世界各國支付制度之相關研究

2.3.1 世界各國支付制度簡介

世界各國支付制度分成兩大類^［17］，一為住院支付制度，二為門 診支付制度；前者以支付醫院為主，後者則以支付醫師為主。早期 世界各國支付制度以論件計酬為主，有因醫療費用上升快速的問 題，因此1980 年代後，大多數國家輔以總額預算制度，來控制醫療 費用的成長^{［18］［19］}。

傳統醫療保險支付制度設計，主要是依照需求面成本概念設計 的論量計酬(fee forservice, FFS)基準，來支付醫療服務提供者。在此 制度下，醫院每多提供一項照護，或多增加一項檢驗或治療，皆可 增加收入；因此，醫療提供者有誘因提供過多的醫療服務來增加收 入，使醫療費用支出急速成長^［20］。

為了有效控制費用成長，在供給面，以改變醫療提供者經濟誘 因為前提的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)紛紛出 籠^［21］，如診斷關聯群制度(diagnosis-related group, DRG) ^［22］、論病 例計酬制度(case payment) ^［23］等；最終的控制手段則為總額支付制 度(global budget)，將醫療費用成長控制在一定範圍內^{［24］［25］［26］}。

不論是何種支付制度，都是由支付基準（payment units）設計出 發，由文獻回顧中發現，世界上目前各國常用的支付基準有五種^［27］：

1.論量計酬(fee for service)

此為最傳統，也是最常用的支付基準；如我國公保、勞保、農保 及全民健保，皆採用此基準制訂支付制度。特點為醫療提供者依據提 供的服務項目，逐項收費。對醫療提供者而言，無財務限制，且享有 決策主導權，缺乏控制成本的誘因。在追求利潤極大化的經濟誘因

下，會提供過度醫療服務，導致醫療資源的浪費。除了台灣外，美國 及德國亦採用^［28］。

2.論日計酬(payment per diem)

主要應用於住院服務，特點為以住院日數長短，按日收費。醫療 提供者會有延長住院日的經濟誘因。此標準曾經在美國早期的醫療保 險使用，現在已經很少使用^{［4］［29］}。

3. 論病例計酬(payment per case)

以每次病症或住院人次為支付單位，以固定金額支付醫療提供者；

實際執行時常以實施的治療項目(procedure)為支付費用分類原則。特點 為事先設定各病例支付金額，可以有效降低醫療成本及控制醫療費用成 長。由於醫療提供者亦需承擔醫療財務風險，比較會有控制成本的誘 因，但是有犧牲品質為代價的問題產生，如減少醫療服務項目及縮短住 院日等。採用國家有我國、美國、加拿大、瑞典及德國等^［5］。

4. 論人計酬(payment per capita)

在特定期間內，以每一被保險人為單位，支付醫療提供者一固定金 額。特點為醫師的收入等於保單內被保險人的數量，因此，病患越少利 用醫療資源，醫師的收入就越高。此制度亦能有效降低醫療成本及控制 醫療費用成長，但醫療提供者有篩選風險低的病人(risk selection)來承 保、增加承保人數及減少服務項目的誘因。採用國家有台灣、英國、美 國及土耳其等^［21］。

5. 論期間計酬(payment per period)

在特定期間內，支付醫療提供者一固定金額。特點為依據醫療提供 者的成本及薪資，事先設定支付金額，也就是說，醫療提供者收入固定，

無法經由增加服務量、或增加承保人等方式增加收入。雖然也是能有效 控制醫療成本及費用成長，但是醫療提供者亦有風險篩選及減少服務量 的誘因，甚至出現減少追蹤病患的傾向，使醫療品質下降。採用國家有 荷蘭^［23］。

2.3.2 世界各國支付標準之制訂

支付制度的落實，則在醫療費用支付標準（fee schedule）之合理 訂定。依照世界各國之經驗，訂定支付標準主要可分為三種模式：

一、 由政府或保險人單方制訂標準：如英國（有非正式協商）。

二、 由保險人與醫療服務提供者共同協商支付標準：如加拿大、美 國、台灣。

三、 由市場機轉決定醫療服務支付標準：如美國早期^{［30］［31］［32］}。

依據我國全民健保法第四十八條及五十一條規定，支付標準應由 保險人、醫療提供者、保險付費者與專家學者共同協商制訂。醫療費 用支付標準的訂定依據，可綜合分為二大類^［17］：

一、 以成本分析為依據：

成本分析的資料來源為資料庫分析，其優點為較為客觀、公平性 高，缺點為資料庫不完整、需大量經費投入研究等；

二、 採用專家意見作為依據：

專家意見協商的依據為歷史資料，優點為可行性較高、花費較 少，缺點為過於主觀且不易達成共識、醫療分配不均。