第一章 導論
第三節 一般成人族群肥胖與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性
早在 1983 年，Hubert 就在美國心臟學會(American Heart Association)的 循環(Circulation)雜誌發表了肥胖和心血管疾病的關係，他利用佛萊明罕心臟 研究(Framingham Heart Study)追蹤了 2,252 名男性和 2,818 名女性共 26 年，
發現體重愈高，心血管疾病的發生率愈高[19]。接著在 1990 年，美國的護士健 康研究(Nurses Health study)，收集了 115,886 位中年(30-55 歲)女性，在追 蹤了 8 年後，也發現得到冠心症的相對危險性(RR,relative risk)隨著身體質量 指數增加而上升[20]。另一篇針對美國男性的研究，共有 29,122 位，追蹤了 3 年，也發現中老年男性(40-75 歲)的身體質量指數愈高，得到冠心症的 RR 愈高 [21]。但芬蘭在 2002 年發表在歐洲心臟雜誌的研究卻發現，男性造成冠心症的
風險未隨身體質量指數增加而上升，若身體質量指數<24.4 kg/m2為參考族群，
則身體質量指數介於 24.4-26.3 kg/m2、26.4-28.7 kg/m2、>28.7 kg/m2的 RR 分 別為 1.25 (0.71-2.18)、2.09 (1.24-3.53)和 1.52 (0.88-2.63)[22]。而亞洲 族群部分，2004 年，中國上海女性健康研究，收集了 67,334 女性，年齡是 40-70 歲，追蹤 2.5 年，發現 55 歲之前，身體質量指數、腰臀比和腰圍愈高，冠心症 的 RR 愈高；55 歲之後，冠心症的 RR 只與腰臀比有關[23]。日本的大型研究 Japan Public Health Center-based (JPHC)收集了 43,235 男性和 47,444 位女性，追 蹤了 10 年，顯示肥胖男性(身體質量指數 ≧30)相對正常身體質量指數( 23.0–
24.9) 發生冠心症和心肌梗塞的 HR 分別為 1.8 (1.1–3.0) 和 1.9 (1.1–3.2)，
女性為 0.7 (0.3–2.1)和 0.9 (0.3–2.7)，且身體質量指數<21.7 的男性，若 體重增加 10 公斤以上，則發生冠心症風險是參考族群(體重未改變)的 2 倍 (HR:2.1 ,95%CI:1.0–4.4) [24]。在 2010 年日本曾收集了 16 個世代研究做身 體質量指數與心肌梗塞的統合分析，共 45,235 人，年齡 40 到 89 歲，發現身體 質量指數≧27.5 kg/m2 (不需要到重度肥胖的程度)相對身體質量指數 <21 kg/m2 者，心肌梗塞 HR 在男性是 3.16 (95% CI, 1.66 -6.01)，女性則未達顯著[25]。
在台灣的橫斷面研究中， 2006 年有一篇對肥胖和冠狀動脈鈣化分數關係的文獻，
收集了 319 名男性和 146 名女性，40-65 歲，發現身體質量指數≧30 kg/m2較身 體質量指數( 18.5–25.0) kg/m2者有較高的冠狀動脈鈣化分數[26]。文獻整理 如表 2-2。由以上研究顯示了身體質量指數與冠心症的風險在不同種族的研究雖 略有差異，但大體來說，身體質量指數愈高造成冠心症風險也愈高。
身體質量指數與各種冠心症危險因子(如：高血壓、糖尿病、高脂血症和代謝 症候群等)更密切相關[27-29]。但肥胖造成冠心症是否透過各種危險因子，仍有 討論空間。在台灣的金山社區世代研究中，發現冠心症校正心血管危險因子後，
身體質量指數與冠心症未呈現有相關性，故認為身體質量指數可能只是扮演仲介 角色[30]；但大多數研究認為即使未合併代謝異常狀況下，身體質量指數仍是心
血管事件發生的獨立危險因子[31]。
若將佛萊明罕分數當作冠心症替代指標，身體質量指數愈高，冠心症風險愈 高。美國的 1999-2006 年國民健康營養調查，收集了 12,500 人，將身體質量指 數分成<25.0,25.0–29.9,30.0–34.9,和≧35.0 kg/m2四個等級，發現男性 10 年內冠心症風險由身體質量指數<25 kg/m2的 3.1%到身體質量指數:30.0–34.9 kg/m2的 5.6%，而女性則由身體質量指數<25 kg/m2的 0.8%到身體質量指數≧35.0 kg/m2的 1.5%。日本也收集了 16,871 參與者做身體質量指數和佛萊明罕分數的 橫斷面研究，結果亦呈現兩者有顯著相關。
身體質量指數與心血管疾病死亡風險的關係在不同文獻有些微差異。幾個大 型研究如：2006 年韓國的 National Health Insurance Corporation 資料研究[32]、
2009 年英國發表的 Prospective Studies Collaboration(PSC)分析研究[33]、台 灣黃氏 2011 年發表的 Six-Community Hypertension Intervention Project (SCHIP)[34]研究均顯示身體質量指數與心血管死亡率的關係是正向的關係(身體 質量指數愈高，心血管疾病死亡風險愈高)；但另也有幾個大型研究如：美國 1999 年發表的 Cancer Prevention Study II (CPSII)研究[35]、2006 年中國大陸利用 China National Hypertension 調查做的研究[36]、2011 年發表的一百萬亞洲人 世代研究[37]均顯示身體質量指數與心血管死亡率的關係是 U 或 J 型的關係。這 些研究結果的差異性可能來自於前者的分析族群有擴大排除心血管疾病或中風的 相關病史，而後者則無[37]。相關文獻整理如表 1-3。
(二)、腰圍與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性
近年來除了以身體質量指數來測量肥胖程度之外，腰圍已是漸漸被認同可反 應肥胖與健康關係的另一種測量。美國利用 2003-2004 年國家健康營養調查資料 分析肥胖與心血管危險因子的關係，研究中收集了 20–79 歲，共 4,456 位參與者，
發現腰圍比身體質量指數與佛萊明罕分數相關性更強，腰圍過粗者相對正常者，
2008 年的國家健康營養調查資料分析 30-74 歲成人，共 4,573 位參與者，也發現 即使身體質量指數在正常範圍內，若腰圍異常(男性≧90cm, 女性≧80cm)，仍會 增加未來 10 年的冠心症發生率(以佛萊明罕分數做測量)[39] 。歐洲的 Olivetti Heart Study 分析了 768 名男性，年齡在 36-66 歲，發現校正身體質量指數後，
腰圍越高，血壓越高[40]。在日本也做了腰圍對血壓的影響研究，收集了 768 位 36-66 歲的男性，也顯示腰圍(獨立於胰島素抗性和身體質量指數之外)對血壓有 負面影響。Lakka 在芬蘭的研究結果也顯示，腰圍或腰臀比是冠心症獨立危險因 子，發生冠心症 RR 隨腰圍或腰臀比而上升，但身體質量指數則否[22]。在台灣也 曾對腰圍和心血管疾病的關係作了橫斷面研究，黃氏收集了 1998-1999 年共 4 個 健檢中心資料，發現身體質量指數、腰圍或腰臀比均與高血壓、糖尿病、高血脂 相關[28]；而葉氏也曾分析了國家營養調查(NAHSIT 1993–1996)和
Cardiovascular Disease Risk Factor Two-township Study (CVDFACTS, 1994–
1997)的資料庫，發現正常身體質量指數的人，若有中心性肥胖，仍會增加代謝症 候群的風險[41]。由以上各個研究得知，在一般成人族群，腰圍與冠心症極度相 關，甚至超越身體質量指數。
腰圍與心血管死亡率部分，在美國的護士健康研究(Nurses＇ Health Study)，
共有 44,636 位女性(30-55 歲)，追蹤了 16 年，發現腰圍越高(即使是正常身體質 量指數)，心血管死亡率越高[42]。英國收集了 9 個世代研究做了統合分析，共 82,864 位參與者(49-57 歲)，追蹤 8.1 年，也發現腰圍或腰臀比的測量與心血管 死亡率較相關，而非身體質量指數[43]。