全民健保中醫住院項目支付標準訂定之研究;Establishing the Fee Schedule for Chinese Medical Hospitalization Procedures in Taiwan’s National Insurance Program

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中國醫藥大學中國醫學研究所碩士論文

編號：GICMS-309

指

導

教

授：林昭庚教授

共同指導教授：賴俊雄教授

論文題目

全民健保中醫住院項目支付標準訂定之研究

Establishing the Fee Schedule for Chinese Medical Hospitalization Procedures in Taiwan’s National Insurance Program

研究生：褚柏菁

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目錄

目錄... iv 表目錄... vii 圖目錄... viii 中文摘要... 1 第一章前言... 1 1.1 研究背景與動機... 1 1.2 研究流程... 4 1.3 研究目的... 5 第二章文獻回顧... 6 2.1 世界各國中醫住院實施之概況 ... 6 2.1.1 大陸中醫藥概況... 6 2.1.2 大陸中醫醫院住院費用的影響因素 ... 7 2.1.3 大陸地區不同醫療保險制度的中醫住院率分析 ... 11 2.1.4 韓醫學的發展過程... 12 2.1.5 韓國醫療服務現況... 12 2.1.6 中西醫結合研究... 13 2.2 中醫醫院對健保住院業務之相關研究 ... 14 2.3 世界各國支付制度之相關研究 ... 15 2.3.1 世界各國支付制度簡介... 15 2.3.2 世界各國支付標準之制訂... 17 第三章材料與方法 ... 18 3.1 研究方法... 18 3.1.1 德菲法(Delphi method) ... 19

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3.1.2 德菲法(Delphi method)運用之發展 ... 20

3.1.3 德菲法(Delphi method)構成之要素 ... 21

3.1.4 德菲法的特色... 23

3.1.5 紮根理論研究法（Grounded theory method） ... 25

3.2 專家會議與問卷設計... 26 3.2.1 專家會議... 26 3.2.2 問卷設計... 27 第四章結果... 32 4.1 德菲問卷回收率... 32 4.2 中醫住院給付態度評估之分析 ... 32 4.3 中醫住院納入健保各項議題之評估分析 ... 36 4.4 中醫住院支付標準意見之分析 ... 39 4.5 中醫醫療體系現況... 42 4.5.1 中醫醫療機構及人力情形... 42 4.5.2 中醫醫療機構縣市分佈情形... 44 4.6 中醫住院專家會議相關建議 ... 46 4.6.1 承辦中醫住院之醫院評選標準... 46 4.6.2 中醫住院之診療模式... 47 4.6.3 中醫住院的支付標準... 48 4.6.4 中藥的支付意見... 49 第五章討論... 50 5.1 中醫住院的醫療服務品質... 50 5.2 中醫住院承辦醫院之標準... 50 5.3 中藥支付標準... 52 5.4 中醫醫療利用的公平性與可近性的問題 ... 52

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5.5 民眾對中醫醫療的需求... 52 5.6 建立中醫疾病分類系統... 52 第六章結論... 53 6.1 實施中醫住院是必然的趨勢 ... 53 6.2 運用德菲法可凝聚專家共識 ... 53 6.3 促進中西醫療整合發展，規劃具成本效益之治療模式 ... 53 參考文獻... 54 Abstract ... 93 致謝... 95

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表目錄

表2-1 中醫藥事業發展狀況簡表 ...6 表2-2 中醫住院部分單病種平均住院天數、費用一覽表...8 表2-3 綜合醫院部分單病種平均住院天數、費用一覽表... 10 表2-4 調查地區居民不同醫療保險制度人群的中醫住院率(千分之一) ...11 表3-1 德菲法運用之類型 ... 24 表3-2 對中醫住院給付態度之評估之變項名稱、操作型定義及種類 ... 27 表3-3 中醫住院納入健保各項議題之評估之變項名稱、操作型定義及種類... 30 表3-4 中醫住院支付標準意見之分析變項名稱、操作型定義及種類 ... 31 表4-1 對中醫住院支付標準專家德菲法問卷回收率分析... 32 表4-2 學者專家對中醫住院給付之態度評估分析... 34 表4-3 學者專家對中醫住院納入健保各項議題之評估分析... 37 表4-4 中醫住院支付標準意見 ... 39 表4-5 歷年醫療院所每萬人口中醫師人數... 42 表4-6 縣市別中醫醫院、診所及中醫師分布情形（2005 年）... 44 表4-7 腦血管疾病與褥瘡、小兒氣喘緩解期、小兒腦性麻痺試辦計畫支付標準表... 48 表5-1 全民健保中醫門診總額支付制度醫療品質指標... 51

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圖目錄

圖1-1 我國中醫院所家數及醫師人數統計 ...1

圖1-2 研究流程圖...4

圖3-1 德菲法進行之步驟... 19

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全民健保中醫住院項目支付標準訂定之研究

學生：褚柏菁指導教授：林昭庚教授賴俊雄教授中國醫藥大學中國醫學研究所

中文摘要

中醫醫療保險給付分別於西元1975 年納入勞工保險、西元 1988 年納入公務人員保險以及於西元 1989 年納入農民健康保險。全民健保於西元 1995 年 3 月開始實施，並將中醫門診醫療納入全民健康保險的範圍，唯獨中醫住院部分迄今尚未納入保險給付中，仍停留於試辦與評估階段。要將中醫住院納入健保給付範圍，支付標準訂定的規劃相當的重要。本研究運用德菲法及紮根理論法有效凝聚中醫界專家學者的共識，針對中醫住院支付標準的訂定，召開兩次的專家會議，共有 33 位專家共同討論提出有效的建議，會後整理專家提出之意見後設計德菲法問卷，問卷中以三個部分來瞭解專家對於中醫住院的意見，共發出44 份問卷，經過兩回合的往返在問卷中呈現最後的結果。第一部分為「對於中醫住院給付之態度評估之分析」：在「中醫住院應否納入健保給付範圍」的議題上，大多數之專家均非常贊同中醫住院應納入健保給付中；在「應選擇部分疾病納入健保中醫住院給付」則由第一次的贊同轉變為非常贊同；在「中藥飲片若納入中醫住院健保給付採以日計價，您認為」則由不贊同轉變為贊同，顯示專家在此議題上意見較為分歧；在「民眾中醫住院之部分負擔應設計高於西醫住院之部分負擔，減少不必要之住院」議題上，也普遍不贊同以高額部分負擔方式來減少住院。

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第二部分為「對中醫住院納入健保各項議題之評估分析」：多數專家認同對中醫住院納入健保規劃初期應由「醫學中心層級設有中醫部門」優先承辦；中醫住院納入健保以「發展中醫科學之教學研究需要」為主要目的；推動中醫住院納入健保應由「衛生署中醫藥委員會」主導；中醫住院收治之疾病別優先以「中風」及「腫瘤放化療後緩解期的調養」納入。第三部分為「中醫住院支付標準意見之分析」：中醫住院病房費、中醫醫療診察費、西醫輔助醫療診察費、藥費、針灸治療處置費、傷外科護理衛教費、營養飲食指導費、藥品調劑費、穴位推拿按摩、夾板、脈診儀、電針、管灌飲食、西醫生化檢驗、X 光檢查等檢驗項目均有 80％以上的專家贊同給付。惟在輔助醫療檢查費及拔火罐贊成給付之專家學者低於 80％。在建議金額之回答上，大多數項目之金額的集中趨勢皆與試辦計劃金額相近，且第二回合填答之金額較第一回合更接近試辦計劃給付之金額。德菲法問卷中的結果呈現中醫界之專家對中醫住院支付項目以及支付標準之整合意見，並對於相關配套措施提出建議，日後可作為規劃中醫住院納入全民健保之依據，並調查目前中醫醫院設施與醫事服務人力現況與地理分佈情形，作為規劃中醫住院之準備。關鍵詞：中醫住院、全民健保、支付標準、德菲法、紮根理論法

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第一章

前言

1.1 研究背景與動機

醫療保險全民健康保險自民國八十四年三月開辦至今已逾十年，對國內醫療照護體系的影響日益浮現，然而中醫住院部分迄今仍未納入保險給付之中，尚停留於試辦與評估中。根據過去的相關醫療研究顯示，國人利用中醫醫療一直存在一定的比例，且民眾對於中醫醫療的需求與日俱增。由圖 1-1 可看出中醫診所家數、西醫院附設中醫部以及中醫師人數相對增加，顯示中醫醫療服務之普及性增加，民眾尋求中醫醫療服務的可近性越來越高。資料來源：行政院衛生署衛生統計資訊網：http://www.doh.gov.tw/statistic/ 圖1-1 我國中醫院所家數及醫師人數統計 我國醫療保險制度已有五十多年的歷史，而中醫醫療給付分別於西元1975 年納入勞工保險、1988 年納入公務人員保險、1989 年納入農民健康保險。為使國人能獲得更全面的健康保險保障，於 1995 年起將中醫納入全民健康保險，更於 2000 年七月起，開始實施中醫門診總額支付制度。西元 1998 年，台北市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院針對「慢性 B 型肝炎急性發作」及「腎病症候群」進行「中醫住院試辦

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計畫」，長庚醫院則針對「僵直性脊椎炎」作為自費中醫住院的第一個試辦項目，住院治療合併中醫的內治及外治法，進行短時間的住院治療。在其他國家，基於民眾的醫療需求，中醫住院早已實施多年。韓國實施全民健保，慶熙大學附設醫院中設有一千兩百床，其中四百床是中醫病床，中西醫共同使用醫院的檢查儀器與住院設備。德國設有中醫院，住院床位供不應求。中國大陸全國中醫住院二十萬床，廣州中醫藥大學附設醫院中共兩千多床，全世界都在發展中醫，而我國中醫的教育養成時間最長，卻在中醫住院的專業發展上仍未開始。過去數十年來，中醫在台灣大多侷限於門診醫療範圍，導致中醫醫療對於疾病的確切診斷，治療效果的追蹤及統計都無法建立，中醫臨床療效也一直無法獲得有效證實，導致長期來中醫藥的效用受到質疑，同時也影響了中醫藥的發展。要使中醫發展更具現代化，實施中醫中醫住院是必然的趨勢。為提供更全面的中醫醫療服務，中醫住院服務應分階段規劃納入健保給付的範圍。然而支付的項目以及支付標準的訂定有許多問題需考量，如支付標準太高或太低、不同專科別之間沒有相對值作為依據、論量計酬無法有效控制總額費用等。不論醫療保險人採用何種支付制度，支付項目以及支付標準的訂定是影響醫療費用支付的關鍵因素［1］。根據全民健康保險法第五十一條規定，醫療費用支付標準是由保險人以及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定，以協商訂定支付標準。由於協商過程中往往缺乏雙方共同認同之客觀資料，尤其是中醫住院的支付標準缺乏先前可參考的客觀資料，且健保局與醫療院所為對立之雙方，在缺乏適當仲裁機轉下，很難達成共識［2］［3］。研究發現［4］［5］支付標準的訂定考量的層面很廣，包括許多有形

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成本，如醫療人員之人力、醫療器材設備、房屋折舊、及員工薪資等；同時也有許多無形成本，如醫師看診時付出的心力、承受的心理壓力、體力及專科訓練的機會成本等。有形成本的計算，屬於可以客觀量化估算出來的部分，制訂時的爭議較少；但無形成本的估算，大多數是質化資料的價值判斷，不容易找到可依循的標準［2］［8］。因此如何訂定一個客觀、合理的中醫住院支付項目以及支付標準是值得探討的問題。

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1.2 研究流程

本研究之研究流程如圖1-2 所示：圖1-2 研究流程圖 主題:全民健保中醫住院項目支付標準訂定之研究研究動機與目的文獻探討召開專家會議德菲問卷設計與修正第一回合問卷分析第二回合問卷分析結果醫療供給面調查結論

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1.3 研究目的

依據全民健康保險法之規定中醫住院應納入保險給付範圍之中，要將中醫住院納入健保給付之條件除了在給付項目與給付標準需有明確的規範外，如何決定承辦中醫住院之醫院資格與提供住院服務之品質確保均是相關的配套措施；而中醫住院之資源在地理分佈的均衡性也是應同時考量之因素，且實施中醫住院所需財源之規劃更是中醫界對於中醫住院是否納入健保給付之態度的重要影響因素。為加速推動中醫住院服務納入健保給付以健全中醫醫療服務之完整性，有必要依據專家的意見對於應納入中醫住院服務之醫療服務項目與支付標準加以研究，以利中醫住院納入健保住院之規劃。本研究為主要有以下兩項目的： 1. 有效整合國內中醫界之專家學者對中醫住院支付項目以及支付標準之意見，並對於相關配套措施提出建議，達成中醫界之共識，並作為日後全民健保醫療費用協定參據。 2. 調查目前中醫醫院設施與醫事服務人力現況與地理分佈情形，作為規劃中醫住院之準備。

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第二章

文獻回顧

2.1 世界各國中醫住院實施之概況

2.1.1 大陸中醫藥概況 大陸中醫年門診量為9億人次，住院為1,500萬人次。中醫醫院門診量約占全部門診量的1/4至1/3，西醫醫院門診量中，中醫科占1/5。大陸縣級以上中醫醫院有2,682所，中醫院床位數28萬多張，絕大多數綜合醫院設有中醫、中西醫結合或民族醫科；高等中醫藥院校含民族醫藥院校共25所，中等中醫藥學校50所，中醫藥科研院所94個，中醫藥人員達到50多萬人；中成藥已發展到43種劑型、5千多個品種［6］_。大陸2000年以及2005年中醫藥事業發展持續發展［7］_{，如表2-1。} 表2-1 中醫藥事業發展狀況簡表 指標 2000 年 2005 年中醫醫院（所） 2654 3009 中醫醫院床位數（萬張） 27.1 31.5 中醫類別執業（助理）醫師（萬人） 35.0 49.3 中醫醫院床平均固定資產總值（萬元） 8.7 14.4 中醫醫院病床使用率（%） 50.7 65.0 中醫醫院門急診人次數（億人次） 1.89 2.34 綜合醫院中醫科床位數（萬張） 5.9 3.3 綜合醫院中醫科門診人次數（億人次） 0.66 0.59 高等中醫藥院校（所） 25 32 高等中醫藥類在校生人數（萬人） 7.7 38.5 中等中醫藥學校（所） 52 61 中等中醫藥類在校生人數（萬人） 5.6 24.1

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表2-1 中醫藥事業發展狀況簡表(續) 指標 2000 年 2005 年省（自治區、直轄市）中醫藥繼續教育覆蓋率（%） 100 100 縣（市、區）中醫藥繼續教育覆蓋率（%） 80 85 醫療機構中醫藥專業技術人員繼續教育受教率（%） 60 77.9 實施中醫住院醫師規範化培訓制度的省、地市級中醫醫院比率（%）－ 67.3 實施中醫住院醫師規範化培訓制度的縣級中醫醫院比率（%）－ 50.9 獨立的中醫藥科研機構數（所） 89 119 資料來源 : 中國網 2006-9-1 2.1.2 大陸中醫醫院住院費用的影響因素 調查大陸全國中醫醫院醫療質量監測的 63 家監測中醫醫院，比較中醫醫院單一病種住院費用與綜合醫院的結果發現［11］，中醫醫院大多數單一病種的住院費用要低於綜合醫院的費用，其中病毒性肝炎、腦中風、急性心肌梗塞、肺炎、慢性腎小球腎炎、胃癌、急性闌尾炎、膽囊炎與膽石症、前列腺增生、脛腓骨骨折、子宮肌瘤、剖腹產等病名的住院費用均低於綜合醫院，只有嬰兒腹瀉的住院費用高於綜合醫院，如表2-2。只有膽囊炎與膽石症、前列腺增生、脛腓骨骨折、子宮肌瘤、剖腹產等病種住院天數低於綜合性醫院，其他病種住院天數偏長。這可能與中醫的調理思想有關，如在慢性腎小球腎炎、胃癌、腦血栓等病種中，住院天數明顯長於綜合醫院。

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表2-2 中醫住院部分單病種平均住院天數、費用一覽表 病種治療類別例數住院天數住院總費用總藥費中草/成藥費檢查費中醫 77 30.86 6537 3180 804 132 西醫 9 14.78 2394 1611 115 66 中西醫 109 25.28 5235 3093 739 178 病毒性肝炎合計 195 27.00 5618 3058 736 155 中醫 107 19.61 3892 2242 870 114 西醫 73 21.55 4172 2534 206 80 中西醫 669 23.83 5694 3229 734 208 腦血栓合計 849 23.10 5336 3045 706 185 中醫 72 17.08 5259 2298 517 152 西醫 67 15.10 7500 3765 164 207 中西醫 284 15.33 6848 2852 845 243 急性心肌梗塞合計 423 15.59 6680 2903 681 222 中醫 393 12.19 3215 1330 280 150 西醫 590 10.23 3144 1953 114 123 中西醫 1993 13.33 3832 2060 426 152 肺炎合計 2976 12.56 3614 1942 345 147 中醫 544 29.34 6403 3126 1157 200 西醫 157 24.75 6846 3617 904 228 中西醫 1250 26.24 6840 3403 837 206 慢性腎小球腎炎合計 1951 26.98 6719 3343 932 206 中醫 235 28.52 11558 6391 1955 334 西醫 428 20.42 8513 4245 143 332 中西醫 544 27.01 12383 7308 1034 272 胃癌合計 1207 24.97 10850 6043 898 305 中醫 348 6.96 2482 647 244 64 急性闌尾炎西醫 2769 7.20 1909 616 14 56

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表2-2 中醫住院部分單病種平均住院天數、費用一覽表(續) 病種治療類別例數住院天數住院總費用總藥費中草/成藥費檢查費中西醫 1773 7.20 2021 739 110 65 急性闌尾炎合計 4890 7.18 1990 663 65 60 中醫 319 16.23 3343 1350 463 154 西醫 788 12.48 3786 1498 80 193 中西醫 1318 13.87 3452 1599 296 157 膽囊炎與膽石症合計 2425 13.73 3546 1533 248 168 中醫 218 17.04 7246 1676 979 224 西醫 715 18.35 5601 2050 85 202 中西醫 658 21.27 6862 2398 754 233 前列腺增生合計 1591 19.38 6348 2143 484 218 中醫 807 26.58 4503 1866 410 105 西醫 419 21.52 3694 1593 132 92 中西醫 1261 26.42 4501 1813 516 95 脛腓骨骨折合計 2487 25.65 4366 1793 417 98 中醫 406 13.51 5678 1020 722 137 西醫 1098 11.48 2801 745 38 103 中西醫 1198 12.97 4419 1090 451 158 子宮肌瘤合計 2702 12.45 3950 940 324 132 中醫 181 5.70 1233 402 107 103 西醫 1353 7.40 1835 437 34 38 中西醫 372 6.94 1670 491 35 85 剖腹產合計 1906 7.14 1745 444 41 54 中醫 73 4.89 964 636 142 38 西醫 246 4.25 684 339 13 41 中西醫 441 5.82 933 497 107 47 嬰兒腹瀉合計 760 5.22 856 459 80 44

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住院費用中，總藥費除慢性腎小球腎炎、嬰兒腹瀉外，其餘病種的總藥費都高於中醫醫院。其中綜合性醫院的檢查費遠高於中醫醫院 10-30 倍。綜合性醫院的檢查費和藥費約處於 1:1 的比例，而中醫醫院的檢查費不及藥費的1/10，如表 2-3。表2-3 綜合醫院部分單病種平均住院天數、費用一覽表 病種例數住院天數住院總費用總藥費檢查費病毒性肝炎 5435 21 8803 5491 2460 腦血栓 12975 16 6476 3856 2061 急性心肌梗塞 1783 13 10043 3488 5752 肺炎 6754 12 4627 2639 1619 慢性腎小球腎炎 2297 16 6856 3238 3110 胃癌 2278 21 16499 7419 6258 急性闌尾炎 8564 7 2652 993 890 膽囊炎與膽石症 10662 14 7197 2753 2490 前列腺增生 2488 21 9095 3403 3599 脛腓骨骨折 1479 30 10284 3948 3999 子宮肌瘤 5929 13 5718 1382 2735 剖腹產 20218 9 3967 814 1661 嬰兒腹瀉 6856 4 702 239 334 資料來源：王見義等，2005

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2.1.3 大陸地區不同醫療保險制度的中醫住院率分析 調查大陸地區中醫服務需求［12］的結果發現：中醫兩周就診率城鄉分別為千分之 13.36 和 7.8，住院率城鄉分別為千分之 4.88 和 1.86。不同地區性別、年齡、文化程度及醫療保險制度的中醫兩周就診率、住院率差別顯著，如表 2-4。不同地區的住院率城市高於農村；享受不同醫療保險制度的人群對中醫住院服務的利用有明顯不同，以公費以及勞保為最高，中醫住院病人中自費病人佔的比例相對較低，顯示中醫住院服務的利用受經濟因素影響很明顯，當享有一定的醫療保障時，其中醫療服務的利用就會明顯不同。表2-4 調查地區居民不同醫療保險制度人群的中醫住院率(千分之一) 城市農村總計調查項目大城市中城市小城市小計一類農村二類農村三類農村四類農村小計公費 16.14 5.87 8.38 11.60 7.79 16.47 15.95 16.15 14.39 12.09 勞保 6.76 3.85 6.40 5.68 0.00 8.02 12.39 0.00 3.57 5.55 半公費半勞保 3.98 5.20 6.87 4.75 4.34 0.00 53.09 0.00 9.15 5.17 社會醫療保險 0.00 3.19 13.41 5.04 3.49 2.66 1.60 0.00 2.65 3.70 合作醫療 6.90 5.89 0.00 6.47 18.53 0.00 0.00 0.00 13.52 7.08 統籌 0.00 0.00 0.00 0.00 1.75 3.47 2.31 0.00 1.99 1.74 自費 2.11 2.32 2.47 2.33 1.24 1.60 2.02 1.03 1.61 1.71 其他 11.28 6.00 2.50 3.94 0.00 4.74 8.08 171.77 16.66 0.10

(22)

2.1.4 韓醫學的發展過程 韓醫學是中醫學傳入韓國之後獨立發展起來的醫學［13］，在韓國具有廣泛的民衆基礎，韓醫學的可持續性發展與韓醫師的人力狀況密切相關。其醫療體系互為獨立，僅有韓醫師及第三醫學（韓西醫結合醫學）醫師能運用韓醫學為病人進行治療，包含診療、中藥調劑、針灸、物理療法等工作。在近代歷史上，韓醫學也曾受西學東漸的影響險遭滅亡。尤其是在日本殖民統治時期，殖民政府強制執行以西醫爲中心的醫療政策，對韓醫學極力進行壓制，嚴重阻礙了韓醫學的發展。直至1951 年制定國民醫療法，韓國建立二元化的醫療制度，韓醫師、韓醫診所在韓國醫療體系中的合法地位才得以確立。在國民醫療法的第2 條、第13 條中，韓國從法律上承認了韓醫師作爲醫療從業者具有與西醫師同樣的合法地位，規定在韓醫科大學本科畢業，並通過國家考試者具有韓醫師的資格，從而使韓醫師的培養具有了法律保障，韓醫師人力資源才能有今天的蓬勃發展。因爲韓國自20 世紀 40 年代起就已開始採用大學教育方式，但其規模小、培養的韓醫師數量非常有限。 2.1.5 韓國醫療服務現況 韓國通過韓醫科大學的教育對韓醫師進行培養。目前有11 所韓醫科大學：慶熙大學校韓醫科大學、圓光大學校韓醫科大學、東國大學校韓醫科大學、大邱韓醫大學校韓醫科大學、大田大學校韓醫科大學、東義大學校韓醫科大學、全州又碩大學校韓醫科大學、尚志大學校韓醫科大學、景園大學校韓醫科大學、世明大學校韓醫科大學、東信大學校韓醫科大學。這些韓醫科大學每年招生人數從30 名到120 名不等，2004 年度全國韓醫科大學招生人數共750 名。據大韓韓醫師協會統計，截至2005 年3 月，11 所韓醫科大學總在校人數爲5089 名，總畢業生人數爲15573 名［14］。

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韓國的醫學包含西醫、韓醫及第三醫學。韓方醫院的門診共有 1-5 科內科（以五臟分類），及韓方婦人科、小兒科、眼耳鼻咽喉科、神經精神科、針灸科、物理療法科、四象醫學診療室等診療科室，而每個科室設有特殊的診療所或研究室。 2.1.6 中西醫結合研究 韓國把韓西醫結合醫學稱為“第三醫學” ［15］。針對韓醫、西醫嚴格分家的現狀，已逐漸重視發展第三醫學。如：慶熙大學的東西醫學研究所(Institute of East-West Medicine)是東西醫兩種醫療體系合作治療疾病的醫療機構，且因其設有西醫、韓醫、牙醫、藥學及附設醫院，故為東西醫學研究提供有力條件，且韓國教育部於 1999 年 9 月政策支持韓西醫結合，認為韓西醫結合是 21 世紀的新醫學潮流，而慶熙大學為配合此計畫成立東西醫學大學院(Graduate School of East-West Medicine Science(GSM); 東西醫學研究院)，開展東西醫學的給合成為 21 世紀新醫學的使命。目前東西醫結合研究所有 2-3 年碩士班（90 名）及 3-5 年博士班（30 名），共有 120 名研究生，大量培育優秀中西醫結合人才，並有計畫送研究人才到國除高水準研究中心受訓。而規畫研究的主要項目：(1)中藥新研究與開發；(2)針灸機理研究；(3) 大腦疾病的研究；(4)中醫診斷及治療儀器的研究；(5)中藥藥膳的開發；(6)中醫藥對癌症的治療。而慶熙大學附設醫院並於2000 年成立“東西醫協診中心”共有 13 科（內科、疼痛科、腦中風科、過敏科、老人科、腎病科、更年期科、東西醫營養科及東西醫體檢科等），且每科有1 位韓醫及 1 位西醫合診，目前全有健康保險所給付。而東西醫協診中心現有13 個中心： (1)東西醫癌症中心；(2)東西醫關節炎中心；(3)東西醫腦中心風中心； (4)東西醫神經科學中心；(5)東西醫脊椎中心；(6)東西醫腎臟中心； (7)東西醫延遲衰老中心；(8)東西疼痛門診；(9)東西醫性科門診；(10) 東西醫過敏性鼻炎門診；(11)東西醫口臭門診；(12)東西醫多汗症門診；(13)東西醫營養治療門診。

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2.2 中醫醫院對健保住院業務之相關研究

張恒鴻等［16］的研究針對全省 89 家中醫醫院進行意見調查結果發現： 1. 有 79.6%的中醫醫院願意承辦健保中醫住院的業務，並願意以評鑑作為承辦健保中醫住院的業務的資格。 2. 未來健保中醫住院業務應包括中醫傷科、中醫內科、中醫針灸科及中醫婦科，並優先將X 光、血、糞、尿常規檢查及血液生化檢查納入給付項目。 3. 醫療法中有關中醫醫院設置標準之藥師人數應為醫師人數 1/2 以上，大多數的醫院都認為此項規定對中醫醫院過於苛求。 4. 大部分的醫院都認為應該准許中醫醫院聘請西醫協助住院病患之急救工作，又目前具有雙重中西醫資格者只能擇一登錄執業，且中醫醫院不得設置西醫科別，此等限制不利於中醫之健全發展，建議及早修法，以符合實際需要。

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2.3 世界各國支付制度之相關研究

2.3.1 世界各國支付制度簡介 世界各國支付制度分成兩大類［17］，一為住院支付制度，二為門診支付制度；前者以支付醫院為主，後者則以支付醫師為主。早期世界各國支付制度以論件計酬為主，有因醫療費用上升快速的問題，因此1980 年代後，大多數國家輔以總額預算制度，來控制醫療費用的成長［18］［19］。傳統醫療保險支付制度設計，主要是依照需求面成本概念設計的論量計酬(fee forservice, FFS)基準，來支付醫療服務提供者。在此制度下，醫院每多提供一項照護，或多增加一項檢驗或治療，皆可增加收入；因此，醫療提供者有誘因提供過多的醫療服務來增加收入，使醫療費用支出急速成長［20］。為了有效控制費用成長，在供給面，以改變醫療提供者經濟誘因為前提的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)紛紛出籠［21］，如診斷關聯群制度(diagnosis-related group, DRG) ［22］、論病例計酬制度(case payment) ［23］等；最終的控制手段則為總額支付制度(global budget)，將醫療費用成長控制在一定範圍內［24］［25］［26］。不論是何種支付制度，都是由支付基準（payment units）設計出發，由文獻回顧中發現，世界上目前各國常用的支付基準有五種［27］：

1.論量計酬(fee for service)

此為最傳統，也是最常用的支付基準；如我國公保、勞保、農保及全民健保，皆採用此基準制訂支付制度。特點為醫療提供者依據提供的服務項目，逐項收費。對醫療提供者而言，無財務限制，且享有決策主導權，缺乏控制成本的誘因。在追求利潤極大化的經濟誘因

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下，會提供過度醫療服務，導致醫療資源的浪費。除了台灣外，美國及德國亦採用［28］。

2.論日計酬(payment per diem)

主要應用於住院服務，特點為以住院日數長短，按日收費。醫療提供者會有延長住院日的經濟誘因。此標準曾經在美國早期的醫療保險使用，現在已經很少使用［4］［29］。

3. 論病例計酬(payment per case)

以每次病症或住院人次為支付單位，以固定金額支付醫療提供者；實際執行時常以實施的治療項目(procedure)為支付費用分類原則。特點為事先設定各病例支付金額，可以有效降低醫療成本及控制醫療費用成長。由於醫療提供者亦需承擔醫療財務風險，比較會有控制成本的誘因，但是有犧牲品質為代價的問題產生，如減少醫療服務項目及縮短住院日等。採用國家有我國、美國、加拿大、瑞典及德國等［5］。

4. 論人計酬(payment per capita)

在特定期間內，以每一被保險人為單位，支付醫療提供者一固定金額。特點為醫師的收入等於保單內被保險人的數量，因此，病患越少利用醫療資源，醫師的收入就越高。此制度亦能有效降低醫療成本及控制醫療費用成長，但醫療提供者有篩選風險低的病人(risk selection)來承保、增加承保人數及減少服務項目的誘因。採用國家有台灣、英國、美國及土耳其等［21］。

5. 論期間計酬(payment per period)

在特定期間內，支付醫療提供者一固定金額。特點為依據醫療提供者的成本及薪資，事先設定支付金額，也就是說，醫療提供者收入固定，

(27)

無法經由增加服務量、或增加承保人等方式增加收入。雖然也是能有效控制醫療成本及費用成長，但是醫療提供者亦有風險篩選及減少服務量的誘因，甚至出現減少追蹤病患的傾向，使醫療品質下降。採用國家有荷蘭［23］。 2.3.2 世界各國支付標準之制訂 支付制度的落實，則在醫療費用支付標準（fee schedule）之合理訂定。依照世界各國之經驗，訂定支付標準主要可分為三種模式：一、由政府或保險人單方制訂標準：如英國（有非正式協商）。二、由保險人與醫療服務提供者共同協商支付標準：如加拿大、美國、台灣。三、由市場機轉決定醫療服務支付標準：如美國早期［30］［31］［32］。依據我國全民健保法第四十八條及五十一條規定，支付標準應由保險人、醫療提供者、保險付費者與專家學者共同協商制訂。醫療費用支付標準的訂定依據，可綜合分為二大類［17］：一、以成本分析為依據：成本分析的資料來源為資料庫分析，其優點為較為客觀、公平性高，缺點為資料庫不完整、需大量經費投入研究等；二、採用專家意見作為依據：專家意見協商的依據為歷史資料，優點為可行性較高、花費較少，缺點為過於主觀且不易達成共識、醫療分配不均。

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第三章

材料與方法

3.1 研究方法

在公共衛生及醫務管理的領域中，常面臨高度變化的醫療政策，對於預測未來的多變情況下，德菲法為一種常被應用的研究方法。本研究為瞭解中醫界之專家意見對於中醫住院支付標準之政策意見與看法之整合趨勢，採行專家德菲法(Delphi method)以及紮根理論研究法（Grounded theory method）之研究。

為修正傳統型德菲法的缺點，其問卷需多次往返，故程序繁複並耗時耗力，常導致問卷回收率越來越低。因此本研究擬以修正型 (modified Delphi method)進行，由國內中醫界與學術界針對中醫住院各項給付項目與支付標準進行兩回合的專家問卷調查，第一回合問卷回收後，隨即開始進行統計工作，並於第二回合問卷中呈現第一回合的統計結果，目的在使專家們瞭解自己填答及群體中之填答傾向，專家若原始意見與群體意見不一致，但後來對群體意見表贊同，可於第二次修正意見；但若對自己原先意見表達堅定立場，可於問卷中陳述原因，此為德菲法的精神所在，可以集思廣益又可維持專家獨力判斷的能力［33］。

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3.1.1 德菲法(Delphi method) 德菲法是一種兼具量化與質性之科技整合研究方法，是一種跨領域的研究方法。研究過程中，針對設定的議題，透過專家匿名，不斷以書面討論方式，誘導專家以其專業知識、經驗以及意見建立一致性的共識(consensus)，進而解決複雜的議題。在醫務管理的領域中，常面臨高度變化的醫療政策，對於未來的多變情況下，德菲法不失為一種值得加以應用的研究方法。德菲法之進行步驟見圖3.1。圖3-1 德菲法進行之步驟 擇定專家召開專家會議第一回合問卷進行第二回合問卷進行綜合意見形成共識統計第一回合問卷結果附於第二回合問卷中

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3.1.2 德菲法(Delphi method)運用之發展

Delphi 此字源自於古希臘，傳說中太陽神阿波羅(Appol Pythios) 因具有預測未來及傳承神旨之能力，故〝Delphi〞代表著預言、預測的意思［34］［35］。

Helmer 與 RAND 及 Laf Helmer（1959）主張，在尚未發展的領域中，允許使用專家的意見來制定科學法則。問題是我們該如何運用這些意見，特別是我們如何將多位專家的意見結合成單一且有用的結論。Delphi 法就是可以使專家在預測中所做的判斷，成為合法且有用的情報預測方法。單一專家有時會有偏見，群體開會討論時常會遇到” 聽從領導者”及”不願放棄先前確定意見”等弊病［36］。RAND 公司為了要克服這些缺點，於1950 年和 1960 年發展出 Delphi 法的基本概念、理論假設和方法程序。針對未來所進行的預測，通常是從專家的判斷中衍生出來，所以Dalkey 和 Helmer 便為這項研究，發展出收集判斷的方法。 Delphi 法最早被美國 RAND 公司拿來使用的應用系統，其目標為評估遠程的趨勢方向，特別強調科學與技術對社會可能的影響。研究中包括六個主題：科學突破、人口控制、自動化、空間進展、戰爭防禦、武器系統；第一個Delphi 應用系統是運用在技術預測領域，主要致力於預測可能的發明、新技術和技術變動的社會與經濟衝擊。德爾菲法終於找到進入產業、政府及學院的門路，同時擴展並超越技術預測的範圍［36］。從1950 年開始，許多研究皆運用 Delphi 法來進行預測，特別是公共衛生議題（例如：減少和預防 AIDS/HIV 藥物用途的政策）。在評估使用Delphi 法之前，徹底的考量應用方法背景是非常重要的。在選擇運用Delphi 技術之前，必須先評估以下問題［35］：

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1.為了探討某一個主題，什麼樣的團隊溝通過程才是令人滿意的？ 2.擁有專門技術的人是有哪些人？他們的地位如何？ 3.可供選擇利用的技術是什麼？能夠從所應用的方法之中合理地期望到什麼樣的結果？只有評估完以上的問題之後，人們才能決定Delphi 法是否適合應用在所需研究的事件上。若沒有進行上述問題的評估，會導致 Delphi 法的不當應用，並使整體的成果不足採信。 3.1.3 德菲法(Delphi method)構成之要素 有六個元素構成德菲法的要素［34］：一、專家小組(Expert panel) 專家的組成決定德菲法的結果，因此專家的選擇非常重要，由於是針對受議主題探討，故建議應有不同背景、領域、經驗的人士參與。二、信度與效度(reliability, validity) 所謂信度是指測量工具的正確性(accuracy) 與精確性 (precision)，它代表著穩定性(stability)與一致性(consistency)。所謂效度是指測量工具能真實反應研究主題的程度。於德菲法研究過程中，因有多次問卷的往返並有迴饋控制，可以避免部分誤差變異的發生，所以信度與效度可達相當水準［37］。三、匿名性(anonymity) 為了避免團體中領導人物引起從眾效應(bandwagon effect)及威權式服從(authoritarian submission)等心理因素，採匿名方式可讓專家自由表達意見，並誘導出不同層次的考量，使表釋出的看法更兼具公平性。

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四、迴饋控制(feedback control) 於第一回合問卷回收後，隨即開始進行統計工作，並於第二回合問卷中呈現第一回合的統計結果，目的在使專家們瞭解自己填答及群體中之填答傾向，專家若原始意見與群體意見不一致，但後來對群體意見表贊同，可於第二次修正意見；但若對自己原先意見表達堅定立場，可於問卷中陳述原因［38］，此為德菲法的精神所在，可以集思廣益又可維持專家獨力判斷的能力。五、一致性(consensus) 德菲法嘗試以科學方法彙整專家的意見使趨於一致性。

六、研究者的角色扮演(the role of the researcher)

研究者需要對專家解說德菲法的目的與程序，使專家對研究主題提共個人見解，雙方採互動合作方式。圖3-2 德菲法的構成要素 研究者的角色扮演一致性迴饋性匿名性信度效度專家小組德菲法的構成要素

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3.1.4 德菲法的特色 德菲法的原則有三個［40］：第一為匿名原則，第二為重複原則，第三為共識原則。對不明確性、具爭論性之議題可應用德菲法尋求出專家之共視，德菲法具有集思廣益、維持專家獨立判斷能力、打破時空隔離困境及不需要複雜統計等之優點，但也具有不能考慮不可預料事件、對模稜兩可問題難劃分、專家代表性質疑、耗費時間等之缺點。德菲法（ Delphi method ）的主要特徵［39］為(1) 隱密性（Anonymity），因為專家學者的意見受到保密，可以不必有所顧忌的表達自己的觀點，調查的結果也較能反映真正的看法。(2) 反覆性（Iteration），由於問卷多次往返，具有相互激盪與啟發的效果，所得的結論也較為完善。Delphi 法第二次以後的問卷，均提供專家學者上一回問卷的統計結果，參與者可以從中了解別人的想法，用來啟發自己，並對自己原先的意見提出修正。(3) 回饋性（Feedback），每次問卷回收，會做出簡單的統計結果，如平均數或眾數等，讓專家學者獲知別人意見的訊息，讓所得到的結論更為接近問題的核心。德菲法有以下的優點［40］：(1) 從專家群中獲得與主題有關的共同意見。(2) 具有回饋與反覆作用的影響，使意見趨於一致。(3) 分別填答，不受他人影響。(4) 專家學者較有參與感。

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德菲法運用之類型有三種［34］：古典型德菲法、政策型德菲法、決策型德菲法，其應用及特點見表3-1。表3-1 德菲法運用之類型 類型應用特點古典型德菲法 Classical Delphi 應用在對事實的討論，用於預測或預知未來事件需要專家匿名及反覆回饋，得知群體間對議題意見的集中趨勢與變異程度政策型德菲法 Policy Delphi 用於對計畫、謀略的討論目的不在於尋求專家小群意見的一致性，乃在於瞭解多數人的立足點決策型德菲法 Decision Delphi 用於對議題的決定特點一：專家不需匿名，僅意見表達不公開。特點二：結果的產生，專家處於決策者地位，並透過反覆的過程尋求一致性。資料來源：宋文娟(2001)

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3.1.5 紮根理論研究法（Grounded theory method）

紮根理論（grounded theory）研究法是由 Glasser 和 Strauss 所共同發展出的一種研究方法。凡具有微觀的、以行動為導向的、及時間上的發展歷程等特色的社會現象,都適合用此法來研究［41］。紮根理論研究法是一種運用系統化程序，針對某一議題來發展並歸納式地引導紮根理論的一種質性研究方法。其分析是由三種譯碼手續所組成： 1. 開放性譯碼(open coding)是將資料分解、檢視、比較、概念化，和範疇化的過程。 2. 主軸性譯碼(axial coding)是做完開放式譯碼之後，研究者藉譯碼分析現象的脈絡、行動的策略和結果把各範疇間連繫使資料又被組合到一起的過程。 3. 選擇性譯碼(selective coding)是選擇中心範疇，將其系統地和其他範疇連繫，驗證當中之關係，把未發展完全的範疇補充的過程［40］［41］。本研究應用紮根理論研究法主要將專家開放式的意見應用譯碼方式，將無序的眾多資料作系統化的分析，提供更寬廣的思考空間，使資料能呈現出較大的解釋力［42］。紮根理論在社會學中的相關任務在於： 1. 能夠預測、解釋行為。 2. 在社會學理論之能夠有用。 3. 實際應用上的可能。 4. 提供在行為上的一個願景。 5. 能引導提供一種研究風格在特別的行為領域中［44］。

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3.2 專家會議與問卷設計

3.2.1 專家會議 為建構專家德菲問卷，本研究首先以兩次專家座談會，嘗試瞭解開辦中醫住院之各類意見及專家在制度設計與面臨問題之分歧點，進而逐步建構問卷架構主軸。本研究分別於95 年 5 月 21 日以及 95 年 6 月 11 日於台北以及台中共舉辦兩場次的專家座談會，參與研究的專家學者共 33 位，會後專家問卷共發出44 份，專家名單見表附錄二。本研究遴選專家的對象主要以醫學中心、西醫綜合醫院附設中醫部以及對中醫界政策有深入了解的中醫師為主。本研究共進行兩回合之德菲問卷填答，在專家學者回答第一回合問卷後，問卷回收統計問卷之結果（包含各項問題之專家學者回答之集中趨勢如平均數、眾數、各選項百分比率）。第二次發出問卷，除提供第一次該專家學者所填答之第一回合問卷影本外，也提供第一次所有專家學者回答之各項問題之集中趨勢，供專家學者在第二次回答時可參考自己本身上一回合之意見與第一回合所有專家學者意見之集中趨勢，考量是否調整自己之立場，以進行第二回合之填答，藉以達成專家之共識意見，作為本研究提供之專家意見之結果。

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3.2.2 問卷設計 匯整專家會議中專家提出的意見，在經由研究團隊之學者專家及中醫師組成之研究小組多次討論逐題修正問卷內容後完成專家問卷。本問卷分為三部份：對中醫住院給付之態度評估、對中醫住院納入健保各項議題之評估以及中醫住院支付標準意見，見附錄三。以李克氏五個分位量表為基礎，去除中間無意見，將專家意見強迫選擇不同之意見，改以四個分位方式評量尺度區分，其中1 表示非常不贊同；2 表示不贊同；3 表示贊同；4 表示非常贊同。第一部份為對中醫住院給付態度之評估，為便於分析資料，問卷內容所列項目可視為統計分析之各變項（Variable），且多為次序或序列變項（Ordinal Variable），問卷內各變項之名稱、操作型定義及種類如表3-2 所示：表3-2 對中醫住院給付態度之評估之變項名稱、操作型定義及種類 變項名稱變項操作型定義變項種類 1.中醫住院應納入健保給付範圍。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 2.目前（三年內）中醫會診之強化應優先於中醫住院之納入。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 3.應選擇部分疾病納入健保中醫住院給付。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 4.中醫住院納入健保時應包括所有中醫藥委員會主辦之中醫評鑑合格之中醫醫院。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項

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表3-2 對中醫住院給付態度之評估之變項名稱、操作型定義及種類(續) 變項名稱變項操作型定義變項種類 5.中醫住院納入健保試辦初期應僅限於有中醫部門之醫學中心。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 6.中醫住院醫療費用不應與門診費用合併總額，應單獨一總額。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 7.中醫住院醫療費用中藥不計入，未來而以論病例計酬（DRG）方式給付。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 8.民眾中醫住院之部分負擔應設計高於西醫住院之部分負擔，減少不必要之住院。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 9.中醫住院納入健保住院時，中藥給付應以科學中藥為主，飲片維持自費。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 10. 中醫住院納入健保住院時，中藥藥費應開放差額負擔（高貴藥材自負）。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 11. 中藥飲片若納入中醫住院健保給付採以日計價，您認為非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 12. 中醫住院應將一般檢驗項目納入給付範圍。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 13. 中醫住院應將中醫輔助診斷儀器檢查（如舌診儀或脈診儀等）納入健保給付範圍。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 14.中醫住院療程中應有中醫輔助治療，例如傷科推拿、針灸等處置。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 15.如果中醫住院開辦，你服務之醫院會有承辦中醫住院的意願。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 16.中醫師住院醫師訓練課程應是中醫住院納入健保重要配套。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項

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表3-2 對中醫住院給付態度之評估之變項名稱、操作型定義及種類(續) 變項名稱變項操作型定義變項種類 17.中醫師住院醫師訓練制度應訂定一套適用於中醫的制度。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 18.中醫師開立檢驗項目需具備相關科目之學分。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 19.中醫住院所需護理人員應有中醫護理訓練。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項 20.中醫住院所需藥事人員應聘用專任中藥管理能力之藥事人員。非常不贊同不贊同贊同非常贊同序列變項

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第二部份為對中醫住院納入健保各項議題之評估分析，問卷內各變項之名稱、操作型定義及種類如表3-3 所示：表3-3 中醫住院納入健保各項議題之評估之變項名稱、操作型定義及種類 變項名稱變項操作型定義變項種類 1.對於中醫住院納入健保規劃初期試辦醫院之條件的看法醫學中心層級醫院設有中醫部門、地區教學醫院附設有中醫部門、地區醫院附設有中醫部門、評鑑合格中醫醫院類別變項 2.中醫住院納入健保的主要目的發展中醫科學之教學研究需要、與西醫相比之公平原則、民眾有中醫住院之需求、其他定位模式類別變項 3.中醫之住院醫師應經過幾年的臨床訓練才能適任執行中醫住院業務之主治醫師二年、三年、四年、五年以上次序變項 4.在台灣地區要推動中醫住院納入健保，應由哪一個單位主導規劃較佳？（單選）衛生署醫事處、衛生署中醫藥委員會、中央健保局、國家衛生研究院、中醫師公會全國聯合會類別變項 5.中醫住院全面實施後，中醫住院總費用與門診總費用比例應該多少較為合適？（即中醫住院總費用：門診總費用）（單選） 1：2 以下、1：3 以下、1：4 以下、 1：5 以下、1：6 以下、另有建議次序變項 6.中醫住院開辦如考慮以疾病別先行納入，應優先考慮以下幾項疾病別？（複選）閉鎖性骨折、中風、腫瘤放化療後緩解期的調養、急性肝炎、腎病症候群、僵直性脊椎炎、退化性關節炎、腰椎椎間板突出症、其他類別變項

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第三部份為對中醫住院支付標準意見如表 3-4，支付標準可參考「腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫」、「小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫」、「小兒腦性麻痺中醫優質門診照護試辦計畫」見表4-7。表3-4 中醫住院支付標準意見之分析變項名稱、操作型定義及種類 變項名稱變項操作型定義變項種類試辦計畫給付金額中醫住院病房費給付不給付類別變項依西醫給付標準中醫醫療診察費給付不給付類別變項 350 西醫輔助醫療診察費給付不給付類別變項 350 藥費（每日）給付不給付類別變項 150/日針灸治療處置費給付不給付類別變項 400 傷外科治療一般治療給付不給付類別變項 300 傷外科處置費（清創術）給付不給付類別變項 300/次傷口照護與換藥處置費（＜10 cm）給付不給付類別變項 200 傷口照護與換藥處置費（10-20 cm）給付不給付類別變項 300 傷口照護與換藥處置費（＞20 cm）給付不給付類別變項 400 中醫護理衛教費(住院期間限申請 1次) 給付不給付類別變項 300 營養飲食指導費(住院期間限申請1 次) 給付不給付類別變項 250 藥品調劑費給付不給付類別變項 50/次舌診儀給付不給付類別變項 300/次脈診儀給付不給付類別變項 200 微循環儀給付不給付類別變項 300 紅外線熱象儀給付不給付類別變項 400 穴位推拿按摩給付不給付類別變項 500 夾板給付不給付類別變項 300 電針給付不給付類別變項 500 管灌飲食給付不給付類別變項依西醫給付標準西醫生化檢驗給付不給付類別變項依西醫給付標準 X光檢查等檢驗項目給付不給付類別變項依西醫給付標準

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第四章

結果

4.1 德菲問卷回收率

本研究中關於專家德菲研究之第一回合問卷共發出44 份回收 33 份，回收率為75％；第二回合問卷以第一回合有回覆問卷之專家學者之33 位為第二次之發放對象，第二回合問卷經催收後回收有效問卷27 份，回收率達 81.8％，其結果如表一。表4-1 對中醫住院支付標準專家德菲法問卷回收率分析 德菲法問卷樣本數及回收率樣本人數回收份數回收率問卷回合第一回合 44 33 75.0% 第二回合 33 27 81.8%

4.2 中醫住院給付態度評估之分析

關於學者專家對於中醫住院給付之態度評估分析結果如表 4-2，以李克氏五個分位量表為基礎，去除中間無意見將專家意見強迫選擇不同之意見，改以四個分位方式評量尺度區分，其中1 表示非常不贊同；2 表示不贊同；3 表示贊同；4 表示非常贊同。

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在「中醫住院應納入健保給付範圍」議題上，研究結果呈現專家學者意見為之平均數第一與第二回合分別為 3.42 和 3.63，眾數為 4，可解釋為大多數之學者專家均認同中醫住院納入健保給付中。相類似的結果也呈現在「目前（三年內）中醫會診之強化應優先於中醫住院之納入」、「中醫住院醫療費用不應與門診費用合併總額，應單獨一總額」、「中醫住院應將一般檢驗項目納入給付範圍」、「中醫住院療程中應有中醫輔助治療，例如傷科推拿、針灸等處置」、「中醫師住院醫師訓練課程應是中醫住院納入健保重要配套」、「中醫師住院醫師訓練制度應訂定一套適用於中醫的制度」、「中醫師開立檢驗項目需具備相關科目之學分」、「中醫住院所需護理人員應有中醫護理訓練」、「中醫住院所需藥事人員應聘用專任中藥管理能力之藥事人員」等議題上，專家學者均有非常贊成之共識。但在幾個議題上，如「應選擇部分疾病納入健保中醫住院給付」則由第一次的贊同轉變為非常贊同；「中藥飲片若納入中醫住院健保給付採以日計價，您認為」則由不贊同轉變為贊同；在「民眾中醫住院之部分負擔應設計高於西醫住院之部分負擔，減少不必要之住院」議題上，也普遍不贊同以高額部分負擔方式來減少住院。

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表4-2 學者專家對中醫住院給付之態度評估分析 第一回合結果第二回合結果評量項目平均值眾數平均值眾數 1.中醫住院應納入健保給付範圍。 3.42 4 3.63 4 2.目前（三年內）中醫會診之強化應優先於中醫住院之納入。 3.70 4 3.85 4 3.應選擇部分疾病納入健保中醫住院給付。 3.39 3 3.48 4 4.中醫住院納入健保時應包括所有中醫藥委員會主辦之中醫評鑑合格之中醫醫院。 2.97 3 3.04 3 5.中醫住院納入健保試辦初期應僅限於有中醫部門之醫學中心 2.85 3 3.00 3 6.中醫住院醫療費用不應與門診費用合併總額，應單獨一總額。 3.61 4 3.78 4 7.中醫住院醫療費用中藥不計入，未來而以論病例計酬（DRG）方式給付。 2.91 3 2.85 3 8.民眾中醫住院之部分負擔應設計高於西醫住院之部分負擔，減少不必要之住院。 2.27 2 2.33 2 9.中醫住院納入健保住院時，中藥給付應以科學中藥為主，飲片維持自費。 2.97 3 2.89 3 10.中醫住院納入健保住院時，中藥藥費應開放差額負擔（高貴藥材自負）。 3.36 3 3.41 3

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表4-2 學者專家對中醫住院給付之態度評估分析(續) 備註：評量尺度 1：非常不贊同；2：不贊同；3：贊同；4：非常贊同 11.中藥飲片若納入中醫住院健保給付採以日計價，您認為 2.45 2 2.78 3 12.中醫住院應將一般檢驗項目納入給付範圍。 3.48 4 3.70 4 13.中醫住院應將中醫輔助診斷儀器檢查（如舌診儀或脈診儀等）納入健保給付範圍。 2.84 3 2.89 3 14.中醫住院療程中應有中醫輔助治療，例如傷科推拿、針灸等處置。 3.52 4 3.63 4 15.如果中醫住院開辦，你服務之醫院會有承辦中醫住院的意願。 3.03 3 3.04 3 16.中醫師住院醫師訓練課程應是中醫住院納入健保重要配套 3.39 4 3.67 4 17.中醫師住院醫師訓練制度應訂定一套適用於中醫的制度。 3.64 4 3.93 4 18.中醫師開立檢驗項目需具備相關科目之學分。 3.52 4 3.81 4 19.中醫住院所需護理人員應有中醫護理訓練 3.52 4 3.81 4 20.中醫住院所需藥事人員應聘用專任中藥管理能力之藥事人員 3.52 4 3.85 4

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4.3 中醫住院納入健保各項議題之評估分析

關於專家學者對中醫住院給付之態度評估分析結果如表4-3。 1. 對中醫住院納入健保規劃初期以「醫學中心層級設有中醫部門」於第一和第二回合分別佔78.1%及 88.5%為最多，其次為地區教學醫院附設有中醫部門即可(56.3％及 69.2％)； 2. 中醫住院納入健保的主要目的以「發展中醫科學之教學研究需要」 (57.6%及 70.4%)，其次為民眾有中醫住院之需求(39.4％及 25.9 ％)； 3. 中醫之住院醫師以經過「四年」的臨床訓練才能適任執行中醫住院之主治醫師分別佔54.5%及 70.4%為最多； 4. 推動中醫住院納入健保由「衛生署中醫藥委員會」主導的分別佔 54.5%及 59.3%為最多； 5. 在中醫住院全面實施後，中醫住院總費用與門診總費用的比例以「1:6 以下」分別佔 30.3%及 63.0%；「另有建議」分別佔30.3％及 22.2%； 6. 中醫住院開辦如考慮以疾病別先行納入以「中風」及「腫瘤放化療後緩解期的調養」為最高，其次為閉鎖性骨折，急性肝炎，腎病症候群等。

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表4-3 學者專家對中醫住院納入健保各項議題之評估分析 百分比(%) 議題選項第一回合第二回合 (1)醫學中心層級醫院設有中醫部門 78.1 88.5 (2)地區教學醫院附設有中醫部門即可 56.3 69.2 (3)地區醫院附設有中醫部門即可 12.5 15.4 1.您認為，中醫住院納入健保規劃初期試辦醫院之條件應為（複選） (4)評鑑合格中醫醫院 18.8 19.2 (1)發展中醫科學之教學研究需要 57.6 70.4 (2)與西醫相比之公平原則 0.0 0.0 (3)民眾有中醫住院之需求 39.4 25.9 2.您認為，中醫住院納入健保的主要目的應該是（單選） (4)其他定位模式 3.0 3.7 (1)二年 9.1 3.7 (2)三年 18.2 11.1 (3)四年 54.5 70.4 3.您認為中醫之住院醫師應經過幾年的臨床訓練才能適任執行中醫住院業務之主治醫師？ (4)五年（含）以上 18.2 14.8 (1)衛生署醫事處 0.0 0.0 (2)衛生署中醫藥委員會 54.5 59.3 (3)中央健保局 12.1 3.7 (4)國家衛生研究院 3.0 3.7 (5)中醫師公會全國聯合會 12.1 18.5 (6)學校之學術機構 15.2 14.8 4.您認為，在台灣地區要推動中醫住院納入健保，應由哪一個單位主導規劃較佳？（單選） (7)其他 3.0 0.0

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表 4-3 學者專家對中醫住院納入健保各項議題之評估分析(續) 百分比(%) 議題選項第一回合第二回合 (1)1：2 以下 0.0 0.0 (2)1：3 以下 9.1 3.7 (3)1：4 以下 12.1 0.0 (4)1：5 以下 18.2 11.1 (5)1：6 以下 30.3 63.0 5.您認為，中醫住院全面實施後，中醫住院總費用與門診總費用比例應該多少較為合適？（即中醫住院總費用：門診總費用）（單選） (6)另有建議 30.3 22.2 (1)閉鎖性骨折 54.5 70.4 (2)中風 87.9 88.9 (3)腫瘤放化療後緩解期的調養 87.9 88.9 (4)急性肝炎 46.9 66.7 (5)腎病症候群 36.4 44.4 (6)僵直性脊椎炎 27.3 29.6 (7)退化性關節炎 30.3 37.0 (8)腰椎椎間板突出症 30.3 40.7 6.中醫住院開辦如考慮以疾病別先行納入，應優先考慮以下幾項疾病別？（複選） (9)其他 9.0 3.7

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4.4 中醫住院支付標準意見之分析

學者專家對中醫住院支付標準意見如表4-4 所示： 1. 在給付與否的意見有相當之一致性的意見項目有中醫住院病房費、中醫醫療診察費、西醫輔助醫療診察費、藥費、針灸治療處置費、傷外科護理衛教費、營養飲食指導費、藥品調劑費、穴位推拿按摩、夾板、脈診儀、電針、管灌飲食、西醫生化檢驗、X 光檢查等檢驗項目均有 80％以上專家學者之給付共識。 2. 惟在舌診儀（71.9％，77.8％）、微循環儀（60.6％，66.7％）、紅外線熱象儀（57.6％，59.3％）、拔火罐（45.5％，59.3％）有相對較低比率之專家學者贊成給付。在各項建議金額之回答上，為方便專家填答，本研究提供過去試辦計劃之金額及相對應之西醫住院給付金額供參考，大多數項目之金額的集中趨勢與過去試辦金額相近，且第二回合填答之金額皆較第一回合更接近試辦計劃給付之金額。表4-4 中醫住院支付標準意見 建議列為給付項目與否建議給付金額給付項目第一回合第二回合第一回合第二回合試辦計畫給付金額中醫住院病房費 (1)給付 (2)不給付 100% 0% 100 % 0 % 依西醫給付標準依西醫給付標準依西醫給付標準中醫醫療診察費 (1)給付 (2)不給付 96.9% 3.1% 100% 0% 332.92 348.52 350 西醫輔助醫療診察費 (1)給付 (2)不給付 87.5% 12.5% 85.2% 14.8% 320.83 346.92 350 藥費（每日） (1)給付 (2)不給付 100% 0% 100% 0% 156.25 155.56 150/日

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表4-4 中醫住院支付標準意見(續) 建議列為給付項目與否建議給付金額給付項目第一回合第二回合第一回合第二回合試辦計畫給付金額針灸治療處置費 (1)給付 (2)不給付 97% 3% 100% 0% 377.08 379.63 400 傷外科治療一般治療 (1)給付 (2)不給付 93.9% 6.1% 100% 0% 272.92 303.85 300 傷外科處置費（清創術） (1)給付 (2)不給付 97% 3% 100% 0% 285.42 303.70 300/次 傷口照護與換藥處置費（＜10 cm） (1)給付 (2)不給付 87.9% 12.1% 96.3% 3.7% 175.00 202.88 200 傷口照護與換藥處置費（10-20 cm） (1)給付 (2)不給付 87.9% 12.1% 96.3% 3.7% 262.50 298.85 300 傷口照護與換藥處置費（＞20 cm） (1)給付 (2)不給付 87.9% 12.1% 96.3% 3.7% 341.67 380.00 400 中醫護理衛教費住院期間限申請一次 (1)給付 (2)不給付 93.9% 6.1% 100% 0% 270.83 299.26 300 營養飲食指導費住院期間限申請一次 (1)給付 (2)不給付 90.9% 9.1% 92.6% 7.4% 216.67 247.04 250 藥品調劑費 (1)給付 (2)不給付 100% 0% 100% 0% 49.17 50.37 50/次 舌診儀 (1)給付 (2)不給付 71.9% 28.1% 77.8% 22.2% 425.00 522.73 600/次 脈診儀 (1)給付 (2)不給付 72.7% 27.3% 81.5% 18.5% 425.00 544.57 600/次 輔助醫療檢查費微循環儀 (1)給付 (2)不給付 60.6% 39.4% 66.7% 33.3% 350.00 488.10 600/次

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表4-4 中醫住院支付標準意見(續) 建議列為給付項目與否建議給付金額給付項目第一回合第二回合第一回合第二回合試辦計畫給付金額紅外線熱象儀 (1)給付 (2)不給付 57.6% 42.4% 59.3% 40.7% 350.00 487.50 600/次 穴位推拿按摩 (1)給付 (2)不給付 71.9% 29.1% 81.5% 18.5% 329.17 452.17 500 夾板(通常不另給付) (1)給付 (2)不給付 81.8% 18.2% 88.9% 11.1% 245.83 301.25 300 電針 (1)給付 (2)不給付 87.9% 12.1% 88.9% 11.1% 412.92 446.15 500 拔火罐 (通常不另給付) (1)給付 (2)不給付 45.5% 54.5% 59.3% 40.7% 104.17 180.00 200/次 管灌飲食 (1)給付 (2)不給付 87.5% 12.5% 96.3% 3.7% 依西醫給付標準 342.50 管灌飲食西醫生化檢驗 (1)給付 (2)不給付 93.9% 6.1% 100% 0% 依西醫給付標準依西醫給付標準依西醫給付標準 X 光檢查等檢驗項目 (1)給付 (2)不給付 90.9% 9.1% 100% 0% 依西醫給付標準依西醫給付標準依西醫給付標準

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4.5 中醫醫療體系現況

4.5.1 中醫醫療機構及人力情形 圖 1-1 為歷年中醫醫療機構數及中醫師數。依據衛生統計，分成中醫醫院及中醫診所，而中醫醫院又分綜合醫院及醫院。中醫醫院逐年減少，從1992 年的 90 家減少至目前的 22 家；而中醫診所逐年增加，從1992 年的 1,756 家增加至目前的 2,900 家。中醫師數從 1992 年的2,616 人增加至目前 4,616 人。表 4-5 為歷年醫療院所每萬人口中醫師人數，呈現逐年增加的趨勢，由 1994 年的每萬人口 1.34 名中醫師增加至 2004 年的每萬人口的 2.02 名中醫師；中醫師人數逐年成長，年增率以 93 年之 7.2﹪ 為最高。表4-5 歷年醫療院所每萬人口中醫師人數 年別年底人口數中醫師人數/每萬人口 83 21,177,874 1.34 84 21,357,431 1.33 85 21,525,433 1.32 86 21,742,815 1.45 87 21,928,591 1.52 88 22,092,387 1.55 89 22,276,672 1.64 90 22,405,568 1.74 91 22,520,776 1.79 92 22,604,550 1.88 93 22,689,122 2.01 94 22,770,383 2.02

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表4-5 歷年醫療院所每萬人口中醫師人數(續) 年別年底人口數中醫師人數/每萬人口年增率 83 0.87 3.98 84 0.85 -0.67 85 0.79 -0.75 86 1.01 9.60 87 0.85 5.37 88 0.75 1.93 89 0.83 5.45 90 0.58 6.24 91 0.51 3.14 92 0.37 4.73 93 0.37 7.20 94 0.36 0.21 本研究整理；資料來源：行政院衛生署衛生統計資訊網：http://www.doh.gov.tw/statistic/

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4.5.2 中醫醫療機構縣市分佈情形 表4-6 為中醫醫院數、中醫診所數及中醫師數縣市分佈情形。以台北縣382 家中醫診所為最高，其次為台北市的 370 家中醫診所。中醫師以台北市653 人最高，台北縣 636 人次之。中醫師數量不斷增加，但從地理分布上看來，則明顯的分布不均。根據衛生署衛生統計顯示，中醫師人力的分布以台中市最多，每萬人口有 5.31 名中醫師，而台北市每萬人口有 2.43 名中醫師，約僅台中市之半數。中醫師與人口比最少的是澎湖及金馬兩個外島醫療區域，澎湖縣平均每萬人口只有 0.76 名，金門縣平均每萬人口只有 0.85 名中醫師。若只比較台灣本島各醫療區域，每萬人口的中醫師數，以「台東醫療區」的0.96 名最低；而西醫師比例最低的「雲林醫療區」，每萬人口中醫師數為 1.5 名，不僅高於台東，也比基隆地區為多，可見台灣地區中醫醫療資源之地理區域分布差異甚大。表4-6 縣市別中醫醫院、診所及中醫師分布情形（2005 年） 縣市別中醫醫院數中醫診所數中醫師人數中醫師人數/每萬人口總計 25 2900 4616 2.02 台北市 4 370 653 2.43 高雄市 4 217 322 2.13 台北縣 2 382 636 1.70 宜蘭縣 1 33 55 1.19 桃園縣 2 203 310 1.65 新竹縣 1 39 52 1.09 苗栗縣 1 55 87 1.55 台中縣 2 250 402 2.62 彰化縣 - 199 286 2.17 南投縣 - 66 89 1.66

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表4-6 縣市別中醫醫院、診所及中醫師分布情形（2005年）(續) 縣市別中醫醫院數中醫診所數中醫師人數中醫師人數/每萬人口雲林縣 - 67 110 1.50 嘉義縣 - 31 51 0.92 台南縣 - 106 154 1.39 高雄縣 2 132 217 1.75 屏東縣 2 72 119 1.32 台東縣 - 16 23 0.96 花蓮縣 1 33 48 1.38 澎湖縣 - 5 7 0.76 基隆縣 - 33 60 1.53 新竹市 - 56 90 2.30 台中市 1 339 548 5.31 嘉義市 - 58 94 3.46 台南市 2 135 196 2.59 金門縣 - 3 6 0.85 連江縣 - - - - 本研究整理；資料來源：行政院衛生署衛生統計資訊網：http://www.doh.gov.tw/statistic/

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4.6 中醫住院專家會議相關建議

專家會議分別於 95 年 5 月 21 日以及 95 年 6 月 11 日在台中以及台北共舉辦兩場次的專家座談會，參與研究的專家學者共33 位，在會議中專家提出的建議可歸納以下幾點： 4.6.1 承辦中醫住院之醫院評選標準 1. 專家認同可依 95 年 6 月 1 日公告「中醫醫院暨醫院附設中醫部門評鑑基準」作為開辦中醫住院之評選標準，以通過評鑑之中醫部門優先承辦中醫住院。 2. 開辦中醫住院的醫院，其是否具夜間急診或是住院病人緊急醫療的應變能力是一大前提，多數專家提出中醫住院病患在發生危急情形時，處理急症的流程是很重要的問題，甚至可能產生醫療責任歸屬將很難釐清的問題，因此多數專家學者建議以醫學中心或是綜合醫院附設中醫部門優先開辦較為適宜。 3. 依據醫療法第十四條暨同法施行細則第十條規定，兼具中西醫師雙重執照者，僅能擇一執業；且中醫醫院中不得設置西醫科別，因此礙於法規的限制，中醫住院在中西整合醫療上將有其實行的困難，因此專家學者建議將來在法令上應有所修正。

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4.6.2 中醫住院之診療模式 目前西醫住院會診中醫的模式已開辦了「腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫」。凡因腦血管疾病住院之病患，在經由主治醫師的評估同意之下，提出會診中醫程序，經中醫主治醫師確認收案。治療內容包括施行針灸療程、開立科學中藥，並需配合定期評估，以利醫師掌握病情，確保療效。而花蓮慈濟醫院接受衛生署中醫藥委員會委託，為東部唯一承辦「中醫住院會診試辦計畫」的醫院，住院患者申請中醫會診者，將有兩千元的補助。推動中西醫合併治療，進行中風、癌症及生產等調養。目前住院會診中醫，健保並未給付，中醫部分的費用患者必須自付。在未開辦中醫住院前，專家學者大都建議優先強化以「會診」方式輔助西醫治療，但健保給付方式為何、申報時由西醫或中醫申報以及會診費用是否歸在中醫總額內都有待協商。專家建議應限定中醫住院之疾病種類，以中醫療效較西醫顯著之疾病優先納入，如腦中風復健期、腫瘤放化療後病人等。以林口長庚試辦之中醫自費住院為例：其收治住院項目有僵直性脊椎炎、退化性關節炎、糖尿病週邊神經病變、腫瘤放療副作用緩解及體質改善、肝炎、中風、戒菸、腰椎椎間板突出症、閉鎖性骨折。研究指出［45］具有重大傷病、慢性病之研究對象為高度中醫資源耗用的族群，另外根據中醫門診案件檔案分析結果顯示，脫臼、扭傷及拉傷及其他疾病之中醫門診利用次數相當高，由此可以推論患有慢性疾病者對中醫醫療具有高度的需求性。

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4.6.3 中醫住院的支付標準 專家普遍認同可參考「腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫」、「小而氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫」、「小兒腦性麻痺中醫優質門診照護試辦計畫」的支付標準如表 4-7，並由這些計劃中取得中醫住院的治療經驗以及發展中醫實證醫學。表4-7 腦血管疾病與褥瘡、小兒氣喘緩解期、小兒腦性麻痺試辦計畫支付標準 表腦血管疾病與褥瘡小兒氣喘緩解期小兒腦性麻痺支付項目點數支付項目點數支付項目點數中醫輔助醫療診察費 350 中醫四診診察費 350 中醫四診診察費 350 每日藥費 100 開立口服藥 150/日開立口服藥 150/ 日針灸治療針灸治療處置費 400 體針針灸治療並留針一個小時 350 頭皮針針灸治療並留針二個小時以上 350 電針治療 500 中醫五音治療 150 五音治療處置費 150 傷外科治療氣霧吸入處置費 200 穴位推拿按摩 500 一般治療 300 穴位推拿按摩 500 督脈及神闕藥灸 300 傷外科處置費（清創術） 300/次穴位敷貼處置費 300 體針半刺 280 傷口照護與換藥費護理衛教與指導費 300 護理衛教與指導費 300 （<10cm） 200/次生心理評估（每三個月一次）生心理評估（每三個月一次）（10-20cm） 300/次 Expiratory 600/次 CCDI 1800 （>20cm） 400/次 Pulmonary 600/次 GMFM SF-36 生活品質量表