癌症存活者健康計畫行為量表的研發與測試
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(2) 摘. 要. 癌症存活者健康行為的執行可以減少併發症及強化生活品質，但癌症存活者 健康行為執行的測量少見具信效度之量表。本研究主要目的為透過質性訪談瞭解 癌症存活者健康行為執行的經驗感受，進而發展出具有信度與效度，適合於台灣 癌症存活者的健康行為評估量表。 質性研究共萃取出「堅毅的求生意圖與動機」 、 「健康行為的調整與改變」 、 「支 持系統的迴饋」 、 「強盛意志控制疾病」等四個主題。以質性研究結果和計畫行為 理論為架構，初步發展「癌症存活者健康計畫行為量表」，共有「態度」、「主觀 規範」、「感知行為控制」和「行為意圖」等四個分量表，共計 39 題，經由專家 內容效度檢定。採方便取樣，於中部某區域醫院的血液腫瘤科、腫瘤內科、一般 外科、放射腫瘤科門診進行收案，共收取 205 位病患。以古典測驗理論的項目分 析、內在一致性、驗證性因素分和效標關聯效度為指標，進行研發量表的信度與 效度分析。 量性研究結果顯示，在信度方面，「癌症存活者健康計畫行為量表」具有良 好的鑑別度與同質性，各分量表之內在一致性 Cronbach’s α coefficient 均在 .7 以 上。在效度方面，有好的專家內容效度，驗證性因素顯示因素結構與所收集的資 料符合模式適配；同時，與貝氏憂鬱量表、歐洲癌症治療與研究組織生活品質核 心問卷-30 之間具有顯著的效標關聯性。 整體而言，本研究所發展之「癌症存活者健康計畫行為量表」在古典測驗理 論檢測中，顯示為一具有信度與效度的健康行為測量工具，可以提供臨床護理人 員未來使用於評估與瞭解癌症存活者執行健康行為的態度、主觀規範、感知行為 控制與意圖，協助癌症存活者改變生活型態，執行良好的健康行為。 關鍵字：癌症存活者、健康計畫行為、質性研究、量性研究. i.
(3) ABSTRACT Health behavior of cancer survivors can reduce complications and strengthen quality of life. There are, however, few reliable and valid scales which measure cancer survivors’ health behavior. The purposes of this research were to understand the experience and perception of health behavior implementation on cancer survivors, and to develop a health behavioral assessment questionnaire with reliability and validity for cancer survivors in Taiwan. There were four themes in qualitative research including persistence of survival intentions and motives, adjustment and changes in health behavior, feedback to the support system, and strong determination and disease control. An initial Health Planned Behavior Questionnaire for Cancer Survivors including attitude, subjective norm, perceived behavioral control, and intension was developed based on qualitative interviews and Theory of Planned Behavior. The questionnaire comprised 39 items, and content validity verification by experts. Convenience sampling was conducted on 205 cancer survivors from hematology-oncology, oncology, general surgery, radiation oncology outpatient department of a regional hospital located in central Taiwan. Classical test theory including item analysis, internal consistency, confirmatory factor analysis, and criterion-related validity were used to test reliability and validity. The quantitative research show that there were good discrimination and high homogeneity in the scale, and the internal consistency Cronbach’s α coefficient values for four subscales was more than .7, revealing stable reliability. In terms of validity, this scale had expert content validity. The factor structure and data collection also met with the model fitness in confirmatory factor analysis. Simultaneously, there were significant criterion-related validity between Health Planned Behavior Questionnaire for Cancer Survivors, Beck Depression Inventory, and European Organization for. ii.
(4) Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Questionnaire-Core 30. Overall, in the classical test theory test, the Health Planned Behavior Questionnaire for Cancer Survivors demonstrated a measurement tool for health behavior with acceptable reliability and validity. In the future, it can provide a way for clinical nurses to assess and understand the attitude, subjective norm, perceived behavioral control and intention of health behaviors implementation for cancer survivors, and to help cancer survivors to change their lifestyle and implement good health behaviors. Key words: cancer survivors, health planned behavior, qualitative research, quantitative research. iii.
(5) 目. 次. 中文摘要 ………………………………………………………………………… і 英文摘要 ………………………………………………………………………… ii 目次 ……………………………………………………………………………… iv 表次 ……………………………………………………………………………… vi 圖次 ……………………………………………………………………………… viii 第一章 緒論 ……………………………………………………………………. 1. 第一節. 研究背景與動機 ……………………………………………………. 1. 第二節. 問題陳述 ……………………………………………………………. 2. 第三節. 研究目的 ……………………………………………………………. 5. 第四節. 研究問題 ……………………………………………………………. 6. 第二章 文獻探討 ………………………………………………………………. 7. 第一節. 癌症存活者的健康行為 ……………………………………………. 7. 第二節. 計畫行為理論 ………………………………………………………. 25. 第三節. 量表發展與信效度測試 ……………………………………………. 33. 第三章. 研究方法 ……………………………………………………………… 39. 第一節. 研究設計 ……………………………………………………………. 39. 第二節. 名詞定義 ……………………………………………………………. 39. 第三節. 倫理考量 ……………………………………………………………. 40. 第四節. 研究步驟 ……………………………………………………………. 40. 第五節. 第一階段-質性研究 ………………………………………………. 42. 第六節. 第二階段-量表的發展 ……………………………………………… 44. 第七節. 第三階段-量性研究-量表信度與效度測試 ………………………. 46. 研究結果與討論 ……………………………………………………. 55. 質性研究-個案基本資料 …………………………………………. 55. 第四章 第一節. iv.
(6) 第二節. 質性研究-健康行為的經驗與感受…………………………………. 57. 第三節. 量表的形成過程 ……………………………………………………. 73. 第四節. 專家效度 ……………………………………………………………. 81. 第五節. 量性研究-個案基本資料 …………………………………………. 84. 第六節. 量性研究-癌症存活者健康計畫行為、害怕復發、憂鬱及生活品質之 情形 ………………………………………………………………. 87. 第七節. 量性研究-測量工具檢測 …………………………………………. 97. 第八節. 討論 ………………………………………………………………. 120. 第五章. 結論與建議 ………………………………………………………. 128. 第一節 結論 ………………………………………………………………. 128. 第二節 建議 ………………………………………………………………. 129. 參考文獻 ………………………………………………………………………. 132. 中文部分 ……………………………………………………………………… 132 外文部分 ……………………………………………………………………… 132 附錄 ……………………………………………………………………………. 144. 附錄一. 人體試驗臨床研究認證 …………………………………………… 144. 附錄二. 研究倫理委員會同意書 …………………………………………… 146. 附錄三. 量表使用同意書 …………………………………………………… 148. 附錄四. 量表…………………………………………………………………. 153. 附錄五. 專家效度名單………………………………………………………. 160. v.
(7) 表. 次. 表 2-1 癌症存活者健康行為執行情形 ………………………………………. 13. 表 2-2 癌症存活者健康行為與情緒困擾相關研究 …………………………. 19. 表 2-3 癌症存活者健康行為與生活品質相關研究 …………………………. 23. 表 2-4 應用計畫行為理論於癌症存活者健康行為的研究 …………………. 31. 表 4-1 質性訪談病患基本資料 ………………………………………………. 56. 表 4-2 癌症存活者健康行為執行的經驗與感受之主題 ……………………. 57. 表 4-3 癌症病患執健康行為信念擷取過程-行為態度 ……………………. 74. 表 4-4 癌症病患執健康行為信念擷取過程-主觀規範 ……………………. 76. 表 4-5 癌症病患執健康行為信念擷取過程-感知行為控制 ………………. 78. 表 4-6 專家內容效度之得分 ………………………………………………. 82. 表 4-7 癌症存活者之人口學特性 …………………………………………. 85. 表 4-8 癌症存活者之健康計畫行為狀況 …………………………………. 88. 表 4-9 癌症存活者之生活品質狀況 ………………………………………. 91. 表 4-10 癌症存活者之害怕復發狀況 ……………………………………. 94. 表 4-11 癌症存活者之憂鬱狀況 …………………………………………. 96. 表 4-12 癌症存活者健康計畫行為之信度分析 …………………………. 99. 表 4-13 各測量工具之信度分析 …………………………………………. 101. 表 4-14 癌症存活者健康計畫行為量表一級模式參數估計與適配指標-態度 104 表 4-15 癌症存活者健康計畫行為量表一級模式參數估計與適配指標-主觀規範 ………………………………………………………………………. 106. 表 4-16 癌症存活者健康計畫行為量表一級模式參數估計與適配指標-感之行為 控制……………………………………………………………………. 108. 表 4-17 癌症存活者健康計畫行為量表一級模式參數估計與適配指標-行為意圖 ………………………………………………………………………. vi. 110.
(8) 表 4-18 背景變項與健康行為意圖之相關性 ………………………………. 114. 表 4-19 態度、主觀規範、感知行為控制與行為意圖之相關分析 ………. 116. 表 4-20 感知行為控制、行為意圖與健康行為之相關分析 ………………. 117. 表 4-21 癌症存活者健康計畫行為各量表與害怕惡化、憂鬱、生活品質之相關分 析………………………………………………………………………. vii. 118.
(9) 圖. 次. 圖 2-1 計畫行為理論概念架構 …………………………………………. 26. 圖 3-1 研究步驟 ……………………………………………………………. 41. 圖 3-2 研究架構 ……………………………………………………………. 47. 圖 4-1 癌症存活者健康計畫行為量表一級測量模式路徑圖-態度 ……. 105. 圖 4-2 癌症存活者健康計畫行為量表一級測量模式路徑圖-主觀規範 …. 107. 圖 4-3 癌症存活者健康計畫行為量表一級測量模式路徑圖-感知行為控制…109 圖 4-4 癌症存活者健康計畫行為量表一級測量模式路徑圖-行為意圖 …. viii. 111.
(10) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 在臺灣，癌症自民國七十一年以來，已有三十年蟬聯國人十大死因榜首 (行 政院衛生福利部，2013)，隨著老化人口的逐漸增加、平均餘命的上升、醫療科 技的發達，預估癌症發生率及存活人數亦相對性地增加，但隨之而來的是癌症存 活者 (cancer survivors) 不但要面對癌症的診斷與治療，同時也要擔心癌症復發 的可能性，且過程中需要面對不適的症狀與合併症，如疲倦、疼痛、心臟血管疾 病、糖尿病、骨質疏鬆、功能喪失 (Pinto & Trunzo, 2005) 與不良的生活品質 (Anderssen, 2002) 等。 文獻指出，癌症的診斷與治療對病人來說是嚴重的衝擊，許多的癌症病人常 歸因過去對自身健康的漠視而引發癌症的發生，或是害怕癌症的惡化而採取更多 健康行為 (Park & Gaffey, 2007)，因此癌症存活者對健康行為的執行特別的重視 (Maunsell, Drolet, Brisson, Robert, & Deschênes, 2002)。健康行為 (health behavior) 是影響人類健康與福址 (well-being) 最重要因素之一，疾病的診斷和治療，如癌 症，常是作為推動患者改變各種健康行為的觸媒劑 (Andrykowski, Beacham, Schmidi, & Harper, 2006; Hawkins et al., 2010)，而癌症存活者健康行為的改變， 不僅會影響個人生活品質 (Park & Gaffey, 2007)，對死亡率也有重要的影響 (Park, Edmondson, Fenster, & Blank, 2008)。 研究顯示多數癌症存活者常有意願和動機採取更健康的生活型態行為，以降 低疾病問題所帶來的健康風險 (Andrykowski et al., 2006; Park et al., 2008)，此 外，心理、社會層面因素在癌症存活者健康行為的改變，常扮演重要的決定因素 (Park & Gaffey, 2007)，計畫行為理論 (The Theory of Planned Behavior) 可解釋癌 症病人在心理層面的意志控制 (volitional control) 之下，企圖與持續採取各種健 康行為 (Ajzen 1985, 1991) 以增進健康，而執行健康行為的傾向可由意圖 (intention) 的 強 度 預測 健 康 行為 的 執 行狀 態 ， 也就 是 說 行為 意 圖 (behavior 1.
(11) intention) 是實際行為的重要指標；此外，計畫行為理論也同時主張感知行為控 制 (perceived behavioral control) 可以直接或與意圖共同預測某些特定的健康行 為 (Ajzen, 1985)。計畫行為理論在 1985 年就已經發表，但該理論之驗證需由研 究來支持，文獻以計畫行為理論背景的研究，大多聚焦於一般族群、老年人與婦 女，且多以吸菸、性行為或運動行為為主要的探討重點，同時研究發現的結果支 持該理論 (Ajzen, 2011; Armitage & Conner, 2001)。國內應用計畫行為理論試圖了 解癌症存活者執行健康行為的研究則較少見，更重要的，健康行為之執行該如何 測量則少見具信效度之量表；此外，過去的研究，較少有探討癌症存活者健康行 為改變的經驗與感受。因此，本研究冀望透過質性研究的深入訪談，瞭解癌症存 活者在疾病診斷後的生理與心理社會層面健康行為改變的經驗感受，並以計畫行 為理論模式為架構，發展出台灣癌症存活者適用的健康計畫行為量表，以瞭解癌 症存活者的健康計畫行為之狀態。. 第二節 問題陳述 在癌症病人經歷的疾病歷程中，生理及心理的壓力源與健康結果有密不可分 的相關性，而在癌症診斷後與治療期間，正向的健康行為與較好的生活品質與心 理社會福址 (psychosocial well-being) 有相關性 (Knobf, Musanti, & Dorward, 2007)，醫護人員對癌症存活者健康行為的改變越瞭解，也越能發展更有效的介 入措施，以協助增進健康 (Park & Gaffey, 2007)。近年來，學者提出「可教育時 機(teachable moment)」應用在健康促進行為改變的領域中，認為特殊事件情境可 視為採取行動的線索 (cue to action) ，進而引發行為改變的動機，如疾病診斷， 是個可促進疾病與健康行為聯結的獨特機會 (Demark-Wahnefried, Aziz, Rowland, Pinto, 2005)；因此，建議醫療專業人員應利用疾病診斷的「可教育時機 (teachable moment)」 ，與癌症存活者討論各種健康相關行為的改變，以協助預防癌症合併症 與癌症引發的失能 (Hawkins et al., 2010)。 心理社會因素 (psychosocial factors) 可能是癌症存活者決定願意或不願意. 2.
(12) 採取必要健康行為改變，或參與臨床行為改變介入的重要因素 (Park & Gaffey, 2007)。許多健康行為改變理論強調心理社會因素對行為改變的重要性，如健康 信 念 模 式 (Health Belief Model) ， 強 調 對 疾 病 嚴 重 性 的 感 受 (perception of severity)、疾病威脅性的感受 (perception of vulnerability)、對行為障礙的感受 (perception of barriers) 與 對 行 為 利 益 的 感 受 (benefits) 等 變 項 的 重 要 性 (Rosenstock, 1974)，但疾病嚴重性與威脅性的感受因素對嚴重性較高的疾病未必 適用，同時此模式也未考慮其他認知因素對行為的影響；行為改變過程理論 (Transtheoretical Model of Behavior Change) 則強調個人的準備度 (readiness) 應 用在行為改變的各階段 (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992)，但由於行為 改變過程理論只針對意圖的變化，無法獲知其它心理因素對行為改變的影響，同 時有不同改變階段的游移轉變。而近年來，計畫行為理論 (The Theory of Planned Behavior) 逐漸受到社會行為領域的重視，此理論強調態度 (attitude)、規範的感 受 (perception of norm)、與感知行為控制 (perceived behavioral control) 及改變的 意圖 (intentions to change) 等變項對行為改變的重要性 (Ajzen, 1985)，計畫行為 理 論 除 已 被 證 實 應 用 於 癌 症 存 活 者 運 動 行 為 強 而 有 力 的 預 測 (Keats & Culos-Reed, 2009) 之外，也開始被應用於探討癌症存活者生理與心理健康行為的 整合性研究 (Andrykowski et al., 2006)。瞭解癌症存活者在各項健康行為的執行 情形，是促進其健康生活型態行為的重要依據 (Blanchard, Courneya, & Stein, 2008)，而心理社會因素是影響癌症存活者執行健康行為的核心，因此，瞭解越 多影響癌症存活者行為改變的心理社會因素，就越能確認在生活型態改變的協助 需求，亦更進行更多可能的介入措施。然而，心理社會因素對促進或阻礙癌症存 活者執行健康行為所扮演的角色，是較少被探討 (Park & Gaffey, 2007)，透過行 為 理 論 模 式 的 應 用 ， 可 以 瞭 解 個 人 改 變 行 為 的 機 轉 (Vallance, Courneya, Plotnikoff, & Mackey, 2008)、解釋個人執行健康行為的意願 (Park & Gaffey, 2007)，同時，行為理論模式可以提供實證基礎介入的建立，也在實務發展與執 行上扮演重要角色 (Keats, Culos-Reed, Courneya, & McBride, 2007)。計畫行為理 3.
(13) 論的應用可以更加瞭解與確認影響癌症存活者健康行為的顯著因素，也能針對行 為 目 標 進 行 介 入 ， 及 提 高 行 為 改 變 的 聯 結 性 (Courneya, Friedenreich, Sela, Quinney, & Rhodes, 2002; Jones et al., 2007)。因此，醫護專業人員在面對癌症存 活者時，除瞭解其健康行為執行情況之外，亦應該使用具有理論架構基礎的測量 工具，瞭解心理社會因素對健康行為改變的影響，進而促進健康行為的改變。 癌症可視為慢性疾病，癌症存活者 (cancer survivors) 則需要持續的執行健 康行為，且依據不同癌症而有重要的相關健康行為，依據學者及癌症專業組織機 構的建議，包括健康飲食、身體活動、戒菸、或減少酒精攝取等 (Doyle et al., 2006; Hawkins et al., 2010, Karvinen et al., 2009; Park et al., 2008; Vallance et al., 2008)； 壓力管理、或參與心理社會介入等 (涂、許、張、陳，2011；Hawkins et al., 2010; Park et al., 2008)。瞭解在疾病診斷後，個體之間行為改變的性質 (nature) 和程度 (extent) 的差異，已能以理論模式解釋其行為改變的機轉 (Andrykowski et al., 2006)，而癌症存活者正向的生理行為改變，已透過幾個行為理論模式獲得證實， 如健康信 念模式 (Rosenstock, 1974) 、 行為改變過 程理論 (Prochaska et al., 1992)，這些理論模式也大多被應用於飲食與運動等生理層面行為改變的研究， 較少同時著墨於生理與心理健康行為的層面 (Andrykowski et al, 2006)。 近年來，計畫行為理論被應用於瞭解在意志控制 (volitional control) 之下引 發 (initiation) 和維持 (continued) 各項健康行為的探討 (Ajzen, 1985; Armitage & Conner, 2001)，計畫行為理論由行為意圖 (behavior intention) 與三個構成行為 意圖的三個認知之變項，包括對行為的態度 (attitude toward the behavior)、主觀 規範 (subjective norm)、與感知行為控制 (perceived behavioral control) 所組成， 意圖是個人採取行為的先決條件，而態度與主觀規範並不能直接預測行為，唯有 與感知行為控制三者組合才能形成意圖 (Ajzen, 1985)。當個人對採取的行為越正 向、感受周遭的規範越大、及感知對實際行為的控制越強時，執行行為的意圖也 越強，若預測的行為不在意圖的控制之下，感知行為控制也能直接影響行為的產 生 (Ajzen, 1985)。計畫行為理論已被證明是個能引發和維持各項生理健康行為的 4.
(14) 理論架構，如攝取健康飲食和遵從運動處方 (Armitage & Conner, 2001)，如同將 計畫行為理論應用在生理健康行為的研究，計畫行為理論亦能提供部份藍圖，以 協助發展和介入執行心理社會行為，並增進癌症存活者的心理健康 (Andrykowski et al, 2006)。在台灣，以計畫行為理論為依據，探討影響癌症存活 者健康行為的心理社會因素的相關研究，仍付之闕如；且尚未有適合評估本國癌 症存活者意圖控制下的健康計畫行為量表，醫護人員無法順利評估癌症存活者健 康行為的執行狀況，亦無法瞭解對健康行為的意圖與對行為控制的感知程度。因 此，筆者認為實有必要以計畫行為理論為架構，發展出符合本國癌症存活者的健 康計畫行為量表，在未來臨床實務上，能提供醫護人員瞭解癌症存活者的行為意 圖與感知行為控制，對健康行為的影響，進而成為臨床健康行為介入措施的參考。 多數有關癌症存活者健康行為的研究，較多數傾向於單獨探討正向生理健康 行為的改變 (Mayer et al., 2007; Vallance et al., 2008)，或只探討心理社會變項與健 康行為改變的關係 (Andrykowski et al., 2006; Hawkins et al., 2010)，較少完整進行 生理與心理社會健康行為的研究。因此，本研究以計畫行為理論架構為基礎，並 藉由質性的深入探究，瞭解本國文化和癌症病人價值觀與對行為的意圖，將癌症 存活者在採取健康行為改變過程中的心理狀況與個人意圖，編製成「癌症存活者 健康計畫行為量表」，並進一步檢測量表的鑑別度與信效度，以成為適用於本國 癌症存活者的健康行為量表。. 第三節 研究目的 本研究共有三步驟，主要在透過質性與量性研究方法的使用以瞭解癌症存活 者之健康行為，研究之第一步驟，首先進行質性研究的深入訪談，瞭解癌症存活 者在健康行為執行的經驗與感受；第二步驟，從質性研究資料中，再配合理論架 構發展出符合本國癌症存活者之健康計畫行為量表；第三步驟則以量性研究方式 測試新發展之「癌症存活者健康計畫行為量表」的信度和效度，期望研究結果能 提供具信效度之「癌症存活者健康計畫行為量表」，對癌症存活者之健康計畫行. 5.
(15) 為狀態能夠進行評估和瞭解。因此，本研究主要目的敘述如下： 一、瞭解癌症存活者健康行為執行過程中的經驗與感受。 二、根據質性研究結果及健康計畫行為理論，發展符合本國癌症存活者的健康計 畫行為量表。 三、瞭解癌症存活者健康行為、情緒困擾與生活品質的狀況。 四、進行「癌症存活者健康計畫行為量表」信度與效度的測試。. 第四節 研究問題 依據研究目的，本研究主要探討研究問題為下： 一、台灣癌症存活者健康行為執行過程中的描述性經驗為何？ 二、萃取癌症存活者健康行為的經驗感受，以健康計畫行為理論為依據，建構「癌 症存活者健康計畫行為量表」。 三、癌症存活者健康行為、情緒困擾與生活品質的狀況如何？ 四、「癌症存活者健康計畫行為量表」的信度與效度為何？. 6.
(16) 第二章 文獻探討 本章從不同的角度及領域進行文獻探討，及對理論模式的內容和實證研究深 入瞭解，能對研究的相關問題有更進一步的認識，達到發展符合本國癌症存活者 的健康計畫行為量表、並測試其信度與效度的主要研究目的。本章節依序陳述癌 症存活者的健康行為、計畫行為理論、量表的發展與測試。. 第一節 癌症存活者的健康行為 一、癌症流行病學概況 台灣地區惡性腫瘤死因自民國 71 年起已連續 31 年高居國人死因首位，惡性 腫瘤的死亡人數逐年攀升，與人口老化速度有關，死亡率從民國七十年之 16.0%逐年上升至民國 101 年達 28.4%，為心臟疾病死亡者的 2.6 倍，亦為 25 歲 以上壯年、中年與老年人口的主要死因之首 (行政院衛生福利部，2013)。從標 準化死亡率來看，全癌症標準化死亡率為 131.3 人/十萬人，男性癌症死亡率為女 性的 1.7 倍，標準化死亡率為女性的 1.8 倍，但兩性長期時間數列趨勢則相當一 致 (行政院衛生福利部，2013)。根據統計，101 年國人癌症死亡者平均年齡為 67.7 歲，隨著人口老化的趨勢，主要癌症死因中，肝癌、女性乳癌、口腔癌、 食道癌與子宮頸癌等 5 類癌症死因死亡年齡中位數低於所有癌症死亡年齡中位 數 70 歲，而女性乳癌、口腔癌與食道癌死亡年齡中位數更低於 60 歲，宜更加關 注；同時，癌症的潛在生命總年數是所有死因中最高的，也是影響國人平均餘 命長短的最大關鍵，平均生命年數損失為 14.4 年，以各癌症之平均生命年數損 失來看，則以口腔癌 16.7 年居首，其餘依序為女性乳癌 16.2 年 (行政院衛生福 利部，2013)。在發生率方面， 25 歲以上的壯年、中年與老年人口中，標準化 發生率的平均年齡為 61 歲，年齡中位數為 62 歲，常見十大癌症的標準化發生率 為每十萬人口 8.62 人；其中以肝癌每十萬人口 64.4 人最高，其次為結腸直腸癌 的 62.35 人，再其次為肺癌的 56.3 人與女性乳癌的 49.51 人 (行政院衛生福利部 國民健康署，2013)。 7.
(17) 在美國，癌症亦是最重要的死因，在最新的癌症趨勢分析報告中發現，自 1998 年以來，美國平均每年癌症發生率可以減少將近 1%，女性癌症發生率比男 性更有顯著下降，二十歲以上成人癌症死亡率為每十萬人 183.8 人，男性的死亡 率為每十萬人口 225.4 人，女性的死亡率為每十萬人口 155.4 人；二十歲以上成 人癌症發生率達每十萬人口 471.4 人，男性的發生率達每十萬人口 552.5 人，女 性的發生率達每十萬人口 414.7 人；同時，肺癌為兩性所有癌症死亡率第一順位， 男性肺癌的死亡率每十萬人口 68.8 人，女性為美十萬人口 40.6 人，男性癌症死 亡的第二與第三順位為前列腺癌和結腸直腸癌，死亡率分別為每十萬人口 24.7 人與 21.2 人，肝癌則在第八順位，而乳癌與結腸直腸癌則為女性癌症的第二與 第三死亡順位，死亡率分別為每十萬人口 24.0 人與 14.9 人 (Kohler et al., 2011)。 由上述資料顯示，雖然不同國家常見癌症的流行病學資料有不同的變化，但同為 影響人類最主要的死亡原因。 癌症對人類健康的影響，除了疾病本身之外，還包括疾病引發的合併症、情 緒反應與生活品質下降等問題 (Anderssen, 2002; Pinto & Trunzo, 2005)，尤其隨 著醫療技術的進展、治療藥物的發明與老年人口的激增，癌症的存活時間與人數 已較從前提升，但癌症存活者相關的生理健康問題及情緒困擾 (distress)，如憂 鬱 (depression)，也隨著存活的提升而增加 (Humpel, Magee, & Jones, 2007; Park & Gaffey, 2007)。研究指出，癌症存活者健康行為的執行，不僅可以提高生活品 質 (Blanchard et al., 2008)，也可以改善其心靈福址 (spiritual well-being) (Hawkins et al., 2010) 與情緒狀態 (Maunsell et al., 2002)。因此，瞭解癌症存活者健康行為 的執行情況，是促進與改善癌症存活及健康結果的第一步。 二、癌症存活者的健康行為 廣義言之，健康行為是指個人、團體與組織的行動，和決定因素、相關性及 結果，包括社會變遷、政策發展和執行、改善調適技巧和增進生活品質 (Parkerson et al., 1993)；Gochman (1982) 對健康行為的定義強調為個人的態度，如信念、期 待、動機、價值、感受、和其他認知因素；人格特質，包括情感與情緒的狀態和 8.
(18) 特徵；和與維護、復原、改善健康有關的明顯行為模式、行動和習慣。Gochman (1982) 的健康行為定義與 Kasl 與 Cobb (1996a, 1996b) 提出健康行為三個分類的 定義不謀而合，分別為：(一)預防性健康行為 (Preventive health behavior)，乃個 人採取行為並相信可以更健康，主要目的在於無症狀情況下以預防或偵測疾病， 此行為傾向於預防潛在性傷害，包括騎機車戴安全帽、開車繫安全帶、性行為使 用保險套等，又稱為謹慎行為 (cautious behavior)；(二)疾病健康行為 (Illness behavior)，當個人感受自身可能生病所採取的行動，主要目的在於確認健康狀 態，並尋求適當的治療；(三)生病角色行為 (Sick-role behavior)，當個人認為生 病時所採取的行為，主要目的在於改善健康，包括接受醫療專業人員的治療，通 常涉及大範圍的獨立行為以及某種程度個人責任的豁免。健康行為通常指執行一 段長時間的行為，如接受免疫接種、使用防曬霜避免陽光暴曬、健康飲食、採取 規律運動、避免物質濫用、安全性行為等 (Kasl & Cobb, 1996a)。 隨著醫藥科技的進步與改善，癌症病人的存活亦隨之提升，癌症可視為是需 要長期健康管理的慢性疾病，而採取和維持健康行為，如戒菸、運動和不正常飲 食風險的降低，就變得明顯重要 (Pinto & Trunzo, 2005)；癌症存活者的健康行為 不僅與疾病治療、復原、復發健康狀況和生活品質有強烈相關性，也是影響福祉 (well-being) 最重要的決定因素 (Park & Gaffey, 2007)。要促進癌症存活者的健康 生活型態行為的第一步，就是要先決定並瞭解癌症存活者在各項健康行為的執行 情形 (Blanchard et al., 2008)，根據文獻及癌症專業組織的建議，癌症存活者應採 取的健康行為包括生理層面，如健康飲食、增加身體活動、減少菸草和酒精的攝 取等 (Andrykowski et al., 2006; Doyle et al., 2006; Hawkins et al., 2010; Mayer et al., 2007; Pinto & Trunzo, 2005; Schmitz et al., 2010)，與心理社會層面，如壓力管 理等 (Park et al., 2008)。雖然目前尚未具有說服力的證據，證實這些健康行為的 效益，但癌症專業組織仍強力支持健康行為對癌症的可能效果，如降低續發性癌 症的發展、提升存活、強化生活品質 (Centers for Disease Control and Prevention, 2012; Doyle et al., 2006)，且這些健康行為也與預防性的健康生活型態在降低癌症 9.
(19) 發生風險的角色是一致的 (Maunsell et al., 2002)。以下針對癌症專業組織及學者 對癌症存活者建議的健康行為，進行說明。 (一) 健康飲食 癌症存活者飲食與運動的健康促進，主要目的在改善疾病的惡化和治療的副 作用 (Pekmezi & Demark-Wahnefried, 2011)，多數癌症專業組織建議的健康飲食 以植物性食物和低熱量食物為主，包括至少每日要攝取五份不同種類的蔬菜水 果、限制過多紅肉、加工肉類與鹽分的攝取、避免含糖飲料與食入發霉的穀物， 透過飲食的選擇，以達到維持健康體重的目標 (Doyle et al., 2006)。在一個以 American Cancer Society’s Study of Cancer Survivors-Ⅱ (SCS-Ⅱ) 的 7903 位癌症 存活者的大型樣本資料分析發現，增加攝取維他命營養補充品與更採行健康飲 食，是癌症存活者最常見的健康行為，僅次於規律健康檢查，分別佔了 46.3%與 40.4%. (Hawkins et al., 2010)。. (二) 身體活動 運動可視為非藥物性的治療方法之一，能提供癌症存活者復健安全且有效的 措 施，即 使是簡易 的運動介 入也具有 效果 (Pekmezi & Demark-Wahnefried, 2011)；同時，也被視為可改善癌症存活者生理、功能、生活品質和情緒各層面 的支持性照護措施 (Karvinen et al., 2009; Pekmezi & Demark-Wahnefried, 2011; Speck, Courneya, Mâsse, Duval, & Schmitz, 2010)。癌症專業組織建議癌症存活者 要有規律的運動，包括將身體活動成為每日生活的一部份、每週至少五天甚至每 天，至少有 30 分鐘中等程度的運動，如健走、避免看電視等久坐習慣、儘可能 在接受手術後回復正常的運動 (Doyle et al., 2006; Schmitz et al., 2010)。在一個比 較 113 位不同癌症存活者和 544 位非癌症族群控制組的研究中發現，31.3%的癌 症存活者在確定疾病診斷後增加身體活動、62.5%維持原來的身體活動狀態、 6.3%減少身體活動，但癌症存活者身體活動情形與非癌症族群控制組並無顯著差 異 (Humpel et al., 2007)。 (三) 減少菸草和酒精的使用 10.
(20) 研究學者及專業組織建議，癌症存活者應該戒菸，並減少酒精的攝取 (Doyle et al., 2006; Hawkins et al., 2010; Mayer et al., 2007)。戒菸是降低癌症風險最重要 的健康行為，癌症存活者持續吸菸與新腫瘤的發生、較差的生活品質與降低存活 率有顯著的相關 (Mayer et al., 2007; Pinto & Trunzo, 2005)，心理因素在預測癌症 存活者吸菸行為上扮演重要的角色，如低自我效能、情緒壓力、衡量利益與代價 的得失等 (Pinto & Trunzo, 2005)；此外，研究指出酒精的攝取，與某些癌症之間 的相關性，但較少研究探討病人罹癌後，酒精的使用情況 (Pinto & Trunzo, 2005)。在幾個癌症存活者與非癌症病人健康行為的比較性研究中發現，雖然有 31.7%的癌症存活者認為戒菸可以降低癌症風險，但仍有 20.2%~25%癌症存活者 有吸菸習慣，與非癌症病人之間並無顯著差異 (Bellizzi, Rowland, Jeffery, & McNeel, 2005; Mayer et al., 2007)；比起一般族群，癌症存活者有較高比例曾有吸 菸 習 慣 (24.9%) ，而 仍有喝酒 習慣 的癌 症存活者 則比一般 族群較少 ( 輕 度 22.5%，中/重度 16.3%)。 (四) 壓力管理 迄今，癌症健康行為的探討大多聚焦於正向生理改變行為，如運動、戒菸等， 較少注重研究癌症存活者降低壓力 (Hawkins et al., 2010)。疾病診斷的衝擊與壓 力可能會干擾癌症存活者健康行為的執行與增加潛在的不健康行為 (Pinto & Trunzo, 2005)，因此，癌症存活者的壓力管理可視為是心理社會層面的健康行 為。Hawkins 等人 (2010) 的大型樣本資料分析發現，有 30.4%的癌症存活者更 努力控制壓力，59.1%的癌症存活者在控制壓力仍維持原狀，而有 1.8%的癌症存 活者較少努力控制壓力。 在一個針對六種癌症的大樣本研究中發現，約有 80.0~85.2%的癌症存活者未 達到至少每日要攝取五份不同種類的蔬菜水果的飲食建議、有 52.7~70.4%的癌症 存活者未至少每週 150 分鐘中等程度以上的運動、但有 82.6~91.6%的癌症存活者 遵從戒菸的建議，僅有 5%的癌症存活者執行健康飲食、規律運動與戒菸的健康 行為的建議 (Blanchard et al., 2008)，癌症存活者若持續原來不健康的生活型態行 11.
(21) 為，可能會讓健康問題處於風險之下 (Pinto & Trunzo, 2005)。然而，許多研究探 討不同癌症存活者的健康行為的執行情況，包括健康飲食、身體活動、減少菸草 和酒精的使用與壓力管理等 (Andrykowski et al., 2006; Blanchard et al., 2003; Demark-wahnefried, Peterson, McBride, Lipkus, & Clipp, 2000; Humpel et al., 2007; Hawkin et al., 2010; Maunsell et al., 2002; Patterson et al., 2003; Satia et al., 2004)， 如表 2-1 的重點整理，顯示大多數癌症存活者都有正向的健康行為，且大多在癌 症診斷後的六個月內進行改變 (Humpel et al., 2007)，這些健康行為的改變，能幫 助癌症存活者面對疾病的調適與獲得對疾病的控制，進而可能改善疾病的惡化 (Andrykowski et al., 2006; Maunsell et al., 2002)，促進疾病的復原、預防復發與提 升健康狀況 (Park & Gaffey, 2007)。. 12.
(22) 表 2-1 癌症存活者健康行為執行情形 作者/年代. 研究設計. 研究樣本數. 研究結果. 健康飲食 Demark-Wahnefried 橫斷性設計. 531 位乳癌存活 1.31%存活者未遵守脂肪攝取建議(27%的乳癌存活者、35%的前列腺癌存活. et al., (2000).. 者、447 位前列腺 者) 癌存活者. 2.55%存活者每天未攝取足夠的蔬菜水果(50%的乳癌存活者、62%的前列腺 癌存活者). Maunsell. et. al., 橫斷性設計. 者. (2002). Blanchard. et. al., 橫斷性設計. et. al., 橫斷性設計. 活者增加纖維的攝取。. 356 位不同癌症 1.66.3%存活者改變生活型態。 存活者. (2003).. 者服用維他命、48.5%存活者增加穀類的攝取。. 352 位不同癌症 50.6%存活者降低脂肪的攝取，42.9%存活者降低紅肉的攝取；43.5%癌症存 存活者. (2003). Patterson. 250 位乳癌存活 76.7%存活者降低肉類攝取、71.8%存活者增加蔬菜水果的攝取、45.6%存活. 2.40.4%存活者採取至少一種以上的飲食改變，40.8%存活者開始攝取營養補 充品. Satia et al., (2004).. 雙 組 、 長 期 278 位大腸直腸 癌症存活者比控制組個案在蔬菜的攝取、身體活動與營養補充品的使用有統 追踪設計. 癌 存 活 者 、 459 計上的顯著增加。 位控制組 (續下頁). 13.
(23) Humpel. et. al., 橫斷性設計. 存活者、544 位控 外食、80%存活者增加纖維的攝取、81.3%存活者減少脂肪的攝取、84.6%存活. (2007).. Hawkins. 113 位不同癌症 59~72%在確定癌症診斷一個月內，正向改善飲食狀況，如 78.6%存活者減少. et. al., 橫斷性設計. (2010).. 制組. 者增加蔬菜水果的攝取。. 7903 位不同癌症. 增加攝取維他命營養補充品與更採行健康飲食，是癌症存活者最常見的健康行. 存活者. 為，僅次於規律健康檢查，分別佔了 46.3%與 40.4%。. 身體活動 Demark-Wahnefried 橫斷性設計. 531 位乳癌存活 58%存活者有規律的身體活(56%的乳癌存活者、62%的前列腺癌存活者). et al., (2000).. 者、447 位前列腺 癌存活者. Patterson. et. al., 橫斷性設計. 存活者. (2003). Blanchard. 356 位不同癌症 20.8%的存活者增加身體活動。. et. al., 橫斷性設計. 352 位不同癌症 15.7%的存活者增加身體活動、53.6%存活者維持來的身體活動狀態、30.6%存. (2003).. 存活者. 活者減少身體活動. Andrykowski et al., 橫斷性研究. 307 位不同癌症. 63%的存活者有規律的身體活動(超過六個月以上). (2006).. 存活者 (續下頁). 14.
(24) Humpel. et. al., 橫斷性設計. 113 位不同癌症 31.3%的存活者增加身體活動、62.5%存活者維持原來的身體活動狀態、6.3% 存活者、544 位控 存活者減少身體活動. (2007).. 制組 Hawkins. et. al., 橫斷性設計. (2010).. 7903 位不同癌症. 癌症存活者增加規律運動的比率有 28.7%，維持原來習慣的比率為 51.2%，減. 存活者. 少運動的比率為 15.5%。. 減少菸草和酒精的使用 Demark-Wahnefried 橫斷性設計. 531 位乳癌存活 43%戒菸(34%的乳癌存活者、54%的前列腺癌存活者). et ql., (2000).. 者、447 位前列腺 8%仍繼續吸菸(10%的乳癌存活者、6%的前列腺癌存活者) 癌存活者. Blanchard. et. al., 橫斷性設計. 存活者. (2003). Bellizzi. 352 位不同癌症 18%存活者在罹病同時有吸菸習慣。. et. al., 橫斷性設計. 7384 位不同癌症 癌症存活者仍有吸菸習慣者佔 20.2%；仍有喝酒習慣比一般族群較少(輕度 存活者、121347 22.5%，中/重度 16.3%)，但比起一般族群，癌症存活者有較高比例曾有吸菸習. (2005).. 位一般族群 Humpel (2007).. 46%存活者在確定癌症診斷後戒菸。. et. al., 橫斷性設計. 慣(24.9%)。. 113 位癌症存活 50%有吸菸習慣的癌症存活者在確定癌症診斷後戒菸。 者、544 位控制組 (續下頁). 15.
(25) 7903 位不同癌症. 14.6%與 7.5%癌症存活者避免酒精與菸草的使用；42.1%與 8.4%癌症存活者維. 存活者. 持原來的喝酒與吸菸習慣. Andrykowski et al., 橫斷性研究. 307 位不同癌症. 57%的存活者能規律(超過六個月)且花更多時間執行心靈活動，少部份(6%)的. (2006).. 存活者. 存活者執行心靈活動時間少於六個月，. 7903 位不同癌症. 30.4%的存活者更努力控制壓力，59.1%的存活者在控制壓力仍維持原狀，1.8%. 存活者. 的存活者較少努力控制壓力。. Hawkins. et. al., 橫斷性設計. (2010). 壓力管理. Hawkins (2010).. et. al., 橫斷性設計. 16.
(26) 三、健康行為與情緒困擾 心理功能 (psychological functioning) 已被視為癌症治療結果指標之一，絕大 多數的癌症存活者與腫瘤學家深信心理變項 (psychological variables) 會影響癌 症的進展 (Satin, Linden, & Phillips, 2009)。情緒困擾 (distress) 是癌症存活者常 見的心理問題，而且可能與生活品質有相關性，甚至可能是生活品質的一部份 (Maunsell et al., 2002; Park & Gaffey, 2007)。其中，情緒困擾 (distress) 是各種心 理 反 應 的 一 個 通 用 名 詞 (generic term) ， 包 含 了 憂 鬱 (depression) 、 悲 傷 (sadness)、焦慮 (anxiety)、害怕 (fear)、擔憂 (worry)、憤怒 (anger) 和恐慌 (panic)，當癌症成為生命威脅時，情緒困擾常伴隨疾病發生 (Akechi et al., 2009)， 或當癌症存活者經歷疾病治療過程時，亦可能會身陷情緒困擾的泥沼中 (Andrykowski, Lykins, & Floyd, 2008)，進而降低其生活品質 (Knobf et al., 2007)，或引發自殺意圖 (Akechi et al., 2009)。 癌症存活者情緒困擾中最常見的是憂鬱，研究指出大約有 10~25%癌症存活 者有憂鬱情形，大約是一般人的二倍 (Pirl et al., 2008)，有憂鬱情緒的癌症存活 者有較差的醫療遵從行為，或不願意從事健康行為；因此，憂鬱可能是癌症死亡 的獨立危險因子 (Pirl et al., 2008; Satin et al., 2009)，甚至能預測癌症的死亡 (Pinquart & Duberstein, 2010)。其主要作用機轉是透過行為與生物性的雙重作 用 ， 憂 鬱 激 活 (activation) 了 下 視 丘 - 腦 下 垂 體 - 腎 上 腺 軸 (hypothalamo-pituitary-adrenal axis)，調節憂鬱對癌症惡化的影響，進一步調節免 疫系統的運作，增加發炎物質如 interleukin-1、tumor necrosis factor-α 的濃度，加 速惡性腫瘤進展的潛力 (Reiche, Nunes, & Morimoto, 2004)。由此可知，癌症存活 者的情緒困擾對疾病的影響甚鋸，癌症存活者的情緒問題不容忽視。 此外，癌症相關的情緒困擾中，特別是害怕疾病的復發及疾病相關干擾性的 認知(cancer-related intrusive cognitions)，在癌症存活者的生活品質中扮演相關性 的角色 (Mehnert, Berg, Henrich, & Herschbach, 2009)。研究發現癌症存活者有中 高程度的害怕癌症惡化 (Mehnert et al., 2009; Mullens, McCaul, Erickson, & 17.
(27) Sandgren, 2004)，而害怕癌症惡化與健康行為改變的意圖有相關性 (Mullens et al., 2004)，此情緒困擾因素可能是個正向健康行為改變的中介變項，能反應癌症存 活者採取更多健康行為 (Park & Gaffey, 2007)。 癌症存活者健康行為的執行，如運動，可以降低焦慮與憂鬱，運動比率越高， 焦慮與憂鬱程度越低，和減少疲倦，同時可以改善生理與心理層面的生活品質 (Faul et al., 2011)，有幾個研究探討癌症存活者健康行為與情緒困擾、焦慮與憂鬱 情緒之間的關係 (Courneya, Keats, & Turner, 2000; Faul et al., 2011; 2000; Hong et al., 2007; Mock et al., 2001; Maunsell et al., 2002; Pinto, Trunzo, Resis, & Shiu, 2002; Tromp et al., 2005)，如表 2-2 的重點整理，顯示癌症存活者健康行為的執行能改 善情緒困擾，甚而影響生活品質 (Hong et al., 2007)。因此，除了瞭解癌症存活者 的疾病歷程、與監測和管理情緒狀態的之外，透過促進正向的生理健康，提升生 理層面的生活品質，亦可改善癌症存活者的情緒困擾與心理層面的生活品質 (Andrykowski et al., 2008)。. 18.
(28) 表 2-2 癌症存活者健康行為與情緒困擾相關研究 作者/年代. 研究設計. 研究樣本數. 測量工具. 研究結果. Courneya et 前瞻性、單 25 位骨髓移植病 Center for al., (2000).. 組相關性設 人(不同癌症診斷). Epidemiological Studies. 計. Depression Scale. Mock et al., 介入性研究. 50 位乳癌存活者. (2001). Maunsell. 住院期間，癌症存活者走路或騎腳踏車運動與憂鬱呈負相. Profile of Mood States. 關，並減少住院天數。. 每日運動至少 90 分鐘≥3 天/週者，有較低的情緒困擾。. -short form (POMS-SF) et 介入性設計. 250 位乳癌存活者. al., (2002).. Psychiatric Symptom. 乳癌存活者在疾病診斷初期有較高的焦慮與憂鬱者，開始. Index(PSI). 執行健康飲食後一年，在調整干擾變項後，比未執行健康 飲食的存活者，其焦慮與憂鬱程度有顯著的降低。. Pinto et al., 追踪研究. 69 位乳癌存活者. (2002).. -short form (POMS-SF) 81 位 結腸直腸癌 Cancer/medical-related worry 存活者. Mullens al., (2004). et 追踪研究. Profile of Mood States. 在調整人口學、疾病變項與社會支持後，在整個研究追踪 期間，有規律運動的乳癌存活者有較好的情緒狀態。 超過 80%癌症存活者擔心害怕癌症再復發；害怕癌症再復 發與健康行為改變的意圖有相關性(r= 0.25, p < 0.05)。. Profile of Mood States. (續下頁). 19.
(29) Tromp et al., 橫斷性、相 264 位頭頸部癌症 Hospital Anxiety and Depression Scale (2005). 關設計 存活者 (HADS). 戒菸的癌症存活者比未戒菸者，有較低的焦慮與憂鬱情緒. Hong et al., 橫斷性、相 2819 位 乳 癌 存 活 Center for. 癌症存活者的憂鬱情緒與生活品質呈負相關，且有較低程. (2007). 關設計. 者. Epidemiological Studies. (t=-3.54, OR = 1.08)。. 度的身體活動情形。. Depression Scale Faul et al., 橫斷性、相 192 不同癌症存活 Center for (2011).. 關設計. 者. 運動比率越高，癌症存活的焦慮與憂鬱程度越低，和減少. Epidemiological Studies Depression Scale & Beck Anxiety Inventory. 20. 疲倦，同時可以改善生理與心理層面的生活品質.
(30) 四、健康行為與生活品質 癌症存活者生活品質的評估，能提供更精確福址 (well-being) 的評值，以及 治療結果的好處或副作用的訊息 (Aaronson et al., 1993)。不同學者與專業組織對 生活品質的定義不同，一般認為生活品質是個人的認知與身心健康層面的主觀感 受，是指個人在所處的文化及價值觀下，判斷當前的生活目標、期望、標準、關 心等方面的認知感受，包括生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信 念及環境等方面的主觀感受 (The WHOQOL group, 1998)。生活品質的測量又可 再分為一般性 (general) 與健康相關性 (health-related) 的測量，一般性生活品質 著重的是整體性的評估，從多元及廣泛的角度評值生活各方面的滿意度；健康相 關性生活品質則包括個人在生理、心理、社會、各角色功能的程度與靈性等層面 的主觀感受，若以病人的角度，則強調疾病觀點、治療結果與健康狀態的滿意度 (姚，2002；Knobf et al., 2007)，因此，也發展出許多不同疾病的特定疾病 (disease-specific) 健康相關性生活品質，如以癌症病人為對象的歐洲癌症治療與 研究組織生活品質問卷 (European Organization for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Questionnaire. EORTC-QLQ) (Aaronson et al., 1993)，特定 疾病的研究使用特定疾病的生活品質量表，更能精準地測量出特定疾病病人的生 活品質 (季、楊、許、賴，2002)。 近年來，生活品質逐漸成為癌症治療的重要評價指標之一，由於癌症與其侵 入性的治療，影響生活品質與健康行為的執行，因此，評值健康行為與生活品質 能提供治療結果與需求的重要資訊 (Speck et al., 2010)。健康行為與癌症存活者 的多面向生活品質，有強烈相關性 (Park & Gaffey, 2007)，在一個文獻回顧及綜 合分析 (meta-analytic review) 研究顯示，身體活動的健康行為對乳癌存活者的疲 倦有中等程度的效果，且與功能性生活品質有輕微到中等程的正向相關 (Speck et al., 2010) 。 幾 個 研 究 探 討 癌 症 存 活 者 健 康 行 為 與 生 活 品 質 之 間 的 關 係 (Blanchard et al., 2008; Courneya et al., 2000; Damusch, Perkins, & Miller, 2006; Hong et al., 2008; Hawkins et al., 2010; Mock et al., 2001; Mutrie et al., 2007; Ohira, 21.
(31) Schmitz, Ahmed, & Yee, 2006)，如表 2-3 的重點整理，顯示癌症存活者的健康行 為與生活品質有正向相關，健康行為在癌症存活者的生活品質上可能是重要的因 素之一 (Maunsell et al., 2002)，即健康行為越正向，生理或心理的功能性越好， 生活品質越好 (Blanchard et al., 2008; Park & Gaffey, 2007)。 由上述文獻可知，對癌症存活者而言，疾病診斷可以是改善病人健康與福祉 (well-being) 的機會，而癌症存活者若能感知對行為的控制 (perceived behavioral control) 與正向行為意圖 (behavior intention)，則能更能有效執行相關健康行為 (Jones et al., 2007; Karvinen et al., 2009)。因此，健康醫療專業人員在評估癌症存 活者健康行為的執行情形之前，應先進一步評估影響癌症存活者康行為改變的 態度與意圖，以作為引發癌症存活者健康促進行為改變的基礎。. 22.
(32) 表 2-3 癌症存活者健康行為與生活品質相關研究 作者/年代. 研究設計. 研究樣本數. 測量工具. Courneya et 前瞻性、單組相關 25 位 骨 髓 Functional al., (2000).. 性設計. 研究結果. Assessment 住院期間，癌症存活者走路或騎腳踏車運動與生理性及心理. 移 植 病 人 of Cancer Therapy. 性的福祉(well-being)有正向相關。. ( 不 同 癌 症 -BMT 診斷) Mock et al., 介入性研究. 50 位 乳 癌 Medical Outcomes Short. 每日運動至少 90 分鐘≥3 天/週的癌症存活者，有較好的功能. (2001).. 存活者. 能力(functional ability)和較好的生活品質。. Damusch al., (2006).. Form. et 單組前後測、介入 34 位 乳 癌 Functional 性研究設計. 存活者. Assessment 健康相關生活品質在前測(baseline)與介入後六個月之間有顯 著改善。. of Cancer Therapy. Ohira et al., 隨機控制、介入性 84 位 不 同 Cancer Rehabilitation (2006).. 設計. 癌症存活者 -Short Form. 1.接受運動介入的乳癌存活者比控制組顯著改善心理社會狀 況。 2.心理社會層面的生活品質改善，進而改善生理層面生活品 質。. Hong et al., 橫斷性、相關設計 2819 位 乳 Medical (2007). 癌存活者. Outcomes 1.身體活動與生活品質成正相關。. Health Short Form. 2.乳癌存活者的身體活動程度越高，有越好的生活品質， (續下頁). 23.
(33) Mutrie et al., 隨機控制、介入性 203 位乳癌 Functional (2007).. 設計. 存活者. Assessment 1.介入組乳癌存活者顯著改善 12 分鐘的走路測試與增加身體 活動時間。. of Cancer Therapy. 2.介入組與控制組在一般生活品質得分無顯著差異；但介入 組在六個月時的特定疾病生活品質得分顯著高於控制組。 Blanchard et 橫斷性、相關設計 9105 位 不 RAND-36 Health Status 1.整體而言，規律運動的癌症存活者有較好的生活品，且規 al., (2008).. 同癌症存活 Inventory. 律運動是顯著主要的效果。. 者(乳癌、前. 2.執行每日五蔬果健康行為的乳癌、前列腺癌和大腸直腸癌. 列腺癌、大. 存活者有較好的生活品質。. 腸直腸癌、. 3.執行健康行為的種類越多，與生活品質之間呈現顯著的正. 膀胱癌、子. 相關，癌症存活者執行健康行為數量越多，生活品質越好。. 宮癌、皮膚 癌) Hawkins al., (2010).. et 橫斷性、相關設計 7903 位 不 Medical Outcomes Study 越多正向健康行為改變，如健康飲食、運動、努力控制壓力 同癌症存活 36-item Short Form. 等，與生活品質心理層面的活力(vitality)有越高的相關(活力. 者. 的得分越高)。. 24.
(34) 第二節 計畫行為理論 一、計畫行為理論 (The Theory of Planned Behavior) 計畫行為理論源自於理性行動理論 (Theory of Reasoned Action) (Fishbein & Ajzen, 1975)，主要目的用以分析態度 (attitude) 如何有意識地影響個體行為，並 預測影響人類意志行為 (volitional behaviors) 的心理層面因素，理論的主要架構 來自於動機 (motivation)，主張人類行為是受到調控 (mediated)，且是個受到心 理控制的過程，即個人的行為可以由意志或意願控制 (volitional control)，人們能 夠有系統的利用各種對自己有用的訊息，因此在採取某項行為之前，會思考行為 本身與行為結果，而決定是否採取行為；同時，也主張個人執行特定行為是直接 受個人的行為意圖 (behavioral intention) 影響，而行為意圖則是共同取決於個人 對此行為的態度 (attitude toward the behavior) 與主觀規範 (subjective norm) 二 個因素，行為意圖越強越願意嘗試採取行為，也越能有實際的行動 (Fishbein & Ajzen, 1975)。理性行動理論的發展讓人們對行為的合理性有一清晰的認識，因 為該理論的重要隱含假設就是，在信念 (belief) 的調控之下，人有完全控制自己 行為的能力 (Fishbein & Ajzen, 1975)；然而，Ajzen (1985) 認為理性行動理論只 能處理單純的意志行為，理論中的意圖對行為的預測是不足的，對行為目標的控 制是不完全的，且忽略個人因素與控制行為的重要性，因為意志控制可能受到內 在因素，如個人技巧、能力、知識和充足的計劃；及受到外在因素的影響，如時 間、機會和與他人合作的機會。因此，Ajzen 於 1985 年根據理性行動理論增修 了個人特點的感知行為控制 (perceived behavioral control) 變項，加以延伸成計畫 行為理論 (The Theory of Planned Behavior)，藉以彌補理性行動理論的不足，形 成更完整的意志控制 (volitional control) 概念模式，以更進一步瞭解影響人類執 行某些行為的重要心理社會因素。 根據計畫行為理論的架構內容，行為意圖 (behavior intention) 與感知行為控 制 (perceived behavioral control) 能 共 同 預 測 個 人 行 為 的 執 行 與 否 (Ajzen,. 25.
(35) 1985)。行為意圖能解釋個人嘗試執行特定行為的動機，是人們願意嘗試、付出 努力執行行為的指標，即假如行為在意志控制之下，行為意圖就可以表現在行為 的執行，一般而言，參與行為的意圖越強，越有可能執行行為；此外，計畫行為 理論與理性行動理論最大差異在增加感知行為控制 (perceived behavioral control) 變項，指的是個人對欲採取的行為容易或困難的知覺，且直接影響實際行為的執 行，在整個計畫行為理論架構模式中，如信念、態度、意圖和行為都有感知行為 控制的結構 (Ajzen, 1991)，其計畫行為理論的完整架構如圖 2-1 所示。. 行為信念. 對行為的態度 Attitude. Behavioral beliefs. toward the behavior. 規範信念. 主觀規範. 意圖. 行為. Normative beliefs. Subjective Norm. Intension. Behavior. 控制信念. 感知行為控制. Control beliefs. Perceived behavioral control Subjective Norm. 圖 2-1 計畫行為理論 (Theory of Planning Behavior) 概念架構圖. 計畫行為理論有三個主要預測變項，包括對行為的態度 (attitude toward the behavior)、主觀規範 (subjective norm)、與感知行為控制 (perceived behavioral control)，此三個變項均可追溯到相對應的相關行為信念 (behavioral belief) (Fishbein & Ajzen, 1975; Ajzen & Manstead, 2007)。以下針對計畫行為理論的架構 (Ajzen, 1985)，進行所有變項內容的說明。 (一) 行為 (behavior). 26.
(36) 所謂行為是指在特定情境之下，針對特定目標，明顯且可觀察的反應，單一 的行為是內容和時間的總合，能表現出更多具代表性、可測量的行為，在計畫行 為理論中，行為、意圖與感知行為控制之間形成一個函數關係 (Ajzen, 1985)。感 知行為控制調節 (moderate) 了意圖對行為的影響，因此，當有強烈的感知行為 控制時，個人就會產生良好的意圖。實際上成功行為的執行，不僅取決於良好的 意圖，也需要有足夠程度的感知行為控制，若感知行為控制的內容是正確的，就 可直接取代實際的控制，並能用於行為的預測；而意圖和感知行為控制是影響行 為的主要因素，但二者之間並無交互作用 (Ajzen & Manstead, 2007)。 (二) 意圖 (intension) 計畫行為理論指出意圖是人們打算從事某一特定行為的量度，是採取某種行 為與否的立即性決定因素，由幾個認知變項所組成，包括對行為的態度 (attitude toward the behavior)、主觀規範 (subjective Norm)，和感受行為控制 (perceived behavioral control)等三個預測變項，每個預測變項隨著行為的重要性與人們的興 趣而有不同的加權 (weighted) (Ajzen & Manstead, 2007)。 (三) 對行為的態度 (attitude toward the behavior) 對行為的態度是人們對從事某一目標行為所持有的正面或負面的情感、或是 行為積極或消極的價值的表現程度，根據預期-價值模式 (expectancy-value model, Fishbein & Ajzen, 1975)，對行為的態度取決於個人的行為信念 (behavioral beliefs)，與對預期結果之間聯結的總體評價 (outcome evaluation)，即行為信念是 個人對行為結果的主觀認定，例如好和壞，喜歡與不喜歡。雖然個人對於某種行 為可能會有許多行為信念，但只有在某一特定時機之下才較容易被評值與理解 (Fishbein & Ajzen, 1975)。具體來說，行為信念 (b) 乘上信念的主觀行為結果評 價 (e)，產生對行為信念的總合結果，而對行為的態度(A)則與這些信念指標總合 成正比，即個人對採取行為的態度越正向，行為意圖也越高 (Ajzen & Manstead, 2007)，對行為的態度與行為信念之間的關係如下列公式所示 (Ajzen, 1985)。. 27.
(37) AB= 個人對某項行為的態度 bi= 個人採取某項行為後結果 i 的信念 ei= 個人對行為結果 i 的評價 n= 行為信念的數目 (四) 主觀規範 (subjective norm) 主觀規範是個人從事或不從事某種行為所感受到的社會壓力，根據預期-價 值模式 (Fishbein & Ajzen, 1975)，主觀規範受到個人對重要他人期望的主觀感受 的影響，即規範信念 (normative beliefs)。Ajzen (1991) 指出規範信念是來自個人 認為重要他人或團體對其行為期待的感受，包括配偶、家人、朋友、教師、醫療 專業人員、主管和同事。根據理論假設，規範信念乃是結合個人對重要他人期望 的社會壓力，及對不同社會壓力的遵從動機 (motivation to comply)。因此，規範 信念 (n) 乘上個人的遵從動機 (m)，形成規範信念總合，而主觀規範 (SN) 則與 這些規範信念指標總合成正比，即個人對採取某項行動的主觀規範越強，行為意 圖也越強，主觀規範與規範信念之間的關係如下列公式所示 (Ajzen, 1985)。. SN= 個人對某項行為的主觀規範 bj= 個人對重要他人期望採取某項行為的信念 mj= 個人的遵從動機 n= 重要他人的數目 (五) 感知行為控制 (perceived behavioral control) 感知行為控制是指個人感受執行行為的能力，根據預期-價值模式 (Fishbein & Ajzen, 1975)，感知行為控制受到個人控制信念的評價，如阻礙或促進行為執 行的因素 (Ajzen, 1991)，即控制信念 (control belief)。Ajzen (1991) 指出控制信. 28.
(38) 念可能受到於個人過去行為的經驗、行為資訊、熟識他人的經驗、和執行行為困 難或容易的感受的影響；當個人擁有越多資源和機會，對預期行為的阻礙越小， 即有越高的行為控制感受。因此，計畫行為理論假設，感知行為控制可由控制信 念與感知力量 (perceived power) 二個變項加以解釋，每個控制信念 (c) 乘上促 進或抑制執行行為的感知力量 (p) 產生控制信念的總合，實際反應感知行為控 制的結果，而感知行為控制與控制信念的總合成正比，即個人感知行為控制越 強，行為意圖越強，也越能實際採取某些特定行為；同時，感知行為控制能與意 圖共同預測行為的執行，同時也能測量個人執行行為能力的信心 (Ajzen, 1991)。 當維持意圖的常數時，感知行為控制越強，越能增加行為執行的成功 (Ajzen, 1991)，感知行為控制與控制信念的關係，如下列公式所示 (Ajzen, 1985)。. PBC= 個人對某項行為的感知行為控制 ci= 個人執行某項行為時，促進或抑制執行行為的信念 pi= 個人執行某項行為時，對促進或抑制執行行為信念掌控的感知力量. 由上述計畫行為理論的內容可知，當個人有行為意圖，及具有感知行為控制 時會採取行為；同時當個人有正向的評價，相信重要他人認為他們會執行行為， 並且感知行為能被自己控制時，將會有執行行為的意圖，並進一步採取行動。除 了上述影響行為的心理變項之外，計畫行為理論主張人口學、環境和個人特徵等 變項也是重要的影響因素，這些變項稱為背景因素 (background factors)，能直接 對行為信念、規範信念和控制信念產生作用，最終間接影響行為的表現 (Ajzen & Manstead, 2007)。 二、計畫行為理論於癌症存活者健康行為的研究應用 計畫行為理論已廣泛地被應用在各健康行為領域的研究探討，如運動、遵從 低脂飲食、安全性行為、戒菸與安全帽的使用等，且被證實能有效預測人類行為. 29.
(39) 的執行 (Ajzen & Manstead, 2007; Armitage & Conner, 2001)。幾個應用計畫行為 理論於癌症存活者健康行為的研究 (涂等，2011；Andrykowski et al., 2006; Courneya, Friedenreich, Arthur, & Bobick, 1999; Courneya et al., 2000, 2002, 2005; Jones et al., 2007; Karvinen et al., 2009; Keat et al., 2007; Vallance et al., 2008)，如表 2-4 的重點整理，顯示計畫行為理論是適合用來探討瞭解影響癌症存活者健康行 為執行的因素。以癌症存活者的運動行為為例，意圖和感知行為控制對運動行為 的預測，可達 30%以上的解釋變異量 (Courneya et al., 2000; Jones et al., 2007; Karvinen et al., 2009)；此外，透過綜合性文獻分析 (meta-analytic review) 顯示， 整體而言，依不同的測量內容及研究對象，行為意圖變項的內在一致信度係數， 可達 .6 ~ .9 (Ajzen, 2011; Armitage & Conner, 2001)。由此可知，透過計畫行為理 論，可進而瞭解、探討、與介入研究癌症存活者行為態度與意圖等心理變項對健 康行為的影響 (Karvinen et al., 2009; Vallance et al., 2008)。. 30.
(40) 表 2-4 應用計畫行為理論於癌症存活者健康行為的研究 作者/年代 涂等(2011).. 研究設計. 國家/地點. 研究樣本數. 研究結果. 橫斷性研. 臺灣. 312 名完成. 1.控制其他變項後，態度、主觀規範、感知行為控制可以增加癌症存活者參. 治療的癌症. 與心理社會介入之行為意圖的解釋變異量。. 存活者. 2.高、低行為意圖者在正向的行為結果信念、支持的規範信念以及促進的控. 究. 制信念中，具有顯著的差異。 Courneya et al.,. 觀察/長期. (1999).. 追蹤研究. Courneya et al.,. 橫斷性研. (2000).. 究. Courneya et al.,. 介入性研. (2002).. 究. 加拿大. 66 位結腸直 1.意圖是運動行為的獨立預測因子。 腸癌存活者. 加拿大. 28 位骨髓移 1.對行為的態度和感知行為控制可以解釋運動意圖的 68%變異量。 植個案. 加拿大. 2.意圖和感知行為控制可以解釋運動行為的 36%變異量。. 94 位不同癌 1.在控制組，性別與意圖是運動行為的獨立預測因子。 症存活者. 2.在介入組，性別、外向性人格、規範信念和感知行為控制是運動行為的預 測因子. Andrykowski et. 橫斷性研. al., (2006).. 究. 美國. 307 位不同. 1.對行為的態度與意圖有最高相關，主觀規範與意圖的相關性最低。. 癌症存活者. 2.行為意圖可以分別解釋各種健康行為 25~53%變異量。 (續下頁). 31.
(41) Courneya et al.,. 橫斷性研. (2005). 究. 美國. 399 位非. 1.整個計畫行為理論的行為意圖可以解釋癌症存活者運動行為 55%變異量。. Hodgkin’s 淋 2.感知行為控制、態度和主觀規範與意圖有相關性。 巴癌存活者. Jones et al.,. 橫斷性研. (2007).. 究. Karvinen et al.,. 前瞻性研. (2009).. 究. 美國. 加拿大. 100 位腦瘤. 1.行為意圖可以解釋癌症存活者運動行為 32%變異量。. 存活者. 2.正向行為態度與感知行為控制是執行運動行為最重要的影響因素。. 397 位膀胱. 1.意圖、感知行為控制和計畫解釋癌症存活者運動行為 20.9%變異量。. 癌存活者. 2.感知行為控制、態度、規範釋運動意圖 20.9%變異量。 3.計畫行為理論調節輔助治療、癌症侵襲、年齡與運動之間的關係。. Keat et al., (2007). 橫斷性研. 加拿大. 究. 320 位青少. 1.計畫行為理論可以解釋青少年癌症存活者運動行為的 29.1%變異量。. 年癌症存活. 2.態度可以解釋解釋青少年癌症存活者運動行為意圖的 33.7%變異量。. 者(15~20 歲) Vallance et al.,. 介入性研. (2008).. 究. 加拿大. 377 位乳癌. 1.介入組比控制組在運動行為方面，有更強的態度、意圖和計畫。. 存活者. 2.計畫和意圖部份調節運動介入措施的效果。. 32.
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