第四章 討論
第一節 結果討論
4.1.1 上肢肌肉痙攣
本研究顯示中風患者患側二頭肌的肌肉痙攣在經過肉毒桿菌 毒素治療後，有顯著的改善，本研究是使用 modified Ashworth scale 和 modified Tardieu scale 來做評估，此療效可維持至 12 週。過去關於肉 毒桿菌毒素治療上肢肌肉痙攣的研究，Corry 在 1997 年的研究35，這 是一個隨機雙盲的實驗，選 14 個半側偏癱的腦性麻痺患者，隨機分 成治療組和對照組，治療組接受肉毒桿菌毒素注射在肱二頭肌，屈腕 肌，屈指肌和旋前圓肌，在治療前及治療後第 2，12 週做療效評估，
包括關節活動度，肌肉張力(Modified Ashworth scale)，手抓放指數 (hand grasp and release score)，精細動作功能，結果發現治療組的肘，
腕關節附近的肌肉張力(MAS)有顯著改善，肘關節主動伸直和大拇指 主動伸直的角度增加，手抓放指數也有改善，這些療效可以維持 12 週，和本實驗的結果相同，不過在 Corry 的實驗中，肉毒桿菌毒素治 療對精細動作功能的改善（如撿銅板），並沒有顯著改善。
2000 年 Smith 也做了 21 名中風偏癱患者的肉毒桿菌毒素對上 肢肌肉痙攣的療效研究 41，他的療效評估包括 modified Ashworth
覺滿意度；其中 MAS，被動關節活動和病患滿意度都有明顯改善，
而在上肢的功能（穿衣服的時間）並沒有顯著差異，但他們的療效無 法維持到 12 週。
肉毒桿菌毒素對上肢肌肉痙攣的療效維持時間和注射劑量及 部位有關。本實驗是用每公斤體重 2 unit Botox 的劑量注射肱二頭 肌，療效可維持 12 週，和 Corry 的研究結果相同。至於對上肢功能 的改善，目前似乎沒有文獻證實有明顯的療效，因為肉毒桿菌毒素的 作用主要是降低肌肉痙攣，改善關節活動度，而上肢功能的改善則需 要進一步的功能訓練，才能達到，上述實驗的功能改善評估都是在注 射後就測試，可能時間太短，還沒經過適當的功能訓練，因此無法看 到上肢功能有顯著改善。
對肌肉痙攣的療效評估，過去較常用的是 modified Ashworth scale，這是 Bohannon 和 Smith 在 1987 年所提出的評估方式 38，它的 評估方式是在被動關節活動的過程中去感覺肌肉的阻力，因為評估方 法簡單且快速，而且過去對 modified Ashworth scale 的信度調查42顯 示 modified Ashworth scale 應用於評估腦中風，多發性硬化症及脊髓 損傷的肌肉痙攣有很好的信度，因此他是臨床上最為廣泛應用的評估 方式，幾乎所有的肌肉痙攣療效評估的研究都會用到這個方法。但它 的評估方法中，對肌肉牽張的速度並沒有嚴格的定義，因此無法貼切
的反應和牽張速度有關的肌肉痙攣，也較難區分所感受的阻力是來自 神 經 性 的 還 是 肌 肉 本 身 的 僵 硬 所 造 成 的 ， 儘 管 如 此 ， modified Ashworth scale 還是目前最廣泛使用的肌肉痙攣的評估方式。
本研究除了傳統常用的 modified Ashworth Scale 之外，還增加 了 modified Tardieu scale，我們使用的方法是 Boyd 在 1999 所提出來 的方法39，相較於前者 modified Tardieu scale 增加了在不同速度的牽 拉所感受的阻力，這樣的測試方式較能貼切的反應肌肉痙攣的程度
43，因為肌肉痙攣是牽張反射的過度反應，牽張的速度越快，肌肉張 力越強，Boyd 的研究指出 modified Tardieu scale 較能靈敏的反應出治 療後的肌肉痙攣改變39，目前 modified Tardieu scale 教常被應用於腦 性麻痺的肌肉痙攣療效評估 44，在成人的應用在文獻上較少見，
Gracies 用 modified Tardieu scale 來評估中風患者使用上肢支架後肌肉 痙攣改變的情形45，他認為 modified Tardieu scale 的靈敏度高，可以 清楚顯示些微肌肉痙攣的改變，最近 Mehrholz 針對成人腦傷患者做 modified Tardieu scale 的信度調查 43，結果顯示對嚴重腦傷患者，
modified Tardieu scale 較 modified Ashworth scale 有較好的信度，因此 將來可以推廣 modified Tardieu scale 於中風患者的痙攣評估。
4.1.2 協同反應的治療
協同反應是上運動神經元患者在健側肢體從事活動時，患側肢體 所呈現的不自主的動作。在中風患者常見的表現是患側上肢的肘彎 曲，肩關節外展和屈曲。在本研究中我們是讓受試者從事由坐到站的 活動來誘發協同反應，用 associated reaction rating scale 來評估協同反 應的程度，結果發現在肉毒桿菌毒素治療患側上肢肌肉痙攣後可以降 低協同反應，療效至少可以維持 6 週。
協同反應最早是由 Walshe 定義的18，他認為協同反應是上運動 神經元患者的健側肢體在從事主動活動時，患側肢體所呈現的姿勢反 射，這種患側的不自主動作要和鏡像反應(mirror movement)做區分
16，鏡像反應出現在中樞神經受傷的孩童或甚至某些健康成人，在一 側手從事活動時對側手相對應的肌肉也會有相同的動作，鏡像反應是 因單側肢體活動時，會同時活化兩側腦皮質的運動知覺區所造成的不 自主活動。而協同反應造成的不自主動作的範圍較廣，包括整個上肢 的很多肌肉群，其發生原因主要健側肢體在從事主動活動時，患側肢 體所呈現的姿勢反射16。
協同反應的引發和健側的活動有關，為了了解健側活動和協同反 應的關係，Dvir 選擇 20 位腦中風患者讓他們的健側肘屈肌做不同強 度的等張運動19，然後觀察其協同反應的表現，協同反應的評估是用
健側屈肘肌運動時，患側肘關節彎曲的角度來表示，結果發現當健側 屈肘肌分別用力收縮在最大肌力的 50﹪，75﹪，100﹪時，其患側肘 關節不自主彎曲的角度分別為 13 度，29 度，47 度，表示協同反應的 強度和健側上肢運動強度有關，強度越強，引發的協同反應越強。最 近有一些研究也證明協同反應的強度和健側的活動強度成正比20，對 中風患者而言在中風後恢復早期的復健過程中所接受的行走和平衡 訓練屬於較費力的活動，容易引發更強烈的協同反應，會使不正常的 姿勢更加劇。過去關於協同反應的研究文獻中40，用來誘發協同反應 的方式包括讓健側手握握力器作等張運動，由坐到站，單腳站立，行 走等，本研究是讓患者從事由坐到站的姿勢轉變，來誘發協同反應。
至於協同反應的強度我們是用 Macfarlane 的 associated reaction rating scale40，這評估方式很容易實施，適合用於臨床評估，但較缺乏客觀 性，將來的研究可以考慮用比較客觀量化的評估方式，例如用肘關節 的彎曲角度或屈肘肌的肌電訊號。
關於協同反應和步態的關係，Dickstein 的研究紀錄中風患者在行 走時屈肘肌的肌電訊號和姿勢的改變46，他發現中風患者在行走時的 前四步，患側肘關節就開始明顯的彎曲，之後肘關節還是呈現持續的 彎曲，他認為中風患者行走時，患側上肢呈現的協同反應是因為行走
一種反射，而後續行走過程中持續的彎曲則是屈肘肌的張力所引起的 肌肉僵硬所造成的。因此中風患者行走時的協同反應可能是一種姿勢 反射，但患側肌肉張力的增加會使協同反應更明顯，進而影響行走時 的平衡和安全。
在協同反應的治療，Dvir 曾嚐試用 Bobath 的復健手法來抑制患 側手的不自主活動47，結果並沒有達到預期的效果，Lazarus 利用肌 電圖生理回饋訓練作抑制訓練20，避免費力的活動誘發協同反應，但 效果不彰。目前對協同反應的治療有顯著療效的只有 Bakheit 的研究
21，因為協同反應和肌肉痙攣的程度有關，因此他認為降低患側的肌 肉痙攣之後就可以降低肌肉張力，他用肉毒桿菌毒素注射中風患者偏 癱上肢的肱二頭肌，然後測量受試者行走時肘關節的最大彎曲度，結 果發現治療後第 4 週時的肘關節彎曲度（20.0 度）明顯較注射前（34.3 度）減少。本研究也是用肉毒桿菌毒素治療協同反應，但我們注射的 肌肉不只是肱二頭肌，還包括其他有明顯張力的肌肉，因為我們認為 協同反應引發的肌肉群不只是屈肘肌還有其他相關的上肢肌肉，因此 選擇患側上肢明顯肌肉痙攣的部位施打，我們的結果也顯示肉毒桿菌 毒素治療患側上肢肌肉痙攣之後，可以改善協同反應，療效至少可維 持 6 週。