不同年齡世代，肥胖與冠心症的相關性-某一台灣健檢中心橫斷面研究

國立臺灣大學 公共衛生學院 公共衛生碩士學位學程 碩士論文－實務實習成果報告

Master of Public Health Degree Program College of Public Health

National Taiwan University Master Thesis ─ Practicum Report

不同年齡世代，肥胖與冠心症的相關性-某一台灣健檢 中心橫斷面研究

The association of obesity and coronary heart disease in different age cohort-a cross-sectional study from one health examination center in Taiwan

黃鈞源

CHUN-YUAN HUANG

校內單位指導教師：季瑋珠 教授 實習單位指導教師：黃麗卿 博士

Advisor: Wei-Chie Chie , Ph.D.

Preceptor: Lee-Ching Hwang, Ph.D.

中華民國 102 年 12 月 December, 2013

誌謝

時光過得很快，回首 2 年前還在考慮是否要進修研究所，到現在已完成論文 之際，心中覺得要感謝的人實在太多。第一個要感謝的是馬偕家醫科黃麗卿主任，

從我報名研究所幫我寫推薦函開始，到我寫完論文的一刻，她一直是我的指導老 師，尤其是在馬偕實習期間，因申請研究計畫要通過人體試驗委員會遇到的種種 困難，都有黃主任在旁鼓勵與協助，這讓我克服許多挫折和增加許多信心，我真 的由衷感謝她的指導與幫忙。

我的指導教授季瑋珠老師對我親切地指導讓我印象深刻，在論文研究過程中 遇到難題時，季老師都很快地回我 mail 答覆，提供她的寶貴意見，而論文內容也 逐一給我意見修改，讓我對論文寫作經驗更上層樓，我很慶幸找到這樣一位照顧 學生的老師。

在學校上課這段期間，上課老師對論文研究方法與知識的教導，實在讓我獲 益良多，流行病學的知識不僅是對我臨床疾病判斷很有助益，各種統計方法的學 習更讓我在研讀醫學文獻時能深入判讀，讓我對病人照顧更添信心。除此之外，

學校同學的互相幫忙砥礪和醫院同事的業務支援，也是我能順利完成課業學分的 助力。另外，要特別感謝健檢機構資訊部張經理提供的健康檢查資料，他的熱情 幫忙才會有這篇論文的誕生。

感謝家人對我進修研究所的支持，爸爸媽媽對我的鼓勵，我的太太如蘋能體 恤我修業期間對家裡事務的疏忽，在撰寫論文時，我也少了許多陪小孩的時光，

對我的兩個寶貝兒子玟喬和羽玄，心中也有許多抱歉和不捨。在求學期間，因老 二的出生，我的岳母體恤我工作和課業的辛勞，幫我 24 小時照顧小兒子，卻導致 血壓升高腦部動脈瘤破裂，幸而目前仍復健狀況良好，心理更是由衷感謝她。

謹以此論文獻給所有陪伴我的人，願大家都健康快樂。

黃鈞源 謹誌 2013.12.16

中文摘要

背景: 在國外許多文獻已顯示，肥胖是冠心症危險因子之一，但在不同年齡 層，兩者關係似乎有所不同。台灣在肥胖對冠心症的研究仍有限，且文獻上多以 身體質量指數為主要肥胖指標，也缺乏不同年齡層的比較性。所以本研究是為了 瞭解不同性別、年齡族群，肥胖與冠心症相關性是否一致?

研究方法:研究對象為 20-80 歲不同性別、年齡層，在 94-101 年至台北某一 健檢中心檢查的第一次健檢資料，在排除資料不全的參與者後，以身體質量指數 分析的個案有 40422 位(男性:21404 女性:19018)，其中以腰圍分析的個案有 36752 位(男性:19289 女性:17463)。身體質量指數以亞太標準做區分，腰圍以國 健署標準做區分，冠心症風險以佛萊明罕分數公式做預估。其他可能的干擾因子 如：吸菸、飲酒、運動、教育程度等以問卷取得。將男女族群各別分開三個年齡 族群(20-44 歲、45-54 歲和 55-80 歲)作邏輯式回歸分析。

結果：研究對象男性多於女性，分別有 52.95%和 47.05%，男性體重過重和肥 胖比例是 27.45%和 41.19%，女性體重過重和肥胖比例是 12.71%和 12.86%

。由佛萊明罕公式所計算出的分數，和未來 10 年發生冠心症風險的機率，都是以 男性較高。在男女分開的邏吉斯回歸分析中，發現身體質量指數與年齡、腰圍與 年齡皆呈現交互作用的現象(P<.0001)，故進一步做不同年齡層的回歸分析時，發 現身體質量指數愈高或腰圍異常，皆與冠心症風險正相關，但年齡層愈高，此相 關性減弱；若身體質量指數與腰圍一同分析時，只有身體質量指數與年齡呈現交 互作用，而腰圍未達顯著，顯示腰圍在年輕與老年族群對冠心症同等重要。另外，

腰圍與冠心症的關係在老年男性比老年女性更顯重要。

結論：身體質量指數與腰圍對未來冠心症事件的關係會因年齡層不同而不同；

55 歲以下的族群，身體質量指數與腰圍對冠心症同是危險因子；55 歲以上的族群，

腰圍對冠心症風險大於身體質量指數，尤其在男性更明顯。

關鍵字:肥胖，冠心症，年齡

Abstract

Background: Many studies has indicated obesity was one of the risk factors of coronary heart disease (CHD).The research about obesity and CHD is limited in Taiwan and body mass index(BMI) is often the measurement of obesity. So the objective of this article is to examine the association of obesity and CHD in different age group.

Methods: We investigated the association between BMI,WC (waist circumference) and CHD as estimated by Framingham risk score in a cross-sectional study. Data was collected from one health examination center in Taipei since 2005 to 2012 . In all, 21,404 men and 19,018 women with BMI information and 19,289 men and 17,463 women with WC information (age range, 20–80 years) were included.

Results: The prevalence of obesity was higher in men than in women(41.19% vs 12.86%).The interaction between BMI and age or WC and age showed significant when BMI or WC was analyzed alone(P<.0001).The positive association was observed between BMI and CHD or WC and CHD in every stratified age group, but decreased in older group. When BMI and WC were both analyzed in the model, no interaction was found between WC and age. The results suggest that the relationship of BMI and CHD is more important in younger group than the relationship in older group, but the relationship of WC and CHD is similar in younger or older groups. The association of WC and CHD is more obvious in men than in women.

Conclusion: Obesity was one of the risk factors in coronary heart disease. The association of obesity(BMI,WC) and CHD decreases with age, and WC is a better predictor than BMI in the age of 55-80, especially in men.

Key words: obesity, coronary heart disease, age

目錄

第一章 導論 ... 4

一、實習單位簡介 ... 4 

二、文獻回顧 ... 5 

第一節 不同年齡族群肥胖的盛行率 ... 5 

第二節 冠心症的盛行率趨勢 ... 6 

第三節 一般成人族群肥胖與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性 ... 7 

第四節 老年族群肥胖與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性 ... 10 

第五節 佛萊明罕分數(Framingham risk score) ... 13 

(一)、佛萊明罕研究 ... 13 

(二)、佛萊明罕分數在亞洲族群的使用 ... 14 

三、研究架構與假設 ... 31 

研究目的 ... 31 

研究假說 ... 31 

研究架構 ... 31 

第二章 研究材料與方法 ... 33 

研究對象 ... 33 

資料收集 ... 33 

變項定義 ... 33 

統計分析 ... 34 

第三章 結果 ... 37 

第四章 討論 ... 58 

身體質量指數、腰圍對冠心症的影響 ... 58 

肥胖以身體質量指數或腰圍測量的優缺點 ... 60 

年齡與身體質量指數、腰圍的關係 ... 60 

肌少症肥胖與心血管疾病風險 ... 61 

研究的優勢與限制 ... 62 

第五章 結論與建議 ... 67 

相關政策上的意涵或政策建議 ... 67 

對實習單位的建議 ... 67 

參考文獻 ... 69 

附錄………76  

圖目錄

圖 1-1、台灣成人族群體重過重、肥胖和代謝症候群盛行率趨勢………16

圖 1-2、 65 歲以上男女性，過重與肥胖盛行率趨勢………16

圖 1-3A、世界各國的冠心症發生率……… . 17

圖 1-3B、世界各國的冠心症發生率相對趨勢……… . 17

圖 1-4 肥胖對心血管疾病關係的研究 DAGs(DIRECTED ACYCLIC GRAPHS)圖示… 32 圖 2-1、收集研究對象流程圖……… 36

圖 3-1 男性不同年齡層,身體質量指數與未來 10 年發生冠心症風險≧6%的 OR (odds ratio) 曲線和 95%信賴區間 . ………54

圖 3-2 女性不同年齡層,身體質量指數與未來 10 年發生冠心症風險≧6%的 OR (odds ratio)曲線和 95%信賴區間 .. ………55

圖 3-3 男性不同年齡層,身體質量指數與未來 10 年發生冠心症風險≧10%的 OR (odds ratio)曲線和 95%信賴區間……… .. 56

圖 3-4 女性不同年齡層,身體質量指數與未來 10 年發生冠心症風險≧10%的 OR (odds ratio)曲線和 95%信賴區間……….…57

圖 4-1、BMI 無法顯現出年齡造成的身體組成變化……… 64

圖 4-2、腰圍無法完全顯現出年齡造成的身體組成變化……… 64

圖 4-3、男女性的腰圍與內臟脂肪關係的不同……… 65

圖 4-4、BMI、腰圍、腰臀比和腹部內臟脂肪的 ROC 曲線……….66

表目錄

表 1-1 各國肥胖盛行率比較……….18

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險………19

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險………..…23

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究………26

表 1-5 有關老年肥胖與死亡風險研究文獻整理……….29

表 3-1、整體族群不同身體質量指數(kg/m2)和腰圍的基本資料比較……….41

表 3-2、 在各別男女性中，不同年齡層基本資料比較……….43

表 3-3、男女性在不同年齡層，身體質量指數和腰圍與 10 年內發生冠心症機率的 關係……….46

表 3-4 整體族群和不同性別，身體質量指數與腰圍對十年內發生冠心症風險的關 係(邏吉斯回歸) ……….48

表 3-5 在男性不同年齡層，身體質量指數與腰圍對未來十年發生冠心症風險的關 係(邏吉斯回歸) ……….50

表 3-6 在女性不同年齡層，身體質量指數與腰圍對未來十年發生冠心症風險的關 係(邏吉斯回歸) ………52  

第一章 導論

一、實習單位簡介

馬偕紀念醫院家庭醫學科，成立於民國 76 年 7 月 1 日，自成立至今，一直以 耶穌基督救世精神，重視病人身、心、靈的完整治療，並以培養術、德兼備的家 庭醫師為目標，發揮全人照顧精神，與人真誠溝通，考慮病人的處境、心理及情 緒反應，瞭解到病人的盼望、恐懼、信仰思考、生活環境，目前該單位人員配置 有 10 位專任醫師與 4 位兼任醫師[1]。

主要執行的業務工作內容包含一般門診、教學門診、戒菸衛教門診、旅遊諮 詢門診、減重護心門診、失眠衛教門診、職業醫學門診、銀髮健康門診以及癌症 篩檢諮詢門診；長期照護包含機構訪視與居家照護；偏遠支援則與新竹縣衛生局 合作，定期支援偏遠地區之醫療業務；預防保健除健康檢查外，每年也舉行戒菸、

減重、護心計畫等大型衛生教育活動。

該單位之特色優點為 1) 以基督教的信仰結合身、心、靈的全人照顧 2)完善 的師資 3) 有完整之住院醫師訓練課程，且結訓後都致力於基層醫療服務 4) 落實 家庭醫學的醫療保健，提供住院醫師優良學習場所 5) 多元化的醫療，結合西醫 與傳統醫學以提供病患更好的照顧 6) 自成立至今，主任、全體主治醫師及住院 醫師與護理人員彼此幫忙、互相尊重，成為大家所羨慕之和樂的醫療團隊。

本次實習目標為研究肥胖與心血管疾病之間的關係，而肥胖相關議題一直是 馬偕家醫科長期關注的焦點問題，且家醫科黃麗卿醫師亦長期開設減重門診服務 減重患者，更重要的是其對肥胖已有多年深入研究，有多篇論文發表，故選擇馬 偕家醫科為本次實習場所。

二、文獻回顧

第一節 不同年齡族群肥胖的盛行率 (一)、一般成人族群肥胖盛行率

肥胖已成為全球議題，依世界衛生組織的定義，若將身體質量指數 (body mass index, 身體質量指數)25-29.9 kg/m²定義為體重過重，≧30 kg/m²定義為 肥胖，則 2008 年世界衛生組織的統計，在 20 歲以上成人當中有 15 億人屬體重 過重，其中有二億男性和三億女性屬肥胖，自 1980 年以來，全球肥胖人數已增加 二倍[2]，而根據國際肥胖小組(International Association for the Study of Obesity ,IASO)在 2010 年最新預估，全球成人約有 10 億屬體重過重(身體質量指 數 25-29.9 kg/m²)，4 億至 5 億人口屬肥胖[3]。表 1 呈現了目前在各個國家對 於肥胖盛行率的調查結果，可發現美國肥胖盛行率最高，歐洲次之，亞洲國家較 低。

台灣方面，依最近的 2005-2008 年國民營養健康調查(Nutrition and Health Survey in Taiwan ,NAHSIT)，代謝症候群盛行率由 1993-1996 年的 13.6%上升至 25.5%，尤其男性增加更為快速，而需注意的是女性之代謝症候群盛行率已相當接 近西方國家。依調查顯示，男女性體重過重和肥胖 (BMI≧24 kg/m²) 的盛行率分 別從 33.4%到 50.8%和 31.7% 到 36.9%，雖目前肥胖盛行率仍低於西方國家，但 已較亞洲許多國家為高[4]，可見台灣肥胖問題已日趨嚴重 (圖 1-1)。

(二)、老年族群肥胖盛行率

台灣在 1993 年已達世界衛生組織所定義的高齡化社會門檻 (7%)[5]，65 歲 以上老年人口占總人口比率持續上升，預估未來將由 2010 年的 10.7%上升至 2060 年的 41.6%。其中 80 歲以上高齡人口占老年人口之比率，亦將由 2010 年 24.4%，

至 2060 年大幅上升為 44.0%[6]，所以台灣可應付高齡社會衝擊的時間比西方社 會更急迫。

芬蘭在 1985 至 2003 年針對 65 歲至 79 歲老年人做每二年一次的全國性橫 斷面調查，發現在這 18 年間，不論任何年紀、職業的人肥胖比率均在上升[7]。

而美國在 2007 年至 2008 年所做的全國健康營養調查 (National Health and Nutrition Examination Survey ,NHANES) 顯示，大於 60 歲以上男女性肥胖 (身 體質量指數≧30 kg/m²) 盛行率分別為 37.1%與 33.6%，與 1999-2000 年的調查比 較，肥胖男性有些微增加[8] 。而台灣老年肥胖盛行率依據 1993-1996 的 NAHSIT 調查資料老年男女性分別是 13.6%和 24.7%[4]，而 1999-2000 年全國老人營養健 康狀況調查顯示，老年男女性之肥胖盛行率分別為 13.6%與 21.4%[9]，在最近的 2005-2008 年國民營養健康調查，65 歲以上男女性肥胖盛行率分別為 34.3%和 32%[4]，可見老年肥胖族群增加非常快速 (圖 1-2)。

第二節 冠心症的盛行率趨勢

自 1979 年世界衛生組織成立了 MONICA 計畫 (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease)，監測世界 21 個國家的冠心症發展 趨勢，發現許多已開發國家的冠心症無論死亡率或發生率在過去數十年間皆呈現 逐漸下降的趨勢(圖 1-3)[10]。依 2009 年美國疾管局(Centers for Disease Control and Crevention,CDC)的數據，目前冠心症盛行率為 4.5%

(95%CI:4.1-4.8)，而冠心症住院比率由 1999 年的 7.0 (95%CI:6.6-7.4)下降到 2008 年的 4.8% (95%CI:4.5-5.1)，冠心症死亡率更是從 1999 年的 261.1/100,000 下降到 2006 年的 182.5/100,000[11]；澳洲政府(Australian Institude of Health and Welfare,AIHW) 統計由 1994 到 2009 年，40-90 歲的冠心症發生率 下降了 40%，而死亡率和住院率也都呈現下降趨勢，在 2009 年的統計，男女冠心 症發生率為 642.3/100,000 和 304.0/100,000[12]；英國的 British Heart Foundation 也發現自 1961 年至 2009 冠心症死亡率減少一半，且在 1986 和 2008 間，蘇格蘭的心臟病發生率無論男女性也減少了 60%，依 2008 年蘇格蘭統計數字，

冠心症發生率在男女性約為 444/100,000 和 216/100,000[13]，這樣的現象可歸

功於心血管危險因子的控制良好和醫學治療的進步[14]。

反觀許多開發中國家，雖然冠心症盛行率仍較西方國家低，但卻逐漸上升 [10]，如：中國大陸地區，冠心症的死亡率和發生率卻逐漸增加，依 2003 年第三 次的國家調查，冠心症所有年齡盛行率為 4.6/1000，自 1984 到 1997 年，冠心症 發生率在男性增加速度是 2.7%，女性是 1.2%[15]；而由在天津市的 10 年追蹤調 查(自 1999 到 2008 年)，冠心症佔所有死亡原因 16%上升到 24%[16]，這可能是由 於生活型態改變造成各種心血管危險因子增加所致[15]。

台灣在 2005 年發表在國際心臟雜誌(International Journal of Cardiology) 的研究，發現在 1971 至 1992 年間，冠心症死亡率呈緩步增加的態勢，但在這之 後，則逐漸下降；然而，冠心症住院率和相關危險因子卻逐漸上升[17]。而之後 在 2011 年利用健保資料庫分析冠心症的發生率為男性由 550/每十萬人下降到 452/每十萬人，女性由 397/每十萬人下降到 273/每十萬人[18]，所以台灣部分也 看到有下降的趨勢。

第三節 一般成人族群肥胖與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性 (一)、身體質量指數與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性

早在 1983 年，Hubert 就在美國心臟學會(American Heart Association)的 循環(Circulation)雜誌發表了肥胖和心血管疾病的關係，他利用佛萊明罕心臟 研究(Framingham Heart Study)追蹤了 2,252 名男性和 2,818 名女性共 26 年，

發現體重愈高，心血管疾病的發生率愈高[19]。接著在 1990 年，美國的護士健 康研究(Nurses Health study)，收集了 115,886 位中年(30-55 歲)女性，在追 蹤了 8 年後，也發現得到冠心症的相對危險性(RR,relative risk)隨著身體質量 指數增加而上升[20]。另一篇針對美國男性的研究，共有 29,122 位，追蹤了 3 年，也發現中老年男性(40-75 歲)的身體質量指數愈高，得到冠心症的 RR 愈高 [21]。但芬蘭在 2002 年發表在歐洲心臟雜誌的研究卻發現，男性造成冠心症的

風險未隨身體質量指數增加而上升，若身體質量指數<24.4 kg/m²為參考族群，

則身體質量指數介於 24.4-26.3 kg/m²、26.4-28.7 kg/m²、>28.7 kg/m²的 RR 分 別為 1.25 (0.71-2.18)、2.09 (1.24-3.53)和 1.52 (0.88-2.63)[22]。而亞洲 族群部分，2004 年，中國上海女性健康研究，收集了 67,334 女性，年齡是 40-70 歲，追蹤 2.5 年，發現 55 歲之前，身體質量指數、腰臀比和腰圍愈高，冠心症 的 RR 愈高；55 歲之後，冠心症的 RR 只與腰臀比有關[23]。日本的大型研究 Japan Public Health Center-based (JPHC)收集了 43,235 男性和 47,444 位女性，追 蹤了 10 年，顯示肥胖男性(身體質量指數 ≧30)相對正常身體質量指數( 23.0–

24.9) 發生冠心症和心肌梗塞的 HR 分別為 1.8 (1.1–3.0) 和 1.9 (1.1–3.2)，

女性為 0.7 (0.3–2.1)和 0.9 (0.3–2.7)，且身體質量指數<21.7 的男性，若 體重增加 10 公斤以上，則發生冠心症風險是參考族群(體重未改變)的 2 倍 (HR:2.1 ,95%CI:1.0–4.4) [24]。在 2010 年日本曾收集了 16 個世代研究做身 體質量指數與心肌梗塞的統合分析，共 45,235 人，年齡 40 到 89 歲，發現身體 質量指數≧27.5 kg/m² (不需要到重度肥胖的程度)相對身體質量指數 <21 kg/m² 者，心肌梗塞 HR 在男性是 3.16 (95% CI, 1.66 -6.01)，女性則未達顯著[25]。

在台灣的橫斷面研究中， 2006 年有一篇對肥胖和冠狀動脈鈣化分數關係的文獻，

收集了 319 名男性和 146 名女性，40-65 歲，發現身體質量指數≧30 kg/m²較身 體質量指數( 18.5–25.0) kg/m²者有較高的冠狀動脈鈣化分數[26]。文獻整理 如表 2-2。由以上研究顯示了身體質量指數與冠心症的風險在不同種族的研究雖 略有差異，但大體來說，身體質量指數愈高造成冠心症風險也愈高。

身體質量指數與各種冠心症危險因子(如：高血壓、糖尿病、高脂血症和代謝 症候群等)更密切相關[27-29]。但肥胖造成冠心症是否透過各種危險因子，仍有 討論空間。在台灣的金山社區世代研究中，發現冠心症校正心血管危險因子後，

身體質量指數與冠心症未呈現有相關性，故認為身體質量指數可能只是扮演仲介 角色[30]；但大多數研究認為即使未合併代謝異常狀況下，身體質量指數仍是心

血管事件發生的獨立危險因子[31]。

若將佛萊明罕分數當作冠心症替代指標，身體質量指數愈高，冠心症風險愈 高。美國的 1999-2006 年國民健康營養調查，收集了 12,500 人，將身體質量指 數分成<25.0,25.0–29.9,30.0–34.9,和≧35.0 kg/m²四個等級，發現男性 10 年內冠心症風險由身體質量指數<25 kg/m²的 3.1%到身體質量指數:30.0–34.9 kg/m²的 5.6%，而女性則由身體質量指數<25 kg/m²的 0.8%到身體質量指數≧35.0 kg/m²的 1.5%。日本也收集了 16,871 參與者做身體質量指數和佛萊明罕分數的 橫斷面研究，結果亦呈現兩者有顯著相關。

身體質量指數與心血管疾病死亡風險的關係在不同文獻有些微差異。幾個大 型研究如：2006 年韓國的 National Health Insurance Corporation 資料研究[32]、

2009 年英國發表的 Prospective Studies Collaboration(PSC)分析研究[33]、台 灣黃氏 2011 年發表的 Six-Community Hypertension Intervention Project (SCHIP)[34]研究均顯示身體質量指數與心血管死亡率的關係是正向的關係(身體 質量指數愈高，心血管疾病死亡風險愈高)；但另也有幾個大型研究如：美國 1999 年發表的 Cancer Prevention Study II (CPSII)研究[35]、2006 年中國大陸利用 China National Hypertension 調查做的研究[36]、2011 年發表的一百萬亞洲人 世代研究[37]均顯示身體質量指數與心血管死亡率的關係是 U 或 J 型的關係。這 些研究結果的差異性可能來自於前者的分析族群有擴大排除心血管疾病或中風的 相關病史，而後者則無[37]。相關文獻整理如表 1-3。

(二)、腰圍與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性

近年來除了以身體質量指數來測量肥胖程度之外，腰圍已是漸漸被認同可反 應肥胖與健康關係的另一種測量。美國利用 2003-2004 年國家健康營養調查資料 分析肥胖與心血管危險因子的關係，研究中收集了 20–79 歲，共 4,456 位參與者，

發現腰圍比身體質量指數與佛萊明罕分數相關性更強，腰圍過粗者相對正常者，

2008 年的國家健康營養調查資料分析 30-74 歲成人，共 4,573 位參與者，也發現 即使身體質量指數在正常範圍內，若腰圍異常(男性≧90cm, 女性≧80cm)，仍會 增加未來 10 年的冠心症發生率(以佛萊明罕分數做測量)[39] 。歐洲的 Olivetti Heart Study 分析了 768 名男性，年齡在 36-66 歲，發現校正身體質量指數後，

腰圍越高，血壓越高[40]。在日本也做了腰圍對血壓的影響研究，收集了 768 位 36-66 歲的男性，也顯示腰圍(獨立於胰島素抗性和身體質量指數之外)對血壓有 負面影響。Lakka 在芬蘭的研究結果也顯示，腰圍或腰臀比是冠心症獨立危險因 子，發生冠心症 RR 隨腰圍或腰臀比而上升，但身體質量指數則否[22]。在台灣也 曾對腰圍和心血管疾病的關係作了橫斷面研究，黃氏收集了 1998-1999 年共 4 個 健檢中心資料，發現身體質量指數、腰圍或腰臀比均與高血壓、糖尿病、高血脂 相關[28]；而葉氏也曾分析了國家營養調查(NAHSIT 1993–1996)和

Cardiovascular Disease Risk Factor Two-township Study (CVDFACTS, 1994–

1997)的資料庫，發現正常身體質量指數的人，若有中心性肥胖，仍會增加代謝症 候群的風險[41]。由以上各個研究得知，在一般成人族群，腰圍與冠心症極度相 關，甚至超越身體質量指數。

腰圍與心血管死亡率部分，在美國的護士健康研究(Nurses＇ Health Study)，

共有 44,636 位女性(30-55 歲)，追蹤了 16 年，發現腰圍越高(即使是正常身體質 量指數)，心血管死亡率越高[42]。英國收集了 9 個世代研究做了統合分析，共 82,864 位參與者(49-57 歲)，追蹤 8.1 年，也發現腰圍或腰臀比的測量與心血管 死亡率較相關，而非身體質量指數[43]。

第四節 老年族群肥胖與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性

(一)、身體質量指數與冠心症風險、心血管疾病死亡率的相關性與肥胖矛盾現象 老年族群的身體質量指數對心血管疾病的影響整理如表 1-4。許多橫斷面研 究的結果大部分均顯示身體質量指數與心血管危險因子呈正向關係。最早在 2001

年有篇針對老年肥胖做的實證醫學文獻回顧中，收集了 1966-99 年共 444 篇文獻，

從中選出 13 篇世代研究，分析結果明確顯示老年身體質量指數無法表現與全死因 的關係之外，也發現和心血管死亡率的關係無法明確做出結論(有些研究認為身體 質量指數愈高，心血管死亡率愈高，有些則否)，而對冠心症發生率的影響只有 2 篇，其中一篇文獻顯示在男性族群有關,女性無關[44]，而另一篇只收集男性，但 結果未呈現身體質量指數與冠心症有相關性；之後瑞典在 2003 年發表的身體質量 指數和冠心症的世代研究，結果也認為在男性族群兩者才有達統計上的意義，女 性則無[45]。最近 2009 年發表在 Lancet 期刊中的大型研究 (PSC)，發現身體質 量指數仍對老年人的缺血性心臟病死亡率有顯著相關，但較年輕族群薄弱[33]。

綜合以上研究，老年人的身體質量指數對冠心症的影響可能只限於在男性才有意 義，但影響力已不及年輕族群。

老年身體質量指數對死亡率影響較成人不顯著，稱為老年矛盾現象

(elderly obesity paradox)，主要描述以身體質量指數定義的老年肥胖與死亡率 的關係與相對年輕族群不同，隨著年齡增長，身體質量指數與死亡率的相關性愈 不明顯，反而身體質量指數低者死亡率較高。從美國的癌症學會預防研究 (American Cancer Society＇s cancer prevention study) [46]、韓國透過 National Health Insurance Corporation 的調查研究[32]、日本的 Ohsaki cohort study 的研究[47]、法國的 PAQUID 世代研究[48]和系統性回顧與整合分析 (systemic review and meta-analysis) [49]文獻等均獲得證實，也因為如此，

肥胖對老年族群來說，是保護作用與否，一直受到討論與關注；但在台灣老年族 群的肥胖矛盾現象是否存在，文獻卻有不一致的結果。相關文獻整理如表 1-5。

老年肥胖是否對健康較無影響：有許多研究學者提出他們對此現象的看法[50, 51]：

1. 存活效應 (The survival effect)：這是幾乎許多文獻都會提及的部分，

在未進入老年階段之前，許多無法忍受肥胖衝擊的族群先死亡，而留下較 健康的族群，但也有研究認為老年肥胖族群仍然面對許多健康上的問題，

所以若以此來解釋恐會低估老年肥胖對健康的影響。

2. 老年人的平均餘命較短：因肥胖對健康影響需較長時間才能顯現，而老年 相對餘命較短，可能因追蹤時間的不足，而無法看到因肥胖所帶來的衝擊。

3. 體重的變化：非自主性(unintentional)或自主性的體重減輕對健康效應不 同，非自主性體重減輕通常導因於潛在疾病(underlying disease)，而自 主性的體重減輕通常是為了預防或治療疾病，通常一般的文獻都是將追蹤 3-5 年內的死亡個案排除來減少此偏差，但要排除潛在疾病所造成的體重變 化通常是非常困難的。

(二)、腰圍和心血管疾病、死亡率的相關性

目前多數的橫斷面研究皆認為老年族群的腰圍比身體質量指數對心血管疾病 危險因子的相關性較高(表 1-4)。在一篇針對日裔美國男性做的橫斷面研究中，

發現在校正腰圍後，身體質量指數與冠心症便無相關性，只有腰圍有相關

(OR:1.17,95%CI:1.01-1.37)。瑞典的世代研究中，收集了 737 名男性和 860 名女 性，結果只有在男性族群的腰圍才和冠狀動脈疾病相關，而女性則無[45]；但在 加拿大的前瞻性研究卻認為，腰圍與冠狀動脈疾病無關聯[52]。故腰圍與冠心症 之間的關係，仍需更多研究證實。

台灣老年族群和心血管的相關研究以橫斷面研究為多[53]，且大多以身體質 量指數當作肥胖的測量，只有黃氏利用 1999-2000 年的國民健康營養調查資料，

分析腰圍、身體質量指數和腰臀比何者對心血管危險因子(如：高血壓、糖尿病、

代謝症候群)是較佳的診斷工具，結果顯示均非良好的工具，但腰圍似乎比身體質 量指數更能貼近老年族群心血管危險因子的診斷[54]。

者呈正向關係[55]；而最近在一針對 65-74 老年族群的統合分析研究中，認為兩 者成 J 型關係[56]，所以腰圍與死亡率的關聯性仍需更多研究證實。

第五節 佛萊明罕分數(Framingham risk score)

(一)、佛萊明罕研究

早在西元 1948 年美國就意識到心臟疾病悄悄蔓延，將成為國家未來面對的重 要健康問題，但當時對心臟相關疾病仍有許多誤解和未知之處，所以在 1948 年由 National Heart Institude（現在的 National Heart, Lung, and Blood Institute，

NHLBI）統籌之下，開始在佛萊明罕(Framingham)小鎮(位於美國麻塞諸塞州, Massachusetts)建立世代研究，名為佛萊明罕心臟研究(Framingham Heart Study)，

這大型研究剛開始的主要目的是要藉由長期世代追蹤辨別心血管疾病發生的危險 因子，一直到現在已經有超過 50 年的歷史[57]。

在這長達半世紀的追蹤，主要收集有三個世代，第一個世代是從 1948 年開始 收集 30 到 62 歲共 5,209 位男女性，每兩年建立一次健康檢查資料；到了 1971 年，進入第二個世代追蹤(offspring cohort)，主要收集對象是第一代參與者的 子女及其配偶，共 5,124 位；2002 年又進行到第三個世代，主要收集第一代的孫、

孫女及其配偶。

在過去的一段時間，由佛萊明罕心臟研究已識別出很多心血管疾病的相關危 險因子，如：高血壓、高膽固醇、吸煙、肥胖、糖尿病及缺乏運動等，也發現大 量有價值的資訊，包括三酸甘油酯、高密度膽固醇、年齡、性別和社會心理因素。

雖然研究對象多為白種人，但研究的結果也同樣出現在其他國家的研究中，從佛 萊明罕研究產出的文獻已經超過 1200 篇，對人類健康影響至為深遠。

佛萊明罕冠狀動脈預測分數(Framingham Coronary Heart Disease (CHD) Prediction Score)最早是由 Kannel 等人發表[58]，後來由 Anderson 在 1991 年

蹤，由 1971 到 1974 年，共有 2,489 名男性和 2,856 名女性，年齡在 30-74 歲，

一共追蹤了 12 年，在追蹤的期間，有 383 位男性與 227 位女性發生冠狀動脈疾 病，在經過統計分析後，研究者便用了年齡、總膽固醇和高密度膽固醇、吸菸、

收縮壓或舒張壓、糖尿病及左心室肥大(心電圖診斷,ECG-LVH)等變項來預測未來 十年冠狀動脈疾病的發生率[59]，1998 年 Wilson 等人依 National Cholesterol Education Program (NCEP)對危險族群做的分類又修正了部分預測變項[60]，2001 年 Grundy 等人又參考了其他世代研究，使預測公式可更適用於其他族群[61]，

NCEP 也在 2001 年第三版本中將分數表做了些許的調整，除將糖尿病和數種心血 管疾病列為等同冠心症風險，並將佛萊明罕風險度做分級，每個不同風險度都設 定血脂肪不同的介入策略和目標，以達到預防發生心血管疾病的目的，這樣的建 議已讓許多醫療工作者視為臨床治療指引[62]。

(二)、佛萊明罕分數在亞洲族群的使用

佛萊明罕分數剛開始是由白種人的研究推估得來，是否能符合不同種族需要 是個疑問，在 2007 年的一篇系統性回顧中，收集了 25 篇以佛萊明罕分數推估心 血管疾病發生的世代研究，其中 7 篇是美國、澳洲、紐西蘭的文獻，而有 15 篇是 歐洲文獻，回顧的結果發現佛萊明罕分數適用於美國、澳洲和紐西蘭的種族，但 在歐洲國家則有高估之虞。在日本曾經收集 5,611 名男性的健檢資料，年齡 30 to 59 歲，在追蹤的 5 到 7 年後間，每年均會以問卷和醫師問診方式紀錄是否有心血 管疾病發生(包括：在醫院診斷或治療心絞痛、心肌梗塞)，結果顯示佛萊明罕分 數愈高，發生冠心症風險愈高，AUC(area under curve)是 0.71，若以 6 分作切 點，敏感度(Sensitivity)和特異度(Specificity)可達 0.59 和 0.74，所以結論認 為佛萊明罕分數對日本男性冠心症的發生仍有預測性[63]。中國大陸在 2004 年發 表了一篇有關佛萊明罕分數預測冠心症的研究(Chinese Multi-provincial Cohort Study,CMCS)，收集了 30,121 名 35 到 64 歲的華人，追蹤時間是 1992 到 2002 年，結果顯示原始的佛萊明罕分數計算會高估華人的冠心症風險，而建議

用 CMCS score 來做計算，此公式也是由原始的佛萊明罕公式校正得來，採用的變 項與原始佛萊明罕公式相同，其計算出 10 年內冠心症發生機率會比佛萊明罕公式 低 5 倍左右，也許較適合使用在冠心症發生率較低的華人身上。在廖氏對亞洲族 群的的系統性回顧中，也建議東方族群應建立屬於自己的冠心症預測模式[64]。

台灣方面則有台大醫院在 2007-2010 年曾收集 806 位健檢者，平均年齡 56 ± 9 歲，以 ROC 曲線推估佛萊明罕分數和 CMCS score 能否預測冠狀動脈血管阻塞程 度(以高階電腦斷層冠狀動脈血管攝影, 64-slice or 256-slice multidetector computed tomography coronary angiography 檢查)[65]，結果顯示無論對阻塞 性冠狀動脈(≧50%狹窄)或嚴重冠狀動脈疾病(≧70%狹窄)，兩種分數都與冠狀動 脈阻塞相關且兩種的分數評估無顯著差異性。佛萊明罕分數對阻塞性冠狀動脈較 佳的切點是 9.54%，敏感度和特異度分別為 61% (95% CI: 54–67)和 66 %(95% CI:

(62–70), 陽性概似比(likelihood ratio) 為 1.77 (1.8–2.0) ；而對嚴重冠 狀動脈疾病較佳的切點是 9.63%，敏感度和特異度是 62% (95% CI:45–78) 和 60%

(95% CI:56–64)，陽性概似比是 1.56 (1.2–2.0)；而 CMCS score 對阻塞性冠 狀動脈較佳的切點是 1.05%，敏感度和特異度分別為 67% (95% CI: 61–74)和 61%

(95% CI:57–65),陽性概似比(likelihood ratio) 為 1.73 (1.5–1.9) ；而對 嚴重冠狀動脈疾病較佳的切點是 1.05%，敏感度和特異度是 70% (95% 53–84)和 55% (95% CI:51–58)，陽性概似比是 1.55 (1.2–1.9)，所以作者認為在未發展 出台灣適合的預測模式之前，佛萊明罕分數對預測 10 內冠心症風險的分級仍是目 前可被接受的模式之一。

圖 1-1、台灣成人族群體重過重、肥胖和代謝症候群盛行率趨勢。擷取自參考文 獻[4]

圖 1-2、 65 歲以上男女性，過重與肥胖盛行率趨勢[4]

0 5 10 15 20 25 30 35

1993-1996 2005-2008 1993-1996 2005-2008 1993-1996 2005-2008 1993-1996 2005-2008

overweight obese overweight obese

Male female

圖 1-3A、世界各國的冠心症發生率。擷取自參考文獻[10]

圖 1-3B、世界各國的冠心症發生率相對趨勢。擷取自參考文獻[10]

Average annual relative trend(%) 

表 1-1 各國肥胖盛行率比較

國家 年份 年齡 性別 體重過重(%)

(身體質量指 數:25-29.9)

肥胖(%) (≧30)

美國 2009-10 20 歲以上 男性 38.4 35.5 女性 27.9 35.8 英格蘭 2011 16 歲以上 男性 41.4 23.6 女性 32.5 25.9 法國 2006 18-74 歲 男性 41 16.1 女性 23.8 17.6 德國 2008-11 18-79 歲 男性 43.8 23.3 女性 29 23.9 芬蘭 2005 15 歲以上 男性 44.8 14.9 女性 26.7 13.5 印度 2005-06 15-49 歲 男性 8 1.3

女性 9.8 2.8 中國 2009 18 歲以上 男性 25.7 3.8 女性 25.5 4.4 香港 1995-6 25-74 歲 男性 33 5

女性 27 7

日本 2000 20 歲以上 男性 24.5 2.3 女性 17.8 3.4 新加坡 2010 18-69 歲 男性 NA 12.1

女性 NA 9.5

南韓 1998 15-79 歲 男性 22 1.6

女性 23.4 3

(參考文獻[3])

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險

研究類型 追蹤時

間(年)

出版年 份

族群(國 家)

樣本數 年齡

(歲)

自變項 依變項 主要發現 校正變項

橫斷面[29] 1996 美國

Offspring Study

1,566 男性 和 1,627 女性

19-78 身體質 量指數

冠心症危險因子 (血壓、高低密度膽 固醇、血糖、apo-B, apo-AI)

各冠心症危險因子的 OR 隨 著身體質量指數增加而上 升

年齡

橫斷面[66] 2003 台灣 186 男性

和 277 女 性糖尿病患

平均 60.7

身體質 量指 數、體脂 肪、腰臀 比

冠心症(心肌梗 塞、心絞痛)

每增加 1%體脂肪 ，得冠心 症的 OR 是 1.02

(1.01-1.03)；身體質量指 數和腰臀比與冠心症無關。

吸菸、飲酒、

教育程度

橫斷面[26] 2006 台灣 319 男性

和 146 女 性

40-65 身體質 量指數

冠狀動脈鈣化分數 身體質量指數≧30 kg/m² 較身體質量指數( 18.5–

25.0) kg/m²者有較高的冠 狀動脈鈣化分數

血壓、血糖、

膽固醇、三酸 甘油酯 前瞻性[19] 26 1983 美國 2,252 男

性 和 2,818 女性

28-62 身體質 量指數

冠心症、心衰竭、

中風

體重和死亡率、冠心症、腦 中風、高血壓有明確關聯

年齡、吸菸、

血壓、膽固 醇、左心室肥 大、血糖

接下頁

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險(續)

研究類型 追蹤時

間(年)

出版年 份

族群(國 家)

樣本數 年齡

(歲)

自變項 依變項 主要發現 校正變項

前瞻性[20] 8 1990 美國(護士 健康研究)

115,886 女 性

30-55 身體質 量指數

冠心症(致死性和 未致死性心肌梗 塞)

發生冠心症的 RR 隨著身體 質量指數增加而上升

年齡、吸菸

前瞻性[21] 3 1995 美國 29,122 男性 40-75 身體質 量指數, 腰臀比

冠心症 相對於身體質量指數 <

23，得冠心症 RR 分別為:

身體質量指數

(25-28.9):1.72(1.10-2.6 9)

; 身體質量指數 (29.0-32.9)

:2.61(95% CI 1.54-4.42);

身體質量指數≧33:3.44 (95% CI 1.67-7.09) 前瞻性[67] ≦20 2002 美國 5,897 糖尿

病女性

40 – 74

身體質 量指數

冠心症(致死性和 未致死性心肌梗 塞)

隨著身體質量指數增加，發 生冠心症的 RR 隨著增加

年齡、吸菸、

家族史、賀爾 蒙、糖尿病年 數、糖尿病藥 物

接下頁

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險(續)

研究類型 追蹤時

間(年)

出版年 份

族群(國 家)

樣本數 年齡

(歲)

自變項 依變項 主要發現 校正變項

前瞻性[22] 10.6 2002 芬蘭 1,346 男性 42–60 身體質 量指 數、腰臀 比、腰圍

冠心症(致死性和 未致死性心肌梗 塞)

腰圍或腰臀比是冠心症獨 立危險因子；發生冠心症 RR 隨腰圍或腰臀比而上 升，但身體質量指數則否

年齡、吸菸、

家族史、社經 地位、最大耗 氧量

前瞻性[23] 2.5 2004 中國(上海 女性健康 研究)

67,334 女 性

40-70 身體質 量指 數、腰臀 比、腰圍

冠心症(致死性和 未致死性心肌梗 塞)

55 歲之前，身體質量指 數、腰臀比和腰圍愈高，冠 心症的 RR 愈高；55 歲之 後，只與腰臀比有關

年齡、吸菸、

家庭收入、飲 酒、教育程 度、運動、更 年期、賀爾 蒙、避孕藥、

食用脂肪、纖 維、大豆蛋白

接下頁

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險(續)

研究類型 追蹤時

間(年)

出版年 份

族群(國 家)

樣本數 年齡

(歲)

自變項 依變項 主要發現 校正變項

前瞻性[30] 9 2005 台灣(金山 社區)

1,703 男性 和 1,899 女性男性

30+ 身體質 量指數

冠心症(致死性和 未致死性心肌梗 塞、穩定和不穩定 心絞痛)

身體質量指數未與冠心症 相關

年齡、血壓、

高低密度膽 固醇 前瞻性[24] 10 2007 日本 43,235 男

性和 47,444 女 性

40–69 身體質 量指數

冠心症(心肌梗塞 與心臟猝死)

男性:肥胖(身體質量指數

≧30)相對正常身體質量指 數( 23.0–24.9) 發生冠 心症和心肌梗塞的 HR 分別 為 1.8 (1.1–3.0) 和 1.9 (1.1–3.2) ；女性未達顯 著

年齡、吸菸、

高血壓、飲 酒、糖尿病、

運動、食蔬菜 和魚頻率

前瞻性[68] 11.4 2010 英格蘭 [68]9,564 男性 和 12,165 女 性

45–79 身體質 量指 數、腰圍

冠心症(致死性和 未致死性心肌梗 塞、穩定和不穩定 心絞痛)

無論身體質量指數為何，不 運動和腹部肥胖都是冠心 症獨立危險因子

年齡、吸菸、

冠心症家族 史、飲酒

Meta-Analysis [25]

2010 日本 45,235(16 個前瞻性文 獻)

40 - 89 身體質 量指數

心肌梗塞 男性隨著身體質量指數增

加，發生心肌梗塞的 HR 隨 著增加；女性未達顯著

年齡、吸菸、

飲酒

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險 研究類型

(追蹤時 間)

出版年 份(發表 期刊)

族群(國家) 排除對象 樣本數 年齡

(歲)

心血管疾病 主要發現 調整變項

世代研究 (24 年) [34]

2011(J Formos Med Assoc )

Taiwan (SCHIP)

排除追蹤前 3 年死亡 者、65 歲以上、中 風、癌症病史

6,603 20–65 心血管疾病、冠狀動 脈疾病 腦血管疾病

身體質量指數與心血管 死亡率的關係是正向的 關係

年齡、性別、

飲酒、吸菸、

教育、運動

世代研究 (12)[32]

2006(NE JM)

韓國

(National Health Insurance Corporatio n)

排除追蹤前 2 年發生 各種疾病者、1 年 內 死亡者、病史有動脈 硬化性心臟病、肝臟 疾病、糖尿病、呼吸 系統疾病、癌症者

1,213,8 29

30-95 動脈硬化性心臟病 身體質量指數與心血管 死亡率的關係是正向的 關係

年齡、性別、

吸菸

世代研究 (8)[33]

2009(la ncet)

西歐和北美 (PSC)

前 5 年死亡者、資料 不全者、病史有心臟 病、中風者

894,576 35–79 缺血性心臟病 身體質量指數 (25–50 kg/m²),每增加 5 單位 kg/m²會增加 40%缺血性 心臟病。

年齡、性別、

吸菸

接下頁

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險(續) 研究類型

(追蹤時 間)

出版年 份(發表 期刊)

族群(國家) 排除對象 樣本數 年齡

(歲)

心血管疾病 主要發現 調整變項

世代研究 (8.3) [36]

2006(JA MA)

中國大陸 (1991 China National Hypertensi on survey)

追蹤前 3 年死亡者 154,736 40+ 急性風溼熱,慢性風 溼性心臟病,高血 壓,缺血性心臟病, 肺循環疾病,其他心 臟病,腦血管疾病

身體質量指數與心血管 死亡率是 U 型關係

年齡、性別、

飲酒、吸菸、

教育、運動, 地域(北部 vs 南部), 都市化(都市 vs 鄉村) 世代研究

(14)[35]

1999(NE JM)

美國(CPS II)

資料不全者、無種族 資料者

男:4,57 785 女:5,88 369

30+ 心血管疾病 身體質量指數與心血管

死亡率是 J 型關係

年齡、性別、

飲酒、吸菸、

教育、運動、

婚姻, 使用 阿斯匹靈,脂 肪攝取,蔬菜 攝取,女性荷 爾蒙

接下頁

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險(續) 研究類型

(追蹤時 間)

出版年 份(發表 期刊)

族群(國家) 排除對象 樣本數 年齡

(歲)

心血管疾病 主要發現 調整變項

世代研究 (19 個世 代,平均 追蹤 9.2 年)[37]

2011(NE JM)

亞洲(Asia Cohort Consortium 身體質量指 數

Project)

追蹤前 3 年死亡者 1,141,6 09

平均 53.9

心血管疾病 身體質量指數與心血管

死亡率是 U 型的關係

年齡、性別、

吸菸、教育、

都市化 (都 市 vs 鄉 村、)婚姻 、 共病

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究 研究類型

(追蹤時 間)

出版 年份

族群 (國家)

樣本數 自變項 依變項 年齡(歲) 主要發現

橫斷面 [69]

1997 日裔美 國男性

3,471 身體質量指數,腰圍,腰 臀比

心肌梗塞、狹心症或 心肌缺血相關病歷 記載

71-93 1.在校正身體質量指數後的 OR 腰臀比:1.20,(CI:1.08-1.33) 腰圍:1.17(CI:1.01-1.37);

2.身體質量指數在校正腰圍或腰臀比後 則無相關

橫斷面 [70]

2000 台灣女 性

未停經:136 已停經:193

身體質量指數, 體脂 肪,,腰臀

比,Centrality index(

android ROIs

fat/gynoid ROIs fat)

血糖(飯前、飯後、

糖化血色素)、血 壓、膽固醇、三酸甘 油酯

未停經 (21 -47) 已停經 (53 -80)

以逐步回歸分析:中央型肥胖

(Centrality index)與各種危險因子相 關性較高

橫斷面 [28]

2002 台灣 男 18,280 女 20,276

身體質量指數,腰圍,腰 臀比,腰圍身高比

血糖、血壓、膽固 醇、三酸甘油酯

20 歲以上 65 歲以下肥胖與各心血管危險因子較明 確；65 歲以上只有血糖與身體質量指數 和腰圍相關

接下頁

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究(續) 研究類型

(追蹤時 間)

出版 年份

族群 (國家)

樣本數 自變項 依變項 年齡(歲) 主要發現

橫斷面 [54]

2006 台灣 男 1,243 女 1,189

身體質量指數,腰圍,腰 臀比

代謝症候群、高血 壓、高血脂、糖尿病

72.8±9.4 ROC 曲線:腰圍(男性 86.2–88.0 cm 女 性 82.0–84.0 cm)較身體質量指數或腰 臀比為佳，但都非良好診斷工具。

橫斷面 [71]

2006 中國大 陸

男 943 女 1,391

代謝症候群,腰圍 冠狀動脈疾病 60-95 代謝症候群(IDF 標準)OR:1.69(1.40–

2.02)；腰圍(IDF 標準)OR:1.83 (1.49–

2.25) 前瞻性

(15 年) [45]

2003 瑞典 1,597(

男 737 女 860)

身體質量指數,腰圍 冠狀動脈疾病 70+ 男:身體質量指數:1.42(1.04-1.92) 腰圍:1.36(1.00-1.85)

女性兩者都無關 前瞻性(8

年)[52]

2009 加拿大 3,366 腰圍,肌少症

(sarcopenia)和肌少症 肥胖(sarcopenic obesity)

冠狀動脈疾病 65+ 各種測量對冠心症風險(HR):

肌少症肥胖:1.29 (0.95–1.76) 肌少症: 1.1 (0.85–1.42) 腰圍: 1.08 (0.83–1.4) 接下頁

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究(續) 研究類型

(追蹤時 間)

出版 年份

族群 (國家)

樣本數 自變項 依變項 年齡(歲) 主要發現

世代研究 (8 年) [33]

2009 西歐和 北美 (PSC)

894,576 身體質量指數 缺血性心臟病

(ischaemic heart

disease,IHD)死亡 率

35–79 身體質量指數(25-50 kg/m²) v.s IHD 的 HR:

60-69 歲:1.40(1.32–1.49) 70-79 歲:1.31(1.23–1.40) 80-89 歲:1.30(1.17–1.45) 系統性回

顧

(1966-19 99)[44]

2001 美國 13 篇世代 研究

身體質量指數 心血管疾病死亡

率；冠心症發生率

65+ 1.5 篇寫到身體質量指數與心血管死亡

率關係，結果不一致

2.2 篇寫到身體質量指數與冠心症發生 率關係，只有一篇認為在男性相關 HR :3.24 (1.10-9.53)，女

性:0.91(0.40-2.04)

表 1-5 有關老年肥胖與死亡風險研究文獻整理 研究

類型 (發表 年份)

國家(樣本 數)

追蹤 時間 (年)

年 齡 (歲)

主要發現 調整變項

Cohort (2010) [47]

日本 (43,972)

12 40-79 肥胖(身體質量指數≧30 kg/m2)老年男女性 (65-79 歲)HR 分別為 1.25

(0.87-1.8)和 1.26 (0.95-1.68),

中年肥胖有較高死亡率，老 年過輕有較高死亡率

年齡、體重變 化、教育程度、

抽菸、飲酒、身 體活動、肝病

Cohort (2006)[3 2]

韓國 (82,372)

12 30-95 65 歲以上的老年人， 過高 的身體質量指數(> 25 kg/m²)並未增加死亡的危險

年齡、抽菸、飲 酒、身體活動

Cohort(1 998)[46]

美國 (男:62,11 6

女:262,01 9)

12 >30 身體質量指數與死亡率相對 危險性隨年齡增加而降低

年齡、飲酒、身 體活動，教育程 度

Cohort (2010) [48]

法國 (3,646)

13 >65 身體質量指數 <18.5 kg/m2 與 18.5-22 kg/m2 的 HR 分 別為 1.45 (1.17-1.78)和 1.27 ( 1.12-1.43)，而體重 過重 (身體質量指數 25-29.9 kg/m2) 和肥胖 (身體質量指數≧30 kg/m2) 的 HR 分別為 0.98

(0.88-1.10) 和 1.06 ( 0.89-1.27)

年齡、抽菸、飲 酒、身體活動、

性別、共病(糖尿 病、高血壓、缺 氧性心臟病、中 風、用藥數)

接下頁

表 1-5 有關老年肥胖與死亡風險研究文獻整理(續) 研究

類型 (發表 年份)

國家(樣本 數)

追蹤 時間 (年)

年 齡 (歲)

主要發現 調整變項

Cohort (2009) [72]

台灣 (1,568)

23 60-75 體重過重 (身體質量指數 25–26.9 kg/m2) 和肥胖 (身體質量指數 ≥ 27 kg/m2) 的 HR 分別是 1.36 (1.11–

1.67)與 1.46 ( 1.15–

1.85)

年齡、性別、抽 菸、飲酒、教育 程度、身體活動

Cohort (2011) [73]

台灣 (男:58,73 8 女:65,718 )

10 >20 65 歲以上老年人的身體質量 指數與死亡率的關係和年輕 族群並無不同

年齡、性別、抽 菸、飲酒、檳榔、

身體活動、收入 和教育程度

Cohort (2011) [74]

台灣

(男:2,357 女:2,083)

4 >53 有老年肥胖矛盾現象：

65 歲以上老年人的身體質量 指數與死亡率的關係成 L 型 分布

年齡、抽菸、飲 酒、身體活動、

糖尿病、高血 壓、心臟病、中 風、腎臟病 meta-

analysis (2007) [49]

體重過 重:26 篇 肥胖:28 篇

>65 身體質量指數定義的體重過 重與肥胖和死亡率相對危險 (RR)分別為 1.0

(0.97-1.03)與 1.10 ( 1.06-1.13 )

統合分析 (2012) [56]

29 篇白種 人世代研 究(平均追 蹤 5 年) 男:32,678 女:25,931

65-74 腰圍與心血管疾病死亡率成 J 型相關

三、研究架構與假設 研究目的:

因台灣目前針對老年族群肥胖對冠心症的議題上，研究文獻仍然有限，且多單 以身體質量指數做測量為主[53]，故在本土研究上，仍需更多研究顯現不同年齡 層肥胖對健康效應是否不同，若不同年齡族群,以不同的肥胖測量方法，會造成肥 胖與冠心症相關性的不一致，則在實際臨床上遇到不同年齡族群的病人時，採取 的預防策略與建議應有所不同。

研究假說:

虛無假說(null hypothesis): 每個年齡層世代，冠心症機率與肥胖(身體質量指 數或腰圍) 相關性一致(斜率相同)。

對立假說(alternative hypothesis): 不同年齡世代,肥胖(身體質量指數或腰圍) 與冠心症相關性不同(斜率不同)。

研究架構:

研究的 P(population), E(exposure), C(comparison), O(outcome), D(design) 分別如下:

P: 20-80 歲不同年齡、性別在 94-101 年至某一健檢中心檢查的所有人第一次健 檢資料

E: 肥胖 (測量工具:身體質量指數 and 腰圍) C: 非肥胖者(檢視各年齡層肥胖的影響是否一致)

O: 以 Framingham risk score 計算未來 10 年發生冠心症的機率 D: 橫斷面研究(cross-sectional study)

圖 1-4 肥胖對心血管疾病關係的研究 DAGs(DIRECTED ACYCLIC GRAPHS)圖示 圖 1-4 描繪出肥胖與冠心症的因果圖，肥胖的測量是身體質量指數和腰圍，冠心 症疾病的測量是佛萊明罕分數(Framingham risk score)預測，而假設中的干擾因 子有年齡、吸菸、飲酒、運動和社經地位(以教育程度為代表)，其中年齡也可能 是修飾因子(modifier)。

干擾因子:年齡、吸菸、飲酒、

運動、社經地位(如:教育程 度)

肥胖(身體質量 指數和腰圍)

冠心症(佛萊明罕分 數預測)

第二章 研究材料與方法

研究對象

本研究為橫斷面研究，屬次級資料分析，研究群體是台北市某一家健檢中心 自民國 94 年 1 月至 101 年 12 月 20-80 歲的健檢對象，排除資料不全者，收集這 些參與者的第一次健檢結果進行分析。研究計畫是經由人體試驗委員會審核通過 (附錄 6)，研究對象收集流程如圖 1-1。

資料收集

以自填式問卷調查(附錄 7)過去病史、生活習慣(如:吸菸、飲酒、運動行為)、

用藥史、教育程度等資料。身高與體重以廠牌為 super-view HW-686 的電子式測 量儀器做量測。身體質量指數依公式：體重(kg)/身高(m²)計算得來。腰圍測量則 依據衛生福利部國民健康署頒布的標準做量測[75]。血壓則以 SANDN 或 Kenz 廠牌 氣壓式血壓計測得，若第一次量測偏高，則會請參與者休息過後再進行第二次測 量，數值以第二次測量為準。生化數值(包括：空腹血糖、總膽固醇、高低密度膽 固醇、三酸甘油酯等)則是經過 8 小時以上空腹時間以 HITACHI7180 儀器所測得。

變項定義

1. 肥胖定義採世界衛生組織建議的亞太標準[76]

 過輕:身體質量指數<18.5 kg/m²

 正常:18.5 kg/m²≦身體質量指數 ≦22.9 kg/m²

 過重:23 kg/m²≦身體質量指數≦24.9 kg/m²

 肥胖:身體質量指數≧25 kg/m² 2. 腰圍異常為男性>90cm,女性>80cm。

3. 年齡區分成類別變項：20-44 歲、45-54 歲和 55-80 歲。

4. 高血壓個案為目前服用治療高血壓藥物或血壓測量異常者(收縮壓≧140mmHg 或舒張壓≧90mmHg 擇一)。

126mg/dl 或飯後血糖≧200mg/dl 或糖化血色素≧6.5%擇一)。

 血脂異常為總膽固醇≧200mg/dl、三酸甘油酯≧ 150mg/dl、男性高密度 膽固醇<40mg/dl 或女性<50mg/dl。

6. 有吸菸行為定義為幾乎每天吸菸者，其他屬無吸菸行為者。

7. 有飲酒行為定義為幾乎每天飲酒者，其他屬無飲酒行為者。

8. 有運動行為定義為有規律運動者，其他屬無運動行為者。

9. 社經地位以教育程度為代表變項，分為 12 年以上和以下教育水準。

10. 佛萊明罕分數(Framingham risk score)則依據 2002 年 National Cholesterol Education Program (NCEP)所發表的計算公式獲得[77]，要注意的是此版本 所預測的冠心症指的是 hard CHD，包括：心肌梗塞(myocardiac infa)、冠心 症死亡(CHD deah)，分數計算如附錄 8。

11. 未來 10 年發生冠心症的危險性分級[62]

 高危險性(high risk:):1).冠狀動脈疾病史。 2).過去有等同冠心病(CHD equivalent)病史，如：糖尿病、急性心肌梗塞、心絞痛、心臟繞道手術、

氣球擴張術、置放支架、周邊動脈血管阻塞、腹主動脈瘤、中風、暫時 性腦缺血、、頸動脈狹窄>=50% 。3).佛萊明罕預測未來 10 年發生冠心 症的機率：≧20%。

 中高危險性(moderate high risk) : 佛萊明罕預測未來 10 年發生冠心 症的機率:10-20%。

 中低危險性(moderate low risk) : 佛萊明罕預測未來 10 年發生冠心症 的機率:6-10%。

12. 低危險性(low risk) : 佛萊明罕預測未來 10 年發生冠心症的機率: ≦6%。

統計分析

本研究是用 SAS9.2 版統計軟體做分析，以 SPSS17.0 版繪圖。基本資料的呈 現以平均值及標準差(mean±SD)或個案數(n)及百分比(%)表示，而統計檢定方法則

使用 Student t- test、ANOVA 和 Chi-square test 等。

本研究自變項均為類別變項，包括：肥胖程度(測量身體質量指數，腰圍)、

飲酒(有/無)、運動(有/無)、教育程度(12 年以上/下)等。依變項(dependent variable)是佛萊明罕分數相對應的未來 10 年發生心血管疾病的機率，將機率區 分為 6%以上/下與 10%以上/下。

分析步驟為將男女性別分開分析。先將整體男女族群分開作邏輯式回歸 (logistic regression model)，模式中放入年齡別、身體質量指數或腰圍、年齡 別*身體質量指數或年齡別*腰圍、飲酒、運動、教育程度，若年齡別*身體質量指 數/年齡別*腰圍的係數呈現有意義的結果，表示年齡別與身體質量指數或腰圍有 交互作用，再將年齡分三個族群(20-45 歲、45-55 歲和 55-80 歲) 分別做邏輯回 歸分析。而各年齡層模式自變項中依序放入身體質量指數(模式一)、腰圍(模式二)、

身體質量指數及腰圍(模式三)，邏輯式回歸的結果則是各年齡族群的各種模式分 別呈現。

圖 2-1、收集研究對象流程圖

具身體質量指數資料分析個案 (n = 40422)

缺身體質量指數資料

(n=6)

缺吸菸、飲酒、運動、教育程 度資料(n=51443)

具腰圍資料分析個案 (n = 36752)

缺血糖,膽固醇, 三酸甘油酯, 血壓資料 (n=1566)

缺腰圍資料 (n=3670) 94-101年20-80歲的所有健檢

個案

(n = 103139)

第三章 結果

表 3-1 呈現整體族群不同身體質量指數和腰圍各個變項比較，發現各冠心症危 險因子變項(如:血壓、生化數值、高血壓和糖尿病史等)，均隨身體質量指數或腰 圍的增加而上升(除高密度膽固醇下降之外)，也發現身體質量指數或腰圍較高的 族群，有較多人有吸菸和飲酒習慣，而有規律運動習慣者，在肥胖(身體質量指數

≧25)和腰圍異常族群則較低；身體質量指數或腰圍越高者，平均年齡越大，且男 性比例也越高。而未來 10 年發生冠心症風險不論是≧6%或≧10%均以肥胖族群較 高。

研究對象男性多於女性(附錄 1)，分別有 52.95%和 47.05%，男性體重過重和 肥胖比例是 27.45%和 41.19%，女性體重過重和肥胖比例是 12.71%和 12.86%，平 均年齡以男性稍高；而理學檢查量測部分，包括身體質量指數、腰圍、收縮壓和 舒張壓等也以男性較高，各生化平均數值(除高密度膽固醇外)也發現都是男性大 於女性；在生活習慣部分，吸菸、飲酒比例男性較高，但男性也較多比例有運動 習慣；男性的高血壓和糖尿病史比例較高。由佛萊明罕公式所計算出的分數，和 未來 10 年發生冠心症風險的機率，都是以男性較高。

不同年齡層的基本數據比較呈現在附錄 2。本次研究對象以相對年輕族群較多。

在身高部分發現年齡較長的族群，身高較矮。而體重部分發現 45-55 歲最高，但 身體質量指數和腰圍則是隨年齡漸增。血壓和各生化數值的異常比例均在年長族 群較高 (除了高密度膽固醇隨著年齡下降和三酸甘油酯在 55-80 歲族群較低)；

55-80 歲族群吸菸和飲酒比例相對較低，且有較高比例的人有規律的運動習慣；教 育程度則以年輕族群相對較高；而佛萊明罕分數預估冠心症風險的機率以年長者 較高。

若進一步將男女的不同年齡層作分析比較(表 3-2)，發現男女性身高均是隨年 齡逐漸下降，但體重部分，男性會隨年齡漸高而下降，女性則隨年齡漸高而上昇。

群較高。至於腰圍無論男女性，都是隨年齡而增加。在生化數值部分，男性的總 膽固醇和三酸甘油酯在 45-55 歲族群最高，而高密度膽固醇則未呈現差異性，血 壓和血醣則在年長者較高；而女性的各生化數值、血壓等，均是年齡族群高者較 高。至於(幾乎每天)吸菸行為無論男女均是年長族群最低，而(幾乎每天)飲酒行 為在男性年長者較高，女性年長者較低。而男女性年齡較大族群較有規律運動習 慣。

表 3-3 近一步呈現了男女性以不同年齡族群來看肥胖程度與 10 年內發生冠心 症機率的相關性。發現兩者關係多呈現身體質量指數或腰圍愈大，分數愈高或發 生冠心症風險機率愈高的現象，但在 55-80 歲男性身體質量指數與發生冠心症風 險≧6%和 55-80 歲女性身體質量指數與發生冠心症風險≧10%的部分，則未達統計 意義。

而不同年齡層的其他變項和身體質量指數、腰圍的關係則呈現在附錄 3-1~4-3。

在 20-45 歲族群(附錄 3-1)，平均年齡、血壓、各種生化數值隨著身體質量指數和 腰圍的增加，均呈現有意義的上升，只有高密度膽固醇隨之下降；在教育程度(>12 年)部分，似乎也隨身體質量指數上升，但對腰圍則未達統計上的意義。在吸菸行 為上，可見隨身體質量指數的增加，吸菸比例下降，但體重屬肥胖和腰圍過粗者，

吸菸比例卻明顯較高；有運動習慣的比例隨身體質量指數增加，但在身體質量指 數屬肥胖和腰圍異常者又明顯偏低。

在男性 45-55 歲族群(附錄 3-2)，與 20-45 歲族群不同的是，年齡並未隨身體 質量指數增加而上升，但腰圍異常的平均年齡有稍高。另身體質量指數肥胖者和 腰圍異常者，總膽固醇也未有上升。教育程度(>12 年)部分，不同身體質量指數的 差異未達統計上的意義。在生活史部分，吸菸比例的差異，統計未達意義。而運 動習慣的趨勢則與 20-45 歲族群是類似的。

在 55-80 歲男性族群部分(附錄 3-3)，身體質量指數高的平均年齡較低(但未 達顯著)，但是腰圍異常的平均年齡較高。而總膽固醇似乎在身體質量指數肥胖者

和腰圍異常者，平均數值反而偏低。吸菸和運動行為部分則未達統計上的意義。

而運動習慣在肥胖族群比例較低。

在女性的 20-45 歲部分(附錄 4-1)，發現在年齡、血壓、各生化數值，均是在 身體質量指數高者和腰圍異常者較高。教育程度(>12 年)則是在身體質量指數高者 和腰圍異常較低。生活史部分，吸菸差異性未達統計意義；飲酒則是身體質量指 數高者和腰圍異常者，比例稍低；運動習慣則是肥胖者較低。

45-55 歲女性族群(附錄 4-2)，不同肥胖程度間各變項(如：年齡、血壓、生化 數據)與 20-45 歲族群大致上是一致的。教育程度(>12 年)也是在身體質量指數和 腰圍異常較低。而吸菸和飲酒比例，未達統計差異性；運動習慣也是肥胖者較低。

55-80 歲女性部分(附錄 4-3)，在總膽固醇和吸菸、飲酒行為上，不同肥胖程 度間未達顯著差異性，而其他各變項的不同，與 45-55 歲族群是一致的(均是以肥 胖者或腰圍較粗者，各變項的比例或數值較高)。

在表 3-4 顯示了整體族群及男女性個別回歸分析的結果。在各回歸模式中分別 加入身體質量指數(模式 1)、腰圍(模式 2)、身體質量指數與腰圍(模式 3)，發現 不論何種模式，身體質量指數與腰圍均呈現性一致性的結果：肥胖程度愈高者，

未來 10 年發生冠心症風險(≧6%和≧10%)也愈高。

進一步將男性依年齡族群作劃分，進行邏輯斯迴歸分析(表 3-5)。發現在 10 年冠心症風險≧6%部分，55-80 歲族群的的身體質量指數與冠心症風險未呈現統計 相關性(模式 1,3)，且在 10 年冠心症風險≧10%部分，55-80 歲族群的的身體質量 指數在模式 3 未呈現統計相關性，其餘都達顯著相關。

在女性部分，模式 1 和 2 仍可顯現出身體質量指數、腰圍對心血管疾病有統計 意義的結果(表 3-6)。但若將兩者同時放入時，未來 10 年內發生冠心症風險≧6%

部分，則看到身體質量指數較無相關，而腰圍相關性較強。但 10 年內發生冠心症 風險≧10%的 OR(odds ratio)，身體質量指數和腰圍均未達顯著。圖 3-1~3-4 描繪 出男女性在校正腰圍與其他變項後，不同年齡層身體質量指數與未來 10 年內發生

冠心症風險發生率關係。(未校正腰圍的圖請閱附錄圖 1,2)

由表 3-5、3-6 和圖 3-1~3-4 可看出不論任何年齡層，身體質量指數與腰圍和 10 年內發生冠心症風險都有相關，但在高年齡層的腰圍較身體質量指數對 10 年內 發生冠心症風險的相關性更為重要，尤其男性更顯著。

表 3-1、整體族群不同身體質量指數(kg/m2)和腰圍的基本資料比較

身體質量指數(kg/m²) (n=40422) 腰圍(cm) (n=36752)

變項 <18.5 18.5-22.9 23-24.9 ≧25 P 值 正常 異常 P 值

人數 2780 18087 8292 11263 28222 8530

男性人數(%) 420(15.1) 6292(34.8) 5875(70.9) 8817(78.3) <0.0001 13937(49.4) 5352(62.7) <0.0001 年齡(歲) 33.5 ± 8.0 37.7 ± 9.3 40.9 ± 10.0 41.5 ± 9.9 <0.0001 38.3 ± 9.4 42.3 ± 10.6 <0.0001 身體質量指數 17.7 ± 0.7 20.9 ± 1.3 24.0 ± 0.6 27.7 ± 2.6 <0.0001 76.4 ± 7.6 93.1 ± 7.7 <0.0001 腰圍 66.2 ± 4.2 74.1 ± 5.9 83.0 ± 5.2 91.7 ± 7.8 <0.0001 21.9 ± 2.6 27.4 ± 3.3 <0.0001 收縮壓(mmHg) 99.7 ± 10.1 105.1 ± 12.5 112.9 ± 13.2 118.9 ± 14.6 <0.0001 107.9 ± 13.5 117.6 ± 15.5 <0.0001 舒張壓(mmHg) 64.2 ± 7.2 67.2 ± 8.6 72.4 ± 9.3 77.1 ± 10.4 <0.0001 69.3 ± 9.5 76.1 ± 11.0 <0.0001 總膽固醇(mg/dl) 180.7 ± 30.6 187.0 ± 32.2 195.7 ± 33.9 199.7 ± 35.1 <0.0001 189.8 ± 33.1 199.2 ± 35.4 <0.0001 高密度膽固醇(mg/dl) 74.2 ± 14.4 66.1 ± 15.0 56.4 ± 13.1 51.0 ± 11.6 <0.0001 62.7 ± 15.6 52.7 ± 12.8 <0.0001 三酸甘油酯(mg/dl) 67.4 ± 27.8 86.3 ± 53.4 122.9 ± 85.6 155.5 ± 112.9 <0.0001 100.3 ± 71.9 149.4 ± 110.1 <0.0001 空腹血糖(mg/dl) 91.8 ± 9.7 95.0 ± 12.4 99.8 ± 15.3 104.4 ± 20.9 <0.0001 96.6 ± 13.6 104.3 ± 21.6 <0.0001 教育程度(>12 年) 2487(89.5) 16090(89.0) 7223(87.1) 9597(85.2) <0.0001 25017(88.6) 7037(82.5) <0.0001 吸菸行為 111(4.0) 886(4.9) 519(6.3) 890(7.9) <0.0001 1631(5.8) 651(7.6) <0.0001 飲酒行為 47(1.7) 326(1.8) 211(2.5) 299(2.7) <0.0001 616(2.2) 245(2.9) <0.0001 運動行為 475(17.1) 4600(25.4) 2444(29.5) 2855(25.4) <0.0001 7492(26.6) 1872(22.0) <0.0001 高血壓 14(0.5) 622(3.4) 735(8.9) 2037(18.1) <0.0001 1588(5.6) 1567(18.4) <0.0001 糖尿病 19(0.7) 308(1.7) 348(4.2) 952(8.5) <0.0001 714(2.5) 799(9.4) <0.0001 收縮壓≧140mmHg 15(0.5) 362(2.0) 428(5.2) 1205(10.7) <0.0001 915(3.2) 912(10.7) <0.0001

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