5.1 問題探討：
「桃園煉油廠安全文化診斷與介入研究」案於 94 年 4 月啟 始，之後經過 23 場次的團體及個別訪談，受訪者眾。隨後又經 過問卷調查（有效問卷數高達 817 份）、量化研究、信度分析、
效度分析、常模分析等程序，其經過相當嚴謹的過程及一年以上 的時間後，提出了相當多的統計資料。例如其提出經由內容分析 結果，獲得六個面向及 15 個向度因素，分別為：（1）組織面：
包括公司政策、高階主管承諾及保健活動等三個安全文化因素。
（2）組織/團體面：包括安全系統、教育訓練、安全溝通、風險 管理及安全環境等五個安全文化因素。（3）團體面：為基層主 管承諾因素。（4）團體/個人面：為安全涉入因素。（5）個人 面：包括控制知覺、安全性格、安全知識、安全優先及安全動機 等五個安全文化因素。(參見附錄十七：桃園煉油廠「安全文化 向度」描述性統計，附錄十八：安全文化向度整體雷達圖)。
然而，本論文卻要從「建立安全文化之目的，就是要建立組 織及個人均有優先考量安全及安全第一或至上的態度」之角度，
進一步的探討及說明該「安全文化向度」的意義。
事實上，依實務經驗而得知：桃園煉油廠「安全文化向度」
的描述性統計，及桃園煉油廠安全文化向度整體雷達圖，僅是當 時經由訪談及問卷調查的方式，調查桃園煉油廠的人員對「安全 及其相關事項之態度」的展現。實務上，此種態度的調查，正合 乎目前安全文化學術研究的主流，因為目前大部分的安全文化之
既然是「人員對安全及其相關事項之態度的展現」卻引發了 下列兩個問題：（1）安全文化是否可因此而被測試出來？（2）安 全文化被測試出後，其目的為何？本論文除要探討上述兩項問題 外，並依上述問題提出建議與對策。
5.1.1「安全文化是否可因此而被測試出來」之問題的探討：
安全文化可以被量測嗎？這是一個令人迷惑的問題。但是 如果依照 INSAG-4 安全文化之安全文化摘要第 5 條：「本定義 使安全文化與個人態度、思維的習慣及組織的風格產生關聯。
第二項建議為：此類的事件通常是抽象的；然而儘管如此，其 品質卻仍可被顯示出來；而且有一個主要的要求就是要發展某 種方法，使之能用這些實質的顯示，來測試出其隱含之意 義。」的條文可以知道，雖然安全文化是抽象的，然而其品質 仍可被顯示出來，但是需經過某種方法，使之實質的顯示並測 試出其隱含的意義。
另再依照 INSAG-4 安全文化準則第 8 條：「個人的貢獻、
安全思維及與生俱來的質疑態度雖然是無形的，然而它是重要 且能審視安全文化的效能。國際核能安全顧問團有察覺無形及 顯示成有形並做為安全文化指標的技巧以解決本問題。」之條 文陳述，可以明確的瞭解，要審視安全文化的效能，是由審視 無形之個人的貢獻、安全思維及與生俱來的質疑態度而得的，
且說明了國際核能安全顧問團有察覺無形及顯示成有形並做為 安全文化指標的技巧。因此，本論文於 3.2 安全文化的定義中 歸納出：建立安全文化之目的，就是要建立「組織及個人均有 優先考量安全及安全第一或至上的態度」的說法，由此可以得 到再次的佐證。而本論文所述：安全文化向度之描述性統計及
安全文化向度整體雷達圖是調查「人員對安全及其相關事項之 態度的展現」的說法，也正合乎本項工安學理。然而我們卻要 進一步的瞭解國際核能安全顧問團有察覺無形及顯示成有形並 做為安全文化指標的技巧，究竟是何種技巧？
由 INSAG-4 安全文化準則第 93 條：「本報告尋求補救下述狀 況，第一部分是 INSAG 對於安全文化本質的看法；其目的在於提 供說明並發展成一種共識。後半部的報告及附錄則尋求給予實用 價值之概念的鑑別特性，用特別的事例以判斷安全文化的效 能。」的條文內容可以知道，INSAG-4 安全文化之後半部的報告 及附錄是提供實用價值之概念的鑑別特性，並用特別的事例以判 斷安全文化的效能。但是若在更進一步將附錄予以閱讀，則發現 附錄是一連串的詢問句，並且在安全文化的開頭即以說明，當安 全文化的效能要被判斷時，可用該附錄所鑑別的問題去檢查。也 就是說 IAEA 於 INSAG-4 安全文化報告中所述察覺無形及顯示成 有形並做為安全文化指標的技巧，是以訪談及問卷方式來呈現安 全文化的效能。也就是目前我國安全文化學術界以訪問、調查安 全文化、展現態度的研究主流之手法，也是目前大部分安全文化 之論文的題材。
事實上，由 INSAG-4 安全文化報告可以確認安全文化是可 以透過技巧而被測試出來的，這是安全文化的基本觀念；但是 本論文將此論點予以說明，是有絕對的必要性的。因為公司、
企業的安全文化若無法透過技巧而被測試出來，則目前以訪 談、問卷調查從事安全文化學術研究的主流，將都成為泡影。
但是本論文卻要由此進一步推論，目前以訪談、問卷調查 從事安全文化學術研究的主流，僅是將不同群體之安全文化的 面向（對安全事件的態度）予以展現，而非推行安全文化之終 極目的。
5.1.2「安全文化被測試出後，其目的為何？」之問題的探討：
「桃園煉油廠安全文化診斷與介入研究」案於 94 年 4 月啟 始，經過一年以上的時間後，除提出了相當多的統計資料外，也 提出各項方案，例如在安全需求之層級提昇方面，提出了下列方 案：
一、行為標記方案：表揚廠標記的工安行為，給予立即性的 強化誘因。
二、工安考核系統：將工安表現列為年度績效考核及升遷的 重大考量標準。
三、工安特別獎：獎勵對公司工安文化有重大貢獻的員工，
用以提升整體的安全文化。
四、社會認可方案（social cognition program）：在廠級/
部門級活動、會議、刊物表揚工安績效優良員工。
五、工安回饋卡：藉由回饋卡來強化員工的安全自尊與安全 行為。
上述方案是藉由員工安全需求層級的提升，以強化其安全動 機，並先由員工外在行為的增強，來轉化其安全意識，進而促使 其內化、認同廠的工安目標，展現安全的公民行為。然而本論文 卻要從「安全文化被測試出後，其目的為何？」的角度來探討上 述的問題與方案。
依照安全文化準則第 94 條：「INSAG提供此安全文化說明及 其實際運用的方法以確保“具有最優先考量的核能電廠安全議
題”，能依其重要性而受到重視及授權。」的條文說明，我們可 以瞭解INSAG提供INSAG-4 安全文化之報告(含附錄)，其用意在於 確保安全議題能依其重要性而受到重視及授權。因此，本論文可 再次依此更進一步的推論安全文化被測試出後之目的，在於改變 組織及個人對安全議題的態度，也就是說其目的在於改變整體企 業（組織及個人）均有優先考量安全，以安全為第一或至上的態 度。本項論點在本論文中是前後一致的，因為本論文在第三章 時，就已經提出本項觀點，因此在本項問題探討中，再次重申以 凸顯其重要性。
但是本論文卻要依本項推論指出目前安全文化學術研究之主 流，以訪談、問卷調查
、
量化研究、信度分析、效度分析、常模 分析等提出改善方案後，僅是安全文化的開端，而非真正的結 果。所以，上述「桃園煉油廠安全文化診斷與介入研究」案雖經 一年而提出了相當多的統計資料外及各項方案，也僅是安全文化 的開端而已，並非其終極目的。因此，本論文也要進一步的指 出，若僅是量測公司、企業的安全文化與提出改善方案，而無進 一步的實施與檢核，則並非是完整的安全文化研究，僅是紙上空 談而已。所以本論文也要在此提出：安全文化被測試出後，其目的並 非僅止於改善方案的提出，其真正目的應是潛藏於改善方案內的 實施事項與結果，否則，安全文化之推行將會成為空談而無效 能。
5.2 建議與對策
為了防範安全文化之推行成為泡影或空談而無效能的缺點，
本論文將要提出建議與對策，以避免之。眾所周知，PDCA 循環 可構成的一連串追求改善的行動，而最終達到「止於至善」的境 界。 PDCA 循環，是由 P 計畫（Plan）、D 執行（Do）、C 檢 核（Check）及 A 行動（Action）四大步驟過程所組成的。有人 稱之為「戴明循環」（Deming Cycle）或「戴明轉輪」（Deming Wheel）【34】。戴明循環是美國戴明博士（W. Edwards
Deming）於西元 1950 年受邀於日本講習時所介紹的一項管理概 念，最初應用於品質管理。
PDCA 循環到底是由哪一個步驟先開始呢？大多認為其開始 於現況的研究，透過事實資料的收集，而擬定改善的方案
（P），隨之執行該方案（D），然後檢查核對其績效（C），檢 討預定的目標是否已經達成，並提出矯正行動（A）。如果答案 是肯定的，則可確認改善方案為有效，否則另行改試其他方案或 提出矯正行動，再次循環執行。
依筆者推行安全文化之實務經驗及觀察、研究安全文化活動 的結果，發現「安全文化的量測及提出改善方案」，僅是 PDCA 循環中的 P 步驟而已。為確實執行整個「安全文化」的改善，公 司、企業必須運用 PDCA 循環方法，對公司、企業之安全文化實施 量測與提出改善方案，且其改善方案應以改善「組織及個人對安全 的態度」為重點，進而落實實施改善方案。當改善方案實施後，應
依筆者推行安全文化之實務經驗及觀察、研究安全文化活動 的結果，發現「安全文化的量測及提出改善方案」，僅是 PDCA 循環中的 P 步驟而已。為確實執行整個「安全文化」的改善，公 司、企業必須運用 PDCA 循環方法，對公司、企業之安全文化實施 量測與提出改善方案，且其改善方案應以改善「組織及個人對安全 的態度」為重點，進而落實實施改善方案。當改善方案實施後，應