 1977)。且研究發現 CES-D 量表較 BDI 量表測量憂鬱程度的敏感度高(林，2003)。綜合以上文獻，可知貝氏憂鬱量表及流行病學研究中心憂鬱症量表皆具有良好的信、效度，兩者均可作為測量糖尿病老年患者憂鬱之工具，但研究結果發現. 14.

(26) CES-D 量表較 BDI 量表的敏感度高，因此，本研究將採用 CES-D 量表作為測量第二型糖尿病老年患者憂鬱之工具。 (五)疾病特性老人的慢性病與睡眠品質有相關，研究發現老人睡眠品質與頭暈症狀、高血壓、使用降壓藥和胃藥有相關性，且有服用安眠藥者其睡眠品質較未服用安眠藥者差，而慢性病總數與睡眠品質呈顯著相關，罹患慢性病者其睡眠品質差發生率較高(林等，2006；陳，2013；Yao et al., 2008)，顯示老人慢性病與使用藥物會影響其睡眠品質。而許多慢性疾病藥物之副作用易引起睡眠紊亂，包括利尿劑、刺激劑（如擬交感神經藥物、支氣管擴張劑）、帕金森症藥物、高血壓藥物和胃藥，以及睡前服用膽鹼酯酶抑制劑或鎮靜安眠藥物（如抗組織胺藥、抗乙醯膽鹼藥、鎮靜和抗憂鬱藥），易導致白天嗜睡，並進一步擾亂了睡眠週期(Bloom et al., 2009)。綜合以上文獻，可發現老年人口族群其年齡、性別、婚姻狀態、生活習慣、生理與心理因素皆影響其睡眠品質，且許多因素易導致其睡眠品質不佳，如慢性疾病、憂鬱症、夜尿與藥物的副作用等，而睡眠障礙是老年人常見的健康問題之一，因此睡眠品質對老年人健康的影響是不容忽視。四、睡眠品質的測量睡眠品質可經由主觀與客觀測量方式來評估，而測量睡眠品質之工具有許多種類，以下分別介紹最常使用測量睡眠品質的主、客觀工具。在主觀測量工具方面，包括睡眠日誌、中文維辛哈式睡眠量表和匹茲堡睡眠品質量表；在客觀測量工具方面包含多頻道睡眠紀錄器和睡眠活動紀錄器。 (一)客觀測量工具 1.多頻道睡眠紀錄器(Polysomnography, PSG) 多頻道睡眠紀錄器是結合腦波圖、眼動圖、肌電圖、心電圖、下頦肌電圖等，以及鼻與口腔的呼吸氣流、胸腹部肌肉的活動和血氧飽和濃度的監測，並客觀記. 15.

(27) 錄睡眠的結構和階段，計算出總睡眠時數、覺醒次數、睡眠潛伏期、睡眠效率(邱、邱，2010；劉、周、謝，2009)。多頻道睡眠紀錄器能較客觀測量睡眠，但其缺點是增加受試者的不適感，在測量時的不便，需在特定的實驗室或是須戴著感應器進行整夜睡眠測試，因此不適合長期測量與行動不便之老人。此外，也需要專業的技術人員執行測量與記錄，因此使用此工具花費較昂貴，故難以廣泛使用(劉等，2009；Taibi, Landis,& Vitiello, 2013)。 2.睡眠活動紀錄器(Actigraphy) 又稱腕動計，是一個外型長得像手錶的儀器，可戴在手腕上，利用加速度感測器，以感應身體動作之變化，並客觀的測量身體活動、睡眠及休息的週期變化，而可測量病人「睡眠-清醒」狀態，且為非侵入性的方法，但是必須連續記錄至少 3 天，除了洗澡之外，須 24 小時穿戴在手腕，對個案而言，較易產生不適感(劉等，2009；Acebo,& LeBourgeois, 2006;Ancoli-Israel et al., 2003; Littner et al., 2003;Wang et al., 2014)。研究發現 84%的個案由活動紀錄器偵測出有睡眠障礙，但睡眠日誌結果顯示僅 54%的個案有睡眠障礙(Wang, Hung, & Tsai, 2011)，顯示腕動計比睡眠日誌準確性較高。另有研究發現活動紀錄器較多頻道睡眠紀錄器花費成本低，但活動紀錄器易低估了老人睡眠障礙之情形(Taibi et al., 2013)。 (二)主觀測量工具 1.睡眠日誌(Sleep Diary) 睡眠日誌可使用來檢視病人睡/醒型態，有助於病人了解自己的睡眠型態，包括實際的睡/醒時間、臥床時間，而且可以從睡眠日誌中收集每天之睡眠變化 (Mai, & Buysse,2008)。但另有研究指出睡眠日誌無法實際測出病人的睡眠，研究發現睡眠日誌與腕動計所測得之睡眠中斷醒來時間與總睡眠時數有顯著差異，且兩者所測得之結果不相關(Wang et al.,2011)，顯示睡眠日誌較無法準確測量出病人的睡眠情形。 2.中文維辛哈式睡眠量表(Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale, VSHSS). 16.

(28) 維辛哈式睡眠量表是 Snyder-Halpern 與 Verran 於 1987 年所發展，VSHSS 量表具有良好的信效度，其 Cronbach’s α 值為 .82~ .83，而因素分析檢定建構效度發現此量表與另兩個研究工具之間有相關性，也萃取出三項因素包括睡眠受擾、有效睡眠與補足睡眠，其累積解釋變異量為 63.5% (林、蔡，2003；Snyder-Halpern, &Verran, 1987)，顯示具有良好的建構效度。此量表是使用 10 公分水平線之視覺類比測量法，測量病人自評的昨夜睡眠感受，總共有 15 項，其中 4 題為正向題，其餘皆為反向題，以評估病人睡眠型態，其四大類包括睡眠分段情形、睡眠受干擾情形、睡眠是否有效與是否可得補償睡眠等四大類，正向題每單題最低為 0 分，最高為 100 分，反向題則反向計分，總分最低為 0 分，最高為 100 分，分數越高表示睡眠品質越好(林、蔡，2003；蔡、林、林、梁，2000；劉等，2009)。 3.匹茲堡睡眠品質量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 匹茲堡睡眠品質量表是於 1989 年由 Buysse 等人發展出測量一個月的睡眠品質，是屬於評估睡眠品質質及量的一個自我報告問卷，其問卷項目內容採七項指數計分，包括主觀睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠總時數、習慣性睡眠效率、睡眠干擾、使用安眠藥、日間功能失調，每項指標得分介於 0 至 3 分，總分範圍介於 0 至 21 分，當七項總分大於 5 分表示睡眠品質不良，小於 5 分則表示睡眠品質良好(Buysse et al., 1989)。PSQI 量表在國內外均被廣泛的運用，並具有良好的信度與效度，其 Cronbach’s α 值為 .83，再測信度為 .85，且其敏感性達 86.5%，而特異性達 89.6%(Buysse et al., 1989)。綜合以上文獻，多頻道睡眠紀錄器和睡眠活動紀錄器之客觀儀器測量睡眠品質可提供較客觀與準確的睡眠記錄，但成本花費較昂貴，以及需要設備與專業的技術人員操作，且對於行動不便之老人方便性較低，故難以廣泛被使用。然而匹茲堡睡眠品質量表普遍被大量使用，以及此量表具有良好的信、效度，且是一個具有成本效益的工具，其花費成本低與方便性佳，故本研究將採用中文版匹茲堡睡眠品質量表測量糖尿病老年患者之睡眠品質。. 17.

(29) 第三節第Ⅱ型糖尿病患者睡眠品質與血糖控制之相關研究一、睡眠品質與血糖控制相關生理、病理機轉睡眠時數的長短影響新陳代謝作用，睡眠剝奪刺激大腦皮質、大腦邊緣系統和下視丘，增加交感神經作用，其誘導腎上腺皮質與髓質分泌兒茶酚胺，而提高血中葡萄糖濃度；其次是當睡眠剝奪時，增加夜間可體松(cortisol)分泌，減少葡萄糖耐受性，胰島素的敏感性降低，並增加胰島素的阻抗性，而使葡萄糖利用下降，進而導致血糖上升（林等，2013；Tsai et al., 2012）。睡眠剝奪也與食慾調節激素、瘦素和飢餓激素相關，同時也抑制瘦素(leptin)的分泌，使得飢餓激素 (ghrelin)增加，更使人容易感到飢餓，增加食慾，造成食物攝入和體重的增加，以及降低能源支出，導致增加肥胖和糖尿病的風險(林等，2013；Knutson, 2007;Knutson & Van Cauter, 2008）。睡眠障礙會引起糖尿病患者之血糖代謝受損，睡眠障礙會刺激交感神經活化，導致葡萄糖耐受性異常，使得第二型糖尿病發生率增多，並造成身體、心理的不舒適感(Kawakami et al., 2004; Meisinger et al., 2005)。另有研究指出睡眠障礙可能是糖尿病導因(Kawakami et al., 2004; Resnick et al., 2003)。且有研究指出，針對 56 名體重過重之成人，胰島素阻抗性和胰島素的敏感性皆產生空腹血糖異常與葡萄糖耐受性不良，且睡眠時間少於 7 小時，導致胰島素的敏感性降低，以及胰島素的阻抗性增加(Liu, Kushida, Reaven, 2013)。綜合上述，顯示睡眠品質對於第二型糖尿病患者血糖控制的重要性。睡眠與血糖控制是第二型糖尿病患者健康狀況的一體兩面，故糖尿病患的失眠問題不容忽視。二、第Ⅱ型糖尿病與睡眠品質之相關研究糖尿病已位居台灣第五位死因（衛生福利部統計處，2016），且糖尿病與十大死因中之心臟病、腦血管疾病及高血壓亦息息相關。睡眠品質影響糖尿病患者的血糖控制狀況，研究發現長期睡眠障礙會影響新陳代謝失衡，導致胰島素阻抗性增加，而使得血糖控制不佳，甚至有可能是造成糖尿病的元凶(林等，2013； 18.

(30) Knutson & Van Cauter, 2008; Resnick et al., 2003)。根據國際糖尿病聯盟指出第Ⅱ 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸中止之間有相關，且其睡眠呼吸中止對血糖控制有影響(IDF, 2013)。而美國糖尿病學會指出血糖控制接近血糖控制目標有助於減少微血管併發症的風險，且良好的血糖控制是糖尿病管理最重要的基礎(ADA, 2013)。而縮短睡眠時間會影響糖尿病患者糖尿病控制情形，研究發現糖尿病患者縮短睡眠時間，其患者的糖化血色素數值偏高，且預測長期縮短睡眠時間對微血管併發症的風險是有害影響(Bore et al., 2013; Trento et al., 2008)，顯示睡眠會導致血糖控制不佳。老年糖尿病患者有較高比例睡眠品質不佳之情形，研究發現第Ⅱ型糖尿病患者有 60%是老年人糖尿病患者，且有 52%主觀睡眠品質差，其中有 47.6%有睡眠品質不佳之糖尿病患者，以及有肥胖、高血壓與確診糖尿病病程超過 10 年之情形(Cunha, Zanetti, & Hass, 2008)，故顯示睡眠障礙在老年糖尿病患者有較高之風險。過短或過長的睡眠時間與糖尿病和血糖控制有關，研究發現睡眠時間與血糖控制呈現 U 形相關性，若睡眠時間小於 6 小時以下或大於 9 個小時以上，睡眠時間會與糖尿病和葡萄糖耐受性不良盛行率增加有關，且糖尿病與肥胖、胰島素抵抗相關，第二型糖尿病患者睡眠品質不佳、減少睡眠和睡眠效率低皆與血糖控制不佳顯著相關，且患者每晚 3 小時之睡眠債預測糖化血紅蛋白增加 1.1%，並睡眠剝奪導致罹患糖尿病的風險增加(Gottlieb et al., 2005; Kim et al., 2013;Knutson, Ryden, Mander, & Van Cauter, 2006; Lou et al., 2012; Tsai et al., 2012;Vigg, Vigg, & Vigg, 2003)，顯示過短或過長的睡眠時間會增加罹患糖尿病的風險，且易導致糖尿病控制惡化。糖尿病病人夜尿與睡眠品質有相關，研究結果發現第二型糖尿病病人有 63~77%之睡眠品質差，血糖控制不佳，而主觀睡眠品質不佳者佔 44.6%，有使用安眠藥物的病人有 13.8%，其中夜晚睡眠困擾因素最多者為夜尿，其次為咳嗽. 19.

(31) 或打鼾，夜尿為無法維持睡眠穩定之主因，其年齡、糖尿病罹病年數、服藥控制平均分數及主觀睡眠品質與血糖控制相關，患者 PSQI 總分每增加 1 分則糖化血色素增加 0.1%(汪，2013；郭，2012；廖，2011)，顯示優質的睡眠品質有助於改善第二型糖尿病患者之血糖控制。綜合上述文獻得知，顯示糖尿病病人睡眠與血糖控制之間有顯著相關，且優質的睡眠品質對於第二型糖尿病病人血糖控制是有益處，且良好的血糖控制，亦有助於預防與延緩糖尿病併發症的發生。. 20.

(32) 第三章. 研究方法. 本研究採橫斷性研究設計(Cross-sectional research design)，資料收集方式採用調查研究法(survey research method)，以結構性問卷及病歷查閱等方式進行資料收集。茲將本章研究方法分為研究架構、名詞界定、研究場所及對象、研究工具、研究步驟、研究對象權益之維護及資料處理與分析，分節敘述如下。. 第一節研究架構本研究架構依據國內、外文獻查證發展而成，影響第Ⅱ型糖尿病老年患者血糖控制與睡眠品質之相關因素，包括人口學基本屬性、生活習慣、生理狀態、血糖控制、心理狀態、疾病特性及睡眠品質，本研究架構如圖一。一、人口學基本屬性包含年齡、性別、教育程度、職業、婚姻狀態、經濟來源、宗教與床伴。二、生活習慣包含抽菸、飲酒、咖啡、茶、運動習慣及午睡習慣。三、生理狀態包含身體質量指數、身高、體重、血壓、血脂、腰圍、多尿、頻尿。四、血糖控制包含糖化血色素、血糖值。五、心理狀態包含憂鬱。六、疾病特性包含糖尿病罹病年數、糖尿病慢性併發症、其他慢性疾病及藥物使用。七、睡眠品質包含個人主觀睡眠品質認知、睡眠潛伏期、夜間實際睡眠時數、睡眠效率、白天功能與睡眠干擾。. 21.

(33) 基本屬性年齡、性別婚姻狀態、宗教教育程度、職業經濟來源、床伴生活習慣抽菸、飲酒咖啡、茶、運動習慣午睡習慣生理狀態身體質量指數、身高、體重、血壓、血脂、腰圍多尿、頻尿疾病特性糖尿病罹病年數糖尿病慢性併發症其他慢性疾病藥物使用糖尿病治療藥物安眠藥其他慢性病藥物. 睡眠品質個人主觀睡眠品質認知睡眠潛伏期夜間實際睡眠時數睡眠效率白天功能睡眠干擾睡眠藥物. 心理狀態憂鬱. 血糖控制糖化血色素血糖值(飯前空腹). 圖一、研究架構. 22.

(34) 第二節名詞界定本研究中重要的名詞定義如下：一、第 II 型糖尿病概念性定義：身體對胰島素阻抗，並伴隨相對性胰島素分泌的受損所造成，而呈現高血糖為病徵的患者(ADA, 2013; Kuzuya et al., 2002; LeRoith, 2002)。操作性定義：糖化血色素(A1C)≧6.5%、空腹血漿血糖(FPG)≧126 mg/dl、口服葡萄糖耐受試驗(OGTT)第 2 小時血漿血糖≧200 mg/dl 或隨機血漿血糖≧200 mg/dl，只要符合其中一項，即可診斷為糖尿病(ADA, 2013)，並經由醫師診斷為第 II 型糖尿病病患，以病歷的 ICD-10 疾病診斷代碼為依據(衛生福利部中央健康保險署，2014)(見附件十)。二、睡眠品質概念性定義：是指個人評值質性與量性睡眠特質是否能滿足個人需求程度，評值睡眠特性包括三方面：(一)質的方面：主觀陳述對睡眠品質的評價、睡眠深度與充足感；(二)量的方面：睡眠時數的長短、睡眠中曾發生的睡眠覺醒、睡眠潛伏期的長短與睡眠效率等；(三)與睡眠有間接相關者：如使用安眠藥的情形 (Buysse et al., 1989)。操作性定義：本研究以匹茲堡睡眠品質量表中文版(Chinese Version Pittsburgh Sleep Quality Index, CPSQI)(Tsai et al., 2005)做為測量工具。三、血糖控制概念性定義：第 II 型糖尿病患者因胰島素分泌的減少和胰島素阻抗作用，導致血液中積聚了葡萄糖過高，而造成體內高血糖，若身體處於長期的高血糖狀態，易引起微小血管病變與大血管病變(IDF, 2013; Kuzuya et al., 2002)。因此糖尿病患者需要良好的血糖控制以降低糖化血色素，來預防與延緩糖尿病患者慢性併發症的發生與進展，以及降低死亡的風險(DCCT, 1993; Holman et al., 2008; Nathan et al., 2005; UKPDS, 1998)。 23.

(35) 操作性定義：血糖控制的評估為第 II 型糖尿病患者最近一次糖化血色素 (A1C)與空腹血糖值測量數值。目前血糖控制的主要指標是糖化血色素，美國糖尿病學會建議血糖控制目標在非妊娠成人糖尿病病患糖化血色素<7%；若不顯著低血糖或無其他治療不良的患者，如糖尿病病程短與沒有顯著心血管疾病，則建議可更嚴格的控制目標糖化血色素< 6.5%，而對於嚴重低血糖、預期壽命不長或已發生併發症之患者，則建議採取更寬鬆控制目標糖化血色素< 8%；而血糖控制目標餐前血糖 70~130mg/dl；餐後血糖 1~2 小時則為< 180mg/dl(ADA, 2013)。. 第三節研究場所與研究對象一、研究場所因人力與經費之考量，本研究是以中部地區某醫院新陳代謝科與糖尿病衛教門診之第 II 型糖尿病老年患者為對象，新陳代謝科門診每週一、三看診，每個月約 300~500 人次，糖尿病衛教門診每週一至五看診，每個月約 1000 人次。二、研究對象本研究採方便取樣，研究對象的選取標準如下： 1.年齡 65 歲以上，性別不拘。 2.經新陳代謝科醫師診斷為第二型糖尿病之患者。 3.可以國、台語與客語溝通者。 4.經過解釋後，自願參加本研究且可自行填寫受試者同意書者。選樣排除條件如下：經醫師診斷認知功能障礙、呼吸中止症與重大疾病(如癌症、嚴重心血管疾病患者、腦中風、精神障礙與精神疾患之個案、重度憂鬱症患者)者。三、樣本數本研究為描述性相關性研究，研究資料的主要分析法是採線性迴歸(linear regression)，樣本數以 G*POWER 3.0 軟體計算(Tsai et al., 2012)，設 effect size r 為 0.3；α 為 0.05；統計檢力 power 為 0.8，估計得所需樣本數為 85 位。流失率的估 24.

(36) 算 20%，需要有效樣本 102 位第二型糖尿病老年患者參與本研究。而本研究總收案數共 109 人，問卷填寫不完整流失 6 人，因此有效樣本共 103 位，回收率 94%。. 第四節研究工具本研究所使用的工具乃配合研究目的與研究架構所欲測量的變項，並參考相關研究量表編制而成，研究工具包括基本屬性資料表、生活習慣資料表、生理狀態資料表、疾病特性資料表、血糖控制資料表、心理狀態資料表與匹茲堡睡眠品質量表。一、結構式問卷依據本研究架構與國內相關研究的問卷，編擬成問卷初稿，其中問卷包括： (一)基本屬性資料含年齡、性別(男、女)、宗教(無、有)、教育程度(指不識字、識字、國小、國中、高中職、大專、大學或研究所以上)、職業(已退休、目前從事工作)、婚姻狀態(未婚、已婚、分居、離婚或喪偶)、經濟來源(指自己、子女與親人或兩者皆有)與床伴(指自己單獨睡、與配偶同睡、與子女同睡或與朋友同睡)。 (二)生活習慣含抽菸(沒有、有)、飲酒(沒有、有、種類)、咖啡(沒有、有、次數)、茶(沒有、有、次數)、運動習慣(指沒有、有、次數、時間、類別)與午睡習慣(沒有、有、次數)。 (三)生理狀態含身體質量指數、身高、體重、血壓、血脂、腰圍(見附件一)。 (四)疾病特性含糖尿病罹病年數、糖尿病慢性併發症、其他慢性疾病、藥物使用(糖尿病治療藥物、安眠藥、其他慢性病藥物)。 (五)血糖控制含糖化血色素(最近一次數值)、血糖值(最近一次空腹血糖值)(見附件二)。 25.

(37) (六)心理狀態憂鬱是老年糖尿病病患常見的心理困擾，本研究將以流行病學研究中心憂鬱量表(CES-D)做為糖尿病老年患者憂鬱狀態之測量工具，鄭泰安博士於 1985 年所翻譯之美國國家衛生機構流行病學研究中心所發展憂鬱量表(CES-D)。CES-D 量表是由 Radloff 於 1977 年發展，此量表匯集多個憂鬱量表，包括貝克憂鬱量表 (Beck Depression Inventory)、曾氏憂鬱量表(Zung’s depression scale)與明尼蘇達多項人格測驗(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)等，而從中選擇 20 題建構而成，包含憂鬱情緒、正向情感、身體症狀與人際困擾四個面向，其量表內容包括憂鬱心情、罪惡感與無價值感、無助感與無望感、精神動作遲滯、食慾降低與睡眠困擾等(李等，2009；Chien, & Cheng, 1985; Radloff, 1977)。 CES-D 量表之信度、效度及計分方式分別介紹如下： 1.信度 CES-D 量表常用於測量不同年齡、種族之族群憂鬱症狀，並適用於老人篩檢憂鬱之工具，具有穩定的信度與效度(Davidson et al., 1994; Himmelfarb,& Murrell, 1983; Morin et al., 2011; Roberts, 1980)，過去研究結果顯示 Cronbach’s α 值均介於 .80 至 .90(林，2003；黃，2006；Long Foley, Reed, Mutran,&DeVellis, 2002; Radloff, 1977; Thongsai et al., 2013)，顯示 CES-D 量表具有良好的信度。 2.效度 Radloff(1977)經探索性因素分析，指出 CES-D 量表為四因素結構。其中憂鬱情緒包含憂鬱、寂寞、悲哀、鬱悶、害怕、失敗與哭泣；正向情感包含快樂、享受、希望與良好；身體症狀包含食慾、順利、睡眠、提不起勁、擔心、專心與說話；人際困擾包含不友善與不喜歡(李等，2009)。而研究發現測量憂鬱程度 CES-D 量表與貝氏憂鬱量表(BDI)兩種工具測量出來的結果相關性較高(Olino et al., 2012)，顯示其同時效度較佳。且 CES-D 量表專家內容效度(Content validity index, CVI)為 .80(林，2003)，顯示 CES-D 量表具有良好的效度。. 26.

(38) 3.計分方式 CES-D 量表用於評估過去一週內憂鬱症狀出現的頻率，共 20 題，每題有四個不同反應程度的選項，從最少次數至最多頻率，例如我覺得悲傷，採 4 點計分，每題得分從 0~3 分，0 分表示沒有出現此症狀或一週出現 1 天以下，1 分為一週出現 1~2 天，2 分代表為一週出現 3~4 天，3 分為一週出現 5~7 天；但第 4、8、 12、16 題為反向題，分數計分則為 3~0 分，其 20 題的總分介於 0 至 60 分之間，總分越低代表憂鬱程度越低，16 分以下為正常，16~25 分為輕度憂鬱，大於 26 分以上為中重度憂鬱，而分數越高代表憂鬱症狀越嚴重(李等，2009；Chien, & Cheng, 1985; Radloff, 1977)。 (七)睡眠品質本研究中睡眠品質測量採用匹茲堡睡眠品質量表中文版(Chinese Version Pittsburgh Sleep Quality Index, CPSQI)。PSQI 量表是於 1989 年由 Buysse 等人發展出測量病患過去一個月的睡眠品質，是屬於評估睡眠品質質及量的一個自我報告問卷。其量表共有 19 題，主要由七個構面所組成，其內容包括主觀睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠總時數、習慣性睡眠效率、睡眠干擾、使用安眠藥、日間功能失調(Buysse et al., 1989)。而 CPQSI 量表是由蔡佩珊博士於 2005 年取得原作者同意之授權，而翻譯成匹茲堡睡眠品質量表中文版(Tsai et al., 2005)。PSQI 量表之信度、效度及計分方式分別介紹如下： 1.信度 PSQI 量表在國內外均被廣泛的運用，並具有良好的信度與效度。PSQI 量表具有良好的內在一致性，其 Cronbach’s α 值為 .8~ .83，再測信度為 .85~ .87(Backhaus, Junghanns, Broocks, Riemann, &Hohagen, 2002; Beck, Schwartz, Towsley, Dudley,& Barsevick, 2004; Buysse et al., 1989)。而 CPQSI 量表是取得原作者同意之授權，而翻譯成中文版，再翻譯回英文版，並檢視是否合乎原意，並將完成之 CPQSI 進行信度測試，研究結果顯示中文版匹茲堡睡眠品質. 27.

(39) 量表(CPQSI)內在一致性信度 Cronbach’s α 值為 .82~.83，再測信度為 .85 (Tsai et al., 2005)，顯示翻譯完成之 CPQSI 量表具有良好之信度，而過去研究結果顯示 Cronbach’s α 值均介於 .75 至 .85(林、蘇、張，2003；胡、曹、宋、詹、王，2011； Carpenter,& Andrykowski, 1998; Chen et al., 2010; Yao et al. 2008)，顯示具有良好的內在一致性，可做為評估睡眠品質之工具。 2.效度睡眠品質由七個構面所組成，包括主觀睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠總時數、習慣性睡眠效率、睡眠干擾、使用安眠藥、日間功能失調 (Buysse et al., 1989; Buysse et al., 1991)。PSQI 量表與多頻道睡眠紀錄器(PSG)測量結果比較，研究發現 PSQI 量表與多頻道睡眠紀錄器(PSG)兩種工具同時測量睡眠品質的結果相關性較高，且預測過去一個月的睡眠總時數和睡眠效率 PSQI 量表均顯著較高於多頻道睡眠紀錄器(Buysse et al., 1989)，顯示其同時效度較佳。且 PSQI 量表與睡眠相關工具為高度相關，具有良好的匯合效度，而其與相反概念之工具呈負相關性 (Carpenter,& Andrykowski, 1998)，顯示具有良好的區辨性。且 PSQI 量表敏感性達 86.5~98.7%，而特異性達 84.4~89.6%( Backhaus et al., 2002; Buysse et al., 1989)，故顯示 PSQI 量表具有良好的效度。而 CPQSI 量表使用對照團體法研究發現其具有良好的建構效度，且測量原發性失眠者其主觀睡眠品質、睡眠效率與睡眠潛伏期 CPQSI 量表與視覺類比量表及睡眠日誌相關性均較高，其同時效度較佳(Tsai et al., 2005)，故顯示 CPSQI 量表亦具有良好的效度。 3.計分方式量表分為七個構面，每個構面得分介於 0~3 分，每項構面都有其特殊計分標準，其計分方式詳見附件四。將七個構面得分加總後的分數則為 PSQI 的總分，而總分介於 0~21 分，並以 PSQI 分數大於 5 分當臨界值，當七項總分大於 5 分表示睡眠品質不良，而分數越高代表睡眠品質越不佳，小於 5 分則表示睡眠品質良好(Buysse et al., 1989; Tsai et al., 2005)。. 28.

(40) 第五節研究步驟本研究過程說明如下：一、準備期研究者於 103 年 3 月實際訪問苗栗地區三家私立地區教學醫院，以瞭解研究場所實務現況，苗栗地區糖尿病患者以第 II 型糖尿病、老人及客家人族群居多，僅一家地區教學醫院同意收案，故選擇中部地區某醫院為研究場所，聯繫新陳代謝科主任，說明研究目的與收案方式，取得該機構之相關人員的了解與配合，並了解該機構之倫理委員會研究試驗同意書相關流程與文件，中部地區某醫院無設立人體試驗委員會，研究者需自行申請其他機構之合格人體試驗委員會代審，故選擇財團法人馬偕紀念醫院人體試驗委員會，以取得倫理委員會研究試驗同意書。二、擬訂相關問卷依研究問題擬訂相關問卷，問卷除基本資料外，皆採用經其他學者發展運用，已有良好信校度檢定結果之問卷。三、倫理委員會審查問卷及受試同意書連同計畫書送財團法人馬偕紀念醫院人體試驗委員會代審，以取得倫理委員會研究試驗同意書。四、收案前準備工作準備血壓計、體重機，以及各項文件，並確認所需用具都已備妥。五、收案流程在中部地區某醫院之新陳代謝科與糖尿病衛教門診進行收案，於收案醫院院內公佈欄張貼海報公告邀請病患，研究對象為第 II 型糖尿病患者，經由新陳代謝科醫師評估病患是否符合取樣條件者進行轉介院內病患，研究人員向病患及其家屬說明解釋，並徵詢病患意願，若個案同意，研究人員予以解釋受試者同意書與權益，請病患簽訂受試者同意書，取得個案同意，進而予收案。 29.