國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 2 次代理教師甄選 報名表
報考科別 准考證號碼
相片黏貼處(與 准考證一致)
姓 名 性別 □ 男
□ 女 出生日期 年月日 身分證統一編號
現職服 務學校 或機關
公立 職稱
私立 職稱
教 師 登 記
□ 中等學校（高、國中）
□ 實習教師 科 年 月 日 字第 號
學 歷
學 校 名 稱 系 科（組 別） 修 業 起 訖 年 月
大 學 年 月至 年 月
碩 士 年 月至 年 月
博 士 年 月至 年 月
師資培育課程修畢學校(請寫校名全銜)
經 歷
服 務 單 位 職 稱 起 訖 年 月 年 資 備 註
年月至年月 年 月
年月至年月 年 月
年月至年月 年 月
兵役 □役畢 □尚未服役 □免役
通訊處
聯絡電話
日：
夜：
報考人 （簽名）
年 月 日
手機：留存證 件（由 審查人 勾選）
□ 切結書
□ 准考證
□ 國民身分證正反面
□ 大學以上學歷證件
□ 甄選科別合格教師證書
□ 退伍令
□ 身心障礙手冊影印本
□ 其他合格教師證書影本
□ 其他證明文件 是否曾在本校就讀、實習或與本校教師曾有師(導師)生、同學關係者：
是，請填寫教師姓名： ；否 應考人簽名：
本人或配偶、前配偶，是否有四親等內之血親或三親等內之姻親(或曾有此關係者)在本校任職：
是，請填寫親屬姓名： ；否 應考人簽名：
初審 核 章
複審 核章
收費 核 章
核 發 准考證
※相關資料將做為教師甄選報名及提供教育部研訂師資培育政策之用。
委 託 書
本人擬參加貴校 111 學年度第 2 次代理教師甄選，因故不能親 自報名，茲依照規定委託 先生（小姐）代為辦理相關報 名手續，報名表及所附證件如有虛偽不實，願自負相關法律責任， 絶 無異議。
此 致
國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校
委 託 人： （簽章）
身分證號：
聯絡電話：
被委託人： （簽章）
身分證號：
聯絡電話：
中 華 民 國 111 年 月 日
切 結 書
本人 報名 國立彰化師範大學附屬高級工業職業 學校 111 學年 度 第 2 次 代理教師甄選，已詳閱甄選簡章內容，茲切結下列事項：
一、如有下列各款情事之一，於甄選前發現者，撤銷應考資格；甄選
時發現者，予以扣考；甄選後榜示前發現者，不予錄取；榜示後 發現者，撤銷錄取資格，並由備取人員中依序遞補；如經聘用則 依教師法之規定，提交教師評審委員會審議通過後予以解聘；涉 及刑事責任者，移送檢察機關辦理：
(一) 具教師法第 19 條 不得聘任之情形、 教育人員任用條例第 31
條 或 第 33 條 不得擔任教育人員之 情事。
(二) 大陸地區人民來臺設有戶籍未滿 10 年者。
(三) 冒名頂替者。
(四) 偽造或變造所提有關證件、資料者。
(五) 不具備甄選資格者。
(六) 以詐術或其他不正當方法，使甄選發生不正確之結果者。
(七) 持外國學歷證件，經依教育部「大學辦理國外學歷採認辦
法」 、「香港澳門學歷檢覈及採認辦法」 辦理國外學歷採認 有不符或不予認定之情形者。
二、如為政府機關或公私立學校現職人員，無法於報到時繳交原服務 單位離職證明書或同意書，無異議放棄錄取資格。
三、本次代理教師甄選相關訊息均公告於本校網站,本人同意自行至 學校網站查詢相關訊息,並配合公告事項辦理。
此 致
國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校
立 切結 書 人： (簽名) 身分證 字 號：
住 址：
中 華 民 國 111 年 月 日 國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 2 次
代理教師甄選
准 考 證
請貼照片
科別： _____________
編號 ： _____________
姓名 ： _____________
甄試注意事項
壹、甄選日期、時間：
報到：
1.第1、2階段：111年8月2日(星期二)上午8時40分前至本校教學暨行政大樓 2樓會議室報到。
2.第3階段：111年8月8日(星期一)上午8時40分前至本校教學暨行政大樓2樓 會議室報到。
甄選時間：
1.第1、2階段：111年8月2日(星期二)上午9時起。
2.第3階段：111年8月8日(星期一)上午9時起。
貳、應試規則及應考人注意事項：
一、應考時請攜帶身分證明文件及本准考證入場。
二、應試人員應嚴守試場秩序，如發現有冒名頂替、不法舞弊等情事者，取消其考試資 格。
三、各項考試期間，嚴禁使用手機或呼叫器等通訊器具，並請關機收妥，違反者視情節輕 重扣該項目5分至20分。
四、如遇有地震、火災等情況，應依監場人員指示，將檔案存檔，並聽從監場人員指揮緊 急避難。
五、本應試規則如有未規範事宜，均依相關規定辦理。
國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 2 次代理教師甄選 應考人成績複查申請書
收件編號：
應考人 出生年月日 年 月 日
身分證統一編號考試名稱 111 學年度第 2 次代理教師甄選
准考證編號 考試類科
複查項目 □ 試教 □實作 □口試
申請人簽章 申請日期 年 月 日
注意事項：
一、申請複查考試成績，應於考試規定複查成績之期限內，持本申請書、准考證、身分證親 自或委託向本校教務處提出，逾期不予受理，以一次為限。
二、複查項目僅限應考人申請部分，未申請複查部分，概不複查。複查非選擇題時，除漏閱 或校核發現有疑義者外，不重閱答案卷。
---請---勿---撕---開---
國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 2 次代理教師甄選 應考人成績複查申請書
收件編號：
應考人 出生年月日 年 月 日
身分證統一編號考試名稱 111 學年度第 2 次代理教師甄選
准考證編號 考試類科
複查項目 □ 試教 □實作 □口試
※ 複查結果 (
本欄由複查單位填寫應考人請勿填寫)
審查核章 收費核章
國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 2 次代理教師甄
選身分證影本黏貼表
請黏貼
國民身分證正面影本
請黏貼
國民身分證背面影本
國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 2 次代理教師甄
選應考人健康調查表
一、應考人於考試當日屬嚴重特殊傳染性肺炎確診個案、居家隔離、居家檢疫、加強自 主健康管理或自主防疫、自主健康管理期間快篩陽性者，於管制期間不得應考。
二、倘有私自參加考試或隱匿之情事發生，經查證屬實後，除應由主管機關依法處置 外，應立即終止應試，成績不計並取消考試資格。
應考人資料 (本欄由應考 人自行填寫)
應考人姓名 身份證字號
應考科別
住宅電話 行動電話
是否具右列身分
考試當日是否為嚴重特殊傳染性肺炎確診者
□ □否 是
考試當日是否為居家隔離者
□ □否 是，自111年 月 日起至111年 月 日止 考試當日是否為居家檢疫者
□ □否 是，自111年 月 日起至111年 月 日止 考試當日是否為加強自主健康管理者
□ □否 是，自111年 月 日起至111年 月 日止 考試當日是否為自主防疫者
□否
□是，自111年 月 日起至111年 月 日止 □無症狀
□有症狀：發燒、咳嗽、流鼻水等呼吸道症狀、身體不適、嗅、味 覺異常或不明原因腹瀉
考試當日是否為自主健康管理者
□否
□是，自111年 月 日起至111年 月 日止 □無症狀
□有症狀：發燒、咳嗽、流鼻水等呼吸道症狀、身體不適、嗅、味 覺異常或不明原因腹瀉
□經通報或安排採檢，尚未獲知檢驗結果 應考人簽名：
日期：111年 月 日
★本聲明書請事先下載填妥基本資料，於考試當日勾選健康情形，並於報到時繳交！
