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出生於柏林的心理學家 Erich Neumann(1905-1960)曾在著作中提到 一個有趣的觀念-「你相信它是真的,它就是真的」。依照管理學理論,誠 如墨非定律所言:「任何可能發生之事,必然將會發生」。但是,如何將發 生工安事故之可能性減免至最低,仍為鐵路工程師不可逃避的天職。既然

「徒法不足以自行」,唯有經過不停檢討規章規則,適時加以必要之修訂,

並以之作為強化訓練與付諸執行依據,始可奏功。

英國哲學家羅素:我們這個時代麻煩之ㄧ,在於思想習慣無法和技術 變化一樣快。雖然安全衛生技術日新月異,相關的防護器具設備亦不斷推 陳出新,工安事故仍層出不窮;故單憑安全衛生技術的使用,是無法有效 防止職業災害的發生。尤其防護技術的發展已有漸緩的趨勢,故健全的安 全衛生管理,才是提昇安全衛生績效的關鍵[32]

5.1 結論

本研究綜合風險管理之理論,配合鐵路改建工程特性,以歷年來鐵路 沿線改建工程吊掛施工災害案例探討,針對吊掛施工安全風險評估作整體 之研究,提出鐵路改建工程吊掛施工安全風險辨識、風險評估(含情報回饋) 及緊急應變三部分,組成鐵路改建工程吊掛災害及風險管理系統架構,發 展適合鐵路改建工程吊掛施工風險評估模式,並提供鐵路改建工程吊掛施 工安全風險評估研究,作為決策之參考與應用。本研究之限制主要係在案 例探討之過程中,當一案例相關資料在無法實際取得下,以不同的類似案 例探討。惟所探討之案例雖有部分差異,但其所造成原因及事故結果,大 致相差不遠。然災害模式是有其獨立性,但本研究仍不受實例之不同而有 所影響。因此,本研究雖非均屬同一實例探討,但不影響其結果及貢獻;

且由於較多的實例,更能提供國內鐵路改建工程風險管理問題之解決。本 研究所得重要結論與建議,茲摘述如下:

一、本研究從鐵路改建過程的歷史文件,統計歸納約 60 個災害案例中,分 析鐵路改建工程吊掛施工安全,並以失誤樹之定性分析,客觀求得:緊 鄰營運中之電氣化火車,施作鐵路改建工程,主要吊掛災害風險因子,

係為基礎作業施工階段,起重機具作業侵入營運鐵路淨空,造成列車撞 擊事件,影響鐵路行車安全之風險比例較高。

二、於緊鄰鐵路沿線吊掛施工風險評估中,建立各吊掛風險因子間之影響

關係,得知吊掛作業中,影響鐵路行車安全,主要來源為基礎工程之 開挖、支撐系統施作階段,進而由鐵路沿線吊掛作業區風險值查核表 發現起重機「操作手精神恍惚」為鐵路沿線改建工程掛施工安全最高 風險因子,依建議/行動原則,應採「立即停止現場作業,並更換操作 手」方式處理。

三、緊鄰鐵路沿線吊掛施工安全風險評估,透過比較式模糊性的嚴重度分 析原則及圖形演繹式的失誤樹推論分析,並結合鐵路改建工程吊掛施 工安全風險辨識,可獲得因吊掛起重施工影響鐵路行車安全各風險因 子最佳化因應對策,有效的減輕施工期間因吊掛可能產生的災害損失。

四、本研究將鐵路改建工程中有關吊掛施工安全風險評估之成果,及改進 之因應對策,回饋到施工階段,可作為工程主辦單位或承攬廠商,預 防鐵路改建施工期間,吊掛作業所潛在的不確定風險,及作為鐵路工 程吊掛施工期間之減災及避險參考。

五、為降低吊掛作業不慎,碰觸電車線而造成感電災害之發生,並避免勞 工或機具暴露於感電風險,在接近鐵路電車線特高壓電之場所,操作 移動式起重機、混凝土壓送車等車輛,或搬運長條、大型物件時,除 應依規定保持安全界限距離外,應於該電路四周裝置絕緣用防護裝 備,並在監督人員監視下作業;作業區間軌道沿線並應設置瞭望人員,

提醒操作人員注意安全。

5.2 建議

危險性起重機具其潛在的危害比一般的機械設備為高,因而其對安全 的要求也較一般機械設備嚴格,尤其是在鐵路沿線施工之移動式起重機 具。欲預防鐵路沿線起重機具所造成的危害,首先需界定其危害發生可能 之場所,並瞭解起重機具基本構造及操作原理,並針對可能發生危害之原 因尋找防範對策,始能湊效。

目前國內有關探討鐵路沿線工程施工安全風險管理之文獻及研究寥寥 可數,尤其是吊掛作業;故仍有相當多的瓶頸極需學術界與產業界共同努 力突破,因此本研究在此提出下列建議,供業界與後續研究者參考,作為 爾後鐵路工程吊掛施工風險管理研究之方向。

一、在實務應用方面:

害案例發現,於狹隘的鐵路廊帶,進行起重作業時,因施工空間之現 場條件及繁雜的施工種類互相衝突時,常常造成工程進度的延宕,為 求進度達到要求,反而使施工的危險性增加,惡性循環下使得吊掛施 工安全風險的機率更形提高。為求得最佳的安全工作環境,在鐵路沿 線的電力迴流線上全數加裝絕緣保護套,以最簡單、經濟之方式,來 預防吊掛災害之發生。無論是日後鐵工局所執行的各項專案改建工 程,或是台鐵局日常的鐵路養護,甚或是一般民間需緊鄰鐵路沿線施 作之吊掛作業,均能得到最佳之保護。

2.本研究中操作手精神恍惚,是造成鐵路沿線吊掛災害事故發生風險值 最高的項目,無論是感電、入侵淨空或是列車撞擊,其最主要原因是 營造業的陋習,飲用含酒精性的提神飲料,管理單位若能師法交通執 法單位,針對危險性機械操作人員定時進行酒測,必能降低吊掛災害 事故之發生。

二、後續研究方面

1.鐵路工程之施工災害因受地形、地質等未知因素之影響,而不可預測;

但吊掛災害可利用加強教育訓練或是密集實施走動式管理等管理手 段,來加以預防。在所有營建工程契約中,保險費率約佔合約金額 1.0%

~2.5%;但所有保險理賠,僅僅只針對承攬廠商,營運鐵路受改建施工 災害影響之損失,卻列為不保事項;因為保險是安全的最後一道防線,

故建議後續研究者,能將緊鄰營運鐵路施工安全之工程保險理賠條文 及費率,再做深入之研究與探討。

2.本研究採用比較式模糊性的嚴重度分析及圖形演繹式的失誤樹推論分 析方法進行「緊鄰鐵路沿線吊掛施工安全」定性風險評估,評估人員 不僅須熟悉整個吊掛作業系統,而且對作業之安全性更需要有豐富的 知識和現場實務經驗。雖然上述兩種評估分析方法簡便、實用,但容 易受評估人員主觀認知的影響。建議後續研究者能透過上述兩種評估 分析方法進行鐵路改建工程吊掛施工安全定量風險評估,結合本研究 整理之結果,應可獲得吊掛施工安全最佳之風險處理方式,更能符合 吊掛施工安全風險管理。

風險評估的目的為辨識並評估危害,並不是重新設計新的工作方法,

因此僅需依作業方法及步驟,加以研判分析風險是否不可接受,是否要提 出管理改善方案或進一步檢討作業流程與步驟,而非就此修改作業方法,

也不是要立即提出緊急處理步驟,而風險評估的方法也由各個單位或廠商 依其作業特性自行決定。在鐵路沿線施工的安全,做為一個鐵路工程師,

要能善盡告知之責任,以有效減少意外事故發生的機率,並對每一意外事 故,應主動發掘肇事原因,並作完整有效地事故報告,以供日後防災避險 之參考。

中國古代思想家老子曾說過「防之於未有,治之於未亂」。良好的事前 預防,優於事後的緊急搶修。對於安全問題不見得要用幾百萬、幾千萬元 來改善設備,以求得安全;或許用幾十塊來改善個人防護所得之效果會更 好。災後復原為防災工程的消極管末處理。災害預防之初,即規劃有效之 防治措施,絕對比災後不當之搶救及責任追究,來得有利。安全評估畢竟 只是一種分析技術,仍須與現場所有的操作(正確方法)、執行者(人、機 品質)相結合,才能有實質效果及意義[36]。