望員 操作手精
神恍惚 未設瞭
望員
表 19 鐵路沿線移動式起重機列車撞擊災害失誤樹分析代號說明
圖 15 列車撞擊災害失誤樹分析中的最小切集合以布林代數運算如下
：
A=BCD
=(E+F+G)(F+H)D
=EFD+EHD+FD+FHD+GFD+GHD
（5）=FD(1+E+H+G)+(EFD+GHD)
=FD+EHD+GHD
（6）式（5）代表侵入淨空災害失誤樹分析的切集合，式（6）代表最小切 集合，從式（6）中求得鐵路沿線移動式起重機侵入淨空災害最主要原因為：
1.未遵守安全規定。
2.作業手指揮錯誤。
3.未設瞭望員。
4.操作手精神恍惚。
5.機具操作動作不確實。
本研究透過圖 13、14、15 之失誤樹之分析可發現，鐵路沿線吊掛作業 災害中，無論是感電、入侵淨空或是列車撞擊的事故災害，最主要原因係 教育訓練不足、未設瞭望員及機具操作動作不確實三大項。
嚴重度分析（Critical Analysis，CA）
它是一種相對比較的概念，因考量資源有限、作業流動性大、較具彈 性及方便性，因此是本研究中所採用的一種比較式模糊性的分析方法。嚴 重度分析可在缺乏精確、可靠數據的情形下，在最短的時間，運用最少的 代號 事件說明
A 列車撞擊災害 B 作業疏失
C 吊掛系統侵入行車淨空 D 未遵守安全規定
E 作業手指揮錯誤 F 未設瞭望員 G 操作手精神恍惚 H 機具操作動作不確實
2.決定風險等級：將工安事件的發生頻率及嚴重程度填入風險矩陣表空格 中，以決定風險等級【R（風險）=F（頻率）× S（嚴重率）】。
3.賦予風險優劣順位：依所得風險等級作為風險控制之優先順序[34]。
在本研究中鐵路沿線的吊掛作業，可說是在所有施工項目中，影響鐵 路營運的最劇的關鍵性作業；應用關鍵性少數原則 (Critical Few
Principle)， 以三個量化的指標，參考澳洲/紐西蘭對風險等級之分類，
確認吊掛風險危害等級，以作為鐵路沿線各施工單位吊掛風險參考之依據。
嚴重度（Severity）
本研究定義為：一個單位為符合自身之職業安全衛生政策，並顧慮其法律 責任，應而降低其風險，所能忍受之程度。參考鐵工局對各類災害規模之 定義[30]，修正如表 20。
表 20 嚴重度（S）定義說明
嚴重度 定 義 等級 不嚴重 無發生人員死傷者，僅造成現場虛驚事件。 1 嚴重性低 發生受傷人數三人以以下者；災情能有效控制，或影響
鐵路運輸不嚴重者。
2 嚴重性高 發生受傷人數三人以上，九人以下，或死亡一人以上
者；預估交通受延遲二小時以上者，或旅客在站間滯留 超過一小時，無法執行有效救援措施者。
3
非常嚴重 發生死傷十人以上者，且災情有擴大之趨勢，可預見其 對社會有重大影響者。
4 發生機率（Probability）
機率的意義究竟是什麼? 大致可分為下述三種:
1.古典的定義是將機率的概念以"相同的可能性"(equal possibility)來解 釋。
2.在統計學上，是以多次重複試驗後, 一事件出現的頻率(frequency)來表 示機率, 這是較客觀的解釋。
3.若以主觀的觀點來定義的話，則是觀察者對一事件的相信程度來定義機 率。
本研究對發生機率（P）的定義，係採第三種主觀的觀點來定義如表 21。
表 21 發生機率（P）定義說明
發生機率 定 義 等級
肯定會 預期肯定會發生 A
很可能 在大多數情.況下很可能會發生 B
可能 在某個時間可能會發生 C
微乎其微 在例外情況下可能會發生 D
作業頻率(Frequency)
作業頻率係以單標工程起重機具作業天數設定如表 22 表 22 作業頻率（F）定義說明 作業頻率 定 義 持續作業 平均每週有 6 天以上在工地現場作業 經常作業 平均每週有 4 天在工地現場作業 偶而作業 平均每週有 2 天在工地現場作業 不常作業 平均每週有 1 天在工地現場作業 風險評分
在風險的嚴重度（S）、發生機率（P）及作業頻率(F)定義完成，並完成等 級的分類後，再設定評分等級分別為：10、6、3、1（如表 23、24、25），
利用三者之乘積，詳如式（7）
R（風險）＝F（作業頻率）×P（發生機率）×S（嚴重度） （7）
求出風險評分，建立風險危害等級
表 23 吊掛作業頻率(F)評分標準
作業頻率（F） 評分
持續作業（平均每週有 6 天以上在工地現場作業） 10 經常作業（平均每週有 4 天在工地現場作業） 6 偶而作業（平均每週有 2 天在工地現場作業） 3 不常作業（平均每週有 1 天在工地現場作業） 1
表 24 吊掛作業發生機率（P）評分標準
發生機率（P） 評分
肯定會：預期肯定會發生 10
很可能：在大多數情況下很可能會發生 6
可能：在某個時間可能會發生 3
微乎其微：在例外情況下可能會發生 1
表 25 吊掛作業災害嚴重度（S）評分標準
嚴重度（S） 評分
非常嚴重：發生死傷十人以上者，且災情有擴大之趨勢，可預見其
對社會有重大影響者。 10
嚴重性高：發生受傷人數三人以上，九人以下，或死亡一人以上者；
預估交通受延遲二小時以上者，或旅客在站間滯留超過 一小時，無法執行有效救援措施者。
6
嚴重性低：發生受傷人數三人以以下者；災情能有效控制，或影響
鐵路運輸不嚴重者。 3
不嚴重：無發生人員死傷者，僅造成現場虛驚事件。 1
註：嚴重度指標為考慮所有防護措施失效下的可能最壞後果
風險危害等級（R）
在建立吊掛作業風險評分標準，並依分數之高低，建立風險危害之等級分 別為：E（極度風險），H（高度風險），M（中度風險），L（低度風險），
四個等級；並就風險等級之高低及參酌嚴重度之定義，提出對各個風險危 害等級之建議改善措施如表 26。
表 26 吊掛作業風險危害等級分類
風險評分 風險等級 參考建議
>30 E:極度風險 要求停止作業立即採取改善措施 10 至 29 H:高度風險 要求採取改善措施
6 至 9 M:中度風險 需要必須規定承攬廠商（乙方）
管理責任。
＜5 L:低度風險 日常自主檢查程序處理即可。
風險矩陣
利用風險危害等級構建完成，並建立鐵路沿線吊掛風險矩陣詳如表 27。
表 27 鐵路沿線吊掛風險矩陣
【參考 AS／NZS 標準】
危害等級說明：
E：極度風險:要求停止作業，立即採取改善措施。
H：高度風險:要求採取改善措施，
M：中度風險:需要必須規定承攬廠商（乙方）管理責任。
L：低度風險:日常自主檢查程序處理即可。
透過上述失誤樹的定性分析及比較式模糊性的嚴重度分析，我們可以 了解吊掛起重作業，無論是在鐵路改建工程或是一般的營建工程中，均屬 高風險、高危害之作業；但卻是無法避免之基本作業。如何在作業中尋求 最安全的作業方法及程序，確保鐵路行車之安全，是身為鐵路工程師努力
嚴重度（S）
風險矩陣 1 不嚴重 2 嚴重性低 3 嚴重性高 4 非常嚴重 A 肯定會
H E E E
B 極可能
M H E E
C 很可能
L M H E
發 生 機 率
（P） D 微乎其微
L L M H
傷害嚴重性在人們對於危害感受與認知上是最主要的決定因素。建議 在有關安全的資訊傳遞與溝通上，如果能將討論的重點放在危害發生後的 嚴重性而非發生危害的機率，對於災害發生的防治將會更具顯著的效果 [31]。
鐵路沿線吊掛施工，影響鐵路行車安全甚劇；透過失誤樹的定性分析 及比較式模糊性的嚴重度分析，本研究提出就鐵路沿線吊掛作業安全之風 險值查核表，作為日後緊鄰鐵路沿線吊掛施工風險評估之依據，以作為吊 掛作業安全減災避險之參考，查核分析表格式（詳如表 28、29）。
表 28 鐵路沿線吊掛作業區風險值查核表