身體質量指數、腰圍對冠心症的影響
在本次研究中，以佛萊明罕分數預測不同年齡層的身體質量指數和腰圍對未 來冠心症的影響，結果原則上是相同的，身體質量指數與腰圍對未來冠心症的關 係會受到年齡不同而與年齡有交互作用的現象，無論男女性，在任何年齡層，當 單獨考慮身體質量指數或腰圍對冠心症風險的關係時，都可看到當身體質量指數 或腰圍越高，則危險性越高。但若將兩者放在一起考量時，55 歲以上的族群，腰 圍對冠心症風險大於身體質量指數，且腰圍在校正身體質量指數後，與年齡並未 呈現交互作用的現象，表示腰圍在調整過身體質量指數後，對冠心症影響未隨年 齡而有所改變，所以在校正過身體質量指數後更可看出中心型肥胖對老年人的重 要性。
本次研究最主要的發現在於超過 55 歲以上族群(尤其是男性)，身體質量指數 對冠心症的重要性不如腰圍。最重要的解釋角度可能是年齡造成身體組成的改 變。
肥胖在 1996 年就被世界衛生組織認為是疾病，且被定義為因身體脂肪過度堆 積造成健康上的問題[2]。所以理論上，何種肥胖測量可表現出身體脂肪組成且能 方便取得，便是較佳的測量工具。身體質量指數與腰圍在一般成人族群已被許多 研究證實與死亡率和心血管疾病的關聯性，而在本研究中也證實身體質量指數和 腰圍皆與冠心症的風險有關。但到了高齡族群，因身體脂肪分佈起了變化，年齡 對內臟脂肪(包括腹腔和胸腔)的影響顯著大於皮下脂肪[51]，而內臟脂肪會透過 分泌各種賀爾蒙和發炎因子造成心血管疾病，如：胰島素阻抗(Insulin
resistance)、增加 pro-coagulant plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)、
產生小而緻密的低密度膽固醇(small dense LDL)等[78]。身體質量指數的測量則 無法顯現出這種身體脂肪分佈的變化(圖 4-1)，國外有一研究收集了 68 至 78 歲 的 101 位女性和 60 位男性，追蹤了 2 年，發現即使身體質量指數是穩定的狀況下，
脂肪量依然上升[79]， 這也說明了為何身體質量指數在年長者較無法表現出與心 血管疾病的相關性。
雖然腰圍與身體質量指數相較之下與內臟脂肪關聯性較高，但仍無法完全顯 現因年齡上升而造成內臟脂肪的增加。在一些橫斷面的研究中發現即使同樣的腰 圍，年長者仍比年輕者有較多的內臟脂肪量和較少的皮下脂肪量(圖 4-2)[80, 81]；
而另一個在美國的研究中，收集了 1,439 位女性和 1,391 位男性，平均年齡是 70-79 歲，以 DXA 測全身脂肪，以電腦斷層測內臟脂肪，結果認為身體質量指數 和腰圍與全身脂肪的相關性仍大於內臟脂肪[82]。台灣則有黃氏利用 1999-2000 年的國民健康營養調查資料，針對 65 歲以上族群(平均年齡：72.8± 9.4)共 2,432 位，分析腰圍、身體質量指數和腰臀比何者對心血管危險因子(如：高血壓、糖尿 病、代謝症候群)是較佳的診斷工具，結果顯示均非良好工具，但腰圍 (男性:
86.2–88.0 cm，女性：82.0–84.0 cm) 對代謝症候群的診斷稍佳，男女性的 ROC 曲線下面積分別為 0.707 (0.705- 0.709)和 0.768 (0.767 to 0.769)[54]。所以 腰圍雖然無法完全顯現年齡對內臟脂肪帶來的影響，但仍較身體質量指數為佳，
對於肥胖和心血管疾病的相關性，依然可作為方便的測量工具。
腰圍與冠心症疾病的相關性在男女似乎有所不同。在本研究中發現模式 3 男 性的腰圍與未來 10 年內心血管疾病的發生 (無論是≧6%或≧10%)有關，但在女性 只有在未來 10 年內冠心症≧6%的結果有統計意義，≧10%卻無，所以腰圍對冠心 症的影響在男性似乎較明顯。這與老年肥胖與冠心症的文獻回顧結果類似(表 1-4)。原因可能在於男性發生冠心症風險較女性高，由表 3-3 中，會發現 55-80 歲族群男性佛萊明罕分數平均值較女性低，但>6%比率卻較高的現象，是因為男性 的佛萊明罕分數若≧10，其對應的冠心症發生率就會≧6%，但女性的分數需≧18，
其對應的冠心症發生率才會≧6%，所以也可能因此男性肥胖的危險性較易被凸顯 出來。另外的解釋原因是男性比女性有較多內臟脂肪，有一研究收集 230 位男性 (<50 歲有 147 位)和 251 位女性(停經前有 171 位)，以核磁共振檢測全身脂肪、
內臟脂肪、腹部皮下脂肪和腰圍的關係，結果發現即使相同腰圍，男性比女性有 較多內臟脂肪，反之，女性則是腹部的皮下脂肪較多(圖 4-3)[81]。所以雖然女 性的腰圍隨年齡增加速度較男性更快[80]，但女性的腰圍與腹部皮下脂肪的相關 性較高。綜合上述的原因，女性腰圍與冠心症的相關性較男性弱。
肥胖以身體質量指數或腰圍測量的優缺點
肥胖指標以身體質量指數與腰圍測量各有優缺點。身體質量指數是由身高體 重計算得來，所以代表的是校正身高後的相對體重，但無法得知身體組成[83]，
優點是方便測量，再現性高，容易用在公共衛生上推展。而腰圍則被認為與內臟 脂肪較相關，在中國大陸一篇針對身體質量指數、腰圍與腰臀比和腹部內臟脂肪 的相關性研究中，發現腰圍與腹部內臟脂肪的相關性最高，其皮爾森 r 值分別為 (身體質量指數:0.7 , 腰圍:0.77 , 腰臀比:0.63) (圖 4-4)[84]。所以腰圍似乎 比身體質量指數更能反應肥胖對人類健康的風險。但腰圍在以前無統一的量測方 法，故讓人考慮到有較多偏差，有再現性低的缺點，但自從國健署公布統一的步 驟和方法後[75]，也讓腰圍測量更準確和普及，所以按照標準步驟做腰圍的量測 應可視為一種隨機誤差(random error)，而本次研究參與者眾多，隨機誤差應可 減至最低。
年齡與身體質量指數、腰圍的關係
據目前研究得知，身高隨年齡變矮，從 30 至 70 歲，男女性平均降低身高約 3 公分和 5 公分，超過 80 歲更是平均降低 5 公分和 8 公分，原因可能是骨質疏鬆 或椎間盤病變[51]；體重因年齡的變化則隨不同研究而有所差異，在白種人的研
究中，有些認為男性在 60 歲前體重就會逐漸下降，女性則是在 60 歲之後，但有 些研究認為無論男女性體重都是穩定持續到 70 歲[85]；在亞洲人的研究中，多屬 橫斷面研究，男性體重高峰期約在 40-50 歲，女性約在 40-60 歲[85]。台灣的研 究也都是橫斷面研究，由 CVDFACTS 的資料庫分析發現男女性身高最高的年齡層都 在 20-29 歲，而體重最重的年齡層分別落在 40-49 和 50-59 歲，男女性身體質量 指數的高峰期在 50-59 歲[86]；另一個由張氏做的研究結果是身體質量指數和體 脂肪高峰期皆在 60-69 歲，而在這年齡層之前，身體質量指數和脂肪隨年齡上升 [87]；本次研究族群平均男女性身高皆以 20-45 歲最高，而平均體重在男性以 20-45 歲最重，之後隨年齡下降，女性的體重隨年齡上升(表 3-2)。由以上研究可 知，不同研究族群可能造成結果的差異，也得知身體質量指數的確會隨年齡層的 不同而改變。且國外許多研究均顯示老年族群肥胖矛盾現象的存在，身體質量指 數越高者，全死因死亡率逐漸下降，甚至反而較低，所以若年長族群也以身體質 量指數來做為肥胖測量工具，恐有偏差之虞，在很多研究文獻，都各自提出認為 適合老年族群使用的身體質量指數切點[44]。
在本研究中腰圍隨年齡增加而上升(表 3-2)，有研究指出腰圍會隨著年齡每 年增加約 0.7cm。而本次研究結果與許多白種人或亞洲人種的研究結果類似，都 是以年齡高者腰圍較高，且女性在腰圍增加速度似乎較男性更快[80]。
肌少症肥胖與心血管疾病風險
由於年齡造成身體組成的變化，使得即使體重未改變的狀態下，男女性肌肉 質量隨著年齡減少，而脂肪量隨著年齡上升，形成所謂肌少症肥胖(sarcopenic obesity)的現象[88]。肌少症肥胖觀點自 2000 年被美國 Baumgartner RN 提出後 也成為老年肥胖的研究重點[89]，Baumgartner RN 認為老年人健康危險性不能簡 單的以身體脂肪或分布來評估，必須評估除脂組成(包括：肌肉、骨質等)，他認 為這些部分與老年人的各種健康狀態相關(包括：心智和行動功能、營養及內分泌
方面)，尤其他認為危險性最高的是肌少症肥胖的老年人，因這些人除了肌肉組織 減少外，體脂肪是相對增加的。這在加拿大的前瞻性研究中獲得證實[52]，其收 集了 65 歲以上共 3,366 位社區健康居民，測量腰圍(代表腹部脂肪)、電阻分析(代 表全身肌肉質量)和握力(代表肌力)，追蹤 8 年，各測量值分成低、中、高百分位 來做為肌少症肥胖與否，結果發現以肌力(muscle strength)定義的肌少症肥胖對 心血管疾病 HR:1.23 (0.99–1.54) ，心臟衰竭 HR:1.42 (1.05–1.91)，但對冠 心症未達顯著意義(HR:1.29, 95%CI:0.85-1.42)。在韓國研究中，收集了 65 歲以 上 287 位男性和 278 位女性，肌少症定義為以 DXA 做測量的四肢肌肉質量
(appendicular skeletal muscle mass,ASM)除以身高(公尺2)或體重(%)小於一個 標準差(<1SD)，肥胖定義為內臟脂肪≧100 cm2 (電腦斷層測量)，結果也顯示肌 少症肥胖比肌少症(sarcopenia)或肥胖症(obesity) 與代謝症候群的相關性更高，
OR 分別為 8.28 (95% CI: 4.45–15.40)、2.64(95% CI:1.08 – 6.44)和 5.51 (95%
CI:2.81–10.80)[90]。所以，老年人的肌少症肥胖的確在健康影響上有其角色。
肌少症的研究文獻在定義上常有出入，一直到 2009 年歐洲才建立關於肌少症 定義的共識，包括：肌肉質量減少(low muscle mass)合併肌力減弱或行動不便(low muscle strength or low physical performance)，但肌少症在台灣仍未有一致 診斷定義，故建立台灣本土性的共識應是未來需努力的方向。
研究的優勢與限制
本研究的優勢如下：
1. 本研究比較了不同年齡層肥胖與冠心症的關係，在亞洲族群，針對老年人的 相關研究較少，尤其本研究使用了身體質量指數與腰圍的比較，可更顯現出 身體質量指數與腰圍在不同年齡層的影響力。
2. 本研究人數眾多，可減少因測量所導致的隨機誤差。
本研究的限制有：
1. 屬健檢機構次級資料分析，且被排除的資料不全人數眾多，因擔心選擇性偏 差(selection bias)存在，故作了參與者和未被納入者的佛萊明罕變項分析 (附錄 5)，雖統計上兩者呈現差異性，但仔細查看數值後，兩者差異極小，
1. 屬健檢機構次級資料分析，且被排除的資料不全人數眾多，因擔心選擇性偏 差(selection bias)存在，故作了參與者和未被納入者的佛萊明罕變項分析 (附錄 5)，雖統計上兩者呈現差異性，但仔細查看數值後，兩者差異極小，