安全研究相關學說理論

\ 圖 2.2 風險矩陣圖示意

資料來源：本研究整理

根據危害辨識及風險評估技術指引流程引導下來，在風險評估過後會產生風險矩 陣圖，風險控制措施要能發揮其功能是將矩陣中風險級距嚴重的往輕微的改善，如果 沒辦法降低發生的可能性，就要去降低發生後果的嚴重度。同理若該風險辨識項目無 法降低其發生後果的嚴重程度，就要想辦法降低其發生的可能性，達到降低該項已辨 識出風險因子的風險級距。

第一節 安全研究相關學說理論

對於過去有許多對安全研究學說有名的理論，其基本精神對於現在危害鑑別與風 險管理的操作有相當正向的幫助，以下以兩個代表性的學說理論來簡述。

壹、事故金字塔理論

韓笠奇(H.W.Heinrich)為美國著名的安全工程師，他在 1931 出版的著作：安全事 故預防：《一個科學的方法》提出了工安史上著名的“安全金字塔”法則，藉由分析 55 萬起的工傷事故，提出該法則，此理論主張： 1 個死亡重傷害事故建立在 29 起輕傷

8

害事故之上，更是架構在 300 起無傷害虛驚事件以及大量不安全狀態或行為之上。(湯 永豐，2016)

我們可以由韓笠奇所提出的事故金字塔理論圖，由金字塔底部向上分析，若在不 安全行為與不安全狀態產生時，不進行有效控制就可能發生 300 起無傷害的虛驚事件，

如果依然沒有對這 300 起無傷害的虛驚事件實施風險控制，就有機會發生 29 起的輕傷 害事故，若還是控制失效，最後就會導致人員死亡或是重傷害事件的發生。

從韓笠奇安全金字塔法則表示出一個基本事故預防原理：為了避免工安意外死亡 案例發生就要先去避免輕傷害事故發生；要避免輕傷害事故發生就要去避免無傷害虛 驚事故發生，而同理為了避免無傷害虛驚事故就應該消除平日的不安全行為及不安全 狀態產生。由此可知一切職業安全衛生管理的重點就是在消除最基層的危險因子，做 好日常細節管理便是預防任何一切工安意外發生最根本的基礎工作。

在實際的操作上，做好平日安全管理工作，將安全金字塔最底層之不安全狀態及 不安全行為發生情形降低，進而實現事業單位工安管理的理想，預防重大工安災害的 發生，保障全體員工的安全。

圖 2.3 事故金字塔理論

資料來源：鄭世岳、李金泉、蕭景祥、魏榮男(2016)

9

貳、骨牌理論

韓笠奇另外有提出骨牌理論又稱韓笠奇因果連鎖論，這一套模型理論由韓笠奇第 一位提出的，主要用來說明意外傷亡事故的原因與意外事故間的關係。此理論主張任 何意外傷亡事故的發生絕對不是單一偶然事件，縱然傷害會在一瞬間發生，但最後探 討其原因發生皆是一系列事件連續發生的結果所造成。

韓笠奇將工安意外事故的發生以及發展過程描繪成有一定程度因果關係的骨牌連 鎖圖，其發生的步驟由意外造成傷亡倒推回來即：

1. 事故的結果是人員發生傷亡。

2. 事故的發生是由於人的不安全行為以及物的不安全狀態。

3. 人的不安全行為以及物的不安全狀態是因為人的缺點所致。

4. 人的缺點是因為其周遭不良環境所誘發，或是其先天遺傳的因素所造成。

韓笠奇藉由骨牌形象繪製了因果連鎖關係的骨牌圖，表示工安意外傷亡事故是因 為一連串連續事件且按照一定因果程序的發生結果，就好比一塊塊骨牌不斷推倒的連 鎖反應般，如圖 2.4 所示。(許金和，2011)

骨牌理論這 5 塊骨牌分別是：

1. 遺傳及社會環境：此項為造成人的缺點的原因

2. 人的缺點：此項為遺傳及社會環境因素所致，同時亦是物的不安全狀態以及人的 不安全行為之原因。

3. 人的不安全行為和物的不安全狀態：由上述兩點同理可以知道此項的原因就是人 的缺點所造成的。

4. 事故：意旨人員受到物體或是物質直接作用的傷害，而且是不在預料中、意外的

10 事件。

5. 傷害：直接因為事故的發生而對人體產生的傷害。

骨牌理論的積極意義在於假設將連鎖中的任一因果骨牌移除就可以破壞連鎖而控 制事故的發生。韓笠奇在此理論中單一和絕對地去考慮人的因素，相信只要預防人的 不安全行為及物的不安全狀態就可以預防事故的發生，而避免傷害。通過改善社會教 育環境氛圍，使人有更好的工安意識並加強教育訓練，使工作人員有更好的安全技能 和緊急應變能力，不但可以移除事故連鎖的骨牌，更可以增加骨牌的穩定性。

儘管韓笠奇過度強調人的因素有所盲點，但因為在安全意識中能先清晰地將其流 程形象化，使其理論有了相當重要的歷史地位。後來博德(Frank BLrd)、亞當斯(Edward Adams)等人也都藉由此基礎發展出更完善的因果連鎖理論。(吳穹及許開立，2002)

圖 2.4 骨牌理論 資料來源：許金和編(2011)

11