第一章 前言
第一節 研究背景
1.1.2 協同反應
上運動神經元患者，一側肢體在從事活動時，對側肢體也不自覺 的會有一些不自主的動作，這個現象稱為協同反應(associated reaction)
16,17
，Walshe 是第一位定義協同反應的學者18，他認為協同反應是上 運動神經元患者的健側肢體在從事主動活動時，患側肢體所呈現的姿 勢反射，這個反應的強度和患側的肌肉痙攣的程度成正比，而且協同 反應持續存在，直到健側的活動停止才會結束。根據統計，中風患者 有 80%的比例在偏癱上肢有協同反應，此協同反應的表現為患側上肢 的肘關節突然彎曲，肩關節外展和前舉16,17。
嚴重的協同反應會使中風患者的痙攣性步態更加劇，而且會影響 行走的平衡和安全。大多數的復健專業人員認為協同反應會造成偏癱 患者的功能障礙，希望能避免協同反應的發生。Davies 列出五項協 同反應所造成的缺點17﹕1.偏癱上肢保持不正常的彎曲姿勢會造成外 觀的不雅，2.偏癱上肢固定的姿勢會影響功能性活動，3.偏癱上肢固 定的姿勢會造成關節攣縮尤其是手肘和手指，4.協同反應會妨礙手和 腳的平衡反應而干擾動作的平衡，5.協同反應會使患側的肌肉的肌肉
張力更加劇而影響所有動作。
根據 Dvir 的研究健側上肢運動強度越強所引發的協同反應越強
19。對中風患者而言在中風後恢復早期的復健過程中所接受的行走和 平衡訓練屬於較費力的活動，容易引發更強烈的協同反應，會使不正 常的姿勢更加劇。Bobath 的神經發展理論一向被廣泛應用於中風偏 癱的物理治療，根據他的理論，神經復健主要的復健手法就是誘發正 常的動作發展，抑制不正常的姿勢和動作，而這些不正常的姿勢和動 作通常都是由於肌肉的高張所引發的，因此若能在不正常的動作還沒 發生之前就抑制協同反應的產生，應該對於神經復健的成果有很大的 助益，也能進一步促進功能的進步。
協同反應會造成不正常的動作發展，干擾中風患者的功能進步，
因此有很多研究在探討如何抑制或降低協同反應，這些治療方法歸納 如下︰
１． 避免費力的活動
協同反應的強度和活動的強度有正比的關係，從事的活動越費力，所 引發的協同反應越強。Lazarus 利用肌電圖生理回饋訓練作抑制訓練
20，結果發現協同反應的強度經抑制訓練後，有顯著的減少，但過多 的抑制訓練會造成抑制控制的失效，此外協同反應是中樞神經引起的
動作，也無法有效改善中風患者的動作功能。
２． 肌肉痙攣的治療
中風患者行走時，患側上肢的協同反應是因屈肘肌引起的姿勢反射，
後續因肌肉高張造成的肌肉僵硬而持續維持肘彎曲的姿勢。過去的研 究顯示協同反應的強度和肌肉張力的強度成正比，因此肌肉痙攣的治 療被認為可以降低協同反應。Bakheit 用肉毒桿菌毒素治療中風患者 上肢的肌肉痙攣後21，發現協同反應的強度的強度也明顯降低。
肌肉痙攣發生於上運動神經元患者，是牽張反射過度反應所造成，牽 張的速度越快，所引起的肌肉痙攣越強。肌肉痙攣的治療22,23最基本 的是正確的擺位，被動關節活動，牽張運動，支架的使用，此外物理 治療的方法例如熱敷、冷敷、經皮電刺激等，也可稍微降低肌肉痙攣，
對於廣泛性肌肉痙攣可以使用口服抗痙攣藥物，例如 baclofen、
tizanidin、dantrolene、diazepam 等，但口服降張力藥物會有中樞神經 抑制的副作用23，因此只適用於輕度的肌肉痙攣。對於局部的肌肉痙 攣治療，可以使用酚劑阻斷術24,25，或肉毒桿菌毒素注射26，可以短 暫有效的降低肌肉痙攣，但是每四個月左右必須重新再施打。對於較 強的肌肉痙攣還有脊膜內 baclofen 注射 (intrathecal baclofen) 27 ，利 用幫浦將 baclofen 持續注入脊膜內的空間，可以用很少的劑量(約口 服劑量的五百分之一)就可達到降低肌肉痙攣的目標，但病人必須手
術將幫浦埋在皮下，而且有藥物戒斷、感染、幫浦管線故障等風險，
且目前沒有保險給付，費用十分昂貴。除了藥物治療外，還有外科手 術方式，例如選擇性背神經根切除28 ，將引起肌肉痙攣的傳入神經---背神經根部分切除，也可有效降低肌肉痙攣，另外還有肌健延長術等 方法，但手術治療屬不可逆的治療方式，而且有手術風險，通常是最 後一線的治療方式。