應用跨理論模式於安養機構老人健康促進行為之探討; Applying Transtheoretical Model to Health Promotion Behavior in Residential Care Home Elders

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(1)第一章. 第一節. 緒論. 研究背景與研究動機. 由於科技的進步、醫學的發達，以及社區衛生的努力，使得國人平均壽命延長，而且台灣於 1993 年底，老人人口佔總人口比例 7.02%，達到世界衛生組織（WHO）所界定「高齡化社會」的標準，在民國 92 年 6 月的統計已增至 9.11%（內政部社會司，2003），顯示老人人口的快速增加。此外，內政部（2000）的統計資料顯示，有 76.06%的老人罹患慢性病。因此，未來老人人口增多，並且有較高的機率罹患慢性病，如果老人活的久也要過的好，健康促進行為勢必需要。家庭、社會和人口結構的改變，以及傳統養兒防老的觀念漸漸衰微，再加上老人有健康照護上的問題，致使居住長期照護機構的老人增多。如根據主計部與內政部（1994）的調查，民國 75 年老人居住安養、養護機構者有 0.78%，至民國 82 年有 1.04%；內政部（1999）於民國 88 年統計有 5.17% 的老人居住福利機構，至民國 89 年統計有 5.59%（內政部，2000），顯示居住機構的老人逐年增加。但是，依據內政部社會司（2000）的資料顯示，目前提供老人安養中心的床位卻供過於求，主要是因老人的健康狀況隨年齡增長而變差，致使轉至其他醫療院所，因此，安養中心的進住率只有七成二左右。所以，由以上統計的資料顯示，居住機構的老人有增多趨勢與. 1.

(2) 老人健康功能的變化不定。根據老人福利法的規定，居住安養機構的老人為能自我照顧者（謝，1993），此時，藉由護理人員鼓勵與協助採取健康促進行為，使之演變成生活的一部分，這不僅能延緩老人功能的退化而且可增進老人身心的安康（Lauder, 1993; Perry, 1995），也間接減少國家醫療成本的負擔。長久以來，世界衛生組織積極推行健康促進，以達全民健康，國內政策也積極朝此目標前進。護理人員站在健康照護的最前線，應有健康促進的知識與瞭解，並視個案的情況給予具體協助，期能改善或促進健康。如此，政策與護理人員的配合更能朝向全民健康（劉，1999；Kulbok, Baldwin, Cox, & Duffy, 1997; Morgan & Marsh, 1998）。目前社區老人的健康促進行為已漸受重視，但是，居住長期照護機構的老人常被冠上有病的、病情無法治癒，以及沒有一種健康促進行為適合他們等負向用詞，致使機構老人的健康促進行為被忽略（Kolcaba & Wyklo, 1994; Minkler, 1985; Robertson, 1991）。杜（1996）指出榮民安養之家的老人目前生病與正在接受藥物治療者佔 73﹪，另楊、黃、胡與白（1995）針對安養機構老人的研究，發現平均每人罹患 2.3 種慢性疾病與平均每位老人每天服用 8.7 顆藥物，這研究結果呈現安養機構的老人大多數有疾病的問題。然而，楊等學者的研究亦指出這群老人自覺身、心、社會功能健康狀況尚佳，此結果正如 Platakis（1987）和 Walker（1992）所陳述，老人雖有慢性疾病，但他們相信自己是活躍且. 2.

(3) 擁有良好的健康，擁有追求健康的意識與追求獨立生活型態的能力，期望能達到安康（wellness）的狀態，所以，身為護理人員，更不應疏忽他們。目前，老人健康促進行為的研究增多，依老人健康促進行為的定義不同，所探討及注重的項目亦不盡相同。其中較常被採用的探討項目，如 Glibert（1986）提出運動、營養、戒菸、預防傷害、藥物安全以及預防性服務的使用等項目。Pellet, Cowart 和 Speake（1989）採用運動、營養、壓力處理、自我實現、健康責任與人際關係的支持等行為。楊、黃、白與胡（1995）針對安養機構老人的健康維護行為研究，發現老人特別在意的前十項為飲食和營養、保持活動、生活規律、順其自然、保持積極樂觀、睡眠足夠、不生氣沒有壓力、看醫生吃藥、穿的暖以及不要抽菸喝酒等行為。另有學者建議未來研究老人健康促進行為，可以針對戒菸、喝酒、藥物、營養、預防注射、心理健康、運動、口腔健康與預防性健康服務等九項作探討（Walker, 1989）。鑑於以上文獻，並考量台灣文化背景，本研究針對戒菸、壓力處理、運動、營養攝取、足夠睡眠、規律服藥與健康資源之尋求等作為探討健康促進行為的項目。健康對老人很重要，然而，協助其追求健康的主要目的並非免於疾病，而是希望老人目前所擁有的功能發揮最大。只是老人的異質性很高，所需的醫療照護不一，這對醫護專業人員是個很大的挑戰（Resnick, 2000; Ruffing-Rahal, 1991; Wang, 1999）。因此，若藉由理論性架構的引導，可使. 3.

(4) 研究更具系統性（Burns & Grove, 2001）。而關於健康行為改變較有相關的理論有三：健康信念模式（health belief model）、健康促進模式（health promotion model）和跨理論模式（transtheoretical model）。健康信念模式為個人認知疾病罹患性與嚴重性，及所接觸傳播媒體、他人勸告等外在線索後，感受到該疾病對自己的威脅時，個人考量預防措施的利益高於預防措施的障礙時，則較有可能採取預防性的行為（Rosenstock, 1990）。另外，考量行為的改變仍需要視個人對完成此行為的信心，故此健康信念模式加入自我效能的概念，以增進對此模式的解釋力（Rosenstock, 1990）。除此理論外，由 Pender（2001）所發展健康促進模式，也是考量個人行為改變，受外在諸多因素的影響，包含個人特質、自覺行動利益、自覺行動障礙與自覺自我效能等等。故由以上可知，行為改變與結果，受到個人內外相關的因素所影響。由 Prochaska 與 Diclemente（1982）所發展的跨理論模式，陳述行為的改變並非單純的全有或全無現象，而是包含一系列的過程，從意圖前期（precontemplation）、意圖期（contemplation）、準備期（preparation）、行動期（action）、維持期（maintenance）等共有五個改變階段。這五個改變階段依個人行為的改變依序前進或返回前一階段，呈現一螺旋型態（spiral pattern），所以在行為改變未達終止期（termination）前的五個改變階段並非固定，經常摻雜著諸多影響因素（Prochaska, 1991; Prochaska & Norcross,. 4.

(5) 1994; Prochaska & Velicer, 1997），致使行為反覆不定，不易維持。有鑑於臨床經驗，行為改變為一系列的過程，故本研究選擇跨理論模式為引導架構。跨理論模式在國外成功的被運用於健康促進相關行為的改變之探討，如戒菸行為（Aveyard et al., 1999; Diclemente et al., 1991）、運動行為（Marcus, 1995; Marcus et al., 1992; Marcus & Simkin, 1993）、規律運動與生活品質（Laforge et al., 1999）、疾病的自我管理（Keefe et al., 2000; Ruggiero et al., 1997）、乳房攝影（Rakowski et al.,1992）、健康飲食的攝取（Van Duyn et al., 1998; Glanz et al., 1994; Greene, Rossi, Reed, & Willey, 1994）、成癮行為（Prochaska, Diclemente, & Norcross, 1992）與老人多項健康危害行為（Nigg et al., 1999）等。而國內引用此理論架構的研究，包含戒菸行為（陳，2002; 顏，2001；Wang, 1994）、蔬果攝取行為（鄭，2000）、大學生的運動行為（林、呂，2001）、老人的運動行為（蔡，2002）和職場員工的運動行為（Kao, Lu, & Huang, 2002）等。以上的研究大多是針對一項行為作探討，然而日常生活中健康促進並不僅限於一項行為。而且，自文獻的查閱中發現，運用此理論架構探討老人採取多項健康促進行為的研究仍不多見，而針對安養機構老人做此方面探討之研究則付之闕如，故本研究引用跨理論模式，針對安養機構老人採取多項健康促進行為的改變階段之分佈情形做初步探討。. 5.

(6) 第二節. 研究的重要性. 台灣地區的老人人口快速增加，老人有比較高的比例罹患慢性病與需要長期照護，也是醫療保健的主要消費者。這些都在在顯示老人採取健康促進行為的必要性和重要性（王，2000；余，1993；李，2001；陳，1995）。由於，居住安養機構的老人常因沒有明顯的疾病問題，很容易遭到護理人員的忽略。然而，協助這群老人採取健康促進行為，可使身體的功能發揮最佳能力，以及避免不必要的失能與增進生活的品質。雖然，目前國內相繼有探討老人健康促進行為的研究，但在探討安養機構老人健康促進行為改變階段的研究仍付之闕如。故本研究以跨理論模式的五大行為改變階段作為理論架構，探討安養機構老人的健康促進行為，使能具體呈現安養機構老人採取健康促進行為的改變階段。於瞭解安養機構老人健康促進行為的階段分佈後，利於日後醫護人員能依不同之階段，明確地擬定安養機構老人所需要的協助或促進措施，更能增進安養機構老人的健康，以及利於未來研究的繼續探討。. 第三節. 研究目的. 本研究旨在探討安養機構老人健康促進行為各階段（意圖前期、意圖期、準備期、行動期、維持期）的分佈情形，共包含十三項健康促進行為，以下依序列出各項行為的研究目的：. 6.

(7) 1.探討安養機構老人在五個戒菸階段的分佈情形。 2.探討安養機構老人在五個壓力處理階段的分佈情形。 3.探討安養機構老人在五個運動階段的分佈情形。 4.探討安養機構老人在五個三餐定時定量階段的分佈情形。 5.探討安養機構老人在五個避免吃含鹽份高食物階段的分佈情形。 6.探討安養機構老人在五個避免多吃含高膽固醇食物階段的分佈情形。 7.探討安養機構老人在五個每天至少吃三份蔬菜階段的分佈情形。 8.探討安養機構老人在五個每天至少吃兩份水果階段的分佈情形。 9.探討安養機構老人在五個足夠睡眠階段的分佈情形。 10.探討安養機構老人在五個規律服藥階段的分佈情形。 11.探討安養機構老人在五個定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電. 視階段的分佈情形。 12.探討安養機構老人在五個身體異常時尋求健康指引或諮詢階段的分佈情形。 13.探討安養機構老人在五個平常健康問題主動找健康專業人員討論階段的分佈情形。 14.探討安養機構老人的基本屬性與各項健康促進行為（包含：戒菸、壓力處理、運動、三餐定時定量、避免吃含鹽份高食物、避免多吃含高膽固醇食物、每天至少吃三份蔬菜、每天至少吃兩份水果、足夠睡眠、規律. 7.

(8) 服藥、不同定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視、身體異常時尋求健康指引或諮詢、平常健康問題主動找健康專業人員討論）之階段分佈的關係。. 第四節. 研究問題. 根據研究目的，本研究的研究問題如下： 1.安養機構老人在五個戒菸階段的分佈情形為何？ 2.安養機構老人在五個壓力處理階段的分佈情形為何？ 3.安養機構老人在五個運動階段的分佈情形為何？ 4.安養機構老人在五個三餐定時定量階段的分佈情形為何？ 5.安養機構老人在五個避免吃含鹽份高食物階段的分佈情形為何？ 6.安養機構老人在五個避免多吃含高膽固醇食物階段的分佈情形為何？ 7.安養機構老人在五個每天至少吃三份蔬菜階段的分佈情形為何？ 8.安養機構老人在五個每天至少吃兩份水果階段的分佈情形為何？ 9.安養機構老人在五個足夠睡眠階段的分佈情形為何？ 10.安養機構老人在五個規律服藥階段的分佈情形為何？ 11.安養機構老人在五個定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視階段的分佈情形為何？ 12.安養機構老人在五個身體異常時尋求健康指引或諮詢階段的分佈情形為. 8.

(9) 何？ 13.安養機構老人在五個平常健康問題主動找健康專業人員討論階段的分佈情形為何？ 14.安養機構老人的基本屬性與各項健康促進行為（包含：戒菸、壓力處理、運動、三餐定時定量、避免吃含鹽份高食物、避免多吃含高膽固醇食物、每天至少吃三份蔬菜、每天至少吃兩份水果、足夠睡眠、規律服藥、不同定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視、身體異常時尋求健康指引或諮詢、平常健康問題主動找健康專業人員討論）之關係為何？. 第五節. 名詞界定. 本研究主要變項之名詞界定如下： 1.老人：年滿 65 歲以上者。 2.安養機構：依老人福利法的規定為安養自費老人或留養無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力之老人（宋，2000）。 3.健康促進行為：老人為達到健康狀態，於日常生活中採取能促進健康的行為及活動。本研究指老人採取戒菸、壓力處理、運動、三餐定時定量、避免吃含鹽份高食物、避免多吃含高膽固醇食物、每天至少吃三份蔬菜、每天至少吃兩份水果、足夠睡眠、規律服藥、不同定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視、身體異常時尋求健康指引或諮詢、平常健康問題. 9.

(10) 主動找健康專業人員討論等十三項行為及活動。 4.健康促進行為的改變階段：老人採取健康促進行為的過程階段，共包含五個階段：（1）意圖前期：老人目前沒有打算採取任何健康促進行為，且在未來六個月內沒有打算要採取任何健康促進行為。（2）意圖期：老人目前沒有打算採取健康促進行為，但在未來六個月內打算要採取此健康促進行為。（3）準備期：老人偶而（有時有、有時沒有）採取健康促進行為。（4）行動期：老人目前有採取健康促進行為，但採取此健康促進行為不到六個月。（5）維持期：老人目前採取健康促進行為，且已持續六個月以上採取此健康促進行為。. 10.

(11) 第二章. 文獻探討. 本章分成四部份，第一節探討跨理論模式、第二節為健康促進、第三節為老人與健康促進，及第四節長期照護機構老人與健康促進。. 第一節. 跨理論模式. 跨理論模式是 Prochaska 與 Diclemente 二位學者於 1982 年所發展，其理論架構源自於數百種心理治療行為的比較分析與行為改變的理論而產生，因橫跨心理治療與行為改變的論點，故稱為跨理論模式（Prochaska & Diclemente, 1982; Prochaska & Norcross, 1994）。此模式一開始是被應用於研究戒菸行為，之後廣泛被應用於身、心健康的相關研究，從這些研究過程中發展、應用與驗證跨理論模式的核心概念（core constructs），包含有五個改變階段、十個改變程序（processes of change）、決定性權衡（decisional balance）、自我效能（self-efficacy）及誘因（temptation）等（Prochaska & Diclemente, 1982; Prochaska & Diclemente, 1983; Prochaska & Velicer, 1997; Velicer, Prochaska, Diclemente, & Brandenburg, 1985）。當這些概念被應用在健康行為改變的研究時，能具體呈現個人行為改變的動向與改變程序介入後的成效，如 Bonder（2001）與 Conn（1994）所指出，個人的行為改變利用此架構的引導，測出行為改變階段，並基於所測出的改變階段與介入改變程序，更能促進行為改變的成功。. 11.

(12) 護理人員協助或勸導個人改變不健康的行為，如飲食改變、採取運動以及戒菸等，不外於希望個人能很快地執行健康行為，以改善健康，降低慢性病的併發症（Wierenga, Browning, & Mahn, 1990）。但是，這樣的期望目標有時會與現實情境相悖離，而發生個人未達結果目標，要不然就是再回到舊有的行為型態。其中的原因，經常是個人在行為改變期間面臨有利與干擾行為的內外在環境因素，而影響個人的決定與行為的維持，何況，行為改變與維持必需持續一段時間，若僅以過去有無戒煙、有無運動等二分法表示，根本不能具體呈現個人行為改變的狀況，以及無法對行為改變的過程作適當的詮釋（Prochaska, 1991）。所以，跨理論模式提出個人的行為改變階段，依序有意圖前期、意圖期、準備期、行動期與維持期等五個改變階段（Prochaska, 1991）。成功的行為改變是指行為改變階段依序前進進行直到終止期，終止期是指個人對此問題行為已有自我效能，當面對外界的刺激與誘因時不再受影響（Prochaska & Norcross, 1994），所以，研究者少將終止期列入探討項目。而行為改變階段雖然是依序地前進，但非直線性的演進與一蹴可成，因為，行為過程常發生回復（relapse）的問題。回復是指行為無法維持而返回舊有的行為。此回復的現象，在各個行為改變階段都有可能發生，不管個人是處於行動期或維持期。並且回復的次數可能不限於一次，有可能反反覆覆地發生。只是，在每次的回復中，並不會固定地返回相同的階段，因個人. 12.

(13) 會避免再度嘗試過去失敗的經驗。故行為改變過程階段的前進與返回前一階段，此反反覆覆的過程，實非簡單的線性關係所能解釋。因此，跨理論模式所提出的行為改變乃呈現一螺旋型態（Prochaska et al., 1992; Prochaska & Norcross, 1994）。下列依序陳述五個行為改變階段： 1.意圖前期： Prochaska 和 Norcross（1994）提出人們之所以會採取行為改變，經常是別人警覺到行為問題的嚴重而給予威脅、強制後，個人才會有所行動。而處於意圖前期者，因為對問題是處於未警覺（unaware）的狀態，故在預知的未來（通常是以未來六個月作衡量準則），個人於此期間是沒有意圖要採取行為改變。另一處於此階段的可能情形，為個人警覺問題的存在，曾經採取行為改變，但在改變的過程中，曾讓個人感受到羞愧、罪惡、困窘等負向影響，使得個人產生阻抗或防衛，以及試圖避免談論、閱讀與思考相關此問題行為的任何議題（Prochaska, 1991; Prochaska & Norcross, 1994; Prochaska & Velicer, 1997），因此，個人經常被當作沒有行為改變的動機或沒有健康促進計畫的準備。 2.意圖期：於此階段個人警覺到問題行為的存在，並意圖於六個月內採取行為改變。因為，個人明瞭行為改變所產生的利益（prons），及警覺行為改變的障礙（cons），故有些人會花費許多的時間，甚至達數年之久，都是游移於此. 13.

(14) 行為改變的利益與障礙之間，如此個人太慎重思考問題，以致遲遲沒有行動產生，此現象被稱為長期的意圖（chronic contemplation）或行為的延遲（behavioral procrastination）（Prochaska et al., 1992; Prochaska &Velicer, 1997）。 3.準備期：於此階段個人意圖不久的未來將採取行動，經常是以下個月為衡量準則。雖然，個人在過去，已有一些零星的行動或斷斷續續的執行計畫，如參加教育課程、購買書籍及尋求健康相關人員協助，以幫助自己改變行為，但結果仍未達原本所設立的行為目標之標準。只要個人承諾不久要採取行動，以及個人已有產生零星的行為改變，即使只是立即性的採取行動也算是處於準備期，如此狀況比意圖前期、意圖期要往前一階段進行，呈現較多的可能性，故準備期不是一個穩定的狀態（Prochaska et al., 1992; Prochaska & Velicer, 1997）。 4.行動期：個人已採取新的行為，且在過去的六個月內行為型態有明顯改善，也就是行為改變已達到原本所設立的標準。此處所指的標準為專業人員所認定，足以降低疾病產生的準則，並非個人認為有行為改變即代表處於此行動期。於此階段個人為了能克服原本舊有行為，運用一些能激勵、提醒自己行為改變的方法，如獎勵自己或改變生活環境，期能避免回復現象的產. 14.

(15) 生（Prochaska et al., 1992; Prochaska & Velicer, 1997）。 5.維持期：維持期階段是指行為已能持續維持六個月以上。此階段延續行動期，並且將繼續維持穩定的行為改變，以避免回復至較早的階段，以及避免回復原本的問題行為。因為，個人處於維持期時，對自己行為改變較有自信，能繼續維持行為改變，進而達到行為終止，故個人不易因為受到誘因即返回舊有行為，以及不需像行動期一樣，需採用一些協助的改變程序以避免回復現象（Prochaska et al., 1992; Prochaska & Norcross, 1994）。從以上得知，行為過程充滿太多的變數，故要達到行為改變的終止不是一件簡單的事情，而且行為改變需持續一段時間才有其意義可言，故在行為的維持期間，避免回復是非常重要（Redland & Stifbergen, 1993）。為了能維持行為的持續與避免回復，Prochaska 等學者（1992）針對各個階段，各提出不同的介入程序可運用，融入生活型態中，協助個人持續行為的維持，以達行為的終止。除此外，個人面對問題行為改變的決定性權衡、自我效能與誘因等，也是跨理論模式之理論架構中所包含的概念。由於，本研究主題為探討安養機構老人健康促進行為改變階段的分佈情形，故此理論架構的文獻探討部份，僅探討行為改變的五個階段。. 15.

(16) 第二節. 健康促進. 世界衛生組織（WHO）於 1986 年發表健康促進的憲章後，各國開始推動健康促進的策略（李，1999；Breslow, 1999），此時，”健康促進”一詞頓時興起，但因所指出的目標不清楚，致使行政的推動上需作調整（Evans, 2000; Tannahill, 1985），另健康促進的定義廣泛，詮釋及語意上不清，常見健康促進、疾病預防（disease prevention）與健康維護（health maintenance）等名詞交互使用（Brubaker, 1983; Tannahill, 1985），以及在健康促進的定義與測量上顯得不一致與不明確等（Duncan & Gold, 1986; Kulbok & Baldwin, 1992; Kulbok et al., 1997），這些因素影響推行健康促進的政策，以及影響學術研究的結果，與臨床實務的應用（Kulbok et al., 1997），故健康促進的定義實有待澄清。 “促進”在辭典的解釋有督促某人、某事往前推進之意（當代國語辭典， 1984）；另韋伯辭典（1986）指出“promote”為促進、助長，其拉丁字根”promovere”：to move forward，為往前進行之意，故依健康促進（health promotion）字面解釋，有增進、朝向更高層次的健康之意。Duncan 和 Gold （1986）陳述健康促進，為促進個人或群體健康的所有活動，涵蓋健康促進、健康維護（health maintenance）、健康恢復（health restoration）等三個範圍，期望能達到高層次安康。另 Tannahill（1985）指出健康促進是加強健康的活動（health-enhancing activities），不是依賴治療所達成的目標，其. 16.

(17) 所提出健康促進的模式，包含健康教育（health education）、健康保護（health protection）與預防（prevention）等三大類。從以上文獻可發現，健康促進的定義廣泛。 Brudaker（1983）提出健康促進觀念，為個人在健康狀態穩定時，藉由改變習慣以維持健康與預防疾病，以達到安康或正向健康（positive health），如 Kulbok 等學者（1997）所陳述，個人會採取正向的行為與避免負向行為的產生，以促進、改善安康或健康。另 Pender（2001）指出健康促進是個人為了朝向更高層次的安康，以及自我實現所採取的行為，強調是個人的控制，而預防疾病則是為了降低產生疾病的可能性，故學者明確解釋健康促進、預防疾病間意義的不同。雖然，兩者意義間有差異，但其目的皆是期能達到個人的安康狀態。由以上得知，健康促進觀念廣泛地被推動，及定義上被加以澄清，其主要是在於個人能改變習慣，或採取正向的行為，以促使安康，而非僅是疾病的預防而已。因老人多有健康上的問題，若能藉由健康的活動，建立健康的生活型態，將更助於晚年健康與生活品質。. 第三節. 老人與健康促進. 近年，老人人口增多，已是全世界的共同現象。而台灣地區老人人口佔總人口的比率，從民國 80 年的 6.53%至民國 89 年的 8.62%，預期民國 100. 17.

(18) 年的比率將達到 9.94%，顯示老人人口比率的持續增加（行政院衛生署， 2003），加上老人多有慢性疾病，疾病又比其他年齡層複雜，致使老人的醫療花費偏高，如依統計結果發現，老人醫療的平均費用是非老人者的六倍，以及三個月內老人赴醫院、診所就醫的平均比率佔 65.8%（主計部、內政部， 1994），以及依民國八十九年全民健保門診與住院醫療申報的費用中，發現六十五歲以上老人，門診與住院的醫療花費約佔健保費用的三成，將近 940 億元（行政院衛生署，2003），可見政府擔負了龐大的老人醫療費用。各國為了解決老人的健康問題與醫療負擔，以及因應 WHO 所強調的全民健康，逐漸重視老人健康問題，許多學者相繼提出老人健康促進行為的策略與理由（王，2000；Alford & Futrell, 1992; Long, 1995; Ruffing-Rahal, 1991; Walker, 1989; Yung, 1996）。 Breslow（1999）指出 20 世紀的後半期，健康促進行為被證實能使壽命延長與免於慢性病的威脅。從 1920-1960 年的醫學時代（medical era）致力於控制傳染疾病，期使人類活的更久，到後醫學時代（postmedical era），傳染疾病逐漸被慢性病所取代（Belmond, Koehler, & Harris, 1997）。而在導致慢性病的諸多因素中，發現大多是抽菸、喝酒、飲食、不運動與壓力等生活型態所致，故改善個人不健康的生活型態漸受矚目，有鑑於此，健康促進與初級預防備受重視（李，2001；Taylor, 1990）。但真正對健康促進行為下具體目標，始於 1980 年美國健康服務部（U. S. Public Health Services）所. 18.

(19) 推行的 1990 年國民健康目標（1990 Health Objectives for the Nation），內容包含健康服務（health services）、健康保護與健康促進等三大方向，其健康促進行為中的項目，含有戒菸、運動、營養、壓力調適以及減低飲酒與藥物濫用等五項行為，期能降低國民早發性死亡與失能，而在 2000 年國民健康目標中，才加入老人的心理健康、健康的維持與生活的品質等項目（Belmond et al., 1997），直到最近美國健康與服務部（U. S. Department of Health and Human Services）所發表 2010 年全民健康目標中，針對老人的健康目標，則明列有降低慢性失能情況、增加身體活動、安全、健康促進與篩檢等具體的方向（Davidhizar, Eshleman, & Moody, 2002）。國內真正著手健康促進的政策，為民國 82 年的國民保健計畫，其中針對老人所訂定的目標為降低生活依賴、減少腦血管死亡率以及增加老人受照護比率（江、余，1994）。余（1993）也指出老人的健康促進與預防保健的項目，包含健康的生活型態，如運動、菸害防治、正確飲食習慣，以及增進心理健康、居住安全與預防保健等。以上國內外的政策中，可以看出老人健康促進的項目幾乎涵蓋初級（primary）、次級（secondary）與三級（tertiary）預防的觀念，與學者李（1999）、Evans（2000）及 Kane, Kane 和 Arnold（1985）所強調老人健康促進的範圍如出一徹。健康促進行為推行之初，強調社會上有生產能力的中年人，老人被認為不重要以及價值性不高，使得被忽略（黃、姜，1991；Kee,1984; Kleinman,. 19.

(20) 1986; Lauder, 1993; McDermott, 1995; Robertson, 1991），且 Rowe（1999）也指出，老人的疾病惡化，常被認為是正常老化而低報，以及老人的復元能力較差，又無法快速反應生活型態改變的結果，顯示著老人健康功能的逐漸衰微而不被看重，及短期間內不易見到執行健康促進行為的效果等，這些因素影響老人健康促進的推行。雖然，老人健康促進被忽略，然而，老人卻需要執行健康促進以達健康，若以老人自己對健康的定義，則認為健康是個人能掌控自己的生活（劉， 1998；Lauder, 1993），能達到生理、心理與靈性層面的健康，以及能與環境間處於和諧的狀態（劉，1998），正如 WHO 所提出健康的定義，為達到個人身、心、靈與社會的安康（well-being）狀態，而非免於疾病。老人要達到此安康的狀態，生活中必須介入多項健康促進行為以因應諸多健康問題（Alford & Futrell, 1992），如研究結果呈現，在中年、中年晚期有採取健康生活型態者，活的久且延緩失能，以及將疾病壓縮到生命結束的前幾年（Vita, Terry, Hubert, & Fries, 1998）。另研究也發現，老人採取戒菸、戒酒、預防受傷措施、身體活動、乳房自我檢查與使用健康服務者，比採取較少健康促進行為者，死亡率下降（Malmgren, Koepsell, Martin, Diehr, & LaCroix, 1999），可見執行健康促進行為越多，越能持續者，活的較久，且易達到安康及晚年生活品質較好。在綜合諸多的研究中發現，老人追求健康促進行為，如戒菸、保持活動、規律運動、生活規律、壓力減輕、避. 20.

(21) 免意外、避免攝取過多的油與鹽分、多吃纖維等行為，並不比年輕人遜色（胡，1993；Bausell,1986; Leventhal & Prohaska, 1986; Prohaska, Leventhal, Leventhal, & Keller,1986）。另黃（1993）的研究結果指出，老人有 67.5%按時服藥、68%注意飲食、61.1%固定運動，64.5%不抽菸等注重自己健康的行為。所以，老人於生活中執行多項健康促進行為，且此健康促進行為對於達到安康狀態，非常有幫助。老人採取健康促進行為，以提昇晚年生活品質（Stone et al., 1999），即使，老年時期才致力於健康促進行為的執行，對於健康的助益仍不會太遲（Evans, 2000; Walker, 1992）。雖然，健康促進行為助益於老人，但仍有部份的研究資料呈現，老人沒有過著健康的生活型態，如學者研究發現，老人營養攝取不均衡（洪等，1991；黃等，1991），及老人服藥不規律（吳等， 1977；劉，1998）等不利於健康的行為；或是老人偏向靜態休閒活動與運動量偏少（主計部、內政部，1994；洪、林、洪、黃、吳，1991；黃、藍、劉、姜、方，1991），如 50.2%的老人休閒生活是在家看電視、錄影帶、聽收音機等室內活動（主計部、內政部，1994）。從以上老人所採取的行為中，瞭解老人所採取健康促進行為廣泛，而以下就針對本研究所要探討老人健康促進的行為項目，包含戒菸、壓力處理、運動、營養攝取、足夠睡眠、規律服藥及健康資源之尋求等方面，依序陳述。就戒菸方面而言，自從醫學研究發現抽菸容易導致肺癌，並也是導致其. 21.

(22) 他疾病的危險因素，尤以心臟血管方面的危害後，戒菸就一直是推行健康促進的必要項目之一。從國家衛生研究院對抽菸的文獻回顧中瞭解，台灣地區歷年吸菸的盛行率，從 1984 年至 1996 年之間，65-70 歲老人抽菸的比率雖有小幅度下降，卻也一直維持三成多，而 71 歲以上的老人直到 1996 年仍有 24.75%的比率（財團法人國家衛生研究院，2000）。從其他學者研究的結果也發現，有三成以上的老人抽菸，抽菸歷史大多有三十年（吳等， 1977；洪等，1991）。另黃（1993）的研究發現，老人不抽菸者佔 64.5%，偶而抽菸有 25.6%。Nigg 等學者（1999）的研究指出 65-74 歲、75 歲以上老人處於戒菸維持期的比率分別佔 71.3%、77%，顯示老人不抽菸達六個月以上者有七成多。從關於老人抽菸的統計與研究資料呈現，老人不抽菸者約有六、七成左右，而老人抽菸者仍有三成的比率，此現象值得關注。雖然，抽菸確實影響老人生理健康，然而老人抽菸現象是否因心理問題而導致呢？在 Hirdes 和 Hallman（1996）針對居住機構的抽菸調查中發現，抽菸者以未婚者居多，以及有抽菸者每週家人探視的比率比未抽菸者少，可見抽菸可能與孤單、社會隔離的現象有關，且洪等學者（1991）研究指出，老人處理煩惱與困難所採用的行為中，藉菸或酒消愁者佔 0.6%。”抽菸” 可能是因應壓力的方式之一，也可能是老人已久的習慣。就壓力處理方面而言，Miller（1992）在針對慢性病患者因應疾病的研究中，發現多數人採取趨近策略（approach strategies）與逃避策略（avoidvance. 22.

(23) strategies）兩種方式的合併，期能達到情緒的控制、增進自尊、產生希望，以及維持或改善安康等有效的因應。其趨近策略為病患主動尋求資源及增強個人信念等方式，正面迎擊問題；逃避策略為病患運用否認、壓抑問題等方式因應問題。另 Lazarus 和 Folkman（1984）陳述，當個人面對內外在環境改變時，歷經初次（primary）、第二次（secondary）的認知評價（cognitive appraisal）後，有些人採取問題解決因應（problem-focused）、有些人採取情緒因應（emotion-focused）策略，甚至兩種方式合併運用，以達一適應狀態。所以，每個人選擇處理壓力的方式不同，不管目前所面臨的問題是什麼，以及過去的處理經驗與因應為何，其目的都是希望達到個人的動態平衡狀態。老人的壓力來源，除了生理功能退化的因素外，仍有其他導致壓力的主要原因，如老人面臨角色改變、生活環境改變與失落等心理社會的因素等，這些生活事件造成老人的壓力更甚於生理因素（林，1996），而老人面對壓力處理上，各有其不同因應之道，如 Hogstel 和 Kashka（1989）提出老人於生活中採取運動、宗教信仰、注意營養及採取正向的態度面對事情。另外，老人也會以拒絕去想自我無法控制的問題、閱讀、保持忙碌、原諒他人、禱告、與朋友或配偶分享、正向思考與運動等處理壓力，以維持安康（Clark, 1998）。而且，Long（1995）指出，老人可以藉由群體或個人的活動協助壓力處理，如 Conn（1998）提出老年婦女藉由與他人互動中，生. 23.

(24) 活感覺較快樂。在 Nigg 等學者（1999）的報告呈現，中老年人在減輕壓力中，一半以上是處於維持期，為應用壓力處理策略持續有六個月以上。老人生活上面臨許多的壓力，因此生活中必須採取因應策略，以使壓力緩解，及能達到生活的一平衡狀態。就運動方面而言，運動行為不僅協助個人壓力減輕，並且從規律的運動中可以預防骨質疏鬆，增加人體最大的耗氧量、維持與改善身體組織系統的機能，以及預防老化引起的心臟血管疾病，間接減輕龐大的醫療費用（卓，1998；Lauder, 1993）。Long（1995）指出健康的老人可以執行爬山、騎腳踏車、游泳、走路等增強肌力、耐力、關節活動與有氧的運動。在台灣的老人，則採取中式的休閒養身活動與運動，如體操、太極拳、氣功、游泳、慢走等（劉，1998）。另洪等（1991）的研究指出，老人最常做的運動為散步，其次為勞動工作、體操、外丹功、打拳等。而走路是老人最常見的運動，國內外皆然，老人每週四小時的走路比起每週只有走路一小時者，更能降低心臟血管疾病因素的住院（LaCroix, Leveille, Hecht, Grothaus, & Wagner, 1996），並且在不動的老人給予每週 3 次的走路訓練，共 26 週後，可以降低休息時的血壓，以及執行強度運動（high-intensity exercise）者也比執行中度運動（moderate-intensity exercise）者更能改善最大耗氧量（maximal oxygen consumption）（Braith, Pollock, Lowenthal, Graves, & Limacher, 1994）。不過，隨著年紀增長，越多從事輕度活動，而中、重度運. 24.

(25) 動的比率則隨著年齡增加而下降（Mcphillips, Pellettera, Barrett-Connor, Wingard, & Criqui, 1989），故總結以上論點，老人仍具有運動的能力，且運動可益於健康。洪等（1991）的研究指出，老人能定期運動者佔 54.47%、不定期運動者有 5.02%，在運動頻率項目中，老人每天運動者佔 84.54%，每週三次以上者佔 5.67%；運動時間則以運動 20 分鐘至 1 小時及運動 1 至 2 小時居多，各有三成多的比率。另 Nigg 等學者（1999）研究發現，65-74 歲與 75 歲以上老人採取運動行為，處於維持期者各佔 46.0%與 41.4%，顯示老人能持續運動達六個月以上者居四成多的比率。大多數老人能定期且持續地維持運動，將運動融入生活型態而變成生活的一部份，進而延緩老化與促進健康，及獲得較佳的晚年生活品質（蔡，2002），此是老人運動的期望目標。然而老人的運動，尤以開始採取運動及運動的維持，對醫護人員是很大的挑戰（Marcus, 1995）。因為，老人常會以疲憊、沒力氣及身體功能障礙等理由拒絕運動或無法持續，故常見老人大多以靜態的休閒活動為主（楊等， 1989），及黃等學者（1991）指出接近一半的老人不運動，以及施、陳、范（2000）也指出，部份老人認為參與休閒活動即有健康促進的效用，故針對這些情況，健康相關的專業人員需給予正確觀念及指導，確切瞭解老人運動行為改變階段後，協助老人運動行為的執行，更能成功地促進老人運動行為的執行與維持。. 25.

(26) 林和丘（2002）指出運動為依個人年齡與體能狀況，實際需要而執行的活動，也是一種適當地、有目的的身體活動，期能達到促進身心健康。依財團法人國家衛生研究院（2000）指出，假使個人執行強度較輕的運動，若將運動的時間拉長，也同樣能達到增強心肺功能。因此，老人執行運動盡量採取溫和、不劇烈為主，可以教導老人每週三次以上，每次三十分鐘以上之運動（高、蕭、蔡、邱，2000）。雖老人執行運動卻有其實質上的好處，但因每個老人的身體與體能狀況不一，若要要求運動強度要達到多少，才能達到心肺功能，這對部份老人是有其困難性，故可藉由鼓勵老人增加生活中的活動量，達到規律運動的目的，也減少老人靜態的生活習慣（蔡， 2002）。就營養攝取而言，因老化造成生理功能的逐漸退化，吸收與代謝功能減慢、免疫功能退化與降低等，故需要均衡的營養攝取，以促進老人健康。 Nigg 等學者（1999）的研究發現，約 70%的老人避免高油脂食物與攝食高纖食物達六個月以上；黃等學者（1991）針對中老年人飲食的調查發現，每天吃早餐有 86.39%、深色蔬菜三盤有 62.30%、水果兩個有 42.72%、常吃大豆製品有 75.92%、定時用餐者 73.09%及不吃零食點心者 52.46%等，發現多數人注意飲食攝取，但仍有些人喜吃加工飲料、海鮮，內臟、油炸食品、偏鹹食物等。如洪等學者（1991）指出，老人有攝食高鹽與高膽固醇的食物，以及有營養攝取不足的現象，如體重不足佔 56.98%，血色素太. 26.

(27) 低佔 58.69%，攝取水果少於一份佔 76.7%，攝取青菜三份以上只佔 9.9%等情形，以上呈現老人攝取營養的狀況不一。飲食習慣跟隨老人多年，很不易調整，加上老人嗅覺和味覺的不靈敏、不動的生活型態、情緒的影響以及藥物的副作用等因素，都會影響食物的攝取及營養的均衡（金，1999； Chen, Schilling, & Lyder, 2001）。就足夠睡眠而言，對老人是非常需要，主要在於隨年齡地增長，神經系統的結構、功能與化學傳導物質的改變，導致睡眠週期的紊亂，也使得原本正常睡眠型態的改變，如老人進入第一階段睡眠的時間較長，故花費較多的時間進入睡眠。另非快速動眼期（non-rapid eye movement）的第三、四階段的熟睡期，隨著年齡增長而減少，使得老人在睡眠期間很容易醒，故難以入睡與容易醒，及睡眠效率（sleep efficiency）也就是實際睡著的時間與躺在床上的時間之比率減低等等現象，造成老人常抱怨睡不好（王， 1996；Richards, 1996）。睡眠的問題除老化因素外，也會因疾病、生活型態改變、環境等，導致老人睡眠紊亂。 Giron 等學者（2002）針對高齡者的睡眠探討，發現多於三成的 80 歲以上老人有睡眠問題，且與睡眠問題的相關因素，有性別、憂鬱、疼痛與使用鎮靜安眠藥物等。另楊等學者（1995）探討安養機構老人的健康維護行為中，足夠睡眠佔所有健康維護行為項目的第六位，佔 10.6%的比率。另王和許（1997）探討社區老人健康促進行為的問卷中，在足夠睡眠的項目，. 27.

(28) 則詢問老人睡前全身肌肉能放鬆、易入睡、睡醒時感覺舒暢及大約睡 5.5-8.5 小時等問題，結果老人在此足夠睡眠項目的得分指標為 74.9%，顯示多數老人有足夠睡眠，但若是身體有不適症狀時，則會影響睡眠，故為了能減少老人睡眠型態紊亂的問題，可藉由放鬆技巧、環境改善、訂立活動、休息及睡眠的時間，以及避免睡前攝取刺激食物等（Hoch, 1986; Richards, 1996）。就規律服藥而言，黃（1993）的研究提出，有 67.5%的老人按時服藥以促進健康，然而，也有老人經常忘記服藥，或怕藥物的副作用而拒服（Wolfe & Schirm, 1992），也常以身體症狀的有無而自行調整藥物的劑量，甚至有藥物假期（holiday）的觀念（Gray, 1990），在在地顯示不遵從規律服藥的行為。更有甚者，老人常因身體不適而尋求非專業人員，或藉由親朋好友，及同儕間介紹藥物或治療等以改善健康（李，1999），這些因素影響老人健康與間接浪費醫療成本。劉（1999）的研究指出，老人服藥的次數、年數、種類與顆數，與服藥的遵從性成負相關。因居住機構的老人多有疾病問題，需要長期服藥，加上老人記憶、認知等功能的退化，以及有服藥觀念的偏差等，故健康相關人員應重視及評估機構老人規律服藥的問題並給予正確指導。在健康資源之尋求方面，Barbaro 和 Noyes（1984）陳述老人隨著老化演變的過程，生活需做改變以調適身體功能的退化，以及要避免因不適當的生活改變而引發疾病的產生或惡化。此時，老人需擁有照顧自己的知識，. 28.

(29) 方能繼續維持身體功能；擁有獨立生活能力，免受因生活照顧不佳所致而威脅健康。故老人尋求健康資源，瞭解如何照護自己，對老人維持健康相當重要。 Barbaro 和 Noyes（1984）的研究發現，居住生活照顧社區（life care community）的住民熱衷參與安康計畫，並於接受健康照護知識後，有 85% 的參與者表示要改變行為，且於六個月後再度評值住民的行為改變執行狀況，結果呈現住民在皮膚照顧、腸道習慣、營養與運動等四項行為有顯著的差異，而且，這些參與者一直繼續參與此計畫且也提出自己想學習的課程，期能有照顧自己的知識，幫助自己維持健康。另楊等學者（1995）探討安養機構老人健康維護行為中，住民對於健康專業人員協助解釋藥物使用及疾病照顧方面的需求程度，居於所有健康維護行為的 11、12 名，可見老人有健康資源上的需求以及老人會主動尋求健康資源，以求自己健康照護上的瞭解，幫助自己達到健康。綜合以上得知，老人尋求健康資源，瞭解要如何照護自己，及老人能執行多項健康促進行為，且於老人執行健康促進行為後，對其延緩老化、晚年生活品質有非常大的益處，也破除過去認為健康促進對老人是不重要的觀念。目前，人口老化現象持續增加，加上人類壽命延長，老人能活的久，也要過的有品質，故老人藉由執行健康促進以達到此目標，也間接減輕社會對於老人醫療的負擔。. 29.

(30) 第四節. 長期照護機構老人與健康促進. 隨著年齡的增長，身體功能逐漸衰退，若再加上有慢性疾病問題，則增加健康的複雜性。若老人的健康情況，家人無法照顧，或者因現今家庭結構與社會環境改變等種種因素，使得老人居住機構的現象日趨增加，取代以往居住家中養老的觀念。機構養護之服務，則視個案失能狀況與所需要的服務，有各自不同的標準，依老人福利法第九條規定，老人福利機構可分成五類，如長期照護服務、養護機構、安養機構、文康機構與服務機構等（內政部社會司，2003）。在此五類中，以收案標準而言，安養機構所收留的老人通常無健康問題、無殘障，及生活能自理（謝，1993），如能鼓勵及支持安養機構老人採取多項健康促進行為，以維持或促進健康，可使其不致因為居住環境改變，及老人功能退化，而使得健康狀況變差，故安養機構老人更須考量健康促進行為。 65 歲以上老人，居住福利機構者佔 5.59%（內政部，2000）。吳和張（1997）的統計資料顯示，社區老人有 41.9%自述健康狀況良好，而養護中心則有 27.6%，另社區老人自述罹患一種以上慢性病者佔 75.8%，而養護中心則佔 89.1%，顯示居住機構老人的健康狀況顯然比社區老人差。並且，居住機構的老人，因身體病痛而感覺不快樂者就佔 42.5%（主計部、內政部， 1994），幾乎是一半的比率。故機構老人的健康問題值得重視。過去，居住機構的老人，因日常活動功能的程度較差，以及社會環境存在著對機構老. 30.

(31) 人的偏差印象，使得健康相關的從業人員與政策，也並未特別的關注他們（楊等，1995；Kolcaba & Wykle, 1994; Minkler, 1985; Robertson, 1991），致使機構老人健康促進被忽略。楊等學者（1995）的研究指出老人進住安養機構的的原因：無子女、子女遠在他鄉、不想打擾子女等，以及部份老人是因為想過清靜的生活；及金等學者（1998）針對公設民營老人公寓的居住探討中，發現部份住民進住的原因，除乏人照顧、環境設備符合老人居住外，環境清幽舒適也是多數人考量居住的因素。且諸多學者也指出，目前有高經濟自主的老人，越來越多傾向於退休後將選擇居住安養機構（金等，1998；呂，1999；謝， 1993；謝，1993）。故從以上居住的因素得知，目前以及未來想居住安養機構的老人，已別於過去在家安老、含飴弄孫的心態，也別於居住機構就是衰老、令人同情、憐憫等負向看法。因為，這些老人所居住機構的主因，非疾病因素而必須藉由機構照護，以及安養機構所收留的條件，為生活上能自理，故若健康促進行為加諸於這些老人，對於幫助他們的健康上必大有可為。 Minkler（1984）陳述機構老人有健康促進行為的潛能，只是，病情的改變與居住環境的轉換，影響行為的持續或中斷。而且，機構住民的需求不再是以治療為重，主要是以護理為導向，強調安康模式（wellness model）取代醫療模式（medical model），更能使住民健康地生活（Ryden & Rustad,. 31.

(32) 1985），故機構的健康相關人員必須有維持與促進老人健康，以及維護老人功能獨立的共識（Platakis, 1987）。若護理人員未有相關老人健康促進照護的專業知識時，加上部份老人習慣於護理人員的提供服務，更助長機構老人的依賴（Resnick, 2001），另機構的規範，限制老人的需要與想法（Evans, 2000; Kee, 1984），這些因素均使得老人健康促進的決定與維持被受限。居住安養機構的老人，視安養機構為晚年的家。老人在機構的生活可以選擇過著很健康，再加上安養機構將成為諸多老人未來選擇居住方式之一，故安養機構健康促進行為應受重視。不論，安養機構老人目前開始採取健康促進行為，亦或繼續維持過去的健康促進行為，都值得關心與深入探討，作為日後協助健康促進的具體方向。雖然，從以上各項健康促進行為的文獻中，呈現老人的歧異性很高，但為了能具體瞭解安養機構老人採取多種健康促進行為間的差異，以及所處的行為改變階段，故藉由跨理論模式的五個行為改變階段予作測試，期能適當地詮釋安養機構老人採取各項行為的現況，以利於未來繼續的學術研究及臨床實務計畫。. 32.

(33) 第三章. 研究方法. 本章共分成六節，依序陳述研究設計、研究對象、研究工具的擬定、研究工具的信度與效度、資料收集過程及資料統計與分析。. 第一節. 研究設計. 本研究採描述性（descriptive）研究設計，使用結構性問卷調查，所得的調查資料，為研究者親自口述，並依收案對象的回答，予以填入選項，目的是探討安養機構老人健康促進行為改變階段的分佈情形。. 第二節. 研究對象. 一、收案場所及對象本研究採立意取樣，依內政部社會司（2003）所公佈，台灣地區已立案之老人安養護機構現況，選擇台中縣市公、私立已立案之全部安養機構。收案標準包括： 1.居住安養機構滿三個月以上 2.年滿 65 歲以上的老人 3.意識清楚且心智功能正常 4.能使用國、台語與他人溝通者. 33.

(34) 二、倫理考量 Polit 和 Hungler（1999）指出，護理研究必需考量倫理原則，基於參與者有完全瞭解研究、注意隱私及尊重自主的權力，故研究者在訪談時，先詳細說明研究的目的，以徵詢同意，若表示不願意參與研究則不勉強。另告知參與者，此問卷採匿名的方式，其所說的內容，僅作學術上的研究，不對外公佈，期使老人能放心、真實的表達目前健康促進行為的現況，並且告知老人，在訪談期間，若感覺身體的不適及不願意繼續訪談，可隨時中斷或停止，尊重其自主權。. 第三節. 研究工具的擬定. 本研究主要是透過結構式問卷收集資料，所使用工具之擬定，包含個人基本屬性及安養機構老人健康促進行為量表，茲分別說明如下：. 一、基本屬性本研究工具的基本屬性，包含有年齡、性別、進住機構的時間、教育程度、罹患疾病數、子女數、目前經濟狀況、目前生活適應與自覺目前健康狀況等共有九題（參見附錄二）。. 二、安養機構老人健康促進行為量表國內以跨理論模式中的行為改變階段，測試安養機構老人健康促進行為. 34.

(35) 上，尚屬初探階段，故問卷設計的內容，參考國內、外關於老人健康促進行為的文獻，研擬出所要測試的健康促進行為項目共 13 題，包含有戒菸行為一題、壓力處理一題、運動行為一題、營養攝取五題、足夠睡眠一題、規律服藥一題與健康資源之尋求三題。在這些行為項目的選項，皆包含跨理論模式中五個行為改變階段，以測試其該項行為的階段為何。在 Nigg 等學者（1999）的研究中，採取跨理論模式的行為改變階段，以測試老人多項健康危害行為，其量表中的每一題，採用單題演算（single-item algorithms）方式，例如：當題目詢問老人採取該項行為狀況時，就有五個選項供老人做選擇，老人依自己執行行為的現況，從五個選項中勾選出適當的選項。在量表中每一題的五個選項，皆包含五個行為改變階段的陳述，有意圖前期、意圖期、準備期、行動期、維持期等。只要老人選擇其中一項，亦即代表老人在此行為的改變階段，藉此方式測出老人多項健康危害行為中，各項行為改變階段的分佈。本研究參考上述研究工具的測試，並考量所要研究對象的背景，故研擬問卷內容的用詞力求清晰、簡潔及通順流暢。在每題的選項中，如勾選選項是 ”沒有，並且未來六個月（半年）內也沒有打算要做” ，表示目前沒有打算採取此行為，且在未來六個月（半年）內也沒有打算要採取該項行為，也就表示安養機構的老人，在此項行為是屬於「意圖前期」。勾選選項是 ”沒有，但在未來六個月（半年）內打算要做” ，表示目前. 35.

(36) 沒有打算採取此行為，但在未來六個月內打算要採取該項行為，也就表示安養機構的老人，在此項行為是屬於「意圖期」。勾選選項是 ”有時候有，有時候沒有” ，表示目前偶而（有時有、有時沒有）採取此項行為，也就表示安養機構的老人，在此項行為是屬於「準備期」。勾選選項是 ”有規則執行，但少於六個月（半年）” ，表示目前有採取此行為，但採取該項行為不到六個月，也就表示安養機構的老人，在此項行為是屬於「行動期」。勾選選項是 ”有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上” ，表示目前採取此行為，且持續六個月以上，也就表示安養機構的老人，在此項行為是屬於「維持期」。由以上可知，安養機構老人健康促進行為量表之中的十三題健康促進行為，每一題皆包含以上所提出的五個行為改變階段選項，以及所代表的意義。但為了更清楚了解老人採取該行為階段的原因，故在問卷訪談時，若老人回答該項行為是屬於意圖前期、意圖期或準備期時，請老人各再加以描述其原因為何，由研究者記錄之，之後統整記錄的結果，再以文字陳述的方式呈現，如此研究工具的擬定，能增加對於老人採取健康促進行為的豐富性了解（參見附錄二）。. 36.

(37) 第四節. 研究工具的信度與效度. 安養機構老人健康促進行為量表初稿擬定後，則進行信、效度檢驗，陳述如下：. 一、效度檢驗效度檢驗採取內容效度（content validity），包含專家效度 expert validity）與表面效度（face validity）兩項方法。在專家效度方面，研究者於安養機構老人健康促進行為量表初稿擬定後，聘請四位與此研究主題相關的專家、學者（參見附錄三），就量表中題目的適用性及內容的辭意，加以評分。評分法參考 Lynn（1986）建議的內容效度指數（content validity index），採四分法評定， “1 分” 表示非常不適用，需與刪除；”2 分” 表示不適用，需大幅度修正； “3 分” 表示適用，需略作修正； “4 分” 表示非常適用，不需做任何修正（參見附錄四）。安養機構老人健康促進行為量表經由專家評定後，專家內容效度指數為 0.88，依 Polit 和 Hungler（1999）指出專家效度高於 0.8 以上，可考量此量表具有良好的效度。因專家們並未建議需刪除的題目，僅建議需修正題目的語意與需有明確的定義，及需列舉更多含鹽分高、高膽固醇的食物與運動的行為等，故針對專家的建議後修正題目。於表面效度方面，研究者邀請十位符合收案標準者，檢視問卷內容的文辭用句，以確定文辭的適當性，此十位老人均表示，所問的題目很生活化、 37.

(38) 很容易瞭解，也都有涵蓋他們有可能會去執行或已有執行之健康促進行為。. 二、信度檢驗本研究所使用之安養機構老人健康促進行為量表，以再測信度檢測量表的穩定性。在完成專家效度與內容效度後的量表後，測試符合收案對象 30 位，二次間隔測試時間為一週，計算二次測量之間的相關係數。本研究採用 Spearman 等級相關係數（Spearman rank-order correlation coefficient）檢視安養機構老人健康促進行為量表之穩定性，結果一週後再測信度 Spearman rho=0.76~1.0。. 第五節. 資料收集過程. 資料收集過程分成預試階段與正式施測二部份，陳述如下：. 一、預試階段 Burnside, Preski 和 Hertz（1998）指出，為了增加老人研究工具的適當性及可行性，最好先作預試（pilot study），即使只是描述性的研究，仍是建議與鼓勵進行預試，以作適當地修正，期能確切地應用於老人的測試。因此，本研究自內政部社會司（2003）所公佈，台灣地區公、私立已立案之老人安養護機構中，選定十位符合收案的對象進行預測。研究者利用與老人建立人際關係的交談中，檢視老人的意識與溝通能. 38.

(39) 力，且問卷內容的測量，皆由研究者親自說明後，依老人所陳述的現況，予填入選項，藉此減少老人因擔心閱讀吃力或不識字等尷尬問題，如學者所說，量表測試時，注意老人有疲累、認知因素導致焦慮，以及教育程度等問題（Burnside et al., 1998）。另預試期間，除注意上節所述的倫理考量外，也可以瞭解量表測試之間可能發生的狀況，及所需花費的時間。在研究測試中，為了能讓老人能更清楚瞭解青菜與水果的份數，故研究者藉由食物模型以使得老人能更清楚一份的大小，易於瞭解與回答，整個訪談過程約需 30 分鐘左右。. 二、正式施測研究收案期間自民國九十二年五月一日起，至民國九十二年五月三十日止。本研究自內政部社會司（2003）所公佈，台灣地區公、私立已立案之老人安養護機構現況中，台中縣有三家、台中市有三家安養機構，因其中一家安養機構所收案的對象，目前皆為養護病人，而另一家安養機構老人的實際居住場所在南投縣。在扣除此二家安養機構後，總共收案台中縣市四家安養機構（參見附錄五）。收案的進行，由研究者親自逐家聯絡拜訪，並說明研究動機、目的及重要性後，徵詢機構負責人的同意與協助，引薦研究者給機構的老人認識。研究者藉由在與老人的溝通中，選定適合的收案對象，並且說明研究目，於徵得老人的同意後進行訪談。 39.

(40) 第六節. 資料統計與分析. 本研究採 SPSS/PC V10.0 套裝軟體進行統計分析，所使用的統計法，有百分比、次數分佈、平均值、Fisher’s exact test、Spearman 等級相關係數（表 3-1）。. 表 3-1 資料與統計方法資. 料. 1.老人基本屬性的描述與分析. 統計分析方法以百分比、次數分佈、平均值加以描述. 2.安養機構老人健康促進行為的描以百分比、次數分佈加以描述述與分析 3.基本屬性與健康促進行為之關係以 Fisher’s exact test. 4.安養機構老人健康促進行為量表以 Spearman 等級相關係數之再測信度. 40.

(41) 第四章. 研究結果. 本研究結果，依據研究目的，分成下列三節加以說明：第一節安養機構老人的基本屬性；第二節安養機構老人健康促進行為之階段分佈；第三節安養機構老人基本屬性與健康促進行為之關係。. 第一節. 安養機構老人的基本屬性. 本研究之研究對象為安養機構老人，個案來源為台中縣市公、私立安養機構。問卷收集由研究者至安養機構進行，以收案期間實際居住安養機構，且符合收案條件的老人為對象，共取得 174 人，其中居住於公立安養機構者有 100 位，私立安養機構者有 74 位。以下針對研究對象的基本屬性逐一描述（表 4-1、表 4-2）。一、年齡研究對象的年齡分佈在 65-97 歲之間，平均年齡為 78.8 歲（標準差 7.4 歲），其中以 75-84 歲者最多，佔 44.2%；其次為 65-74 歲者，佔 30.5%；最後為 85 歲以上者，佔 25.3%。二、性別研究對象的性別分佈，以男性較多，佔 64.9%；女性則佔 35.1%。三、進住時間研究對象的進住時間，以居住一年以上至三年內為最多，佔 29.3%，其. 41.

(42) 次為居住十年以上佔 25.9%，其餘依次為居住五年以上至十年內佔 17.2%、一年內佔 16.1%，居住三年以上至五年內者最少，僅佔 11.5%。四、教育程度研究對象的教育程度中，以不識字為最多，佔 35.6%，其次為小學佔 27.0%，再次依序為識字但未接受正式教育佔 14.4%、初中佔 13.8%，高中（職）以上最少，僅佔 9.2%。五、慢性病罹患數研究對象的慢性病罹患數，以罹患一種疾病者居多，佔 45.4%，罹患二種疾病者次之，佔 24.7%，其餘為罹患三種疾病以上者和無任何疾病者較少，各佔 16.1%、13.8%。而慢性病罹患種類，則以高血壓、心臟病與糖尿病居前三名，請參閱表 4-2。六、子女數研究對象的子女數方面，以無子女為最多，佔 46.5%，其次為有 3 個子女以上者，佔 27.6%，有 1 個子女和有 2 個子女者的比例較少，分別佔 19.0% 及 6.9%。七、目前經濟狀況研究對象的目前經濟狀況，多數人為剛好足夠，佔 52.9%，其次為富裕者佔 21.3%，再其次分別為有點不足夠者佔 19.5%、非常不足夠者佔 6.3%。. 42.

(43) 八、目前生活適應情形研究對象目前生活適應情形，以中等適應者的比例最多，佔 40.2%，其次為完全適應者佔 29.9%，再其次為大部分適應者佔 21.3%，而完全不適應者與大部分不適應者則最少，各佔 5.2%、3.4%。九、自覺目前健康狀況研究對象的自覺目前健康狀況，以普通者最多，佔 37.4%，其次為自覺不好者佔 25.3%，其餘依次為自覺好者佔 15.5%、自覺很好者佔 14.9%，自覺很不好者則佔最少，僅 6.9%。. 43.

(44) 表 4-1 安養機構老人基本屬性之分佈（N=174）變項. 分組. 人數. 百分比(%). 年齡(歲). 65-74 75-84 85 以上. 53 77 44. 30.5 44.2 25.3. 性別. 男女. 113 61. 64.9 35.1. 進住時間. 一年內一年以上至三年內三年以上至五年內五年以上至十年內十年以上. 28 51 20 30 45. 16.1 29.3 11.5 17.2 25.9. 教育程度. 不識字識字但未接受正式教育小學初中高中（職）以上. 62 25 47 24 16. 35.6 14.4 27.0 13.8 9.2. 慢性病罹患數（種）. 0 1 2 3 以上. 24 79 43 28. 13.8 45.4 24.7 16.1. 子女數（個）. 0 1 2 3 以上. 81 33 12 48. 46.5 19.0 6.9 27.6. 44.

(45) 續表 4-1 安養機構老人基本屬性之分佈（N=174）變項. 分組. 人數. 百分比(%). 目前經濟狀況. 富裕剛好足夠有點不足夠非常不足夠. 37 92 34 11. 21.3 52.9 19.5 6.3. 目前生活適應情形. 完全適應大部分適應中等適應大部分不適應完全不適應. 52 37 70 6 9. 29.9 21.3 40.2 3.4 5.2. 自覺健康狀況. 很不好不好普通好很好. 12 44 65 27 26. 6.9 25.3 37.4 15.5 14.9. 45.

(46) 表 4-2 安養機構老人基本屬性之慢性病種類的分佈（N=174）變項高血壓心臟病糖尿病腸胃疾病關節炎或風濕病骨質疏鬆症白內障貧血腦中風氣喘腎臟疾病慢性支氣管炎攝護腺肥大聽力障礙肝病膽囊或膽道疾病痛風泌尿道疾病巴金森氏症肺結核重症肌無力周邊神經炎. 46. 人數. 百分比（%）. 52 29 27 26 25 25 14 11 10 7 7 6 6 4 3 2 2 2 2 1 1 1. 29.9 16.7 15.5 14.9 14.4 14.4 8.0 6.3 5.7 4.0 4.0 3.4 3.4 2.3 1.7 1.1 1.1 1.1 1.1 0.6 0.6 0.6.

(47) 第二節. 安養機構老人健康促進行為之階段分佈. 安養機構老人健康促進行為量表，主要是探討安養機構老人十三項健康促進行為之階段分佈。各題的選項皆含有五個階段，分別為「意圖前期」：沒有，並且未來六個月（半年）內也沒有打算要做；「意圖期」：沒有，但在未來六個月（半年）內打算要做；「準備期」：有時候有，有時候沒有；「行動期」：有規則執行，但少於六個月（半年）；「維持期」：有規則執行，而且已持續六個月（半年）以上。以下將每一題的研究結果以人數、百分比呈現（表 4-3 至表 4-15），及提供各行為之直線圖與常態曲線（圖 4-1 至圖 4-13），以更清楚呈現各項健康促進行為之階段分佈。. 一、安養機構老人戒菸之階段分佈本研究所收案的安養機構老人，有 86 位從未抽菸，故以 88 位有或曾經有抽菸之老人，探討其戒菸之階段分佈。從表 4-3 與圖 4-1 中顯示，戒菸階段分佈中以意圖前期為最多，佔 45.4%，其次為維持期 33.0%，其餘依次為意圖期 12.5%、準備期 5.7%，行動期則佔最少，僅 3.4%。. 47.

(48) 表 4-3 戒菸之階段分佈（N=88）組別. 人數. 百分比（%）. 40 11 5 3 29. 45.4 12.5 5.7 3.4 33.0. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 50. 40. 30. 20. 人數. 10. 0 1. 2. 3. 4. 5. 戒菸階段. 註： 1＝意圖前期, 2＝意圖期, 3＝準備期, 4＝行動期, 5＝維持期（下列圖4-2至圖4-13皆採用此標號）. 圖4-1.戒菸之階段分佈（N=88）. 48.

(49) 二、安養機構老人壓力處理之階段分佈壓力處理階段的分佈情形，依表 4-4 與圖 4-2 中可看出，以維持期最多，佔 79.9%，其次為準備期 13.2%，其餘意圖前期、意圖期、行動期則佔較少，各為 4.0%、2.3%、0.6%。. 表 4-4 壓力處理之階段分佈（N=174）組別. 人數. 百分比（%）. 7 4 23 1 139. 4.0 2.3 13.2 0.6 79.9. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 160 140 120 100 80 60 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 4. 壓力處理階段. 圖4-2.壓力處理之階段分佈（N=174）. 49. 5.

(50) 三、安養機構老人運動之階段分佈運動階段的分佈情形，從表 4-5 與圖 4-3 可得知，以維持期為最多，佔 58.0%，其次為意圖前期 24.7%，再次為準備期 12.1%，其餘意圖期與行動期則佔較少比例，分別為 4.6%、0.6%。. 表 4-5 運動之階段分佈（N=174）組別 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 人數. 百分比（%）. 43 8 21 1 101. 24.7 4.6 12.1 0.6 58.0. 120. 100. 80. 60. 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 運動階段. 圖4-3.運動之階段分佈（N=174）. 50. 4. 5.

(51) 四、安養機構老人三餐定時定量之階段分佈三餐定時定量的階段分佈情形，以維持期為最多，佔 76.4%，準備期次之，佔 17.8%，其餘依序為意圖前期 3.4%、意圖期與行動期則只各佔 1.2% （表 4-6 與圖 4-4）。. 表 4-6 三餐定時定量之階段分佈（N=174）組別 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 人數. 百分比（%）. 6 2 31 2 133. 3.4 1.2 17.8 1.2 76.4. 140 120 100 80 60 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 三餐定時定量階段. 圖4-4.三餐定時定量之階段分佈（N=174）. 51. 4. 5.

(52) 五、安養機構老人避免吃含鹽份高食物之階段分佈此項健康促進行為的階段分佈，以維持期的比例為最多，佔 52.9%，其次為意圖前期佔 24.1%，再其次為準備期 19.6%，最後意圖期與行動期則各佔 1.7%（表 4-7 與圖 4-5）。. 表 4-7 避免吃含鹽份高食物之階段分佈（N=174）組別 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 人數. 百分比（%）. 42 3 34 3 92. 24.1 1.7 19.6 1.7 52.9. 100. 80. 60. 40. 人數. 20. 0 1. 2. 3. 4. 避免吃含鹽份高食物階段. 圖4-5.避免吃含鹽份高食物之階段分佈(N=174). 52. 5.

(53) 六、安養機構老人避免多吃含高膽固醇食物之階段分佈避免多吃含高膽固醇食物階段的分佈情形，由表 4-8 與圖 4-6 中顯示出，以維持期為最多，佔 64.4%，其次為準備期 17.2%，再其次為意圖前期 13.2%，其餘意圖期與行動期則各佔 2.9%及 2.3%。. 表 4-8 避免多吃含高膽固醇食物之階段分佈（N=174）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 23 5 30 4 112. 13.2 2.9 17.2 2.3 64.4. 120. 100. 80. 60. 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 4. 避免多吃高膽固醇食物階段. 圖4-6.避免多吃含高膽固醇食物階段之分佈(N=174). 53. 5.

(54) 七、安養機構老人每天至少吃三份蔬菜之階段分佈此項健康促進行為的階段分佈結果，最多為意圖前期，佔 36.2%，其次為維持期 32.2%，再其次為準備期 27.0%，其餘行動期與意圖期則佔較少比例，各為 2.9%、1.7%（表 4-9 與圖 4-7）。. 表 4-9 每天至少吃三份蔬菜之階段分佈（N=174）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 63 3 47 5 56. 36.2 1.7 27.0 2.9 32.2. 70 60 50 40 30 20. 人數. 10 0 1. 2. 3. 4. 每天至少吃三份蔬菜階段. 圖 4-7.每天至少吃三份蔬菜之階段分佈（N=174）. 54. 5.

(55) 八、安養機構老人每天至少吃兩份水果之階段分佈此項行為的階段分佈情形，從表 4-10 與圖 4-8 中發現，意圖前期與準備期兩者的比例接近，為 37.9%與 36.8%，其餘依次為維持期 18.4%、意圖期 4.6%，行動期則佔最少，僅 2.3%。. 表 4-10 每天至少吃兩份水果之階段分佈（N=174）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 66 8 64 4 32. 37.9 4.6 36.8 2.3 18.4. 70 60 50 40 30 20. 人數. 10 0 1. 2. 3. 4. 每天至少吃兩份水果階段. 圖4-8.每天至少吃兩份水果之階段分佈（N=174）. 55. 5.

(56) 九、安養機構老人足夠睡眠之階段分佈本研究所收案的安養機構老人，在足夠睡眠的階段分佈，多數人處於維持期，佔 82.2%，準備期佔 11.5%次之，其餘行動期、意圖期，意圖前期則佔不多，分別為 3.4%、2.3%、0.6%（表 4-11 與圖 4-9）。. 表 4-11 足夠睡眠之階段分佈（N=174）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 1 4 20 6 143. 0.6 2.3 11.5 3.4 82.2. 160 140 120 100 80 60 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 足夠睡眠階段. 圖 4-9.足夠睡眠之階段分佈（N=174）. 56. 4. 5.

(57) 十、安養機構老人規律服藥之階段分佈本研究所收案的安養機構老人，扣除目前未有服藥的 28 位老人後，以 146 位有服藥的老人，探討其規律服藥階段的分佈情形。由表 4-12 與圖 4-10 中發現，多數人處於維持期，佔 73.3%，其次為行動期 12.3%，其餘依次為準備期 8.9%、意圖前期 4.1%，意圖期則佔最少，僅 1.4%。. 表 4-12 規律服藥之階段分佈（N=146）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 6 2 13 18 107. 4.1 1.4 8.9 12.3 73.3. 120. 100. 80. 60. 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 規律服藥階段. 圖4-10.規律服藥之階段分佈（N=146）. 57. 4. 5.

(58) 十一、安養機構老人定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視之階段分佈此項健康促進行為的階段分佈，依表 4-13 與圖 4-11 呈現出，最多人數處於意圖前期，為 66.7%，其次為準備期 15.5%，再其次為維持期 14.9%，其餘行動期與意圖期所佔的比例相差不多，各為 1.7%與 1.2%。. 表 4-13 定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視之階段分佈（N=174）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 116 2 27 3 26. 66.7 1.2 15.5 1.7 14.9. 140 120 100 80 60 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 4. 5. 定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視階段. 圖 4-11.定期閱讀或看有關健康的報章雜誌、書籍或電視之階段分佈（N=174）. 58.

(59) 十二、安養機構老人身體異常時尋求健康指引或諮詢之階段分佈就表 4-14 與圖 4-12 中可看出，此項行為的階段分佈，以維持期居多，佔 69.0%，其次為準備期 17.2%，其餘依次為意圖前期 8.6%、行動期 4.6%，意圖期則佔最少，僅 0.6%。. 表 4-14 身體異常時尋求健康指引或諮詢之階段分佈（N=174）組別. 人數. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 百分比（%）. 15 1 30 8 120. 8.6 0.6 17.2 4.6 69.0. 140 120 100 80 60 40. 人數. 20 0 1. 2. 3. 4. 5. 身體異常時尋求健康指引或諮詢階段. 圖 4-12.身體異常時尋求健康指引或諮詢之階段分佈（N=174）. 59.

(60) 十三、安養機構老人平常健康問題主動找健康專業人員討論之階段分佈此項健康行為的階段分佈情形，從表 4-15 與圖 4-13 中顯示出，意圖前期為最多，佔 86.8%，其餘依序為維持期 6.9%、準備期 5.7%、行動期 0.6%。. 表4-15 平常健康問題主動找健康專業人員討論之階段分佈（N=174）組別. 人數. 百分比（%）. 151 0 10 1 12. 86.8 0.0 5.7 0.6 6.9. 1.意圖前期 2.意圖期 3.準備期 4.行動期 5.維持期. 200. 100. 人數 0 1. 2. 3. 4. 5. 平常健康問題主動找健康專業人員討論階段. 圖 4-13.平常健康問題主動找健康專業人員討論之階段分佈（N=174）. 60.