佛萊明罕分數(Framingham risk score)

(一)、佛萊明罕研究

早在西元 1948 年美國就意識到心臟疾病悄悄蔓延，將成為國家未來面對的重 要健康問題，但當時對心臟相關疾病仍有許多誤解和未知之處，所以在 1948 年由 National Heart Institude（現在的 National Heart, Lung, and Blood Institute，

NHLBI）統籌之下，開始在佛萊明罕(Framingham)小鎮(位於美國麻塞諸塞州, Massachusetts)建立世代研究，名為佛萊明罕心臟研究(Framingham Heart Study)，

這大型研究剛開始的主要目的是要藉由長期世代追蹤辨別心血管疾病發生的危險 因子，一直到現在已經有超過 50 年的歷史[57]。

在這長達半世紀的追蹤，主要收集有三個世代，第一個世代是從 1948 年開始 收集 30 到 62 歲共 5,209 位男女性，每兩年建立一次健康檢查資料；到了 1971 年，進入第二個世代追蹤(offspring cohort)，主要收集對象是第一代參與者的 子女及其配偶，共 5,124 位；2002 年又進行到第三個世代，主要收集第一代的孫、

孫女及其配偶。

在過去的一段時間，由佛萊明罕心臟研究已識別出很多心血管疾病的相關危 險因子，如：高血壓、高膽固醇、吸煙、肥胖、糖尿病及缺乏運動等，也發現大 量有價值的資訊，包括三酸甘油酯、高密度膽固醇、年齡、性別和社會心理因素。

雖然研究對象多為白種人，但研究的結果也同樣出現在其他國家的研究中，從佛 萊明罕研究產出的文獻已經超過 1200 篇，對人類健康影響至為深遠。

佛萊明罕冠狀動脈預測分數(Framingham Coronary Heart Disease (CHD) Prediction Score)最早是由 Kannel 等人發表[58]，後來由 Anderson 在 1991 年

蹤，由 1971 到 1974 年，共有 2,489 名男性和 2,856 名女性，年齡在 30-74 歲，

一共追蹤了 12 年，在追蹤的期間，有 383 位男性與 227 位女性發生冠狀動脈疾 病，在經過統計分析後，研究者便用了年齡、總膽固醇和高密度膽固醇、吸菸、

收縮壓或舒張壓、糖尿病及左心室肥大(心電圖診斷,ECG-LVH)等變項來預測未來 十年冠狀動脈疾病的發生率[59]，1998 年 Wilson 等人依 National Cholesterol Education Program (NCEP)對危險族群做的分類又修正了部分預測變項[60]，2001 年 Grundy 等人又參考了其他世代研究，使預測公式可更適用於其他族群[61]，

NCEP 也在 2001 年第三版本中將分數表做了些許的調整，除將糖尿病和數種心血 管疾病列為等同冠心症風險，並將佛萊明罕風險度做分級，每個不同風險度都設 定血脂肪不同的介入策略和目標，以達到預防發生心血管疾病的目的，這樣的建 議已讓許多醫療工作者視為臨床治療指引[62]。

(二)、佛萊明罕分數在亞洲族群的使用

佛萊明罕分數剛開始是由白種人的研究推估得來，是否能符合不同種族需要 是個疑問，在 2007 年的一篇系統性回顧中，收集了 25 篇以佛萊明罕分數推估心 血管疾病發生的世代研究，其中 7 篇是美國、澳洲、紐西蘭的文獻，而有 15 篇是 歐洲文獻，回顧的結果發現佛萊明罕分數適用於美國、澳洲和紐西蘭的種族，但 在歐洲國家則有高估之虞。在日本曾經收集 5,611 名男性的健檢資料，年齡 30 to 59 歲，在追蹤的 5 到 7 年後間，每年均會以問卷和醫師問診方式紀錄是否有心血 管疾病發生(包括：在醫院診斷或治療心絞痛、心肌梗塞)，結果顯示佛萊明罕分 數愈高，發生冠心症風險愈高，AUC(area under curve)是 0.71，若以 6 分作切 點，敏感度(Sensitivity)和特異度(Specificity)可達 0.59 和 0.74，所以結論認 為佛萊明罕分數對日本男性冠心症的發生仍有預測性[63]。中國大陸在 2004 年發 表了一篇有關佛萊明罕分數預測冠心症的研究(Chinese Multi-provincial Cohort Study,CMCS)，收集了 30,121 名 35 到 64 歲的華人，追蹤時間是 1992 到 2002 年，結果顯示原始的佛萊明罕分數計算會高估華人的冠心症風險，而建議

用 CMCS score 來做計算，此公式也是由原始的佛萊明罕公式校正得來，採用的變 項與原始佛萊明罕公式相同，其計算出 10 年內冠心症發生機率會比佛萊明罕公式 低 5 倍左右，也許較適合使用在冠心症發生率較低的華人身上。在廖氏對亞洲族 群的的系統性回顧中，也建議東方族群應建立屬於自己的冠心症預測模式[64]。

台灣方面則有台大醫院在 2007-2010 年曾收集 806 位健檢者，平均年齡 56 ± 9 歲，以 ROC 曲線推估佛萊明罕分數和 CMCS score 能否預測冠狀動脈血管阻塞程 度(以高階電腦斷層冠狀動脈血管攝影, 64-slice or 256-slice multidetector computed tomography coronary angiography 檢查)[65]，結果顯示無論對阻塞 性冠狀動脈(≧50%狹窄)或嚴重冠狀動脈疾病(≧70%狹窄)，兩種分數都與冠狀動 脈阻塞相關且兩種的分數評估無顯著差異性。佛萊明罕分數對阻塞性冠狀動脈較 佳的切點是 9.54%，敏感度和特異度分別為 61% (95% CI: 54–67)和 66 %(95% CI:

(62–70), 陽性概似比(likelihood ratio) 為 1.77 (1.8–2.0) ；而對嚴重冠 狀動脈疾病較佳的切點是 9.63%，敏感度和特異度是 62% (95% CI:45–78) 和 60%

(95% CI:56–64)，陽性概似比是 1.56 (1.2–2.0)；而 CMCS score 對阻塞性冠 狀動脈較佳的切點是 1.05%，敏感度和特異度分別為 67% (95% CI: 61–74)和 61%

(95% CI:57–65),陽性概似比(likelihood ratio) 為 1.73 (1.5–1.9) ；而對 嚴重冠狀動脈疾病較佳的切點是 1.05%，敏感度和特異度是 70% (95% 53–84)和 55% (95% CI:51–58)，陽性概似比是 1.55 (1.2–1.9)，所以作者認為在未發展 出台灣適合的預測模式之前，佛萊明罕分數對預測 10 內冠心症風險的分級仍是目 前可被接受的模式之一。

圖 1-1、台灣成人族群體重過重、肥胖和代謝症候群盛行率趨勢。擷取自參考文 獻[4]

圖 1-2、 65 歲以上男女性，過重與肥胖盛行率趨勢[4]

0 5 10 15 20 25 30 35

1993-1996 2005-2008 1993-1996 2005-2008 1993-1996 2005-2008 1993-1996 2005-2008

overweight obese overweight obese

Male female

圖 1-3A、世界各國的冠心症發生率。擷取自參考文獻[10]

圖 1-3B、世界各國的冠心症發生率相對趨勢。擷取自參考文獻[10]

Average annual relative trend(%) 

表 1-1 各國肥胖盛行率比較

國家 年份 年齡 性別 體重過重(%)

(身體質量指 數:25-29.9)

肥胖(%) (≧30)

美國 2009-10 20 歲以上 男性 38.4 35.5 女性 27.9 35.8 英格蘭 2011 16 歲以上 男性 41.4 23.6 女性 32.5 25.9 法國 2006 18-74 歲 男性 41 16.1 女性 23.8 17.6 德國 2008-11 18-79 歲 男性 43.8 23.3 女性 29 23.9 芬蘭 2005 15 歲以上 男性 44.8 14.9 女性 26.7 13.5 印度 2005-06 15-49 歲 男性 8 1.3

女性 9.8 2.8 中國 2009 18 歲以上 男性 25.7 3.8 女性 25.5 4.4 香港 1995-6 25-74 歲 男性 33 5

女性 27 7

日本 2000 20 歲以上 男性 24.5 2.3 女性 17.8 3.4 新加坡 2010 18-69 歲 男性 NA 12.1

女性 NA 9.5

南韓 1998 15-79 歲 男性 22 1.6

女性 23.4 3

(參考文獻[3])

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險(續)

:2.61(95% CI 1.54-4.42);

身體質量指數≧33:3.44

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險(續)

表 1-2、一般成人族群肥胖與冠心症風險(續)

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險(續)

表 1-3、一般成人族群身體質量指數與心血管疾病死亡風險(續)

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究

比,Centrality index(

android ROIs

fat/gynoid ROIs fat)

血糖(飯前、飯後、

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究(續)

2.02)；腰圍(IDF 標準)OR:1.83 (1.49–

2.25)

肌少症肥胖:1.29 (0.95–1.76) 肌少症: 1.1 (0.85–1.42) 腰圍: 1.08 (0.83–1.4) 接下頁

表 1-4、老年人肥胖與心血管疾病的研究(續)

60-69 歲:1.40(1.32–1.49) 70-79 歲:1.31(1.23–1.40) 80-89 歲:1.30(1.17–1.45) 系統性回 HR :3.24 (1.10-9.53)，女

性:0.91(0.40-2.04)

表 1-5 有關老年肥胖與死亡風險研究文獻整理 別為 1.45 (1.17-1.78)和 1.27 ( 1.12-1.43)，而體重 過重 (身體質量指數

表 1-5 有關老年肥胖與死亡風險研究文獻整理(續)

(0.97-1.03)與 1.10 ( 1.06-1.13 )

三、研究架構與假設 研究目的:

因台灣目前針對老年族群肥胖對冠心症的議題上，研究文獻仍然有限，且多單 以身體質量指數做測量為主[53]，故在本土研究上，仍需更多研究顯現不同年齡 層肥胖對健康效應是否不同，若不同年齡族群,以不同的肥胖測量方法，會造成肥 胖與冠心症相關性的不一致，則在實際臨床上遇到不同年齡族群的病人時，採取 的預防策略與建議應有所不同。

研究假說:

虛無假說(null hypothesis): 每個年齡層世代，冠心症機率與肥胖(身體質量指 數或腰圍) 相關性一致(斜率相同)。

對立假說(alternative hypothesis): 不同年齡世代,肥胖(身體質量指數或腰圍) 與冠心症相關性不同(斜率不同)。

研究架構:

研究的 P(population), E(exposure), C(comparison), O(outcome), D(design) 分別如下:

P: 20-80 歲不同年齡、性別在 94-101 年至某一健檢中心檢查的所有人第一次健 檢資料

E: 肥胖 (測量工具:身體質量指數 and 腰圍) C: 非肥胖者(檢視各年齡層肥胖的影響是否一致)

O: 以 Framingham risk score 計算未來 10 年發生冠心症的機率 D: 橫斷面研究(cross-sectional study)

圖 1-4 肥胖對心血管疾病關係的研究 DAGs(DIRECTED ACYCLIC GRAPHS)圖示 圖 1-4 描繪出肥胖與冠心症的因果圖，肥胖的測量是身體質量指數和腰圍，冠心 症疾病的測量是佛萊明罕分數(Framingham risk score)預測，而假設中的干擾因 子有年齡、吸菸、飲酒、運動和社經地位(以教育程度為代表)，其中年齡也可能 是修飾因子(modifier)。

干擾因子:年齡、吸菸、飲酒、

運動、社經地位(如:教育程 度)

肥胖(身體質量 指數和腰圍)

冠心症(佛萊明罕分 數預測)