個案結果分析

療護概念及症狀評估能力，期望機構人員在懷疑住民有不適症狀時，能主

寧照護服務，病況穩定出院回機構後即可繼續接受安寧居家照護服務。無 論是機構中因反覆性住院經評估後收案者或是在醫院由安寧共照介入出院 後收案者，皆須符合健保署公告可接受安寧療護之末期疾病範圍，包括癌 症末期病人、末期運動神經元疾病及八大非癌疾病已進入末期狀況者，含 老年期及初老期器質性精神病態（即失智症）、其他大腦變質（如嚴重中 風、巴金森氏症等）、心臟衰竭、慢性氣道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病 及肝硬化、急性腎衰竭、慢性腎衰竭等[68]，如附錄二所示。

《召開家庭會議》：

透過家庭會議可了解住民及家屬的想法，並可進一步確立未來的照護 方向。在住民剛入住機構時及病況改變時，是召開家庭會議的最佳時機，

出席人員包括住民本人（若意識清楚）、家庭主要決策者（全家能一起出席 最佳）、單位護理長、社工師、關懷師及主責照服員等，如圖5-1 為家庭會 議召開之情形。討論內容主要為了解個案及家屬之期待、確認照護目標與 計畫、藥物使用方式、決定心肺復甦術與維生醫療施行與否、病況變差時 送醫與否（如感染時希望送醫接受針劑抗生素治療或在機構接受口服抗生 素即可）及臨終地點的選擇等，可協助住民作預立醫療自主計畫，而會議 中也會告知機構可提供之照顧能量與限制、臨終時注意事項、過世時死亡 診斷書開立方式並協助家屬作共識協調。

圖 5- 1 家庭會議召開情形 資料來源：至善老人安養護中心

《定期個案討論》：

每週機構安寧照護團隊，會針對末期個案進行討論，由護理師、社工 師、關懷師及照服員各自提出為個案所作的身體、心理、社會及靈性評估，

讓團隊其他成員對個案有更完整的了解，以進一步了解照護方向。如護理師 知道個案有凝血功能不足的問題，就會提醒照服員協助翻身擺位時動作要輕 柔；如照服員發現個案常暗自落淚，就可請靈性關懷師介入關懷；如關懷師 與個案談心時發現其有家庭紛爭，就會請社工師再深入了解。若團隊任何成 員有照護問題也可提出討論，詢問其他成員意見，再由安寧主責護理長主導 會議，整合團隊成員意見並凝聚照護共識作成決議，讓人員提供末期住民照 護時能有更明確的方向。圖5-2 為個案討論會召開情況。若病況較複雜時，

也會邀請社區醫院安寧居家團隊一起進行討論。會議後團隊同仁將根據會議 共識提供照護，並由單位護理師進行照護計畫之審核、檢視、追蹤及評估，

並於下次會議中報告追蹤結果。

圖 5- 2 末期住民個案討論會 資料來源：至善老人安養護中心

《提供瀕死衛教與相關照護流程》：

當末期住民開始出現瀕死症狀（如尿液減少、血壓降低、末期瞻妄、喟嘆式 呼吸、瀕死嘎嘎音等）且家屬期望在旁陪伴時，即會讓住民入住臨終關懷室「善 福園」，並啟動瀕死照護之作業流程。此時除了會請醫院安寧居家照護醫師協助 開立瀕死症狀用藥外，還包括下列主要照護內容：通知該區照服員依住民宗教信 仰完成關懷室之佈置(含聖像、念佛機、宗教音樂等)、護理師協助住民作瀕死護 理照護、引導家屬做最後告別(道謝、道愛、道歉、道別等四道人生)、過世時協 助遺體護理(含管路移除、身體清潔等)、協助更換衣服及上妝、通知安寧居家醫 師開立死亡診斷書、由家屬聯繫葬儀社前來接長者、遺體移出時照護同仁送至電 梯並向遺體鞠躬致意等，如圖5-3 所示。而善福園鄰近電梯口，也方便住民離世 後之遺體運送且較不會影響到其他住民。

圖5- 3 瀕死期照護：最後的陪伴與道別 資料來源：至善老人安養護中心

《案例分享》：

以下透過一則案例分享，進一步介紹至善安寧照護模式的運作流程：

阿滿姨(假名)，是一位末期腎衰竭洗腎的失智個案，常因腎衰竭相關症狀及

反覆性感染住院控制治療。每週有3 天她必須送至陽明山下的某家洗腎中心洗 腎，但阿滿姨並不想洗腎，每2 天一次的運送往返讓她很痛苦，而每次在洗腎 室，她總會尖叫哭喊著拒絕護理師上針洗腎，到後來為了完成洗腎流程，洗腎室 醫療人員與家屬討論後決定在洗腎前讓她服下鎮靜藥物並在洗腎中進行約束，但 鎮靜藥物的副作用也造成阿滿姨回到機構後昏昏沉沉，且心情憂鬱抗拒進食。機 構單位人員眼見她日益消瘦且情緒低落，請安寧護理長協助評估如何提供照護較 佳，為了協助阿滿姨，護理長連絡家屬們召開家庭會議，想與他們取得共識決定 未來照護方向。會議中兒子及媳婦們提到他們看到媽媽這麼痛苦也很難過，只希 望她舒服就好，因為媽媽失智前就有提過如果到最後不要幫她插管或作太多治 療，讓她舒服的走就好…但醫院醫師都說要洗腎，他們也很無助，如果可以不洗 腎，他們也希望協助媽媽達成心願。機構人員則告知家屬，如有兩位專科醫師確

認阿滿姨為疾病末期且獲得家屬的同意，就可以停止洗腎並且由醫院安寧居家照

照護策略即強調「就地安老」及涵蓋身、心、社會的「全人照護」，期待以人 為中心的照護能讓住民在機構健康老化、安詳臨終，也符合安寧療護讓病人 善終的目標，圖5-4 為至善老人安養護中心之照護策略。機構的照護原則為讓 住民感受到尊嚴、自主、被關懷、有社會參與及自我實踐，滿足住民在醫療 品質、照護品質及生活品質上的需求，達到老有所養、老有所醫、老有所 學、老有所用、老有所樂及老有所終的目標。

「靈性關懷」是安寧療護的服務核心內容之一，機構內設有「牧靈關 懷」單位也是至善老人安養護中心的一大優勢，如圖5-5 所示。以「全人、全 家、全程、全隊」之四大理念為關懷的終極導向，關懷師透過聆聽、同理、

陪伴、溝通，使長輩們在各方面都能得到應有的尊嚴、尊重、包容、支持與 關懷，在平安、喜樂的環境中安養天年，讓每位住民均獲得心靈、精神及情 緒上的照顧與支持。而在生命末期，關懷師的介入可引導住民面對死亡，肯 定其生命的意義，減少住民在死亡過程中的不安情緒，預先安排後事，並協 助家屬預作準備，進一步減輕家屬喪親後的遺憾與哀傷。

綜合上述，至善安養護中心的非純營利性質、全人照護的策略與對靈性 關懷的重視，皆符合安寧療護全人關懷及四全照護的中心理念，也使其在推 動安寧療護上更具成效。

圖 5- 4 至善老人安養護中心照護策略

圖 5- 5 神父為天主教住民提供靈性支持 資料來源：至善老人安養護中心

3. 人力：

機構若有足夠的照護人力則會有較佳的末期照護品質[69]。以下就護理 師、社工師及照顧服務員人力作分析：

《護理師》：中心至107.10.31 安養區有 120 位住民，編制有 4 位專任護理人

員，養護區收容有167 位住民，編制有 10 位專任護理人員，長照區收容有

力，如表5-3 所示。

表5- 4 至善老人安養護中心社工師人力配置

費約10000 元，而善福園的建置費用約 50 多萬。另外與台北市立聯合醫院陽 明院區及永和耕莘醫院的安寧居家團隊合作，自民國105 年 4 月起，針對機 構中的末期住民提供安寧居家照護服務，如圖5-6 所示。醫院安寧居家團隊除 了協助末期住民的症狀控制及照護問題諮詢外，有需要時也會一起參與家庭 會議及個案討論會，安寧居家照護醫師另外會協助住民末期疾病之診斷確 認、病情解釋及死亡診斷書之開立，而陽明院區因鄰近至善安養護中心，僅 10 分鐘車程，如圖 5-7 所示，故大部分住民有住院需求時皆轉送至該院，醫 院與機構間也設有轉介流程讓住民住院時能繼續接受緩和照護，而疾病控制 穩定轉回機構時也設有交班流程，讓住民能接受持續性且周全性的安寧照 護。此外也繼續維持與原屬醫院永和耕莘醫院安寧團隊的聯結，包括共同開 立整合性個案討論會及為少部分末期住民提供安寧居家照護(這些住民多長期 接受永和耕莘醫院醫師診療，若須住院時亦要求回永和耕莘醫院治療)等。

圖 5- 6 社區醫院安寧居家團隊訪視機構末期住民 資料來源：至善老人安養護中心

圖5- 7 至善安養護中心地理位置（鄰近台北市立醫院陽明院區）

資料來源：Google 地圖

【過程面】：

1. 人員間的溝通：包括「照護人員間的溝通整合」及「照護人員與住民及家屬 間的溝通」兩部分來評估。

(1) 照護人員間的溝通整合：至善老人安養護中心內的安寧照護團隊，包括護 理師、社工師及照服員等每週會召開末期個案討論會，團隊成員們在會議 中可彼此交換意見，提出問題溝通討論，累積照護共識。若團隊成員有照 護問題也可提出討論，詢問其他成員意見，再由安寧主責護理長主導整合 團隊成員意見並凝聚照護共識作成決議，讓人員能有更明確的照護方向。

例如末期住民進入瀕死期時常出現瀕死嘎嘎音，瀕死嘎嘎音為生命後期會 出現的徵象，可透過適當的翻身擺位來降低，因瀕死嘎嘎音和痰音很像，

家屬常誤以為痰很多而要求抽痰，但護理師抽痰後往往發現成效不佳且造 成住民的痛苦，此時原單位護理師即可提出疑惑，若經安寧護理師評估確

家屬常誤以為痰很多而要求抽痰，但護理師抽痰後往往發現成效不佳且造 成住民的痛苦，此時原單位護理師即可提出疑惑，若經安寧護理師評估確