附件一
桃園市立陽明高級中等學校 學生申訴書(本人申請)
申 訴 人 資 料
姓 名 班 級
（學號） 出生年月日 年 月 日 身分證明
文件號碼 聯絡電話
住 所 或 居 所
申 訴 人 簽 名
本校學生申訴評議委員會進行評議時，依法得通知申訴人及其法定代理人到會陳述意見。
申 訴事 實及 理由
申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期： 年 月 日
請求學校作為而提出申請日期： 年 月 日 (向學校提出申請之年月日及法規依 據，並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。)
（申訴事實－應載明原措施之文別及事實大略；申訴理由－應載明原措施違背本校章則及不當之具 體理由及證據）
請 求事 項
（載明希望獲得之具體補救）
相 關 證 據
（請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊，並於檢附相關文件證據上簽章；
無則免填）
日期： 年 月 日 收
件 紀 錄
收 件 人 收 件 日 期 ： 年 月 日
補件日期 (需補件才填) （收件單位戳章）
密件
備
註
1.學生本人可自行提出申訴；學生之法定代理人，得為學生之代理人提起申訴。
2.學生或學生自治組織提起申訴時，得選任代理人及輔佐人。學生2人以上對於同一原因事實之原措 施，得選定其中1人至3人為代表人，共同提起申訴；選定代表人應於最初為申訴時，向學校提出文 書證明。
3.申訴人提起申訴後，於評議決定書送達前，得撤回申訴。申訴經撤回後，不得就同1案件再提起申 訴。
4.收件人應與申訴人確認相關資料及內容無誤後，影印1份予申訴人留存。
5.本申訴書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務 者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。
附件二
桃園市立陽明高級中等學校 學生申訴書(代為申請)
學生 資料
姓 名 班 級
（學號） 出生年月日 年 月 日
身分證明
文件號碼 聯絡電話
住 所 或 居 所
法定 代 理人 資料
姓 名 關 係 出生年月日 年 月 日
身分證明
文件號碼 聯絡電話
住 所 或 居 所
代 理 人
簽 名
本校學生申訴評議委員會進行評議時，依法得通知申訴人及其法定代理人到會陳述意見。
申 訴 事 實 及 理 由
申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期： 年 月 日
請求學校作為而提出申請日期： 年 月 日 (向學校提出申請之年月日及法規 依據，並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。)
（申訴事實－應載明原措施之文別及事實大略；申訴理由－應載明原措施違背本校章則及不當之 具體理由及證據）
請 求 事 項
（載明希望獲得之具體補救）
密件
相 關 證 據
（請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊，並於檢附相關文件證據上簽 章；無則免填）
日期： 年 月 日 收
件 紀 錄
收 件 人 收 件 日 期 ： 年 月 日
補件日期 (需補件才填) （收件單位戳章）
備
註
1.學生本人可自行提出申訴；學生之法定代理人，亦得為學生提起申訴。
2.學生2人以上對於同一原因事實之原措施，得選定其中1人至3人為代表人，共同提起申訴；選定代表 人應於最初為申訴時，向學校提出文書證明。
3.申訴人提起申訴後，於評議決定書送達前，得撤回申訴。申訴經撤回後，不得就同1案件再提起申訴。
4.收件人應與申訴人確認相關資料及內容無誤後，影印1份予申訴人留存。
5.本申訴書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者 洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。
附件三
桃園市立陽明高級中等學校 學生自治組織申訴書
學生自治組織名稱
代 表 人 資 料
姓 名
代 表 人
職 稱 出生年月日 年 月 日 身 分 證
明 文 件 號 碼
聯絡電話
住 所 或 居 所
申 訴 事 實 及 理 由
申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期： 年 月 日
請求學校作為而提出申請日期： 年 月 日 (向學校提出申請之年月日及法規 依據，並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。)
（申訴事實－應載明原措施之文別及事實大略；申訴理由－應載明原措施違背本校章則及不當之 具體理由及證據）
密件
請 求 事 項
（載明希望獲得之具體補救）
相 關 證 據
（請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊，並於檢附相關文件證據上簽 章；無則免填）
代表人簽名： 日期： 年 月 日
收 件 紀 錄
收件人 收件日期
補件日期 (需補件才填) （收件單位戳章）
備
註
1.學生自治組織提起申訴時，應以該組織之名義為之。
2.申訴人提起申訴後，於評議決定書送達前，得撤回申訴。申訴經撤回後，不得就同1案件再提起申訴。
3.收件人應簡要與申訴人確認相關資料及內容無誤後，影印1份予申訴人留存。
4.本申訴書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩 密時，應依刑法或其他相關法規處罰。
