保險業申訴監理

保險爭議案件的發生與處理結果不同，會直接影響申訴綜合評分值的 計算基礎，而該數值為主管機關視保險業對保單服務、契約品質或爭議處 理品質的重要指標，且該指標直接影響許多主管機關對保險業的業務監理。

因申訴綜合評分值係由爭議案件所組成，且可能影響保險業對爭議案件的 處理方式與態度，故本文於此節介紹之。

23同註 6，頁 76。

24同註 12，頁 74。

25同註 21，頁 177。

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一、申訴綜合評分值計算方式

保險申訴綜合評分值(以下稱「綜合評分值」)係保險局依據保險爭議案件 進入評議中心尋求解決的統計資料而計算出的一個監理指標，於保險業之 公開資訊揭露稱「保險申請評議率」。其計算因子包含理賠申請評議率、

非理賠申請評議率與帄均處理天數三大項。其中：

(一)理賠申請評議率

=[理賠申請評議案件數/簽單契約總件(人)數]*10,000

(簽單件數係指當期有效契約總件(人)數：個人保險有效契約總件數＋團 體保險有效契約總人數。)

(二)非理賠申請評議率

=[非理賠申請評議案件數/簽單契約總件(人)數]*10,000

(簽單件數係指當期有效契約總件(人)數：個人保險有效契約總件數＋團 體保險有效契約總人數。)

(三)帄均處理天數

=當期評議案件保險公司處理天數合計/當期調處成立或作成評議決定件 數

上述申請評議案件數會依據處理過程與處理結果不同而使用不同的 權重計算，若保險業者參與調處的申訴評議案件，不論調處成立與否，其 案件權重為 0.5 件；未調處直接進入評議者，評議決定為消費者有理由或 消費者部分有理由，其權重為 1 件；但若評議中心人員認為該案於調處即

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可解決，亦明確向保險業者表明者，該金融業者仍拒絕調處(不參與調處 又可歸責於保險公司，即評議決定為消費者有理由或部分有理由)，其權 重加重為 1.5 件。綜上，保險公司參與調處與否將影響綜合評分值之計算 甚多，主要係主管機關與評議中心提倡以調處解決保險爭議(請參閱下表 三)，因調處較評議迅速且有效率，也耗費更少的資源。

表三 保險類爭議案件調處成立統計

年度 調處成立 比率(調處成立/評議受理件數) 2012 年度 180 件 8.58%

2013 年度 433 件 21.94%

2014 年度 573 件 31.33%

資料來源：陳容盟，〈金融消費者保護法與評議中心介紹〉。保險代理人 經紀人公證人職前訓練班上課講義，2015 年 3 月 17 日。

二、指標重要性及對保險業之影響

綜合評分值雖不影響保險業每年應繳交給評議中心之服務費金額，但係主 管機關於許多行政監理上會酌予考量的因素之一，以下列出會針對綜合評 分值為考慮因子的監理措施(以人身保險業為主)。

(一) 保險業辦理網路投保業務應注意事項第 5 條第 1 項第 3 款

「保險業辦理網路投保業務之資格條件如下：…（三）最近一年內主管機 關及其指定機構受理保戶申訴案件非理賠申訴率、理賠申訴率及處理天數 之綜合評分值為財產保險業或人身保險業由低而高排名前 80%。但經保險 業提出合理說明並經主管機關核准者，不在此限。」

(二) 保險業經營保險金信託業務審核及管理辦法第 2 條第 1 項第 3 款

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「保險業申請經營保險金信託業務應符合下列資格條件：…三、最近一年 內主管機關及其指定機構受理保戶申訴案件非理賠申訴率、理賠申訴率及 處理天數之綜合評分值為人身保險業由低而高排名前 80%。但經保險業提 出合理說明並經主管機關核准者，不在此限。」

(三) 保險商品銷售前程序作業準則第 21 條第 2 項第 5 款

「保險業符合一定條件者，…，對第 16 條第 1 項第 2 款或第 17 條第 1 項 第 3 款所列之保險商品得改為以備查方式辦理。前項所稱一定條件者，係 指：…五、最近一年內主管機關及其指定機構受理保戶申訴案件非理賠申 訴率、理賠申訴率及處理天數之綜合評分值為財產保險業或人身保險業由 低而高排名前 30%。」

(四) 投資型保險投資管理辦法第 19 條第 1 項第 5 款

「保險人銷售由其全權決定運用標的之投資型保險，應符合下列資格條 件：…五、最近一年內主管機關及其指定機構受理保戶申訴案件非理賠申 訴率、理賠申訴率及處理天數之綜合評分值為人身保險業由低而高排名前 80%。但提出合理說明並經主管機關核准者，不在此限。」

(五) 人身保險業辦理以外幣收付之非投資型人身保險業務應具備資格條 件及注意事項第 2 條第 1 項第 4 款

「人身保險業申請辦理本業務，應符合下列資格條件：…最近一年內主管 機關及其指定機構受理保戶申訴案件非理賠申訴率、理賠申訴率及處理天 數之綜合評分值為人身保險業由低而高排名前 80%。但經人身保險業提出 合理說明並經主管機關核准者，不在此限。」

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(六) 101 年 6 月 14 日金管保財字第 10102508351 號函釋：保險業資本適 足性計算項目修正

「…申訴綜合評分值排序落入後段之 20%之公司，應加計風險資本額…」

三、小結

根據目前之保險業監理法規而言，自網路投保、保險金信託、全權委託之 投資型商品業務至新商品的審核與資本適足率之計算等項目皆會受綜合 評分值之影響，由此可知，不論保險業要積極開創新商品或是維持其資本 適足率之合格，都不能忽視保險爭議案件之處理，尤其是當該案件進入評 議中心受理時，就會依不同權重計入綜合評分值，但若保險業於申訴先行 階段就將爭議案件處理完成，將不會有任何計入綜合評分值之可能。綜上，

因綜合評分值可能帶來的業務上影響，本文推測因評議案件係直接影響綜 合評分值之計算，故保險業在處理爭議案件上會有一定程度的考量該值而 影響其爭議處理的行為。

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