個案工廠高處作業案例與規範

本論文研究對象為 C 石化廠，該個案企業發生重大職業災害原因主要為墜落、有 毒氣體洩漏以及缺氧窒息此三項為多數，且因工作檢點、檢修需要，高處作業頻率非 常平凡，每天都有工場需要搭架、拆架甚至使用高空工作車，所以本論文特別以高處 作業做為危害鑑別表製作的範例。

危害鑑別與風險評估需要依各項作業項目逐一鑑別出危害因子，但相同性質作業 曾經發生過危害的案例更為重要，過往意外事故檢討報告中的危害因子必須列入危害 鑑別表，故簡述這 10 年內 C 石化廠因高處作業而發生重大工安意外案例，並依照高 處作業相關工作安全守則，彙整為一高處作業流程圖且探討其作業主要項目，提供危 害鑑別表製作使用。

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壹、意外事故案例探討

一、D2 區遷建廠房屋頂浪板鋪設工作承攬人商人員墜落事故：

1. 摘要

發生時間：97 年 06 月 21 日 15 時 25 分 天氣：晴

發生地點：D2 區管束清洗場 事故類型：墜落

事故摘要：管束清洗場遷建工作，D2 區新廠房進行屋頂浪板鋪設工作，承攬 商甲公司施工人員沈○○先生因為安全帶未鉤掛於安全母索，由約 13 公尺高處 墜落，立即送醫急救後不治身亡。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：自廠房屋頂約 13 公尺墜落。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：承攬商高處作業時未隨時保持安全帶鉤掛於安全母索 或鉤掛點。

b. 不安全環境或狀況：無。

3) 基本原因：作業人員安全意識觀念不足。

3. 事故檢討及建議

1) 從事高架作業應確實使用安全帶，安全帶使用前應檢點。

2) 做好防止從高處墜落之其他安全措施(如搭施工架或張設安全網)。

3) 施工架搭、拆及屋頂、塔槽、管架等應設有供工作人員工作時站、踏及 自由上下之設施。

4) 承攬商工地負責人或安全衛生管理人員應向其所屬工作人員施以從事工

21 作場所必要之安全衛生教育訓練。

5) 承攬商應以本紀錄內容為工安教材，教導所有工作人員確實遵守，並於 開工前與名冊上簽名確認。

6) 檢討高處作業等高危險性工作，避免於假日施工，承攬商易鬆懈。

圖 2.6 案例一事故現場外觀全景 資料來源：個案企業

22 二、D-408 油槽高空工作車操作人員墜落 1. 摘要

發生時間：99 年 03 月 24 日 11 時 40 分 天氣：晴

發生地點：E 區 D-408 油槽 事故類型：墜落

事故摘要：乙公司於 98.11.02 與 C 石化廠簽訂合約，負責承攬「C 石化廠南區 油槽修繕鐵工工程」，其中包括儲運課 D-408 油槽檢修工程，主要工作為浮頂 焊補、噴砂除鏽油漆、無溶劑打除及槽外油漆等工作。99.03.24 上午乙公司派 員向轄區申請工作許可證並同時使用高空工作車作油槽外壁油漆等上述工 作，當作業人員吳○○持續使用高空工作車作槽壁油漆到 11:20 左右停工，時值 吳妻負責噴砂除鏽之砂桶捕砂管理工作，吳○○為圖一時之辨且未配戴安全帶，

使用高空工作車吊運銅渣砂太空包，當吊到油槽邊且約三米高時，太空包因過 重至其吊帶突然斷裂而脫落，造成反作用力關係，吳○○不幸被彈出高空工作車 工作平台外並墜落地面身受重傷，經緊急送小港醫院急救不治。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：太空包吊帶斷裂致太空包落地，人員彈出高空工作車工作台 拋落地面，受傷送醫不治。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：

 高空工作車操作人員於工作台上作業未配掛安全帶。

 使用高空工作車吊掛銅渣砂太空包。當天工作許可證只同意使 用高空工作車作槽壁油漆作業，並未許可使用高空工作車作為 吊運工作。

b. 不安全環境或狀況：無。

3) 基本原因：

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a. 承攬商未對高空工作車操作人員施以每三年至少三小時在職訓練。

b. 高空工作車操作人員為圖一時之便違反規定吊裝，且安全知識不 足。

3. 改善建議事項

1) 轄區、監造、承攬商工安人員及工地負責人對於不安全行為應立即制止。

2) 要求承攬商針對高空工作車操作人員應施以每三年至少三小時之在職教 育訓練。

3) 轄區或監造部門簽發工作許可證後，於施工時間內應隨時注意承攬商人 員是否依許可內容進行施工，若有超出工作許可範圍應立即制止。

4) 上、下午接近休息或下班時刻屬於較危險時間，工作人員容易鬆散且較 易出事，故轄區或監造人員除應要求承攬商工地負責人或安衛人員切仍 需在場監督外，轄區或監造人員也應有人在場督導。

5) 即日起高處作業人員為配掛安全帶，除依工程承攬商安全衛生管理辦法 規定處罰外，當事者再處以三日以上禁止入廠工作。

6) 事故發生後全場高空工作車全面停工，並進行承攬商高空工作車安全宣 導及高空工作車復工檢查。

7) 要 求 轄 區、 監造 與 各級 查 核人 員 應於 11:00~11:50、 13:00~14:00 及 15:30~16:20 時段密集巡查，避免承攬商施工人員有僥倖心理。

8) 油槽檢修時於現場設置無線監視系統，監控承攬商機械設備及工作人員 的作業情形。

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三、C 石化廠儲運課 E 區清管站旁承攬商油漆工作墜落事故 1. 摘要

發生時間：102 年 9 月 4 日 10 時 10 分 天氣：晴

發生地點：C 石化廠 E 區清管站旁 事故類型：墜落

事故摘要：承攬商丙公司於 9 月 4 日上午 10:10 左右，將進行 16 吋管油漆工作，

承攬商作業人員黃○○先生依規定穿戴安全帶，與上架工作途中突覺頭昏，疑似 從搭架旁墜落。該公司邱○○先生將其扶起，轄區人員即打 119 請消防隊救護車 支援，並通報轄區主管及引導救護車，約 10:34 病患送達小港醫院急診。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：暈眩墜落受傷。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：人員移動時，一手提油漆桶。使用不合格施工架。

b. 不安全環境或狀況：施工架不符合規定。

3) 基本原因：有癲癇病史工作人員從事高處作業。

3. 改善建議事項

1) 全面檢點施工架，不符規定部分立即進行改善。

2) 承攬商應過濾工作人員之健康狀況，並於勤前教育時主動查詢工作人員 身體狀況，若不適合高處作業之工作人員應調整至其他工作。

3) 承攬商應教育工作人員高處移動時，雙手不應攜帶任何工具或物品。

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圖 2.7 案例三事故現場外觀全景 資料來源：個案企業 四、煉製五組重油媒裂工場反應器 R-1101 人員滑落 1. 摘要

發生時間：103 年 07 月 13 日 09 時 20 分 天氣：晴

發生地點：反應器 R-1101 事故類型：滑落

事故摘要：103 年 07 月 06 日 01 時，重油媒裂工場因反應器/再生器系統觸媒 跑損停爐。07 月 12 日反應器內部檢查發現旋風分離器料腳堵塞。07 月 13 日 09 時 20 分蘇○○先生欲進入反應器內部指導操作員清理料腳時，在使用直立梯 向下移動時不慎滑落。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：人員攀爬直立梯不慎滑落。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：手持工具且未穿戴背負式安全帶攀爬直梯。

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b. 不安全環境或狀況：超過 2 公尺直立梯，人員有墜落之虞。

3) 基本原因：人員安全意識不足。

3. 改善建議事項

1) 超過 2 公尺直立梯鉤掛安全帶有困難者加設防墜措施。

2) 重申禁止人員手持工具攀爬直立梯，工具應使用工具袋上下傳送。

3) 重申人員應使用防墜措施或利用背負式安全帶鉤掛於直立梯緩慢上下。

4) 帶班者實施勤前(暖心)教育，不符合規定者禁止作業。

圖 2.8 案例四事故現場及墜落人員當時攜帶物品 資料來源：個案企業

27 五、第 12 蒸餾工程配管工人滑落事故

1. 摘要

發生時間：105 年 01 月 10 日 15 點 10 分 天氣：晴

發生地點：C 石化廠 12 蒸餾工程 事故類型：人員滑落

事故摘要：於 01/10 下午 15:10，丁公司配管工人蘇○○於 PR#1 管架上第 6~7 柱 間(第二層)橫梁，以電動捲揚機將管線由 STR B 往 PR#1 管架方向拉至定位後，

脫去安全掛鉤時，因重心不穩不慎從管架橫梁約 7 公尺高滑落至約 4 公尺高之 泵浦保護架上，造成左眼角擦傷及腰椎不適情形，緊急外送小港醫院，經照 X 光後確定腰椎第二節輕微骨折，醫生建議留院觀察 6 小時，人員意識清楚，01/16 辦理出院返家休養。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：於 PR#1 管架上第 6~7 柱間(第二層)橫梁，以電動捲揚機將管 線由 STR B 往 PR#1 管架方向拉至定位後，脫去安全掛鉤時，因重心不 穩不慎滑落，致腰椎第二節輕微骨折。

2) 間接原因：

a. 不安全動作：在未有安全防護措施下，逕自推離卡住之管線，

欲轉身移位時，未把握安全帶掛鉤一鉤一放的原則，導致人員 滑落。

b. 不安全狀況：未增設安全母索等防墜措施。

3) 基本原因：

a. 承攬人，未確實執行安全衛生工作守則，安全巡查次數不足，假日 實施高危險作業督導人員不足。

b. 再承攬人，工作人員危機意識不足，安全衛生教育訓練及宣導不足，

工地負責人督導不實。

28 3. 改善建議事項

1) 增加安全母索。

2) 落實執行安全衛生工作守則。

3) 落實小組每日工具箱會議。

4) 增加工安巡檢次數。

5) 工地負責人針對隔日之工作內容進行環境狀況了解。

6) 承攬人(上包商)將此案例作為教育宣導，並將其他公司之案例張貼於工 區內，以提醒施工人員高架作業之危害性。

圖 2.9 案例五事故現場外觀全景及搶救情形 資料來源：個案企業

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貳、高處作業的法規與作業管理

從上述五個 C 石化廠因高處作業失當而產生的工安意外實例可以了解到作業人員 皆知道工安的重要性，卻還是因為作業中危機意識不足導致意外的發生，一切工作標 準作業流程的訂定看似多此一舉，施行起來對於工作進度礙事，但唯有制定出適當的 標準作業流程才可以克服人性的自滿與惰性，進而達成工作零災害理想，本研究就引 用 C 石化廠訂定高處工作安全守則及高空工作車作業安全守則來針對高處作業此一類 作業項目進行高處作業相關規範整理。

從上述五個 C 石化廠因高處作業失當而產生的工安意外實例可以了解到作業人員 皆知道工安的重要性，卻還是因為作業中危機意識不足導致意外的發生，一切工作標 準作業流程的訂定看似多此一舉，施行起來對於工作進度礙事，但唯有制定出適當的 標準作業流程才可以克服人性的自滿與惰性，進而達成工作零災害理想，本研究就引 用 C 石化廠訂定高處工作安全守則及高空工作車作業安全守則來針對高處作業此一類 作業項目進行高處作業相關規範整理。