定範例附錄於後，以供參考。(詳見附錄六：工作場所 5S 查核 規定範例)
5. 管理者要有出現於現場並直接強調以安全為重的態度：
前文已述及「安全文化需要絕對的專注，其乃起始於各組織管 理者的態度，深植於組織的發展及運作中。」，然而管理者若僅有 重視安全的態度而不借機展現，就如同將「燈放在斗底下」，無法 發光而照耀世人，因此須要一種工安制度，讓管理者有機會展現以 安全為重的態度，該制度名為「走動管理」。走動管理
（management by wandering around，簡稱 MBWA）是指高階主管 利用時間經常抽空前往各個辦公室走動，以獲得更豐富、更直接的 員工工作問題，並及時瞭解所屬員工工作困境的一種策略。走動 管理的概念起源於美國管理學者彼得思（T. J. Peters）與（R.
H., Jr. Waterman）在一九八二年出版的名著《追求卓越》（In Search of Excellence）一書【33】。書中提到，表現卓越的知名 企業中，高階主管不是成天待在豪華的辦公室中，等候部屬的報 告，而是在日理萬機之餘，仍能經常到各個單位或部門走動走動。
走動管理可增進公司高階主管(例如董事長、董事、總經理、
副總經理等)與各部門之直線與橫向溝通，以達意見交流的制度。
其可使各高階主管親臨工作現場實地瞭解狀況，與員工面對面的溝 通、激勵士氣，並即時發現、解決問題。避免因資訊傳達延誤而造 成疏失，以期消弭意外事故於無形。其他論文或許有論及「走動管
用「走動管理」的機會，與現場基層人員討論工安、並直接強調工 安，將高階主管重視工安的態度傳達至基層，以增進基層人員重視 工安的態度，則工場將會因此而日益安全。此種作法是合乎
INSAG-4 安全文化準則第 82 條：「管理者在現場的出現，可為其 提供機會以直接強調安全的重要。」的工安學理；茲將「走動管理 實施辦法範例」附錄於後，以供參考。(詳見附錄七：走動管理實 施辦法範例)
實務上另有名為「工安分級查核」的制度，可供管理者在現場 出現，並提供機會以直接強調安全的重要。「工安分級查核」係 依組織階層分級，藉安全觀察之技巧，針對工安責任區、作業安 全、工程安全、設備安全、環境安全、動作安全、教育訓練、工 業衛生、承攬商管理、緊急應變及自動檢查等之執行情形，發揮 現場實際的巡視及查核，將工安改善落實至各工作現場，以確保 工作人員及場所的安全的作法。其將「分級查核級別」分為高 階、中階、基層管理人員等，並各依不同面向的查核原則(高階主 管：工安政策面之查核面向； 中階主管：工安制度、管理面之查 核面向； 基層管理人員：工安執行面之查核面向)，不同的查核 頻率進行查核。此種制度也是符合 INSAG-4 安全文化準則第 82 條：「管理者在現場的出現，可為其提供機會以直接強調安全的 重要。」的工安學理；茲將「工安分級查核實施規範範例」附錄 於後，以供參考。(詳見附錄八：工安分級查核實施規範範例)
小結：
管理者對安全應有下列的正確態度：
1.管理者應有要確保及所屬之工作範圍(含部屬)能符合組織的安 全政策與目標的正確態度。
2.管理者對工作中的安全的事件，要有嚴格執行的態度。
3.管理者要有監督、管控、落實整潔、整頓的態度以增進工場安 全的態度。
4.管理者要有出現於現場並直接強調以安全為重的態度。
管理者推行安全文化應有下列具體作法：
1. 確保員工回應及獲益於已建立的業務準則，此乃管理者的 任務；並藉由態度、範例以確保其員工能持續積極朝向在其職 責內之高水準的個人表現。
2.推行「變更管理- Management of Change (MOC)」制度以預 防因變更所造成之損失或危害，並確保作業品質與作業安全。
3.推行「工作場所 5S 查核」以監督、管控、落實整潔、整頓並 增進工場安全。
4. 推行「走動管理」制度以增進公司高階主管(例如董事長、
董事、總經理、副總經理等)與各部門之直線與橫向溝通、借 此機會向基層人員展現重視工安的態度；激勵士氣並即時發 現、解決問題，避免因資訊傳達延誤而造成疏失，以期消弭意 外事故於無形。
5. 推行「工安分級查核」的制度，以供管理者在現場出現，並提 供機會以直接強調安全的重要。
4.4 對事故調查之應有之正確態度的探討及具體作法：
當發生事故時，組織到底應採「追求事故的真象」，或是採 取「相互關懷」的路線，以保護員工，經常困擾著組織及其成 員。然而，本論文卻要從「工安文化」的角度來探討本項問題。
首先，在車諾比爾事故發生之前，蘇聯是否有其它相關於車諾比 爾事故的事故可供探討？
由 INSAG-7 車諾比爾事故摘要修訂版報告第 23 頁可以知 道：在 1975 年蘇聯已發生一件在列寧格勒 1 號機的鈾石墨沸水 管(RBMK)反應器事故，1982 年蘇聯在車諾比爾 1 號機也發生了 一件燃料失效的事故。這兩件事故已表明鈾石墨沸水管(RBMK)之 發電機特性及操作上有其弱點存在。列寧格勒 1 號機事故甚至被 某些人視為車諾比爾事故的前兆。然而，從這些事故學到的教訓 只驅使了一些有限的設計修改或操作執行上的改善，並未在不同 操作組織之間，予以溝通及資訊的交換，以致車諾比爾的操作人 員根本不了解列寧格勒 1 號機事故的本質及原因。
另由 INSAG-7 車諾比爾事故摘要修訂版報告第 24 頁可以知 道：蘇聯政府及電廠管理當局在 1983 年於立陶宛 Ignalina 核 能電廠就已經發現當冷卻劑流量下降時，鈾石墨沸水管(RBMK)反 應器會因為空泡的增加而產生了正反應。當控制及安全棒被全數 抽除時，其因空泡的增加而產生了正反應會更加的激增，此乃控 制棒之設計不當所造成。然而，當時的蘇聯政府及電廠管理當局 雖然已經發現此種不安全設計的缺點，卻沒有更正或補救的措 施，亦未對操作組織做資訊的宣導。
若蘇聯政府及電廠管理當局於 1975 年、1982、1983 年針對 上述事故予以深入追查真象、認真檢討，進行深度而有效的設計
修改及操作執行上的改善，並對不同操作組織之間，予以充分的 溝通及資訊的交換，則 1986 年之車諾比爾事故，應不致於發 生。綜上所論，對所發生的事故，應該著重於「追求事故的真 象」，並將事故的真象公佈，以供不同的操作組織能予以借鏡，
以避免重蹈覆轍。
另外，美國有設立「美國化學安全與事故調查委員會 」U.S.
Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)其作 法就是著重於「追求事故的真象」的優良範例。美國化學安全與 事故調查委員會 為美國總統任命的獨立調查機構，其成員由美 國總統派任或由參議院指派；調查成員的專業範圍包含化學工程 師、機械工程師、工業安全工程師及具有多年經驗的化學工業學 者、專家等，並被賦予化學災害事故主要的災因調查權限。當 CSB團隊抵達化學災害現場時，調查人員立即進行廠房員工、管 理者、鄰近居民做目擊現場訪談；化學樣本及相關儀器將送至獨 立實驗室進行化驗。針對公司安全記錄、儲存化學品清單和實驗 流程進行考核，找出導致化學災害的可能原因。
調查人員仔細調查相關資料、與委員會成員協商並檢閱相關 發生案例、主要成因、過去相關災害的建議方案。於調查過程 中，調查人員將聯繫工廠安衛部門、相關工作人員、實驗室部門 及各級相關主管單位。當完成災害調查後，會呈報一份檢驗報告 至委員會作為參考，其檢驗報告將以書面方式儲存於委員會或於 災害發生現場召開正式的檢驗報告會議(本會議之目的係為檢驗 事故的真象而召開，此為追求事故的真象的具體表現) ，而且最 終之報告必須經由全體委員會之表決通過後，方可發佈，以力求 事故調查報告之完整性與客觀性。
當調查成員將化學災害事故災因釐清後，會將之公佈於網站 上(CSB網址 http://www.csb.gov/)，以供社會大眾透過經驗學 習與化學安全管理機制，避免災害重複發生。所以當我們上網進 CSB網站時，其遠自1998年9月23日，美國Tosco公司Avon煉油廠 火災事故調查報告仍然在網路上，可供參考。
一般而言，化學災害調查通常為期 6 至 12 個月，但是當災 害原因複雜複時，委員會並無立即需要結案之時間壓力，因此很 多事件往往經過數年以後，方乃完成，例如就以 2005 年 10 月 6 日美國台塑公司發生於德州的廠房火災及爆炸事件(丙烯洩漏爆 炸)為例，其最終報告完成於 2006 年 7 月 20 日，長達七個月之 久，而 2005 年 3 月 23 日英國石油集團(BP)發生於美國德州煉油 廠爆炸事故 (該事故造成 15 人死亡，150 人受傷)為例，其最終 報告多達 341 頁，卻完成於 2007 年 3 月 20 日，時間更長達兩年 之久，同樣發生於 2005 年的事件，其最終報告完成時間，相差 約有一年半之久，再再明白顯示了 美國化學安全與事故調查委 員會「追求事故真象」的精神 。因此，綜上所論，我們面對事 故調查之正確態度，應以 「追求事故真象」為主，為什麼要以
「追求事故真象」為主呢？其乃事故常付出慘痛的代價，但事故 卻是重要的經驗來源，若 以 「追求事故真象」為主時，則組織 可 從中獲得各種益處。若不以追求事故的真象為屬，予以隨意 輕忽事故的真因，則掩蓋事實的事故調查報告，僅導致錯誤的對 策，終至浪費人力、財力，甚至組織會如同蘇聯電廠一樣，雖然 在
在實務上，有一個制度名為「工安事故調查暨管理」，該制 1975 年、1982、1983 年都有發生與車諾比爾電廠相類似的事 故，卻仍於 1986 年仍然發生駭人聽聞之車諾比爾事故。
理，防範類似或相關事故再發生而制定。然而本論文則強調在推
理，防範類似或相關事故再發生而制定。然而本論文則強調在推