第四章 研究結果與分析
第二節 危害鑑別分析表製作
參照 OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統建置，發行危害鑑別、風險評估與風 險控制之作業程序書、高處作業的法規與作業管理以及最近關於 C 石化廠幾個高處作 業工安意外案例，並訪問數個現場操作年資 20 年以上的單位領班來制定出針對高處作 業的危害鑑別 A/B/C 表。
壹、高處作業危害鑑別表 A 表
前述高處作業工安意外事故案例，以及高處作業相關工作安全守則，來製作 C 石 化廠高處作業危害鑑別表 A 表流程圖。由圖 4.1 的流程圖，可以很簡易分辨出高處作 業系統，其作業項目彼此間的關聯性。
1. (003)油水分離池操作本身就是屬於(001)高處保養檢修延伸出來的一部分。
2. (006)屋頂維修工作以及(007)塔槽內部作業，必須要搭配(004)搭(拆)架作業進行，
而(004) 搭(拆)架作業又屬於(001)高處保養檢修的一環。
3. (005)保溫作業多屬於高處作業，常需要(004)搭(拆)架作業以及(002)高空工作車操 作，來協助(005)保溫作業的進行，而(004)搭(拆)架作業與(002)高空工作車操作亦 屬於(001)高處保養檢修的一部分。
表 4.1 高處作業危害鑑別表 A 表
操作/設備/維修流程示意圖：
資料來源：本研究整理
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貳、高處作業危害鑑別表 B 表
依據 A 表所列出各項目，依照其鑑別出作業人員、作業環境、該項目所需要的工 具以及現場設備、可能會接觸的物料及化學物質、產生的危害特性以及需要從事該項 目作業的資格條件彙整成表 4.2 高處作業危害鑑別 B 表。
編號部分依照部門代號以及作業項目流水號編定，因部門編號為 6F50 所以項次 1 作業項目(001)高處保養檢修的編號為 6F500001，以此列推。
屋頂維修工作與塔槽內部作業需主管與工程師到現場檢核，搭(拆)架作業只有包 商人員在施作，油水分離池操作僅技術員與維護人員參與作業，其餘項目皆大同小異，
在職務/作業人員一欄，依照各項目需求填入。
環境、設備/工具、物料/化學品以及危害特性依照現場實際作業需求亦逐一填入，
並註記操作該項目需要有何種作業資格條件。B 表應隨時因應現場實際狀況增加或刪 減，使其更貼近實際情形。
表 4.2 高處作業危害鑑別表 B 表
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參、高處作業危害鑑別表 C 表的危害鑑別
依據高處作業危害鑑別表 B 表作業流程/名稱再細分為各個作業單元操作項目，以 工作步驟方法為區別，鑑別可能發生工安意外的原因、發生意外後所帶來的影響、標 註上危害事故代號、列出保護及防範措施。
項次 1，高處保養檢修發生在於工場區高處作業範圍，執行高處管線盲斷作業時，
可能會因為人員未依規定使用背負式安全帶，導致人員墜落的發生，比對表 3.2 得知 墜落代號為 PH4 將代碼填入，並標示目前執行高處管線盲斷作業時的保護措施與防範 人員墜落的措施。
項次 2，高處保養檢修發生在於工場區高處作業範圍，執行高處管線盲斷作業時，
可能會因為管線內部物質未確實排空，導致有毒氣體外洩發生，比對表 3.3 得知有毒 氣體外洩代號為 CH5 將代碼填入，並標示目前執行高處管線盲斷作業時的保護措施與 防範有毒氣體外洩的措施。
其餘工作步驟及可能發生原因所造成後果影響以上述方式逐一填寫，依現實狀況 需要隨時增加或刪減，貼近實際需求。則高處作業危害鑑別表 C 表在此階段只鑑別出 其危害因子，還尚未完成風險評估，如表 4.3 所示。
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肆、高處作業危害鑑別表 C 表的風險評估
根據已完成危害鑑別的表 4.3，採用對現場多位資深領班的訪談，藉由他們長期操 作現場的經驗，以各風險評鑑表逐步對機率、頻率及嚴重度量化，用風險評估方式得 到風險等級，依據不同風險等級決定持續監控或是立即改善，完成危害鑑別表 C 表。
以高處管線盲斷可能造成人員發生意外為例，操作工場配合檢修作業需將管線及 設備的法蘭加盲或是改通，本研究假設可能因此造成危害有兩種原因，一為未依規定 使用背負式安全帶導致人員墜落；另一為管線內部未確實排空導致有毒氣體外洩。
對於項次 1 從事高處保養檢修作業時，因為未依規定使用背負式安全帶導致人員 墜落，風險評估依據訪談現場資深領班(其作業年資皆超過 20 年)共 20 人，取其平均 數值作為風險評鑑方式所用，如表 4.4。
1. 作業頻率欄位部份，資深操作領班們多數認定為至少一個月會有一次的操作，然 而在暴露在此環境下，改盲或是加盲作業領班多數認定時間上不會超過 2 小時，
基於判定原則評分選擇得分最高者，於是頻率這一欄位對照表 3.5 四捨五入填入 評分 6。
2. 發生機率欄位部分，領班們多數認為高處改盲作業至少會有合格施工架以及背負 式雙鉤安全帶穿戴兩項保護措施，且三年內 C 石化廠並未發生因為高處改盲作業 發生人員墜落意外，但 C 石化廠過去有發生過此一工安意外，所以依照表 3.6 在 此一欄位填入評分 5。
3. 表 3.7 後果可能性分類，因為這一欄位並非鑑別硬體，所以沿用頻率 X 機率的數 值來做鑑別。
4. 嚴重度欄位部分，若發生人員高處墜落對於環境衝擊(洩漏中毒)並沒有明顯危害，
人員傷亡則極可能造成該員暫時失能、骨折的危害，財物損失及生產損失也不會
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有明顯危害，我們依照表 3.8 選定評分最高者，給予評分 C 級。
5. 最後依照表 3.9 對照出後果可能性 30 分嚴重度 C 級，得到該風險等級為 Class4，
屬於中度風險是暫時可接受，但需要注意目前管制狀況考量列出決定管制措施。
故綜合領班意見會發生人員墜落最大的可能性皆為施工人員沒有確實的正確使用 背負式安全帶並將其填入。
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嚴重度(A=5,B=4,C=3,D=2,E=1)
操作/
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同樣是從事高處保養檢修作業的項次 2，但可能發生危害的原因為管線內物質未 確實排空造成有毒氣體外洩，依據訪談現場資深領班(其作業年資皆超過 20 年)共 20 人，取其平均數值作為風險評鑑方式所用，如表 4.5。
1. 作業頻率欄位部份，資深操作領班們多數認定為至少一個月會有一次的操作，然 而在暴露在此環境下，改盲或是加盲作業領班多數認定時間上不會超過 2 小時，
基於判定原則評分選擇得分最高者，於是頻率這一欄位對照表 3.5 四捨五入填入 評分 6。
2. 發生機率欄位部分，領班過往經驗在改盲作業時，常因為設備老舊或是設計不佳，
導致管線上下游手閥無法確實關死，而管線 drain 與 vent 可能因為陳年沒有流動 導致堵塞不通，造成誤判管線內部已無壓力，因為作業過程中常常有這樣的情形 發生但外洩量皆不高，在發生事實上平均為 7.75。而保護措施完整度來說，縱然 有防毒面罩以及空氣面罩可以使用但貼近現場作業文化來判斷，作業人員從事此 一項次作業時皆只戴活性碳口罩而已，所以保護措施完整度平均為 7.25，所以依 照表 3.6 在此一欄位填入評分 8。
3. 表 3.7 後果可能性分類，因為這一欄位並非鑑別硬體，所以沿用頻率 X 機率的數 值來做鑑別。
4. 嚴重度欄位部分，若因為管線內部未確實排空發生有毒氣體外洩，經驗上外洩氣 體的量並不會很多，影響層面並不會太廣，平均得分為 3.35 算是 C 級；人員傷亡 部分，因若有毒氣體外洩，而人員就在洩漏點附近作業，所造成的傷害絕對是非 常嚴重的，加上場內有毒氣體毒性非常強，以硫化氫為例，只需要 200ppm 的濃 度及可以造成人員死亡意外發生，此一項目平均為 4.65 相當於等級 A，有毒氣體 外洩造成人員傷亡在財物損失以及生產損失上並不會有明顯的影響所以這兩項評 分較低，我們依照表 3.8 選定評分最高者，給予評分 A 級。
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5. 最後依照表 3.9 對照出後果可能性 48 分嚴重度 A 級，得到該風險等級為 Class1，
屬於非常高度風險，應該立即檢討現有保護措施之完整性且儘速進行工程、管理 改善方案或作業管制或加強應變能力。
在撰寫本研究論文過程中恰巧於 2017 年 04 月 24 日發生承攬商人員在塔槽高處進 行管線加盲作業，因為管線沒有確實排空導致法蘭面螺絲拆鬆過程中有毒氣體外洩，
承攬商吸入過量的硫化氫不幸死亡；兩名員工見狀上前支援也因為吸入過多有毒氣體 送醫，最終發生了一死兩傷的重大工安意外事故。事情發生後一個星期，事業單位聯 合高雄市政府以及相關產業業者，在該意外事故工廠舉辦聯合演習，並分梯安排時間 由消防隊主導到各工場教導空氣面罩、防毒面具的正確使用方法，同時要求領班在勤 前教育確實告知管線改盲的潛在危險性。而工會也要求事業單位應該添購作業用空氣 面罩來增加作業時舒適及便利性，如此現場第一線弟兄才會有意願去使用此防護設備 進而降低發生意外的可能性。
圖 4.1 工會爭取作業用空氣面罩 資料來源：個案企業工會
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依據項次 1 與項次 2 風險評估步驟，套用於表 4.3 逐項對領班訪談，並填入該項 次作業暴露頻率、發生機率、危害嚴重度，比照表 3.9 判斷其風險等級，由風險等級 級數決定該項風險的控管方式，如表 3.10。
最後得到高處作業危害鑑別表 C 表，如表 4.6。經過訪談以及風險評估的計算方 式，項次 2 判別風險等級為最高風險等級 class 1，加上近期發生同質性的重大職業災 害，其改善方式就直接引用事業單位在事故後，積極辦理教育訓練以及聯合演習作業 為主；項次 3 判別風險等極為 class 3 稍微偏高，對照前面事業單位該工作種類同質的 工安意外事故報告及訪談中領班的建議，高空工作車的教育訓練需要加強，且作業中 工安人員必須要依循高空工作車標準作業流程辦理，避免工作車濫用導致災害發生。
其餘項次風險等級皆在可以接受範圍，持續以目前方式監控並加強作業中工安檢 核動作。
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