罹患慢性病獨居老人疾病狀況

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(1)國立臺北護理健康大學護理系碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 罹患慢性病獨居老人疾病狀況、疾病自我照顧與生活品質相關探討-以臺北市大安區為例 The relationship among chronic disease status, disease-related self care and quality of life in living alone elderly in Daan District ,Taipei. 黃玉玫 Yu-Mei Huang. 指導教授：許智皓博士 Advisor : Chi-Ho Hsu, ph.D. 中華民國107年11月 November, 2018.

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(3) 誌謝時光飛逝、歲月如梭，轉眼間研究所生涯即將邁入尾聲，驀然回首心中滿滿不捨，學習過程中有成長、有驚喜、也有挫折，幸運的我一直有貴人相助，感謝讓我有所蛻變的一切。本篇論文的完成承蒙許多人的支持以及鼓勵。首先感謝我的恩師智皓老師不斷的給予關心與支持，在論文撰寫期間給予耐心的教導與鼓勵，對於研究方向及觀念的啟迪、研究架構的匡正、資料的提供與結果撰寫等循循善誘，讓我從中學習到對於研究的執著與態度。感謝介宇老師於論文統計應用上的指導與文辭修飾，妙言老師於長者健康促進專業上的建議與提醒，讓本篇論文更臻於完善，在此表示深摯的謝忱。另謝謝修業過程中所有師長們的細心指導，讓研究所學習更加充實。同時也要感謝臺北市政府衛生局李碧慧主任秘書、歐佳齡科長、臺北市信義區健康服務中心周真貞主任及臺北市大安區健康服務中心楊明娟主任、陳秋芳秘書、余正麗組長、曾玉玲護理長與大安的同仁們(永瑄、麗珍、畢璞、怡嘉、青芸、依玲、沐恩、姿池等)，謝謝您們在我就學及研究過程中提供最大支持與資源。最後，謝謝我最摯愛的家人，我的爸爸、媽媽、婆婆、先生、三個兒子，讓我在工作外的有限時間，得以投注在學業上，讓我在求學過程中無後顧之憂，忙碌之餘總是為我加油打氣，在此分享這份喜悅給所有的人，我是幸福的，因為有你們！！碩士學位的完成並非結束，而是將所學善加應用於工作職場上，我會秉持研究精神繼續努力，謹以此論文獻給曾經幫助我、支持我的人，在此致上最高謝意。. 黃玉玫謹於國立臺北護理健康大學中華民國 107 年 11 月.

(4) 摘要目的：探討臺北市大安區罹患慢性病(慢病)的獨居老人(獨老)其健康狀態、慢病相關自我照顧、及生活品質之相關性。方法：本研究採橫斷式相關性研究設計，以立意取樣選取 553 位大安區獨老為研究對象。問卷內容主要包括：人口學特徵、健康與慢性疾病狀況、MMAS-8、慢性病控制自我效能、PSQI 與 WHOQOL-BREF 台灣版等。利用家訪，完成 166 位獨老的資料收集。結果：研究結果顯示，各量表有良好的內部一致性可靠性 Cronach’s alpla 介於.72 到.92 之間。參與者平均年齡為 78.74 歲、罹患 2.30 種慢病、42.8%自覺健康狀況良好，且日常生活活動能獨立 (ADL 與 IADL 分別為 17.60±1.47、23.23±4.84)。總生活品質平均得分為 54.88(± 8.12)，以「環境範疇」得分最高(14.77±2.49)、「生理範疇」得分最低(12.47±2.33)。此外，慢病自我效能屬中高度，平均得分為 20.6 分(±3.76)，服藥遵從性屬中度遵從，平均得分為 6.84 分(±1.57)、睡眠品質屬差，平均得分為 9.62 分(±3.62)。總體生活品質與自覺健康狀況(r = .51，p <.01)、社經地位(r =.48，p <.01)、睡眠品質(r = -.48，p <.01)、慢性病數(r = -.19，p <.05)及 ADL(r =.27，p <.01)均達顯著相關。經階層式逐步迴歸分析結果顯示，預測能力最佳變項，依序為自覺健康狀況、社經地位、總睡眠品質評分、慢性病數、ADL，可解釋 55.6%的總變異量。結論/實務應用：獨老生活品質受自覺健康狀況、慢病數、日常生活活動能力、社經地位與睡眠品質的影響。透過加強管理慢性病的自我護理功效，提升疾病自我照顧能力（例如，服藥遵從性，睡眠品質等），可以改善老年人的生活品質，此結果可作為社區健康照護者參考依據。. 關鍵詞:獨居老人、慢性疾病、服藥遵從性、睡眠品質、生活品質。. i.

(5) ABSTRACT Purpose: To explore the relationships among the health status, chronic disease status, disease-related selfcare and quality of life in living alone elderly in the Daan District, Taipei. Methods: A cross-sectional correlation research design with a purposive sampling technique was used in this study. The questionnaire consists of demographic characteristics, health and chronic disease status, MMAS-8, self-efficacy for managing chronic disease scale, PSQI and WHOQOL-BREF Taiwan version. A total of 166 elders were interviewed during the home visit. Results: The Cronbach’s alpha of each scale ranged between .72 and .92 indicating a relative good internal consistency reliability. The participants were, with a mean age of 78.74 years old, 2.30 chronic diseases, and independent (ADL : 17.60 ± 1.47 , IADL: 23.23±2.33) as well as perceived themselves with good to very good health. The mean score of total WHOQOL-BREF was 54.88(± 8.12), with the highest score in the environment domain (14.77 ± 2.49) and the lowest in the physical one (12.47 ± 2.33). In addition, they demonstrated a relatively moderate to high self-efficacy for managing chronic disease (20.6 ± 3.76), and moderate compliance to medication (6.84 ± 1.57) , and poor sleep quality (9.62 ±3.62). Quality of life was significantly correlated with perceived health status (r = .51, p <.01), socioeconomic status (r =.48, p <.01), sleep quality (r = -.48, p <.01), chronic disease numbers (r = -.19, p <.05), and ADL (r =.27, p <.01). The results of hierarchical stepwise regression analysis showed that the optimal variable of predictive ability, which are the perceived health status, socioeconomic status, total sleep quality score, number of chronic disease, ADL, can explain 55.6% of the variance. Conclusion / Practice Application: The quality of life of living alone elderly is affected by perceived health status, number of chronic diseases, activities of daily living, socioeconomic status, and sleep quality. By strengthening the self-care efficacy for managing chronic diseases (e.g., medication adherence, sleep quality), the elders’ quality of life can be improved. Keywords: living alone elderly, chronic diseases, medication compliance, sleep quality, quality of life.. ii.

(6) 目次中文摘要 ………………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ………………………………………………………………………………. ii. 目次. ………………………………………………………………………………. iii. 表次. ………………………………………………………………………………. vi. 第一章緒論 ………………………………………………. 1. 第二節研究目的與問題 …………………………………………………. 3. 第一節研究背景與重要性. 第二章文獻探討第一節獨居老人的生活及健康狀況. ……………………………………. 4. …………………………. 8. 第二節服藥遵從性對老年慢性病之相關影響. 第三節罹患慢性病獨居老人與健康相關生活品質. ……………………. 22. 第三章研究設計與方法第一節研究對象. ………………………………………………………….. 25. 第二節研究架構. ………………………………………………………….. 26. 第三節研究假說. ………………………………………………………….. 27. 第四節名詞界定. ………………………………………………………….. 27. 第五節研究工具. ………………………………………………………….. 30. ……………………………………….. 34. 第六節研究工具信度與效度檢測第七節研究進行步驟. …………………………………………………….. iii. 37.

(7) 第八節研究對象權利與義務. …………………………………………….. 40. 第九節資料處理與分析方法. …………………………………………….. 41. 第四章研究結果第一節獨居老人人口學特徵、疾病狀況、疾病自我照顧、自覺健康狀況、 44 生活品質之概況 …………………………………………………. 第二節獨居老人人口學特徵、疾病狀況、疾病自我照顧、自覺健康狀況、 58 生活品質之相關性 ………………………………………………. 第三節獨居老人人口學特徵、疾病狀況、疾病自我照顧、自覺健康狀況、 66 生活品質之差異 …………………………………………………. 第五章討論第一節獨居老人人口學特徵、疾病狀況、疾病自我照顧、自覺健康狀況、 67 生活品質之概況 …………………………………………………. 第二節獨居老人人口學特徵、疾病狀況、疾病自我照顧、自覺健康狀況、 71 生活品質之相關性 ………………………………………………. 第三節獨居老人人口學特徵、疾病狀況、疾病自我照顧、自覺健康狀況、 73 生活品質之差異 …………………………………………………. 第六章結論與建議 ……………………………………………………………….. 74. 第二節研究限制與困難 ………………………………………………….. 77. ……………………………………………………………….. 78. 中文部分. ……………………………………………………………………. 80. 英文部分. ……………………………………………………………………. 86. ………………………………………………………….. 92. 第一節結論. 第三節建議參考文獻. 附錄附錄一研究問卷. iv.

(8) …………………………………….. 103. 附錄三匹茲伯格睡眠品質量表中文版(PSQI)使用授權同意書………….. 104. 附錄四臺灣版世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL-BREF 臺灣簡明版) 使用授權同意書 ………………………………………………….. 105. 附錄二問卷內容效度專家學者名單. v.

(9) 表次 ………………………………………………………………. 7. ……………………. 9. 表1. 獨老健康狀況. 表2. 2015 年全國 65 歲以上人口主要死亡原因死亡人數. 表3. 服藥依順性相關研究. 表 4-1. 獨老人口學特徵分佈情況. 表 4-2. 獨老罹患慢性疾病分布情形. 表 4-3. 獨老三高生理量測數值及疼痛分布情形. 表 4-4. 獨老醫療利用分布情形. ………………………………………………………. 19. …………………………………………………. 45. ………………………………………………. 46. …………………………………. 47. ……………………………………………………. 48. 表 4-5. 獨老慢性病自我效能之分佈 ………………………………………………….. 49. 表 4-6. 獨老睡眠品質量表各面向分布情形. ………………………………………. 50. 表 4-7. 獨老睡眠困擾各題項分布情況. ……………………………………………. 51. 表 4-8. 獨老工具性日常生活活動(IADL)分布情況. ………………………………. 52. 表 4-9. 獨老日常生活活動(ADL)分布情況. ………………………………………. 53. 表 4-10. 獨老健康相關習慣或行為分布情況. ………………………………………. 54. 表 4-11. 獨老用藥分布情況. …………………………………………………………. 55. 表 4-12. 獨老自覺健康狀況分佈情況. ………………………………………………. 55. 表 4-13. 獨老生活品質分佈情況. ……………………………………………………. 57. 表 4-14. 生活品質與人口學之單因子變異數分析/t 檢定/皮爾森相關係數. ………. 60. 表 4-15. 人口學與生活品質各分量表得分之單因子變異數分析/t 檢定/皮爾森相關 61 係數 …………………………………………………………………………. 表 4-16. 生活品質與疾病狀況之皮爾森相關係數 vi. …………………………………. 63.

(10) ……………………………. 表 4-17. 疾病狀況與生活品質各分量表得分之相關性. 表 4-18. 生活品質與疾病自我照顧(IAD、ADL、服藥遵從性)之相關性. 表 4-19. 生活品質與疾病自我照顧(IADL、ADL、服藥遵從性)各分量表得分之相 64 關性 ……………………………………………………………………….…. 表 4-20. 生活品質與自覺健康狀況之相關性. 表 4-21. 生活品質與自覺健康狀況之相關性各分量表得分之相關性. 表 4-22. 影響獨老生活品質之逐步複回歸分析. vii. 63. ………… 64. ………………………………………. 65. ……………. 66. ……………………………………. 66.

(11) 第一章緒論本章中共分兩二節，第一節說明研究背景與重要性；第二節為研究目的與問題。. 第一節研究背景與重要性截至 106 年底，我國 65 歲以上老年人口比率占總人口數的 13.86%，其中醫療資源豐富的都會區老年人口比均較全國為高，如:臺北市 16.36%、臺北市大安區 19.17%。根據統計，105 年國人的平均餘命 80.10 歲(臺北市 83.4 歲)，與 96 年比較國人的平均餘命增加 1.72 歲(臺北市增加 1.61 歲)。隨著平均餘命的延長、社會結構與家庭功能改變，長者獨居的狀況較過去為多，老人照護需求也隨之增加、相關問題也越來越複雜。符合社政及衛政單位列冊需關懷獨居老人(以下簡稱獨老)占 65 歲以上人口數 1.6%(臺北市 1.47%、臺北市大安區 1.02%)，臺北市大安區列冊獨老有 553 人，其中屬於中低及低收入戶者占 23 %，榮民占 3 %，一般老人占 74%(衛生福利部統計處，2017；內政部統計處，2017；臺北市政府統計處，2017)。根據衛生福利部國民健康署【國健署】民國 104 年中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查報告結果：65 歲以上老人慢性疾病罹患率，逾七成(75.4%)至少罹患一種慢性疾病，其中 75 歲以上族群至少罹患一種慢性疾病之比例更超過八成 (82.9%)(國健署，2018)；民國 100 年中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查結果顯示：65 歲以上老人慢性疾病罹患率，逾七成(76.7%)至少罹患一種慢性疾病，其中 75 歲以上族群至少罹患一種慢性疾病之比例更超過八成(82.5%) ，所患慢性病主要為高血壓、骨質疏鬆、糖尿病及心臟疾病(國健署，2014)。獨老罹患慢性病種類為 1 至 4.6 項，慢性病類別以心血管疾病、眼耳疾病及骨骼肌肉疾病為多(陳昱竹、陳美如、楊瑞珍，2016)。獨居與死亡率升高有關，尤其會增加男性死亡率和住院風險。(Pimouguet, Rizzuto, Schon, Shakersain, Angleman, Lagergren, Fratiglioni, & Xu, 2016)。獨居會對某些疾病的治療遵從性差，增加老人健康問題的危險性，生病時若無法得到照顧或協助，容易使健康狀況惡化或改善不易，適 1.

(12) 時的評估及獲得適當的居家和社會健康照顧，可以降低疾病惡化的風險，使獨老能在社區中獨立生活更長時間(陳昱竹等，2016；Pimouguet et al., 2016)。服藥遵從性高能夠改善生理、心理，與環境的互動關係，為提升生活品質之重要元素(Brown ＆ Bussell, 2011)。提高服藥遵從性能改善糖尿病的預後，減少心臟病和中風發生（Oung, Kosirog, Chavez, Brunner, & Saseen, 2017）。藥物自我管理，是一個複雜的過程，需要認知能力和體能(Jamerson, Fillenbaum, Sloane, ＆ Morey, 2016)。健康識能是「採取行動需備的知識獲取、個人技巧與自信，並透過行動來改變個人生活型態、生活條件，以提升個人與社區的健康 (李守義、蔡慈儀、蔡憶文、郭耿南，2012)。國內外雖有許多探討特定疾病老人服藥遵從性與生活品質的相關性的研究，然而鮮少以罹患慢性病的獨老為主要研究對象。健康狀況是決定居住安排重要因素，獨居的選擇是部分老人未來無可避免的社會趨勢，期能透過本研究瞭解社區獨老之人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、健康狀況(包含:自覺健康狀況及生理量測數值)與生活品質等資料，並建立獨老健康相關資料庫，作為教學、研究及社區健康評估與計畫之依據，以及提供獨老社區照護之衛生政策擬定的參考。. 2.

(13) 第二節研究目的與問題本研究旨在探討罹患慢性病獨老之人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、健康狀況(包含:自覺健康狀況及生理量測數值)與生活品質之相關探討。研究目的：一、瞭解臺北市大安區罹患慢性病獨老，其人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、健康狀況(包含:自覺健康狀況及生理量測數值)、生活品質之現況資料。二、分析罹患慢性病獨老人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、健康狀況(包含:自覺健康狀況及生理量測數值)與生活品質之相關性。三、比較臺北市大安區獨老慢性病罹病情形與其自我照顧、自覺健康狀況及生活品質之差異。. 研究問題：一、臺北市大安區罹患慢性病獨老，其人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、健康狀況(包含:自覺健康狀況及生理量測數值)及生活品質為何？二、臺北市大安區罹患慢性病獨老，人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、自覺健康狀況與生活品質相關性為何？三、有無罹患慢性病之臺北市大安區獨老，其疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、自覺健康狀況與生活品質是否有差異？. 3.

(14) 第二章文獻查證本研究文獻查證共分四節，第一節獨居老人的生活及健康狀況；第二節服藥遵從性對老年慢性病之相關影響；第三節老年慢性病與生活品質之相關性。. 第一節獨居老人的生活及健康狀況一、獨老的特性社會經濟型態及家庭結構改變，愈來愈多長者獨自在社區中生活，成為「獨老」。民國 102 年老人狀況調查報告結果顯示：2009 年至 2013 年 65 歲以上老人獨居比率上升 1.9％（由 9.2％上升至 11.1%）、僅與配偶同住比率上升 1.8％（由 18.8％上升至 20.6%）、僅與子女同住比率下降 2％（由 11.8％下降至 9.8%）(國健署，2014)；隨著國人平均餘命增加，家庭結構與功能的轉變，青壯年外出工作，造成家庭照護人力降低，導致老人照顧老人甚至老老人的情形日益增多。獨居會增加死亡率和住院風險，增加老人健康問題的危險性及發生危險狀況的機會，進而影響日常生活 (陳昱竹等，2016；黃明碧、林金定、陳麗美，2010；Pimouguet et al., 2016) 。因此，如何維護獨老健康及生活品質，必需瞭解獨老人口特性及健康狀況，才能適時的評估追蹤與介入，早期發現健康問題可降低疾病惡化的風險及提升生活品質。參考過去文獻及研究，與獨老健康狀況有關的人口學特性分析如下：依據 105 年 6 月統計資料列冊需關懷獨老總人數，全國共 46,548 人，其中女性居多占 56.01%；臺北市則有 4,769 人，男性、女性分別占 54.12%及 45.88%；而臺北市大安區有 537 人，其中男性 218 人占 40.60%、女性 319 人占 59.40% (衛生福利部統計處，2017；內政部統計處，2017；臺北市政府統計處，2017)。由上述資料顯示，獨老性別全國及大安區為女性多於男性，臺北市男性多於女性。未結婚，喪偶或離婚者之獨居老年人，其健康行為和身體狀況較差(Grundy & Tomassini, 2010)。老年人的婚姻狀況和死亡率：系統評價和薈萃分析研究顯示，喪偶、離婚和未婚與死亡風險增加有關(Manzoli, Villari, Pirone, & Boccia, 2007)， 4.

(15) 但不是所有關於獨居生活對死亡率影響的研究都受到婚姻狀況的影響，因此獨老婚姻狀況對死亡風險影響似乎不清楚 (Ng, Jin, Feng, Zin Nyunt , Chow, Feng, & Fong, 2015)。獨老死亡率：新加坡縱向老齡化研究發現，獨居生活與死亡率增加有關，與婚姻、健康(高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、中風、心臟病、腎衰竭、 IADL-ADL 殘疾和憂鬱症狀)和其他變量（年齡，性別，居住類型）無關。獨居生活對男性與單身，離婚或已婚者死亡率的影響似乎更強(Ng et al., 2015)。獨老健康狀況、日常生活功能與生活品質關係研究發現，獨老婚姻狀況以喪偶占 45.2%居多，未婚占 28.6% (游筑萱，2012)；三重地區獨老研究發現，獨老婚姻狀況未婚占 36.6%、喪偶或離婚占 43.5%（黃明碧等，2010）；都會社區獨居及慢性病老人研究發現，獨老已婚占 57.1%，未婚、喪偶或離婚占 42.8%（劉俐蓉、沈希哲，2008）。獨老健康狀況與社會資源利用之探討研究發現，獨老平均年齡為 80.16 歲 (余正麗，2011)；三重地區獨老研究發現，獨老平均年齡為 78.89 歲（黃明碧等， 2010）；都會社區獨居及慢性病老人研究發現，獨老平均年齡 79 歲（劉俐蓉等， 2008）；獨老死亡率：新加坡縱向老齡化研究發現，獨老年齡 75 歲以上占 83.6% 最多(Ng et al., 2015)；獨居對公共衛生和死亡率的影響：人口縱向研究發現，獨老平均年齡 77.8 歲，66-72 歲占 32.6%最多( Pimouguet et al., 2016)。獨老健康狀況、日常生活功能與生活品質關係研究發現，獨老教育程度不識字占 64.3%居多、小學學歷占 35.7%(游筑萱，2012)；獨老健康狀況與社會資源利用之探討研究發現，獨老教育程度國中以上占 68.55%居多(余正麗，2011)；三重地區獨老研究發現，獨老教育程度小學學歷占 64.1%最多（黃明碧等，2010）；都會社區獨居及慢性病老人研究發現，獨老教育程度小學學歷占 82%最多（劉俐蓉等，2008）；獨居對公共衛生和死亡率的影響：人口的縱向研究發現，瑞典獨老教育程度中學 55.9%居多( Pimouguet et al., 2016)。獨老健康狀況、日常生活功能與生活品質關係研究發現，獨老主要經濟以政府社會福利補助占 61.1%為最多(游筑萱，2012)；三重地區獨老研究發現，獨老 5.

(16) 主要經濟以政府社會福利補助占 61.1%為最多，其次為子女奉養、親友供養（黃明碧等，2010）；都會社區獨居及慢性病老人研究發現，獨老主要經濟來源靠自己的積蓄或退休金占 43.5%，其次為依賴兒女、政府補助津貼、親戚供養（劉俐蓉等，2008）。上述文獻資料顯示：獨老平均年齡為 72-80 歲，都會區高於農村；教育程度以不識字、小學居多，不識字的比率於都會區及農村差不多；經濟來源以政府社會福利補助為多。二、獨老健康狀況（一）健康定義 1948 年世界衛生組織提出的健康定義為「健康是生理、心理和社會的完全安適狀態，而不只是沒有疾病和衰弱而已」。1986 年世界衛生組織召開第一屆國際健康促進會議，並制定渥太華憲章（Ottawa Charter），健康被視為日常生活的資源，而不是生活的目標。健康是一個積極的概念，強調社會和個人資源，以及身體能力。隨著全球人口高齡化，2002 年世界衛生組織對積極老化定義為「提高老年人的生活品質，盡可能優化其健康、社會參與和保障機會的過程。2015 年世界衛生組織對健康老齡化定義為「發展和維持能夠促進老年人健康功能的過程」。在老齡化與健康的全球報告指出:老年人面臨許多健康問题都與慢性疾病有關，這些疾病中多數可以透過採取健康行為而預防或延缓發生。而其他健康問题尤其是在盡早發現的情况下，也可以得到有效控制(WHO，2015) 。個人、社會對健康的概念可能會隨著時代變遷而改變，健康的定義亦會隨時間有所變動，早期健康概念著重在生理層面，漸漸加入了心理層次以至社會健康概念(劉立凡， 2010)。（二）與獨老健康相關研究目前探討老人健康狀況多以罹病種類、數目、服用藥物的種類、自覺健康狀況等表示老人健康狀況，參考過去文獻及研究，獨老健康狀況資料整理如下：. 6.

(17) 表 1 獨老健康狀況主題作者/年份健康狀況宜蘭縣獨老身體健康狀姜丹榴(2014) 獨老慢性疾病以1種居多占33.8%，平均況、社會資源使用與憂數為1.63種疾病，其中以高血壓64.4％最鬱情緒之相關性探討多；75.1%自覺健康好到普通。臺北市社區獨老健康狀李雨庭(2013) 獨老慢性病平均數為2.16種疾病，慢性況、健康促進生活型態疾病種類以高血壓最多占61.25%、心血與幸福感之研究管疾病占34.38%、糖尿病占25%。獨老用藥安全評估與藥陳宏毅、林珍獨老慢性病平均數為4.4種疾病，服用8 師介入芳、許靜婷、種藥物。王春玉(2011) 社區獨老的健康需求、吳沄蓁、趙淑獨老自述慢性病平均數為3.7種疾病，自需求滿意度及影響因素員(2010) 覺健康狀況總分偏向中等情形。探討-以彰化縣某鄉鎮為例都會社區獨居及慢性病劉俐蓉、沈希獨居老人罹患2種疾病者為27.6%，罹患老人跌倒之預測因子哲(2008) 1 種疾病為21.8%。老年人的健康風險評 Kharicha, 估：獨居老人是有風險 Iliffe, Harari, 的群體嗎？ Swift, Gillmann, & Stuck(2007). 獨老慢性病平均數為2.2種疾病，控制年齡、性別、教育程度和收入後，獨老容易健康狀況不佳，IADL活動困難，功能惡化，前12個月多次跌倒，以及因害怕跌倒而導致的活動受限。. 上述文獻資料顯示：獨老罹患慢性病種類為 1 至 4.4 項，慢性病種類以高血壓、心血管疾病、糖尿病、高血脂等疾病為主；獨居會增加死亡率和住院風險，容易因健康狀況不佳，IADL 活動困難，功能惡化，多次跌倒，以及因害怕跌倒而導致的活動受限，進而影響日常生活 (陳昱竹等，2016；黃明碧等，2010；Pimouguet et al., 2016；Kharicha et al., 2007)。獨老占老年人口 1.7%，人口雖然不多，但卻耗費非常多的社會資源，獨老在長期缺乏照顧下產生許多的疾病，也常發現他們錯誤的用藥觀念及不正確的用法，導致疾病治療效果不佳 (內政部，2016；陳宏毅等，2011) 。. 7.

(18) 第二節服藥遵從性對老年慢性病之相關影響一、慢性病的定義慢性病的定義會隨著時代不同著重的面向而有所不同。從身體功能變化單向度的定義至心理、社會、經濟、環境多面向的考量。慢性疾病必須存在時間的變化，長期功能的障礙或殘疾。慢性病生理指標定義為存在共通的客觀診斷標準，並不單指生理狀態，同時涉及複雜社會、心理等變化（林耀盛、吳英璋，1999； Bernell, & Howard, 2016）。2010 全球非傳染性疾病現況報告指出:導致大多數非傳染性疾病死亡的四組重大疾病為：心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸道疾病。2008 年全球共有 5,700 萬人死亡，其中 63%死於非傳染性疾病，這些疾病在低收入國家、人群和社區中增長最快(WHO，2011)。2008-2013 年用於預防和控制非傳染性疾病全球戰略行動計畫指出：2005 年因慢性病造成的死亡人數將達 3,500 萬，占全球死亡人數 60％，其中 80%以上發生在低收入和中等收入國家 (WHO，2009)。慢性疾病為疾病的狀態會持續地存在，不僅不會自動恢復也不太可能完全治癒；慢性疾病具有患病率高、致殘率高、死亡率高的三高特點，及防治知識效率低、服藥率低、病情控制率低的三低現象。慢性疾病是「持續一年以上，需要持續醫療和/或限制日常生活活動的條件」。隨著年齡的增長，個體中多種慢性病的發病率隨年齡的增長而增加慢性疾病(CDC，2014)。二、老人慢性病流行病學（一）老人慢性病流行病學 106 年十大死因中死亡原因為慢性疾病全國占 8 項(66.09%)、臺北市占 7 項 (64.08%)，65 歲以上人口十大死因中死亡原因為慢性疾病全國占 7 項(64.29%)、臺北市占 8 項(66.13%)，癌症仍居首位，其餘依序為心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病等(國健署，2018；臺北市政府統計處，2018)。國健署(2014)臺灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤(第七次)調查報告：就整體慢性疾病罹患率而言，年齡越高則罹病項目數也越多，臺灣地區 58 歲以上老人，逾八成(81.8%)至少罹. 8.

(19) 患一種慢性疾病，其中 75 歲以上族群至少罹患一種慢性疾病之比例更超過九成， 75~84 歲為 93.0%，85 歲以上則為 91.4%，兩性平均罹患慢性病項目數之差異不大。國健署(2014)老人狀況調查報告：65 歲以上老人自訴患有慢性病者占 81.1%，所患慢性病主要為高血壓占 54.5%、骨質疏鬆占 32.9%、糖尿病占 24.7%及心臟疾病 21.5%。臺北市 104 年 65-79 歲老年主要死因前 3 項分別為惡性腫瘤占 38.7%、心臟疾病(高血壓性疾病除外)占 13.7%、腦血管疾病占 6.5 %(臺北市政府，2016)。健康保險署(2014)「各年齡層藥費及醫療費用分布情形」，發現 65 歲以上人口使用健保藥費占全年總藥費比例近四成，65 歲以上就醫人口使用前五名健保藥品費用排行分別為：降血脂用藥（31.6 億點）、抗腫瘤用藥（24.5 億點）、抗血栓用藥（24.1 億點）、降血壓用藥，例：NORVASC、PLENDIL (22.6 億點)、降血壓用藥，例：COZAAR、DIOVAN (21.8 億點)，藥費主要用於高血脂、高血壓、糖尿病、癌症的抗腫瘤標靶藥物及心臟病等。由下表 2 可知慢性病對於人類健康之影響。表2 排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. 2015 年全國 65 歲以上人口主要死亡原因死亡人數死因惡性腫瘤心臟疾病（高血壓性疾病除外）腦血管疾病肺炎糖尿病事故傷害慢性下呼吸道疾病高血壓性疾病腎炎、腎病症候群及腎病變慢性肝病及肝硬化所有死亡原因十大死因慢性病占十大死因. 資料來源:衛生福利部國民健康署(2016). 9. 65歲以上死亡人數. 與總死亡人數所占比例. 與慢性病所占比例. 28,270. 17.28%. 37.41%. 14,625. 8.94%. 19.35%. 8,814 9,705 7,568 2,984 5,933 4,629 3,885 1,839 163,574 88,252 75,563. 5.39% 5.93% 4.63% 1.82% 3.63% 2.83% 2.38% 1.12%. 11.66% 10.02% 7.85% 6.13% 5.14% 2.43%.

(20) （二）老人高血壓、心血管疾病、糖尿病流行病學依據上述獨老相關文獻資料發現：獨老罹患慢性病種類以高血壓、心血管疾病、糖尿病等疾病為主，各慢性病對於老人健康之影響分述如下: 1.老人高血壓超過 65 歲的老年人血壓開始時分別是＜120/80mmHg，或是介於 120~129/80~84 mmHg，130~139/85~89mmHg 之間，他們 4 年後發展成高血壓的機會分別為 16%、26%和 50%之多(Vasan, Larson, Leip, Kannel, ＆ Levy, 2001)。老年人較常見的孤立性收縮型高血壓(isolated systolic hypertension)：定義為收縮壓≧140 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg 原因是隨著年紀越大，動脈僵硬程度上升造成收縮壓上升，舒張壓於 60 歲後開始下降是由於心收縮期間主動脈彈性下降導致更大的周邊徑流(runoff)，舒張期時較少的血液留在主動脈內造成舒張壓下降（鄭宜蕙、陳怡親、賴奕睿、黃景旋、林益卿，2015）。因老人高血壓的臨床症狀並不明顯，許多老年患者有高血壓卻不自知。即使知道自己有高血壓的患者，也只有 2/3 接受治療，其中只有半數獲得良好的控制(謝明家、張毓泓、曾慶孝， 2009)。 1 評估生活型態，確認有無其他心血管疾病危險因子或（1）高血壓患者評估：○ 2 確認導致高血壓的病因。○ 3 評其他同時存在可能影響預後或治療方式的疾病。○. 估是否已有標靶器官損壞及心血管疾病。藉由病史、理學檢查、實驗室例行性檢驗、及其他診斷方法來取得所需的資料。（2）老年高血壓控制目標：由於老年患者身體各系統及器官的特殊性，各個醫學會組織或團體對血壓控制的目標值各有不同見解。2015 年臺灣高血壓治療指引，老年人血壓須控制在 140/90 mmHg 以下，但有糖尿病、腎臟疾病、中風、心血管疾病、周邊血管疾病的高血壓病患，須將血壓控制在 130/80 mmHg 以下， 80 歲以上患者血壓控制在 150/90 mmHg 以下(戴佛安，2015)。2014 年發表的 JVC VIII，年齡大於 60 歲以上患者，生活型態改善後血壓仍為 150/90mmHg 以上時，應使用藥物治療，治療的標的為血壓低於 150/90mmHg。若降壓低至 140/90mmHg 10.

(21) 能耐受且不影響生活品質時，不須調整藥物(賴奇正、馬光遠、邱春旺、劉俊鵬， 2014)。依據「高血壓的預防、發現、評估與治療」全國聯合委員會第七屆學會報告 The Joint National Committee [JNC]（2003）高血壓目前尚無有效的治療方法，調整生活型態，持續服用高血壓藥物，能降低血壓、促進降壓藥物的效用、減少心血管疾病的風險(Chobanian, Bakris, Black, Cushman, Green, Izzo, Jones, Materson, Oparil, Wright, ＆ Roccella, 2003) 2.老人心血管疾病國健署(2015)我國 65 歲以上老人心臟疾病死亡率占 8.94%為十大死因第二名。心血管疾病是冠狀動脈發生粥狀硬化所致，相關危險因子有男性大於 45 歲，女性大於 55 歲，家族史，抽菸、高血糖、高血脂、肥胖血脂異常，其中高血脂影響最關鍵(郭緒東、周宜興、張麟生、張天長，2011) 。冠心病的臨床表現有兩個面向：第一是漸進性病變，冠狀動脈血管的內腔因為血管硬化斑塊逐漸增大堆擠而變得狹窄，造成血流不順暢，病患活動或是勞動時因為心肌血液供需失衡而產生心絞痛；第二是急性發病，動脈硬化斑塊表面產生破裂或糜爛損傷而引發急性血栓，當急性血栓堵塞血管阻斷血流超過 20、30 分鐘以上，就會造成心肌嚴重缺氧導致急性心肌梗塞(殷偉賢，2013)。歐洲血脂異常治療指引建議，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL）為預防冠心病的主要目標之一（殷偉賢，2013）。2006 年美國心臟醫學會提出飲食準則(DASH) 減少鹽分、熱量攝取、減重、適當飲酒、增加鉀鹽攝取及整升健康飲食 (郭緒東等，2011)。 3.老人糖尿病民國 104 年我國 65 歲以上老人糖尿病死亡率占 4.63%為十大死因第五名，第 2 型糖尿病的發生率會隨年齡增加而升高，可能原因為年長者胰島素分泌減少或功能變差、肥胖、少活動。（1）老年人糖尿病患評估：經由病史、理學檢查及實驗室檢查，評估有無糖尿病之併發症或慢性內科疾病。老年糖尿病患可能因視網膜病變而造成失明、或因 11.

(22) 足部病變而需截肢，嚴重影響健康狀況與生活品質，及早發現視網膜病變與足部病變並做適當處置可避免惡化 (沈德昌、顏兆熊，2009)。（2）糖尿病治療目標：短期目標在於解除高血糖所引起的症狀，中期目標在於避免糖尿病所引起的顯微血管病變，如:視網膜病變、腎病變、神經病變等或大血管併發症，如:心肌梗塞、腦中風、周邊血管疾病，長期目標：為存活更久，且有良好的生活品質(沈德昌等，2009)。糖尿病治療的三大原則:飲食、運動、用藥，除了專業醫療的照顧，老年糖尿病患者的自主管理是非常重要的，如:遵從醫囑行為部分包含用藥情形、定期檢查、合併症檢查及自我監測等，自我管理行為則包含控制體重、少菸酒、規律運動、飲食控制、生活規律少壓力、足部照顧等(陳鈺如、吳月珠、林育姿、李靜茹、黃建寧，2014)。三、服藥遵從性之定義與相關概念（一）服藥遵從性 (adherence)定義為病患在相互可接受的行為過程中主動、自願和協同參與以產生治療結果。該定義意味著病患俱有選擇，且與醫療提供者相互建立治療目標和藥物治療方案。如:患者是否按規定服用藥物，以及他們是否繼續服用處方藥物、飲食或各種生活型態改變的建議，病患所能配合的程度 (Ho, Bryson, ＆ Rumsfeld, 2009)。（二）服藥遵從性對慢性病的影響慢性病患者的治療成效與服藥遵從性有密切相關，如果病患較遵從醫療行為會有較好的治療成效，提高服藥遵從性能改善糖尿病的預後，減少心臟病和中風發生（DiMatteo, Giordani, Lepper,＆Corghan, 2002；Oung, et al., 2017)。老年人藥物遵從性障礙的系統評價：超越成本和方案複雜性研究顯示: 有 775 例年齡≥2 歲的第 2 型糖尿病患者在抗糖尿病藥物遵從性間的使用藥物占有率(MPR)為 0.70 〜0.78。(使用藥物占有率(MPR)的定義為抗糖尿病處方供應量除以處方補充劑之間的天數)，在多變量分析中，合併症嚴重程度的增加（Charlson Index）與 MPR 顯著降低相關（P <0.05）。評估潛在可改變障礙（即憂鬱症嚴重程度、喝酒、抽菸、身體活動和健康狀況認知程度）與遵從性無顯著相關性。Balkrishnan 等人使 12.

(23) 用相同的數據庫對 275 例膀胱過動症患者進行以自我檢查報告的健康狀況與抗毒蕈鹼藥物遵從性間的關係，抗毒蕈鹼藥物的平均使用藥物占有率(MPR)為 0.42。在多變量分析中，合併症嚴重程度增加（Charlson Index）與使用藥物占有率(MPR) 降低有關（P <.01）; 相反，自我報告的健康狀況與 MPR 增加顯著相關（P <.05）。評估其他可修改的障礙（即憂鬱症、喝酒、抽菸和身體活動）與遵從性無明顯相關聯(Gellad, Grenard, & Marcum, 2011)。慢性病最佳管理為適當使用處方藥物以及對疾病問題程度的認識 (Brenda, Gerda, Richard & Miriam, 2016)。老年人是慢性病醫療上最大的族群，服藥遵從性是影響其慢性病的治療成效，病患對醫療照護的遵從性行為，和疾病控制好壞以及後續治療成效有很大的相關性(戴佛安，2015)。多數慢性病病人年齡偏高、教育程度較低、同時合併多種慢性病及併服多種藥物，需長期服藥，若服藥遵從觀念不足，藥物無法發揮最佳藥效與有效控制病情。參考過去文獻及研究資料，整理高血壓、心血管疾病、糖尿病對於服藥遵從性之情形分述如下: 1.高血壓美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention 【CDC】， 2013)調查顯示，只有約 50%接受藥物治療的高血壓病人，能將血壓控制在理想範圍，其中男性約 40%、女性約 60% (Centers for Disease Control and Prevention, 2013；何振珮、尤瑞鴻、劉采艷、李哲夫，2015)。胡文郁、曾春典、戴玉慈、余玉眉(1996)研究指出，21.37%臺灣高血壓病人未遵從醫師，指示服藥。但何振珮等(2015)研究指出，臺灣高血壓病人遵從行為不佳占 30%，顯示現今臺灣未遵從醫師指示服藥者比例高於過去。慢性疾病治療的低遵從性是全世界都存在的問題，低遵從性可以反映出治療成效不佳 (包含死亡)，且增加藥品成本與健康照護成本的支出。服藥遵從性高的病人能有效控制血壓(DiMatteo et al., 2002)。依據全國聯合委員會 JNC（1984）指出，美國 1968-1979 年統計資料顯示，使用高血壓藥物促成腦中風及心血管疾病之罹患率與死亡率逐年大幅下降。 2.心血管疾病 13.

(24) 2000 年美國高血壓患者的服藥遵從性為 51%，若服藥遵從性不佳，將會多出 4.5 倍的冠心病(周伯晉、葉明功、胡明寬，2012)。老年冠心病病人之服藥順從性與生活品質相關探討發現，心衰竭病人治療遵從性及社會支持對於生活品質之預測研究發現，罹患二種以上慢性病，平均服用 7.05±3.05 顆藥，服藥順從性得分為 42.90±5.90，「忘了服藥」為無法遵從服藥之主因，占 71.1% (謝月虹，2016) 。心衰竭病人服藥遵從性總平均分數 3.41(滿分 4 分)，「忘記服用藥物」為最多(嚴思穎，2014) 。 3.糖尿病第二型糖尿病患的口服降血糖藥物順應性良好者占 65.2%，「漏服藥物」為最常見的形式，未服藥的理由，以「忘記服藥」為最多（61%）病患降血糖藥物的種類、顆數或服用方式越多、越複雜，且改藥次數越多次，其藥物順應性都較差。其中病患另外服用中草藥會造成服藥順應性較差的部份(林憶珊、楊南屏、周碧瑟，2009)。糖尿病患者服藥遵從性不佳會導致病患本身病程延長與醫療花費增加，疾病也變得更複雜，醫療成本花費會比規律服藥的患者高三到四倍(周伯晉等，2012)。（三）影響服藥遵從性的相關因素從探討服藥遵從性行為多篇文章總結出，影響慢性病服藥遵從性因素包括：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、居住狀況、健康信念、藥物顆數、服藥頻率、用藥持續時間、用藥天數、藥物副作用、處方醫生數、健康識能、失能、缺乏對疾病瞭解、心理因素等（何振珮等，2015；蔡慈儀、蔡憶文、郭耿南，2010； Lee, Huang, Shih, & Huang, 2012；Park, Shin, Yi Lee, & Lee, 2008）。, 1. 人口學特性對服藥遵從性之影響參考過去文獻及研究，與服藥遵從性有關的人口學特性分析如下：南部某醫. 14.

(25) 院影響高血壓病人服藥遵從行為因素之探討研究發現，年齡愈高、經濟愈佳，其服藥遵從行為愈佳(何振珮等，2015)；在韓國抗高血壓藥物治療遵從性及其影響因素研究發現，對韓國有納入保險的高血壓病人進行橫斷研究，發現年齡與收入愈高，遵從行為愈佳 (Park et al., 2007)；居家糖尿病和高血壓患者抗高血壓藥物治療遵從性研究發現，年齡與族群會影響遵從行為，且年齡愈高遵從行為愈佳 (Natarajan, Putnam, Aarsen, Lawson, & Burge, 2013)；南部某地區醫院之三高病患對於降血壓藥物研究發現，性別、年齡對遵從行為好壞無直接影響 (陳業勝、廖上智、邱春吉、陳宗欣、李榮明，2012)。農村高血壓人群的自我保健行為及相關因素的流行率研究發現，年齡、族群、經濟對遵從行為好壞無直接影響(Hu, Li, ＆ Arao, 2013；Lee et al., 2012; Park et al., 2013)。影響臺灣抗高血壓藥物遵從性的因素：以全國人口為基礎的研究發現，高血壓病人年齡層愈低、經濟層次愈低，遵從行為反而愈佳(Lee et al., 2012)。偏遠地區高齡者服藥遵從行為探討研究發現，教育程度會影響高齡者用藥遵從性，教育程度越高其用藥遵從性較佳，年齡、性別跟慢性病罹患時間長短與用藥遵從性無統計上相關性(呂熴輝、施承典，2014)。上述文獻資料顯示：用藥遵從行為之人口學變項在部分文獻中呈現差異，有些則無。因此，人口學變項並無法完全解釋病人服藥遵從行為影響之情形。 2.其他因素對服藥遵從性之影響參考過去文獻及研究，與服藥遵從性有關其他因素：藥物副作用、藥物的來源、藥物治療複雜性、疾病的認知，分析如下：以簡化藥物治療方式改善門診高血壓病患服藥遵從成效探討研究發現，簡化服藥品項與顆數，對於改善服藥遵從並沒有顯著介入成效，而簡化服藥頻率對於改善服藥遵從卻有顯著介入成效。(何振珮、李哲夫，2013)；東部某醫院影響高血壓病人服藥遵從行為因素之探討研究發現，無藥物副作用者的遵從行為比有藥物副作用者佳；一種藥物取得來源者的遵從行為比兩種以上藥物取得來源者佳(何振珮等，2015)；老年人藥物遵從性障礙的系統評價：超越成本和方案複雜性研究顯示:有 1549 名正在服用心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血症社區住院醫療保險患者，健康識能和預定口服治療總 15.

(26) 量（≤3 與> 3 種藥物）均與藥物遵從性有相關。疾病控制不佳的受訪者具有較高的不遵從性（OR 1.37,95％CI 1.08〜1.74）(Gellad et al., 2011)；醫療照顧體系中的健康溝通研究發現，在過去就醫的經驗中有 78%受訪者表示，醫療人員與他們溝通談話的過程中，都曾經講一些醫學專有名詞或夾雜英文醫學術語，是他們無法理解的。超過 50%的受訪者表示看診時間不足，是他們無法了解醫療人員所提供的資訊最大的主因(蔡慈儀等，2010)。2004 年美國健康照護研究與品質機構 Agency for Healthcare Research and Quality 【AHRQ】報告中，低健康識能會影響健康照護系統有效率安全的運作，也會阻礙民眾與醫療人員之間的訊息溝通和瞭解，互動及信任感。低健康識能的高危險群包括:低教育程度、老年人、及低社經地位的民眾。高健康識能者因有較佳的疾病知識、更好的健康行為、更高程度對藥物遵從性及使用更多的預防護理，所以使用急診室和醫院服務頻率較少 (Agency for Healthcare Research and Quality 2004；Cho, Lee, Arozullah, & Crittenden, 2008)。上述文獻資料顯示：藥物副作用、取得藥物的來源、藥物治療複雜性、疾病的認知在影響服用藥物遵從性文獻中呈現差異，另低健康識能民眾不容易獲得正確的健康醫療知識、無法瞭解醫療指示建議、較差的自我效能及自我照顧管理技能。當罹患疾病時，容易延誤就醫時機、重複就醫、用藥錯誤、反覆入院及增加急診的就醫次數(蔡慈儀等，2010)。大多數民眾閱讀能力約 8 年級，但仍有約 20% 民眾的閱讀能力低於 5 年級程度，而大部分的文字類型的健康資訊卻需要具備有 10 年級以上的閱讀能力，衛生教育指導內容必須配合教育程度(Saffeer & Annkeenan, 2005)。教育患者讓其了解疾病狀態的真正潛在風險有助於最大限度地減少產生反效果的健康信念，並促進堅持治療的動機( Gellad et al., 2011) 。四、服藥不遵從之不良影響許多需要長期藥物治療之慢性病老人，若藥物使用不當，不僅得不到預期的療效，更可能使病患產生非預期的反應，即所謂藥物不良反應(黃光華、葉玲玲、洪錦墩、謝儀靜、蔡東翰，2011)。老年人服藥不遵從是一個複雜的行為，會受 16.

(27) 到諸多因素的影響，包括:人口學變項性別、年齡、婚姻狀況等，另吸菸、酗酒、住院次數、自理能力、多病共存與服藥不遵從有相關影響﹙李智、趙藝璞、胡秀英，2016﹚。參考過去文獻及研究，與服藥不遵從之不良影響分析如下：（一）服藥不遵從對人口學特性的影響慢性病老年人潛在不適當用藥影響因素研究發現，臺灣慢性病老人的潛在性不適當處方比率為 24.46%，病患性別、年齡、用藥品項數等，為處方潛在不適當用藥之影響因素(黃光華等，2011)。不適當用藥年齡發生於 65-69 歲，因為老化或疾病，導致身體多種器官或系統可能呈現漸進式或不同程度的損壞，因而影響藥品動力學或藥品藥效學的反應 (林香汶、陳育傑、謝右文、蔡輝彥，2016)。多病共存與老年高血壓患者服藥不遵從行為之相關性研究發現，中國成都、重慶、烏魯木齊地區老年高血壓患者服藥不遵從行為占 27.4%，居住地不同、漢族、喪偶或離婚、月收入越高，服藥不遵從行為盛行率越高(李智等，2016﹚。（二）服藥不遵從對其他因素的影響多病共存與老年高血壓患者服藥不遵從行為之相關性研究發現，服藥不遵從行為忘記服藥情形占 38.6%，自行調整服藥時間和劑量占 29.7%及自行購買有相同作用的處方藥、獨自居住、合併症數量越多得分越高、存在健康危險因素、過去一年住院次數越多的老年高血壓患者，服藥不遵從行為盛行率越高﹙李智等， 2016﹚；以簡化藥物治療方式改善門診高血壓病患服藥遵從成效探討：系統性文獻回顧研究發現，高血壓患者服藥遵從差原因可能包括：心理問題、認知障礙、缺乏治癒信心、缺乏對疾病瞭解、醫病關係不佳、照護不佳、錯過看診時間、未持續治療、疾病因素、藥物費用、藥物副作用、藥物治療複雜等(何振珮等，2013)；探討 70 歲以上社區獨老多重用藥研究發現，併用 5 項以上的藥物，每多一項藥物會增加風險(OR 1.07, 95% CI 1.03-1.12)（洪一仁、廖慧伶、李明輝，2013）。（三）藥物不良反應：依據 2016 年臺灣病人安全通報系統年度報表發現，跌倒事件約占所有病人安全通報案件的 25.3%，而與用藥有關的跌倒事件 17.3 件/百件，另外藥物因素 17.

(28) 則以使用鎮靜安眠藥 56.0 件/百件(衛生福利部，2016)。藥物導致跌倒係因神經方面副作用，如混亂、憂鬱、鎮靜、心律不整等，或因藥物引起姿勢性低血壓所致。65 歲以上老人診斷多為慢性疾病，門診用藥一張處方平均藥品數為 4.8 種，最多開立 14 種藥品，高達 21.7% 門診處方大於 5 種藥物使用（楊瑛碧、鮑柏穎、鮑俊蓓，2014），老年人成為使用多重藥物的常見族群，若長期服用多種藥物，更可能成為藥物不良反應的高危險族群（吳肖琪、朱育增、朱婉兒，2010）；藥物不良反應之通報案件，其年齡中位數為 62 歲(50 歲至 74 歲) (吳青柳、常宏傳、黃劍銘，2013)。老化對身體帶來的變化或疾病，大部分是減少對藥品劑量的需求，因此會增加藥品在體內存在的時間，更因藥品動力學及藥效學等之改變，而增加藥品與藥品、藥品與食物、藥品與保健食品及藥品與中草藥之間的交互作用的機會，產生了不同程度的藥品不良反應(林香汶等，2016)。 1.藥物交互作用最容易產生交互作用的藥物為利尿劑或降血壓鈣離子阻斷劑，其次是毛地黃，常造成老人姿位性低血壓、中樞神經毒性及低血鉀危險症狀。依據藥理學分析，通報藥物以心血管藥物通報最常見 32.95%，抗感染製劑為 24.55%、中樞神經用藥為 19.42% (吳青柳等，2013) 。 2.過敏反應容易產生過敏反應的藥物為抗癲癇、抗生素、非類固醇消炎藥。症狀以皮膚方面之臨床表徵最多占 36.54%，神經方面占 13.31% 次之、其他為肌肉骨骼系統及內分泌代謝系統 (吳青柳等，2013)。 3.藥物劑量過量或不足乙醯胺酚(acetaminophen)過量是老人常見的藥物中毒，可能引起代謝性酸血症、低血壓、高血壓、肝昏迷等，其他藥物如降血壓、降血糖、鎮靜安眠劑等。. 18.

(29) 四、服藥依順性之相關研究表 3 服藥依順性相關研究主題老年冠心病病人之服藥順從性與生活品質相關探討. 東部某醫院影響高血壓病人服藥遵從行為因素之探討. 偏遠地區高齡者服藥遵從行為探討. 南部某地區醫院之三高病患對於降血壓藥物服藥順從性評估第二型糖尿病患口服藥物服藥順應性相關因子之探討 A Systematic Revie w of Barriers to Medication. 作者/年份謝月虹(2016). 調查結果平均年齡73.11±6.79歲，男性居多，97%併有其他慢性病，大多數罹患二種以上慢性病，平均服用7.05±3.05顆藥，服藥順從性得分為 42.90±5.90，「忘了服藥」為無法遵從服藥之主因，占71.1%，生活品質得分53.17±8.23。年齡、服藥種類數、服藥顆數、併有慢性病總數與生活品質有統計顯著負相關，服藥順從性與生活品質有統計顯著正相關。何振珮、尤瑞高血壓病人遵從行為不佳占30%；遵從行為鴻、劉采艷、李佳與不佳二組個案在藥物種類數、藥物副作哲夫(2015) 用與藥物取得來源呈顯著差異；但在藥物顆數、服藥頻率、合併症、罹病年數與有無使用另類療法，都無顯著差異；根據實測血壓值，遵從行為佳與不佳二組個案的舒張壓與平均動脈壓呈顯著差異，收縮壓無顯著差異；但當分別考慮收縮壓與舒張壓時，遵從行為佳與不佳二組個案的收縮壓與舒張壓控制優劣人數呈顯著差異；藥物副作用與藥物取得來源對遵從行為有顯著預測力。遵從行為分別對收縮壓與舒張壓有顯著預測力。呂熴輝、施承典教育程度越高其用藥遵從性較佳，年齡、性 (2014) 別跟慢性病罹患時間長短與用藥遵從性無統計上相關性。罹病種類中睡眠障礙會降低用藥遵從性。服用成藥及使用健康食品用藥遵從性也較低。習慣於電視與電台媒體廣告購買藥物用藥遵從性也較低。陳業勝、廖上性別、年齡對降血壓藥物服藥順從性上無明智、邱春吉、陳顯差異，高血壓藥品2種以上(含)順從性較宗欣、李榮明好；處方使用時間已31-60天連續處方會明顯 (2012) 增加其服藥順從性。林憶珊、楊南口服降血糖藥物之服藥順應性良好者占屏、周碧瑟 65.2%，年齡越大及病患自知服用降血糖藥 (2009) 種類小於3種者，其口服藥物順應性較好，病患服用降血糖藥物小於5年者，其口服藥物順應性較差。 Gellad Grenard 抗糖尿病藥物遵從性間的使用藥物占有率 and Marcum (MPR)為0.70〜0.78，合併症嚴重程度的增加 ( 2011) 與MPR顯著降低相關。評估潛在可改變障礙（即憂鬱症嚴重程度、喝酒、抽菸、身體活 19.

(30) Adherence in the Elderly: Looking Beyond Cost and Regimen Complexity. Effect of a Pharmacy Care Program on Medication Adherence and Persistence, Blood Pressure, and Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Lee Grace and Taylor (2006). 動和健康狀況認知程度）與遵從性無顯著相關性。自我檢查報告的健康狀況與抗毒蕈鹼藥物遵從性間的關係，抗毒蕈鹼藥物的平均MPR 為0.42。合併症嚴重程度增加與MPR降低有關（P <0.01），自我報告的健康狀況與MPR 增加顯著相關（P <0.05）。評估其他可修改的障礙（即憂鬱症、喝酒、抽菸和身體活動）與遵從性無明顯相關聯平均年齡78歲，有心血管疾病占91.5%；高血脂占80.6%。平均每人每天用藥9個劑量。前測平均順從性是61.2%；一般照顧組順從性是61.1%，持續組順從性是61.4%。第一期結束後，順從性由61.2%至96.9%，生理狀況改善，收縮壓由133.2mmHg 降至129.9 mmHg，但舒張壓的下降不顯著。經過隨機分派以後，一般組的順從性下降至69.1%，照顧組95.5%；收縮壓是133.3 mmHg 與 124.4 mmHg，有明顯差異，但舒張壓的差異依然不明顯，而 LDL 在兩組間的差異也不明顯。. 上述文獻資料顯示：老年人服藥不遵從是一個複雜的行為，會受到許多因素的影響，包括:性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、居住情形、用藥種類、病患健康情形、住院次數、自理能力、多病共存等，需要進一步探討老年人不遵從服藥行為背後的原因，才能有助於問題的解決。五、評估及改善藥物遵從性的方法（一）評估藥物遵從性的方法直接方法包括直接觀察治療，測量血液中藥物或代謝濃度監測，以及血液中生物指標監測 (Osterberg ＆ Blaschke, 2005) 。間接的遵從性評估方法包括患者問卷、自我報告、計算吃藥的數量、計算處方的回收率、評估患者的臨床徵狀、電子藥物監測，如:電子藥盒、評估外在的生理指標，如:血壓、患者日記，如: 血壓血糖紀錄卡。最常用間接方法包括患者自我報告、計算吃藥的數量和計算處方的回收率。Morisky 服藥遵從性量表是一種常用的且被證明可預測其對心血管藥物和血壓控制的遵從性。然而，自我報告的措施可能由於病人的回憶或社會期. 20.

(31) 望性而偏倚，計算吃藥的數量容易執行，但不能準確捕獲精確的藥物攝取的時間，並且數據可以由患者操縱（例如，藥丸傾倒），這些方法中的每一種都具有優點和缺點，服藥依順性的測量將取決於臨床情況和數據的可用性。(Ho et al, 2009) （二）改善服藥遵從性的方法 1.確認低依順性的原因，幫助病人解決依順性低的障礙。 2.強調按時吃藥的好處。 3.釐清病人對服藥有何感覺，是否有排斥感，幫助擬定用藥策略。 4.醫囑用藥愈簡單愈好。 5.鼓勵病人多使用醫療支持系統。 6.傾聽病人的需求並盡量滿足。 7.請病人的親友一起幫忙提醒。 8.在適當的時候加強病人的行為改變。 9.對特殊劑型要特別留意衛教，如半衰期長、緩釋劑型或是透皮製劑。(周伯晉等， 2012). 21.

(32) 第三節罹患慢性病獨老與健康相關生活品質老化會導致身體器官功能退化，罹患慢性病機率也越大，慢性病的特徵是永久性，會不斷復發，有不可逆的病理變化。個人的生理機能可能因此而逐漸衰退，需要持續性的醫療與護理 (Cameron & Gregor, 1987)。慢性疾病必須存在時間的變化，長期功能的障礙或殘疾，同時涉及複雜社會、心理等變化（林耀盛等，1999； Bernell, & Howard, 2016）。一、生活品質定義及概念世界衛生組織對生活品質定義：「健康相關生活品質是指個人在所生活的文化價值體系中，對於自己的目標、期望、標準及關心等方面的感受程度，其中包括一個人在生理健康、心理健康、獨立程度、社會關係、個人信念及環境六大方面」（WHO，1998）。生活品質可分成一般生活品質(global QOL)與健康相關生活品質(health-related QOL)。一般生活品質強調個人在所處的環境中，對生活各方面之滿意度的主觀感受；健康相關生活品質則強調因疾病傷害所導致個人身體功能改變，進而影響個體在心理、生理及社會等層面的影響。另生活品質也可分為單向度(unidimensional)與多向度(multidimensional)的生活品質。單向度生活品質是指由單一的理論模式或因素所影響；多向度生活品質則是由數個向度所構成，如生理、心理、社會等向度層面來解析 (姚開屏，2002) 。二、老人生活品質意涵及測量老年生活品質研究發現，老人生活品質概念涉及了身體健康、心理健康或調適、社會關係及連結、活動能力及參與、生活環境狀況、經濟保障、靈性或個人價值信念等七大層面，同時各層面呈現的內涵及比重會因各研究群體特性不同有所差異。對社區老人而言，生活環境的品質內容應包含居家的便利與安全性（李月萍、黃惠子，2014）。受限於生活品質概念廣泛與抽象的特性，現今雖有眾多量表，但各量表對生活品質定義與內容均有所不同，至今仍無公認的測量工具。. 22.

(33) 三、健康相關生活品質評量醫療科技水準的大幅提昇，人們的壽命相對延長，而且近來的醫療方式注重病患個體的主觀感受，生活品質概念中納入多層面的特質正好與現今強調提供老人身、心、社會與靈性整體性照護的觀點不謀而合，但也因為其主觀、多面向及動態變化的特質，因此漸漸採用多向度方式來測量生活品質，俾利暸解病人的生理、心理、社會及人際關係等方面的變化與反應（李月萍等，2014）。健康相關生活品質的評量可歸類如下：（一）功能性評估測量(Functional assessment measures) 針對個體因失能、殘疾而對日常生活活動及角色功能之影響程度。測驗量表有日常生活生活功能(Katz activities of daily living scale, ADL)，Lawton 工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)，巴氏量表(Barthel Index)，功能獨立性評測(Functional Independence Measure, FIM)等。（二）一般性健康相關生活品質評量(generic or global measure) 以測量一般人日常生活的健康狀態，內容較為廣泛，包括生理、心理及社會性功能等等。目前最常用到測量一般性健康相關生活品質的量表，包括：The Sickness Impact Profile (SIP)、Nottingham Health Profile (NHP)、The Quality of Well-Being Scale (QWB)、The Short-Form-36 Health Survey (MOS SF-36 簡為 SF-36)、The European Quality of Life Scale (EQ-5D 或 EuroQOL)以及 The World Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHOQOL) (姚開屏， 2002) 。其中以 SF36 及 WHOQOL-BREF 兩份量表已有中文翻譯並具老人群體施測的信效度，為學者較常選擇運用的量表(李月萍等，2014)。SF-36 中文版方面，於一項台灣 12 歲以上 17,515 人全國性調查資料中發現，各層面 Cronbach’s alpha 值介於 0.65 至 0.92。然而其研究同時發現，相較於年輕群體，老人群體之量表漏答率偏高，65-74 歲漏答率約 7%，75 歲以上漏答率高達 24%，故此量表於臺灣老人的適用性仍有待商榷(盧瑞芬、曾旭民、蔡益堅，2003)。目前許多學者一致認為認為，採用多層面的測量較能呈現整體生活品質 (張慈惠、黃秀梨， 23.

(34) 2000)。WHOQOL 在老人群體信效度方面，在一項針對 1,200 位 65 歲以上臺灣社區老人進行量表施測的研究結果發現，量表四個層面之 Cronbach’s alpha 值介於 0.73 至 0.81。(Hwang, Liang, Chiu, ＆ Lin, 2003)。故本研究採用 WHOQOL 臺灣中文版為測量工具。四、獨老健康狀況與生活品質相關研究探討健康狀況與生活品質相關研究對象大多以一般老人、特定疾病或行業別，對獨老的研究相當少。參考過去文獻及研究如下：馬來西亞獨老生活品質研究發現，自我健康評估、性別、就業狀況和教育程度顯著地預測了獨居老年人的生活品質，自我健康評估較低的老年人較多生活在貧困群體中，而自我健康評估較高者生活品質較佳。教育程度高的老年人有較好的生活品質，教育程度較低者，生活品質不佳 (Yahaya, Abdullah, Momtaz, & Hamid, 2010)。獨老健康狀況、日常生活功能與生活品質關係研究發現，整體健康狀況越好、生活品質感受也越好，另日常生活功能需求越低(即長期照顧需求越低)、生活品質感受也越好(游筑萱，2012)。健康狀況與健康行為與老年人生活有關的健康相關生活品質影響：利用 2014 年社區健康調查數據研究發現，影響老年人生活品質的因素包括性別，年齡，教育程度，家庭收入，目前的職業，自覺壓力狀況，憂鬱症，診斷的疾病數量，步行運動，健康檢查經驗，以及醫療服務的經驗(Kim, 2017)。. 24.

(35) 第三章研究設計與方法本研究正式收案期間為 106 年 11 月 1 日至 12 月 31 日，研究對象以臺北市某健康服務中心所提供之 106 年 6 月份獨老列冊管理人數 553 人。本研究在探討罹患慢性病獨老之人口學特徵、自覺健康狀況、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、健康狀況(包含:自覺健康狀況及生理量測數值)與生活品質之相關性及有無罹患慢性病之獨老，其疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、自覺健康狀況與生活品質差異性，以下分別敘述研究對象、研究架構、研究假說、名詞界定、研究工具、研究工具信度與效度檢測、研究進行步驟、研究對象權利與義務、資料處理與分析方法。. 第一節研究對象本研究以橫斷式描述相關性之研究設計，以臺北市政府社會局列冊管理「臺北市大安區獨老個案」，符合下列研究條件，經解說同意參與者為研究對象。一、納入條件（一）受訪者簡易心智量表（Mini-Mental State Examination；MMSE）評估為無認知功能障礙。（二）能以國台客語交談，並同意進行面對面訪談者。（三）願意參與本案，並填寫同意書。二、排除條件（一）受訪者簡易心智量表（MMSE）評估為有認知障礙、失智等。（二）若無法以國台客語溝通者。三、樣本數樣本數決定方式採用 G*Power 3.1.9.2 版，設定顯著水準α= .05，統計檢定力 power= .95，自變項 5 個，R2=0.16，最少樣本數 121 人。本研究以 106 年 6 月臺北市大安區獨老列冊管理人數共 553 位，為了解本區獨老健康狀態預計全面訪查。排除領有身心障礙手冊者 49 人，簡易心智量表評估有認知障礙 2 位，實. 25.

(36) 際訪查 502 人；收案期間因病住院 3 人、死亡 6 人、遷徙 9 人、出國 7 人、拒訪 42 人、住安養機構 7 人、三次未遇 262 人，完成收案 166 人，完訪率 33.06%，拒訪率 25.30%，未遇率 52.19%，流失率(死亡及遷徙人數)2.98%。. 第二節研究架構本研究之依變項為:生活品質、現在健康狀況，自變項為人口學特徵、疾病狀況及自我照顧(含服藥遵從性)、自覺健康狀況，研究架構，如下: 人口學特徵 a.性別 b.年齡 c.婚姻狀況 d.經濟狀況 e.教育程度 f.社經地位生活品質 a.生理 b.心理 c.社會 d.環境. 疾病狀況及自我照顧 a.疾病狀況 1.罹患慢性疾病情形 2.醫療服務利用 3.慢性病自我效能 4.睡眠品質 b.自我照顧 1.日常生活活動 2.健康相關習慣或行為 3.用藥情形(用藥及服藥遵從性). 生理量測值. 自覺健康狀況 a.現在 b.去年 c.同儕. 26.

(37) 第三節研究假說依據研究目的，本研究欲求證之研究假設，如下: 假設一、人口學特質與生活品質有關。假設二、疾病狀況與生活品質有關。假設三、疾病自我照顧與生活品質有關。假設四、自覺健康狀況與生活品質有關。. 第四節名詞界定一、獨居長者的定義獨老指年滿 65 歲以上獨自居住、或同住者無照顧能力之老人 (衛生福利部統計處，2017)。各縣市對獨老的定義有些不同，依據臺北市政府社會局認定標準：（一）年滿 65 歲以上，居住臺北市。（二）非居住於機構（含立案及未立案機構）。（三）單獨居住且無直系血親卑親屬居住臺北市者，若長者與親屬關係疏離者，不在此限。（四）雖有同住者，但其同住者符合下列狀況者，且無直系血親卑親屬居住臺北市： 1.同住家屬無照顧能力。 2.同住家屬 1 週內有連續 3 天（含 3 天）以上不在者，但間歇性不在者，不予列入。 3.同住者無民法上照顧義務、無照顧契約關係者。（五）夫與妻同住且均年滿 65 歲且無直系血親卑親屬居住臺北市者。二、疾病狀況與自我照顧（一）疾病狀況 1.慢性疾病 27.

(38) 本研究所指之慢性疾病為經醫師評估並確立診斷的慢性病，疾病名稱依據全民健康保險慢性疾病分類，如: 內分泌及代謝疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病、骨骼肌肉系統及其他。於資料分析時，依受訪者罹病種類實際分布情形，或做簡化另做歸類。 2.醫療服務利用習慣（1）過去一年平均住院、急診次數。（2）過去六個月，看病、拿藥或檢查治療的情形。（3）過去三個月內，是否曾有身體不舒服，想看醫生但卻沒去。（4）覺得找醫生看病方便性。 3.慢性病自我效能對管理自己健康的把握程度，如: 「按時吃藥」、「按照計畫運動」、「按照計畫控制飲食」、「和醫師溝通(討論)您的病情」、「控制自己的情緒不受病情(病痛) 影響」，測量方式採用五點計分法，得分越高代表對管理自己健康越有把握。 4.睡眠品質評值質性與量性睡眠特質是否能滿足個人需求程度，本研究應用中文修訂版匹茲伯格睡眠品質量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI），有主觀睡眠品質、睡眠遲滯期、睡眠總時數、習慣性睡眠效率、睡眠干擾、使用安眠藥與日間功能失調等七個面向，總分為 21 分。分數越高，代表睡眠品質愈差。（二）自我照顧 1.日常生活活動本研究以 Katz’s 日常生活生活功能(Katz Activities of Daily Living Scale, ADL) 及 Lawton 工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL)，評估日常生活活動。ADL 包括所有自我照顧的事務，如洗澡、穿脫衣服、吃飯、轉位、走動及如廁，分數越高代表功能越佳。而 IADL 包括與外界環境互動的種種事務，如買個人日常用品、金錢管理、獨自搭乘汽車或火車、居家整理、健康管理、社交活動等，分數越高代表獨立自主能力越佳。 28.