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國立彰化高級中學校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件調查申請書 密件
類
別
□性侵害事件 □性騷擾事件 □性霸凌事件申 請 人 資 料
□被害人 □檢舉人
□法定代理人
請填寫
被害人姓名：
與被害人之關係：
姓 名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日（ 歲）
身分證統一編號
（或護照號碼）
聯絡
電話 服務或就學
單位 職稱
住 （ 居 ） 所
縣市
村里
路
段巷
弄 號 樓
申
請
事
實
內
容
行為人姓名
（加害人） □不詳
行 為 人 服 務 或 就 學 單位
□知悉─單位名稱： 聯絡電話：
□無
□不詳
□ 曾於
□ 不曾 年 月 日以○口頭○電話○傳真○電子郵件○其他方式，向 提出 □調查申請 □報案 □訴訟陳情。
事件發生時間 年 月 日 □上午
□下午
時 分 事件發生地點
事件發生過程
請 求 事 項
（申請人對處理的期待與要求）
相 關 證 據
（請條列附件，並檢附之；無者免填）
申請人或委任代理人簽名或蓋章： 申請日期： 年 月 日
備 註
1. 委任代理人須檢附委任書。
2. 學校或主管機關經證實申請人有誣告之事實，應依法對申請人為適當之懲處。
3. 學校或主管機關應於接獲申請調查或檢舉時，應於三個工作日內將該事件交由所設之性別平等教育委員會 調查處理，於二十日內，以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申 請人或檢舉人申復之期限及受理單位。
4. 申請人或檢舉人於前項之期限內未收到通知或接獲不受理通知之次日起二十日內，得以書面具明理由，向 學校或主管機關提出申復。
5. 學校或主管機關性別平等教育委員會應於受理申請或檢舉後二個月內完成調查。必要時，得延長之，延長 以二次為限，每次不得逾一個月，並應通知申請人、檢舉人及行為人。
6. 在申請程序中，申請人、原處分單位或其他關係人，就申請事件或其牽連之事項，提出民事訴訟、刑事訴 訟或行政訴訟者，應即通知學校性平會。
請 依 騎 縫 線 折 入 黏 貼
請
依
騎
縫
線
折
入
黏
貼
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（背面）
---處理情形摘要（以下申請人免填，由接獲申請單位自填）---
收 件 單 位
單 位 名 稱 收 件 人 員 職 稱
聯 絡 電 話 接獲申訴時間 年 月 日 □上午
□下午
時 分
以上紀錄經向申請人朗讀或交付閱覽，申請人認為無誤。
紀錄人簽名或蓋章：
備 註
＊收件人員須熟讀備註
1.本申請書填寫完畢後，「收件單位」應影印 1 份予申請人留存。
2.本申請書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩 密時，應依刑法或其他相關法規處罰。
3.學校或主管機關應於接獲申請調查或檢舉時，應於三個工作日內將該事件交由所設之性別平等教育委員會 調查處理，於二十日內，以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申 請人或檢舉人申復之期限及受理單位。
4.在申請程序中，申請人、原處分單位或其他關係人，就申請事件或其牽連之事項，提出民事訴訟、刑事訴 訟或行政訴訟者，應即通知學校性平會。
