• 沒有找到結果。

建立安全文化之正確態度的探討

4.1 整體組織對安全應有之正確態度的探討及具體作法:

由上述 INSAG-4 安全文化刊物對安全文化的定義即可瞭解,

建立安全文化時,要建立組織對安全議題,必須能夠最優先考量 的態度,並且要使安全議題,能因其重要性而要受到相當的注重 及授權。為什麼要有這種態度呢?原來蘇聯於車諾比爾事故時,

缺乏一個有政府級的支援、適當的資源、能專注於操作組織、堅 強而獨立並具有全然必要強制力的安全管理制度,致使組織各階 層人員缺乏共同的安全目標及共識,所以當組織面對要達成生產 目標及又要面對確保安全之不可避免的壓力時,往往捨棄了安全 而選擇以達成生產目標為重,以致肇禍。例如在車諾比爾事故 中,其汽輪發電機原訂在反應器功率下降至 700 ~ 1000MWt 時進 行汽機之慣性能量試驗,但為了配合電力調度之要求,車諾比爾 四號機於此時捨棄了安全而選擇配合電力調度,將反應器功率下 降至 500MWt 以下;然而其試驗之最低容許值為 700MWt,此為明 顯之違反安全規定的行為),並繼續運轉 9 小時。此時,運轉員 也已依試驗程序書之要求,將緊急爐心冷卻系統關閉,使機組在 無安全防護情況下運轉達十餘小時;由於低功率長時間之運轉,

致使爐心聚集大量的氙毒,造成反應器功率嚴重的不穩定,以致 發生災禍。這也就是將生產或企劃排程,優於安全目標以致肇禍 的明顯事證。

同樣的,在車諾比爾事故中,調查也發現緊急爐心冷卻系統 (ECCS)原為保護反應器爐心而設計的,不可輕易將之失效,若有 必要,則必須經過相當的風險評估及考量與程序,並經授權核准 後,方可為之。然而在車諾比爾電廠的標準程序下,其準則並未

有禁止使緊急爐心冷卻系統(ECCS)失效的規定。也就是說在值班 主管的授權下,關閉緊急爐心冷卻系統(ECCS)是被允許的;由於 這項權限係被授予在造成意外事故的測試上,而導致事故的發 生。但是在任何狀況下,使緊急爐心冷卻系統(ECCS)失效如此長 的時間,是非必要的。由此可知,當時蘇聯車諾比爾電廠並未將 類似緊急爐心冷卻系統的保護裝置列為重要安全議題或事項,而 予以最優先考量。反而可任由值班主管予以失效處理,這也就是 未將重要安全議題或事項予以最優先考量,及未將安全視為第一 或至上,以致肇禍的另一明顯事證。

事實上,目前在許多的煉油廠或化工場製程中,常常有值班 主管或場長因為保護製程用之「緊急跳車系統」,常因為某些原 因(例如誤動作、故障、假信號……等)造成系統跳車而影響生 產,而將「緊急跳車系統」予以 BY-PASS(旁通而失效),讓製 程處於無保護的狀態,這也是缺乏安全文化的明顯表現。正確作 法應該是查明「緊急跳車系統」干擾製程的原因,予以維修、改 進或排除,使之處於正常狀況;若該「緊急跳車系統」係屬不必 要,則必須經過風險評估、危害分析及變更管理的程序,確認無 礙於安全後再予以取消,方為優良安全文化的表現。

具體作法:組織要如何建立整體對安全應有的正確態度呢?

其首先全繫於「政策階層的承諾」,由於政策階層對安全有所承 諾,組織的態度方能有所取向。INSAG-4 Safety Culture 安全文 化 報告第 6 頁用圖解的方式,說明了安全文化組成的各項要素,

由該 安全文化之圖解可瞭解「政策階層的承諾」係由安全政策的 宣言、管理結構、資源、自我要求等四項要素所組成。

由於 TOSHMS 及 OHSAS18001 等職業安全衛生管理系統均有

「安全衛生政策」的章節,因此凡經過 TOSHMS 及 OHSAS18001 認 證的公司,都會訂有安全衛生政策以供企業整體組織遵行。並且

我國勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第二條已經明訂事業

至於自我要求方面,INSAG-4 Safety Culture 安全文化 報 告中,僅有第 31 及 32 條準則與之相關: TOSHMS 及 OHSAS18001 等職業安全衛生管理系統都有要求。所以 本論文建議整體組織要建立對安全應有的正確態度時,首先要先 推行及建置 TOSHMS 及 OHSAS18001 職業安全衛生系統以建立安全 文化;然而本論文也要強調:建立職業安全衛生系統僅是安全文 化的基礎,建立職業安全衛生系統後必須要致力於安全政策的落 實性,尤其要持續推展組織及個人都要有「優先考量安全」及

「安全第一或至上」的觀念,以確保安全事件的排序可以超越生

產要求或企劃排程及其他任何事件,組織自然就會呈現優良安全 文化的態度。

上述的論述及作法乃源自 INSAG-7 車諾比爾事故摘要修訂版 報告第 21 頁:「要達成生產目標及又要面對確保安全之不可避免 的壓力,需要一個專注的操作組織及堅強而獨立的管理制度、適 當的資源、政府級的支援以及具有全然必要的強制力。」及合乎 INSAG-4 安全文化準則第 71 條:「企業階層對安全文化之承諾的 主要指標,乃是在其安全政策及目標的聲明。其乃藉此方式予以 編製及宣導,以使目標被各階層體階層的員工所瞭解及運用。尤 其是,在其對重大安全的聲明中,要加以參考,諸如對安全之關 切,要往往比生產目標更為優先。」的工安學理。

組織整體對安全應有之正確態度的探討及具體作法的結論:

小結:建立安全文化時,要先建立組織要最優先考量安全議題的 態度,並且要使安全議題,能因其重要性而要受到相當的 注重及授權。

具體作法:1. 本論文建議組織要建立整體對安全應有的正確態度 時,首先要先推行及建置 TOSHMS 及 OHSAS18001 職 業安全衛生系統以建立安全文化。

2.建立職業安全衛生系統後必須要致力於安全政策的 落實性,尤其要持續推展組織及個人都要有「優先 考量安全」及「安全第一或至上」的觀念,以確保 安全事件的排序可以超越生產要求或企劃排程及其 他任何事件,組織自然就會呈現優良安全文化的態 度。

4.2 最高階管理者對安全應有的正確態度及具體作法的探討:

最高階管理者對安全的態度是決定安全文化之最重要的關 鍵,事 實上 ,IAEA出 版INSAG-4安 全 文化刊 物的 主要 目的 及對 象,是為了回應及滿足國際間對安全文化觀念的興趣、提供判定 特定情況的效能,也特別針對組織內對安全活動有影響的高級管 理者(參見安全文化摘要第1條)。其要求最高管理者要有下列的 正確態度:

1. 最高管理者要有安全文化是由高級管理階層的行動而向下推展 的認知與態度:

事實上這個觀念是合乎中國詩經「君子德風,小人德草,

風行而草偃」的思想;在實務上也是如此,因為最高管理者對 工安的態度是影響及領導整體組織對工安的態度,當最高管理 者有自滿、輕忽工安的態度時,整體組織也會對工安產生輕忽 的態度。就以車諾比爾事故為例,當車諾比爾事故時,蘇聯之 電廠最高階層的設計者對安全的態度是相當自滿的,因為其一 直聲稱鈾石墨沸水管(RBMK)反應器是絕對安全的,所以造成人 員對於反應器設備的自滿,以致喪失對危險的警覺,而被隱含 於安全文化中。因此,由此可知,最高階管理者對安全應有不 可自滿及輕乎工安的態度,尤其不可聲稱設備是絕對安全的,

因為最高階管理者若有自滿或輕乎工安的態度,則該自滿或輕 乎工安態度會很快的感染到整體組織,以致種下禍根而會發生 如車諾比爾般的災難。

所以IAEA在INSAG-4安全文化準則第7條中明訂:要允許

「與生俱來的質疑態度,防範自滿,追求卓越,並在安全事件 中要培養個人的責任心及團體的自我要求。」等語。

在實務上,某國營企業有一項具體作法是合乎本項讓「最 高管理者及整體組織不自滿又不輕忽工安」之工安學理的具體 作法,該作法是經過慘痛教訓而獲得的。該國營企業在某一期 間,工廠火災、爆炸案頻傳,但是在經歷多次火災、爆炸案 後,該企業之董事長採取將發生事故之工廠的最高管理者(廠 長)予以更換的鐵腕措施。由於各廠發生事故會導致最高管理 者(廠長)的下台,當然最高管理者(廠長)就不敢自滿及輕忽工 安,此種態度自然就會影響組織整體,經過多次的鐵腕措施的 實施之後,在「君子德風,小人德草,風行而草偃」的情況 下,該企業整體員工就因此而更加重視工安了,故該企業之火 災、爆炸次數就明顯降低並改善了。這也就是IAEA在INSAG-7 車諾比爾事故摘要修訂版報告第84頁記載,最高管理階層須根 據安全文化的觀念,而創造一個日常注意安全之風氣的原因;

由於該企業董事長採取將發生事故之工廠的最高管理者予以更 換的鐵腕措施,自然就創造一個日常注意安全的風氣,而明顯 改善了該企業的工安。故由IAEA在INSAG-7車諾比爾事故摘要 修訂版報告之第84頁的記載,可推理出:一個組織的安全做不 好,乃是最高管理者的責任,因為最高管理者是肩負及營造整 體組織之安全文化的責任。然而或許有人認為發生重大工安事 故,就輕易的將最高管理者予以更換,此乃嚴重的懲戒,實則 不然,因在國營企業體系內,將最高管理者予以更換,該最高 管理者並非減薪或被迫辭職、開除等,實乃「換人做做看,帶 領及創造新的安全文化」之風氣的具體做法。

另外在實務上有下列由最高管理者創造安全風氣的方法:

另外在實務上有下列由最高管理者創造安全風氣的方法: