1.您正在戒菸（把抽菸的習慣全部戒掉）嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
2.您在生活中感覺到有壓力時，會想辦法來放鬆自己或減輕壓力嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。項目：
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。項目：
請依照您目前的實際情形，在您認為最適合的□中打『9』。
3.您有執行運動嗎？（至少每週三次，並且每次持續二十分鐘以上的身體活 動，如：外丹功、香功、太極拳、園藝、散步與快走等）
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。項目：
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。項目：
4.您的三餐有定時定量嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
5.您有避免吃含鹽分高的食物嗎？（如肉鬆、火腿、罐頭、醃燻食品等）
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
6.您有避免多吃高膽固醇的食物嗎？（如雞皮、鴨皮、豬皮、魚肚、肥肉、
蛋黃、蟹黃、蝦卵、魚卵、烏魚子、蝦、動物油、動物內臟、爌肉飯、
滷肉飯等）
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
7.您有每天至少吃三份蔬菜嗎？（一份蔬菜約小碗免洗碗的八分滿，三份蔬 菜約半斤重）
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
8.您有每天至少吃水果兩份嗎？（一份為一個拳頭大）
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
9.您有使自己獲得充分的睡眠嗎？（一天約 5-7 小時睡眠，睡醒時感覺精神 舒暢）
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。項目：
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。項目：
10.您有按時服用醫師所開的處方藥嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。
11.您有定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。項目：
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。項目：
12.當您發覺身體有異常、如出現病症或原本的症狀加重、覺得身體不舒服 或酸痛時，您有主動尋求健康專業人員（例如：安養機構照顧人員、
醫師、護士與藥劑師等）的健康指引或諮詢嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。項目：
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。項目：
13.您平常遇到關於健康方面的事情時，有主動找健康專業人員（如安養機 構照顧人員、醫師、護士與藥劑師等）討論嗎？
□沒有，並且未來六個月（半年）也沒有打算要做。原因：
□沒有，未來六個月（半年）內打算要做。原因：
□有時候有，有時候沒有。原因：
□有規則執行，但少於六個月（半年）。項目：
□有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。項目：