偏癱上肢痙攣治療和步態的關係

中風患者因為肌肉無力，不正常的肌肉張力，協同反應的產生，

平衡能力缺失，感覺缺失，動作控制能力受損，協調能力不佳，會造 成步態上的異常^5,6,7,8，包括步行速度較慢，患側腳站立期(stance phase) 及單腳站立期(single limb stance)較短，患側腳擺盪期(swing phase)較 長，重心的轉移不平均，患側腳的承重較少^5,6,7。

DeQuervain IA 研究中風患者的行走能力的恢復情形¹²，讓中風患 者在剛恢復行走能力的第一週時接受步態分析，結果發現患側腳在擺 盪前期(preswing phase)髖關節的屈曲會延遲，因而造成擺盪前期的延 長，而擺盪期之中，膝，髖關節的屈曲和踝關節的背屈角度較小；而 在站立期時，髖關節的伸直減少，這些不正常的動作造成中風患者行 走速度降低，步長減短，步行週期異常等現象。在他的研究中，中風 患者步行能力的恢復和肌肉無力的程度，肌肉痙攣，平衡能力有關，

其中又以肌肉無力的相關性最高。除此之外，還有一些會影響步行能 力的因素，例如動作控制能力，感覺系統的異常等。至於上肢肌肉痙 攣和步行能力及步態的關係，在 Bakheit 的研究中²¹用肉毒桿菌毒素 治療患側肱二頭肌的肌肉痙攣，在注射後第 2，4，6 週評估，用觀察 式步態分析，將患者的步態用錄影機記錄下來，觀察受試者的平衡，

屈，結果發現在第 4 週時，部分患者在膝彎曲角度，平衡能力有改善，

大部分的受試者自覺行走能力進步。Hirsh MA 則進一步用客觀量化 的步態分析來探討上肢肌肉痙攣和步行能力及步態的關係⁴⁸，在治療 方面，他注射的肌肉不只是肱二頭肌，還有患側上肢有明顯張力的肌 肉，他在注射後 4 至 6 週用步態分析儀分析受試者的步態改變，結果 發現所有受試者的 stride time 都減少，然後他又根據 stride time 的長 短將受試者分為兩組，stride time 較長的那一組，其患側膝和踝關節 的角度在治療後明顯比治療前增加，但另一組則沒有差異。在我們的 研究中，我們的治療方式也是注射所有患側上肢有明顯張力的肌肉，

在治療後受試者的步長有顯著增加，步寬顯著減少，而步行速度也有 逐漸增加的趨勢，雖然步行速度的增加沒有達到統計上的意義。至於 運動學的部分，則發現患側膝關節的外展，內收角度，和肩關節的外 展，內收，以及屈曲，伸直角度有顯著增加，此外健側踝關節的內外 翻角度也有增加，這些結果顯示在接受上肢的肌肉痙攣治療後，中風 患者的步態也有改善。這些步態的改變大都出現在注射後 2 至 6 週，

這是肉毒桿菌毒素作用最強的時間。

上肢肌肉痙攣治療能改善步態的原因可能包括：1.因為肌肉痙攣 的嚴重度和姿勢擺位有關，上肢肌肉痙攣改善後，使整個患側的擺位 較正常，因此可降低下肢張力，改善步態⁴⁸，2.上肢的肌肉張力降低

之後，平衡能力和軀幹的控制能力較佳，也可使重心的轉移更平均，

進而改善行走能力⁴⁸，不過在我們的研究中，健側和患側的時間參數 (stance time, swing time)的對稱性並沒有得到統計上的顯著改善。

肉毒桿菌毒素的作用除了局部的肌肉放鬆外，有些研究也發現局 部的肉毒桿菌毒素注射，會直接作用在脊髓以上的中樞神經^49,50，進 而改變非注射肌肉的神經傳導，這個注射肌肉外的效應也可能造成步 態的改善。除了中樞效應外，最近有些研究討論肉毒桿菌毒素的注射 會刺激脊髓和大腦的神經再塑反應(plasticity) ^51,52,53，這些反應包括：

脊髓的運動神經元對皮質脊髓路徑(cortical-spinal tract)的反應速度加 快⁵¹，暫時性改變大腦運動皮質區的興奮性 ⁵²，皮質間的興奮性和抑 制性的迴路暫時改變，改變運動知覺區的神經傳入⁵³，上述這些變化 也可能是造成上肢肌肉痙攣治療後的步態改變的原因。關於這些機 轉，在將來的研究可以利用功能性影像，例如 PET, functional MRI，

來做進一步的探討。