長期照護機構推行安寧療護模式之成效探討—以台北市至善老人安養護中心為例

國立臺灣大學公共學院健康政策與管理研究所 碩士論文

Institute of Health Policy and Management College of Public Health

National Taiwan University Master Thesis

長期照護機構推行安寧療護模式之成效探討

—以台北市至善老人安養護中心為例

Measuring the Effectiveness of Hospice-care Model Provided in Long-Term Care Facilities：An example in

Zhi-Shan Long-Term Care Facility

許馨文 Hsin-Wen Hsu

指導教授：陳雅美 博士 Advisor: Ya-Mei Chen, Ph.D.

中華民國 108 年 7 月

July, 2019

致謝

進入台大健管所在職專班兩年的時間，真是一段充實又忙碌的日子，好久沒 有週休二日了...現在終於要畢業了，有種歡樂又不捨的感覺！

感謝健管所的師長們，為我們安排了豐富多元的課程，從社會不平等、公共 衛生、健康服務計畫、醫療品質、財務、各國健康保險體系、資訊科技、健康產 業創新、醫療法律、評鑑與病安、研究法...雖然每週都好害怕收到老師的作業通 知mail，常常在深夜還人仰馬翻地在作線上小組討論，但每堂課結束都有種功力 又更進一步的充實感！謝謝鍾國彪所長總費心的安排課程並傾聽我們的聲音，謝 謝楊銘欽、鄭守夏、江東亮、郭年真、董鈺琪、張睿詒、石崇良、鄭雅文、范建 得、譚醒朝、林宏榮等老師們，謝謝您們總耐心引導並回答我們的問題！當然還 有我最最敬愛的陳雅美老師，謝謝您費心的指導我並總是面帶微笑的對我說:「很 好，加油，再努力一下就好了!」，也要謝謝論文口委陳端容所長及張弘潔老師給 予的指導與建議，收穫良多！

進入研究所最大的收穫，還有認識了一群好朋友好同學，謝謝您們擴展了我 的視野，一起學習及吃喝玩樂的日子真開心，能認識您們真好！

還要感謝醫院的好同事們，謝謝您們體諒我這段時間常因要念書而無法面面 俱到，謝謝您們在工作上給予的協助!

最要感謝的是我親愛的家人們，謝謝我的先生在週六常要一人帶兩個小孩，

還要忍受常常雜亂的家，也謝謝爸媽常讓我寄放小孩，忍受她們的吵鬧！

最後，感謝至善老人安養護中心（特別是陳銘渼護理長）及安寧團隊的同仁 們，沒有您們就沒有這篇論文的產生，讓我們繼續一起為末期病人的安寧療護作 努力喔！

目錄

致謝………i

目錄………...……ii

圖目錄………..iv

表目錄……….. vi

中文摘要 ... vii

Abstract ... ix

第一章 緒論 ... 1

研究背景 ... 1

研究重要性 ... 12

研究目的 ... 12

第二章 文獻探討 ... 13

文獻回顧 ... 13

知識缺口與研究重要性 ... 27

第三章 研究方法 ... 29

第四章 個案介紹 ... 32

第一節 至善老人安養護中心簡介 ... 32

第二節 至善老人安養護中心實施安寧療護之推展沿革 ... 40

第三節 至善老人安養護中心實施安寧療護之初的 SWOT 分析 ... 42

第五章 個案分析方法與結果 ... 45

第一節 依 SWOT 分析結果以 Donabedian’s model 架構制訂至善執行安寧療護 之要項 ... 45

第二節 個案結果分析 ... 49

第六章 討論 ... 76

由 Donabedian’s model 分析結果來看至善安寧模式是否已突破最初 SWOT 分析之劣勢與威脅 ... 76

至善經驗分享—可學習的部分 ... 78

至善經驗分享—可改善的部分 ... 80

研究限制 ... 82

第七章 結論與建議 ... 84

第一節 結論 ... 84

第二節 建議 ... 85

參考文獻 ... 87

附錄一、安寧緩和照會需求評估表 ... 93

附錄二、安寧居家療護健保收案條件 ... 94

圖目錄

圖1- 1 民國 106 年家庭型態百分比 ... 2

圖1- 2 台灣老人長期照顧及安養機構入住概況 ... 2

圖1- 3 65 歲以上老人入住護理之家概況 ... 3

圖1- 4 預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書 ... 7

圖 2- 1 Temkin-Greener 之機構末期照護評估模型……… 26

圖3- 1 本研究分析機構安寧療護模式之成效評估架構……… 31

圖4- 1 至善老人安養護中心外觀……… 33

圖4- 2 至善老人安養護中心組織架構圖 ... 34

圖4- 3 陽光室 ... 34

圖4- 4 佛堂與聖堂 提供不同信仰的長者靈性支持 ... 35

圖4- 5 左圖為失智區住民藝術活動，右圖為安養區住民電腦教學 ... 36

圖4- 6 住民參加「阿公阿嬤地板滾球運動會」，鼓勵活躍老化 ... 36

圖4- 7 左圖為復健師進行復健治療，右圖為藥師提供藥物諮詢 ... 37

圖4- 8 定時定點交通車接送服務 ... 38

圖4- 9 上圖為中心開始推動安寧療護服務的開跑記者會，下圖為提供 末期住民安寧照護的獨立空間「善福園」 ... 39

圖4- 10 善福園內溫馨舒適的空間 ... 41

圖4- 11 善福園內活動多樣式背板設計提供不同信仰末期住民靈性支持 ... 41

圖5- 1 家庭會議召開情形……… 52

圖5- 2 末期住民個案討論會 ... 53

圖5- 3 瀕死期照護：最後的陪伴與道別 ... 54

圖5- 4 至善老人安養護中心照護策略 ... 57

圖5- 5 神父為天主教住民提供靈性支持 ... 57

圖5- 6 社區醫院安寧居家團隊訪視機構末期住民 ... 61

圖5- 7 至善安養護中心地理位置（鄰近台北市立醫院陽明院區） ... 62

圖5- 8 至善老人安養護中心員工心靈關懷活動-至善小羊 ... 63

圖5- 9 機構安寧團隊與陽明院區安寧居家照護團隊之即時通訊 ... 64

圖5- 10 舉辦安寧療護健康講座 ... 65

圖5- 11 至善安養護中心節慶活動 ... 65

圖5- 12 住民離世後提供家屬長輩生活剪影 DVD ... 65

圖5- 13 機構同仁與醫院安寧居家團隊的專業合作為末期住民作症狀控 制與處置 ... 66

圖5- 14 至善安寧療護模式之結果面分析研究流程圖 ... 68

圖5- 15 全體住民「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」之簽署率 69 圖5- 16 末期住民接受安寧居家照護之收案主診斷(N=41) ... 71

圖5- 17 家屬感謝信 ... 75

表目錄

表1- 1 台灣安寧療護政策重要發展事紀 ... 9

表 2- 1 台灣機構實施安寧療護之相關文獻 ... 23

表 4- 1 至善安養護中心實施安寧療護初期之 SWOT 分析 ... 44

表5- 1 以 Donabedian’s model 為架構制定至善安寧之要項以克服劣勢與 威脅 ... 48

表5- 2 至善老人安養護中心護理人力配置 ... 58

表5- 3 至善老人安養護中心照顧服務員人力配置 ... 59

表5- 4 至善老人安養護中心社工師人力配置 ... 60

表5- 5 民國 104-105 年安寧居家照護末期住民年齡分布 ... 70

表5- 6 末期住民接受安寧居家照護服務收案前 3 個月及收案後 3 個月 之住院次數與住院總天數之差異-相依樣本 t 檢定(N=26) ... 72

中文摘要

研究背景：隨著人口老化及家庭結構的改變，入住長期照護機構的老人逐漸增 加，機構也成為許多老人生命末期的照護地點，機構如何推行安寧療護也應獲得 重視。在台灣安寧療護政策雖發展快速，但對於長照機構的安寧療護，目前除了 針對機構中末期住民提供「安寧居家護理」或「社區安寧療護」，尚未見到具體 的方向與做法。

研究目的：本研究以台北市至善老人安養護中心為個案，進行長期照護機構實施 安寧療護之成效評估探討，並期望至善經驗能提供後續長照機構推行安寧療護之 參考。

研究方法：本研究以「台北市至善老人安養護中心」為個案，以SWOT 分析法制 定長照機構推行安寧療護策略，並以Donabedian’s model 為基礎制定長照機構安 寧療護模式之成效評估架構，進行長照機構推行安寧療護之成效評估，針對結構 面、過程面及結果面進行評估。在結構面，以末期照護組織、機構特性及人力資 源作評估；在過程面，以人員之間的溝通及機構人員的照護技術作評估；在結果 面，則分析「照護程序結果」中機構安寧療護介入前後住民「安寧緩和醫療暨維 生醫療抉擇意願書」簽署率、死亡個案於機構在地臨終比率、末期住民於機構在 地臨終比率、反覆出入院的頻率及住院天數的比較，並分析死亡個案接受安寧療 護的比率及「家屬感受結果」。

研究結果：至善老人安養護中心為了推行安寧療護，經過結構面(如成立機構內安 寧照護團隊、進行安寧教育訓練、設置獨立的臨終關懷室、建置末期照護標準作 業流程、建立與社區醫院的轉介流程等)、過程面(如舉行安寧個案討論會以強化 機構人員間的溝通整合、透過家庭會議及牧靈關懷活動強化與住民及家屬間的溝 通、利用教育訓練及個案實務學習強化機構人員的照護技術)及結果面(如以「照 護程序結果」及「家屬感受結果」作成效評估)的變革，克服最初 SWOT 分析中

所面臨的劣勢(機構員工訓練及接受度不足、住民與家屬的接受度不足、末期住民 在地臨終的困難)與威脅(機構安寧缺乏具體完整政策及專家指引故各機構作法不 一而成效未知、擔心與社區醫院聯結有變)，至善安寧模式執行 2 年後在結果面的 分析上發現能增加住民「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」簽署率及於機構 在地臨終比率；而「安寧居家護理」或「社區安寧療護」服務在統計上呈現顯著 減少末期住民反覆出入院的頻率及住院天數，並增加其於機構在地臨終的比率。

但死亡住民接受安寧居家照護比率為30.6%，未達半數，需強化與住民討論預立 醫療照護計劃能力並進一步評估是否增加其他末期住民篩檢方式。而在家屬感受 分析結果中，可看到住民及家屬們對於至善安寧模式的感受皆是滿意的。

結論：至善經驗中發現，結構面的變革是機構推行安寧療護初期最基本且重要 的，唯有完善結構面，才能促成良好的照護過程面，進而達到預期的結果面。在 結構面中最重要的部分包括：需完備機構人員的照護能力，能建立機構內的安寧 照護團隊更佳、設置臨終關懷室、重視靈性關懷及強化與社區醫院之間的聯結；

在過程面，可利用個案討論會強化機構人員間的溝通整合、利用家庭會議及牧靈 關懷活動促進機構人員與住民及家屬間的溝通及加強人員末期照護的技術；在結 果面，可採用「臨床照護結果」(包括末期住民的住院頻率、住院天數、死亡地 點、DNR 簽署率、安寧療護轉介率等)及「家屬的感受結果」作評估，未來則可 考慮增加「照護程序結果」(包括末期住民症狀控制程度、疼痛評估頻率、情緒障 礙比率、人工營養的使用率、不必要的藥物使用率及被約束率等)及「機構員工的 感受結果」。而可再精益求精的部分是強化人員與住民討論預立醫療照護計劃的 能力及評估是否需增加其他末期住民篩檢方式，以成為更完善的機構安寧模式。

關鍵字：長期照護機構、安寧療護、安寧居家護理、社區安寧療護、

Donabedian’s 架構、SWOT 分析

Abstract

Background: As the population ages, the number of elderly living in long-term care facilities has gradually increased. Most residents will remain in a long-term care facility until their deaths. Thus, promoting hospice care in long-term care facilities should be a priority. However, the hospice care policy in long-term care facilities has not yet seen a practical model in Taiwan other than providing Home/Community-Based Hospice Care for residents with terminal diseases in long-term care facilities.

Purpose: To evaluate the effectiveness of the Hospice-care Model in Zhi-Shan Long- Term Care Facility. We expect that the experience of hospice care in Zhi-Shan Long- Term Care Facility will provide a practical example for other long-term care facilities to implement hospice care in the future.

Methods: This study used a SWOT analysis to identify core strengths, weaknesses,

opportunities, and threats of hospice care in Zhi-Shan Long-Term Care Facility and developed strategic plans for providing hospice care in Zhi-Shan Long-Term Care Facility based on the results of the SWOT analysis. Then we developed a model to measure the effectiveness of Hospice-care Model in Zhi-Shan Long-Term Care Facility.

The model was based on the Donabedian’s model, and we assess the effectiveness through three perspectives: “structure,” “process,” and “outcome.” In our study, structural performance was measured by (1) the special team for end-of-life care, (2) facility’s characteristics, (3) facility’s resources and staffing. Process performance was measured by (1) status of communication and coordination among providers, (2) status of communication with residents and families, (3) assessment of end-of-life symptoms,

(4) delivery of appropriate medications or treatments. Outcome performance was measured by (1) comparing the signing rate of Do Not Resuscitate(DNR) directives among all residents before and after providing hospice care in the facility, (2)

comparing the percentage of in-facility deaths before and after providing hospice care in the facility, (3) comparing the number and days of hospitalization among residents with terminal diseases 3 months before and after receiving Home/Community-Based Hospice Care, (4) the percentage of in-facility deaths among residents with terminal diseases received Home/Community-Based Hospice Care ,(5) the percentage of the dead who ever received Home/Community-Based Hospice Care, (6) family perceptions of hospice care.

Results: After implementing the structure, process and outcome reform since the end of 2015, Zhi-Shan Long-Term Care Facility has overcome the weaknesses (lack of training and acceptance of the staff, lack of acceptance of the residents and families, and

difficulties in dying in the facility for the residents) and threats (lack of definite policies and expert guidelines of hospice care in facilities, and worry about changes of the support from the community hospital) of the SWOT analysis initially. Structure reform consisted of setting up a hospice-care team in the facility, staff education in hospice care, setting up a private room for dying residents and their families, publishing end-of- life care protocols for residents with terminal diseases, and creating referral protocols with the community hospitals. Process reform consisted of holding terminal-case meetings to promote communication and coordination among providers, holding family meetings and spiritual care activities to promote communication with residents and families, and strengthening staff’s end-of-life care skills through education and case practice. Outcome reform consisted using processes of care outcomes and family

perceptions of care to measure the effectiveness of hospice care. The results showed that the provision of hospice care in Zhi-Shan Long-Term Care Facility has increased the singing rate of DNR and increased the percentage of in-facility deaths among residents.

A pre-post comparison also showed that after providing Home/Community-Based Hospice Care to residents with terminal diseases, the number and length of

hospitalizations significantly decreased. And the family members were satisfied with the hospice-care services in Zhi-Shan Long-Term Care Facility. However, the proportion of the dead who ever received Home/Community-Based Hospice Care was not more than half.

Conclusion: According to the results of the study, the hospice care model in Zhi-Shan Long-Term Care Facility can be considered a successful experience. The structural change is the most basic and important in the early stage of implementing hospice care in long-term care facilities. Only by perfecting structure domains can improve process domains, and then achieve the expected outcome domains. This experience illustrates the most important projects on structural reform included (1) improving the hospice care skills of staff, setting up hospice teams within the facility is better,(2) offering a private room for dying residents and their families, (3) arranging spiritual care, (4) linking to the community hospitals. The process reform included (1) holding terminal- case meetings to promote communication and coordination among providers, (2) holding family meetings and spiritual care activities to promote communication with residents and families, (3) strengthening staff’s end-of-life care skills through education and case practice. The outcome reform included using processes of care outcomes (e.g., DNR orders, site of death, proportion of residents with hospice care prior to death, hospitalizations) and family perceptions of care to measure the effectiveness of hospice

care. Furthermore, residents’ clinical care outcomes (e.g., pain and other symptoms management, spiritual and emotional distress, receiving intravenous or tube feedings, physical restraints) and staff’s perceptions are recommended to be included as measures for assessing the effectiveness of hospice care. In order to become a competent hospice- care model, Zhi-Shan Long-Term Care Facility shall further educate staff in

documenting advance care plans for residents on admission and find a better screening tool to identify terminal patients in the future.

Key words: long-term care facilities、hospice care、home-based hospice care、

community-based hospice care、Donabedian’s framework、SWOT analysis

1

第一章 緒論

研究背景

一、 台灣老化現況

台灣老年人口比率逐年增加，自民國 82 年起 65 歲以上老年人口比率達 7%，邁入高齡化社會，而至民國 107 年 3 月已達 14.1%，開始邁入高齡社會。而 受到戰後嬰兒潮世代陸續成為65 歲以上老年人口及生育率逐年降低的影響，內 政部統計處資料也發現，我國老年人口自民國106 年 2 月首度超過幼年人口，當 時老化指數為100.18，至民國 108 年 2 月老化指數已達 113.93。「老化指數」為 衡量一個國家或地區人口老化程度之指標，即每100 個 65 歲以上人口對 14 歲以 下人口之比，指數越高，代表高齡化情況越嚴重。除了老化指數逐年提高外，扶 養比亦逐年增加，由民國103 年 1 月之 34.87 提高至民國 108 年 2 月之 38.12[1]，

「扶養比」為每100 個工作年齡人口（15 至 64 歲人口）所需負擔依賴人口（即 14 歲以下幼年人口及 65 歲以上老年人口），也稱為「依賴人口指數」，扶養比愈 高，社會負擔也愈重。

此外，據行政院統計資料發現[2]，家庭結構樣貌也逐年轉變，由傳統的大家 庭或三代同堂，逐漸轉變為如核心家庭等小家庭，有長輩的家庭如祖孫同住及三 代同堂只占15%，如圖 1-1 所示。所以當老年人開始失能或生活無法自理時，許 多家庭因人力或空間不足等原因，即選擇讓長輩入住長期照護機構。根據衛生福 利部統計處發現[3]，台灣長期照顧及安養機構數至 105 年已達 1082 家，護理之 家達511 家，而老人入住的人數也逐年增加，由 104 年之 46297 人增加至 106 年 之48315 人，佔床率已達 7 成 5 以上，如圖 1-2 所示；而入住護理之家之 65 歲以 上長輩也由103 年之 21934 人增加至 106 年之 25846 人，3 年內增加 15%，如圖

1-3 所示。因此可看出，長期照護機構也逐漸成為許多生命末期長輩最後的照護 場所。

圖 1- 1 民國 106 年家庭型態百分比 資料來源：行政院性別平等會統計資料

圖 1- 2 台灣老人長期照顧及安養機構入住概況 資料來源：衛生福利部統計處

單人 12%

夫婦 19%

單親 核心 10%

36%

祖孫 1%

三代 14%

其他 8%

59869 61082 62460

46297 47181 48315

0 20000 40000 60000 80000

104年 105年 106年

老人長期照顧、安養機構入住概況

可供入住人數 實際入住人數

圖1- 3 65 歲以上老人入住護理之家概況 資料來源：衛生福利部統計處

二、 長照機構住民生命末期面臨的問題

長期照護機構已成為許多老年人最後的家，但他們在生命末期時，常會面臨 許多的問題，包括身體和情緒症狀，如Reynolds 等人的研究發現護理之家的住民 在生命末期時有8 成以上會有疼痛及身體清潔不佳的問題，7 成 5 有喘的問題，5 成以上則有失禁及疲勞等症狀，他們也常有情緒困擾，包含憂鬱、焦慮及孤獨感 等，而這些症狀大多未受到良好的控制[4]；而 Hanson 等人針對美國護理之家住 民的研究則發現，在他們生命的最後一個月，47%有疼痛問題、48%有呼吸困 難、90%有清潔問題及 72%有進食問題[5]。此外末期住民的症狀也易被誤認為是 老化而低估，如李欣慈等的研究指出長期照護機構住民的症狀像是虛弱、疲憊、

疼痛或是缺乏食慾等，往往因不具特異性而易被誤認為是老化，導致其症狀和需 求被低估而未獲得適當的控制與治療，當他們進入瀕死過程時，也常深受疼痛及 其他症狀所苦，卻無法獲得安寧緩和照護[6]。另外，長期照護機構的末期住民罹 患疾病以慢性病為主，癌症較少，如Intrator 等人對美國五大州護理之家的研究 中發現，住民住院診斷以中風及心臟病較多，其次為糖尿病及肺病，癌症較少只 占8.1%[7]，又如 Hanson 等人的研究中發現，護理之家死亡住民的診斷以失智症

21934

23558 24642 25846

18000 20000 22000 24000 26000 28000

103年 104年 105年 106年

65歲以上老人入住人數

占68%為最多，心臟病占 40%，癌症為 19%[5]；而在台灣，根據林昭卿等針對中 部機構住民的研究中發現，住民罹患疾病以高血壓(16.3%)及中風(14.4%)占最 多，癌症只占2%[8]，冼鴻曦等針對南部某區域教學醫院附設護理之家研究中則 發現，住民罹患疾病以高血壓(66.3%)及腦中風(56.8%)最多，心臟病占 48.6%，失 智症占34.7%，而癌症僅占 7.9%[9]。而非癌症病人末期的病況與癌症病人不同，

其疾病末期軌跡較難預測，隨著器官功能衰退或感染常導致數段週期性的病情危 險期，造成反覆進出醫院直至無可避免的死亡，死亡型態往往不是拖太長就是因 嚴重感染等造成突然死亡[6]，常導致住民、家屬及機構人員較大的身心負荷。而 非癌症疾病也不像癌症，要明確定義出末期照護的起始點相當困難，使得醫護人 員不易及時提供安寧照護，也較不習慣告知末期狀況並討論末期醫療照護方向，

故住民在死亡前一年常會多次進出醫院，最後甚至在醫院加護病房中孤獨離世 [10]。根據 Ouslander 等人針對美國護理之家的研究發現，有 6 成以上的機構住民 會被不適當的轉至醫院，此研究中被專家小組認為可於護理之家處置並避免住院 的原因包括心血管疾病（主要為心衰竭和胸痛）、呼吸道疾病（主要為肺炎及支 氣管炎）、精神狀態改變、尿道感染、發燒、皮膚問題（如蜂窩性組織炎、傷口 感染或褥瘡）、脫水、腹瀉等[11]，而住院過程中除了會接受不必要的醫療處置，

如侵入性檢查、管路置放或被約束等，還會增加不必要的醫療耗費，並且增加住 民及家屬的身心負荷[12]。

因為上述原因，如何在長期照護機構推行安寧療護，以協助末期住民獲得更 完整的照護，應是機構的重要課題。

三、 末期住民的照護：安寧療護簡介

世界衛生組織(WHO)對緩和醫療所下的定義為：「對於治癒性治療已無反應 的末期病人給予整體性的積極照護。除了身體上的照護，如疼痛控制及其他不適

症狀的緩解，還要再加上心理、社會及靈性層面之照護」，其目標是期望能協助 病人及家屬獲得最好的生活品質[13]。而在台灣<安寧緩和醫療條例>第 3 條中則 指出，安寧緩和醫療是指「為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施 予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質」[14]。

安寧療護服務團隊包括醫師、護理人員、社工師、宗教人員及志工等；可視 病人需求加入心理師、營養師、復健師、藥師…等其他專業人員。而服務提供方 式除了入住安寧病房外，還包括「安寧共同照護」及「安寧居家照護」；「安寧共 同照護」是把安寧的照護推行到一般病房，由安寧共照團隊與原主治團隊共同照 護末期病人，讓他們在原病房也能得到更完整的全人照護，並且提高病人及家屬 的生活品質[10]；而「安寧居家照護」則是以居家照護方式，由安寧居家團隊為 居住在家中的生命末期病人，提供醫療與護理等相關服務，強調「在地化」，讓 病人能在最熟悉的環境--「家」中接受照護，以減少病人與家人在醫院及住家間 的往返奔波，進而增加病人與家人間的親密度，而對於入住機構的長輩而言，機 構可算是他們最後的家，故安寧居家團隊亦可至機構中為末期住民提供「安寧居 家照護」[15]。

四、 台灣安寧療護的政策發展

台灣的安寧療護源自於民國 72 年，最早是天主教康泰文教基金會所成立的

「癌症末期病患居家照護」，由受訓過的醫護人員及義工至病人家中提供照護；

民國79 年淡水馬偕醫院成立了國內首家安寧病房，之後陸續有其他醫院開設安 寧病房。而中央全民健保局(現為健保署)於民國 85 年 7 月將「安寧居家護理」納 入健保給付試辦計畫，民國89 年 7 月將安寧住院醫療納入健保按日計酬試辦計 畫，民國93 年起開始推動「安寧共同照護」，民國 95 年起正式將安寧居家及住 院納入健保給付，民國103 年則將「社區安寧療護」納入健保給付，鼓勵由住家

附近的醫院、診所或衛生所團隊就近提供安寧療護，讓末期病人能在社區就地安 老。健保局初期僅以癌症病人為給付對象，其後加入運動神經元疾病(俗稱漸凍 人)末期病人，而於民國 98 年 9 月 1 日公告增列八大非癌末期安寧療護疾病，包 括「老年期及初老期器質性精神病態(如失智症)」、「其他大腦變質」、「心臟衰 竭」、「慢性氣道阻塞」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭」

及「慢性腎衰竭」等，讓更多的末期病人能接受安寧療護，使臨終病人的照護更 為完整[10, 16, 17]。

台灣於民國 89 年立法通過「安寧緩和醫療條例」[14]，這是台灣安寧緩和運 動的另一個重要的里程碑，此法條是為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益所 制定，賦予國民可以自己簽署「預立安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書」，如圖1-4，

或在意識昏迷或無法表達意願時，由家屬協助簽署「不施行心肺復甦術同意書」，

當疾病進展到由兩位相關專科醫師判斷為末期時，若有簽署者即可享有臨終不被 施予心肺復甦術( cardiopulmonary resuscitation, CPR ) (即不急救)的權利。此法歷經 3 次修法，第一次修法於民國 91 年，確認已簽署意願書者，經急救插管後若仍被 判定為末期疾病，可撤除該無效之心肺復甦術(即可拔除氣管內管)；第二次修法於 民國100 年，若先前無簽署意願書，經急救插管後若仍被判定為末期疾病，可經家 屬四代簽署「撤除心肺復甦術同意書」並經醫院醫療倫理委員會審查同意後，原施 行之心肺復甦術得以撤除，但因實施時困難重重，故於民國 102 年進行第三次修 法；第三次修法內容為如已簽署「預立安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書」，或未有 意願書但意識昏迷或無法表達意願時，可由一位家屬代表簽署「不施行維生醫療同 意書」，經判斷為末期即可將無效之維生醫療撤除(即拔除氣管內管、撤除呼吸器)，

而無最近親屬者，可經安寧緩和照會依病人最大利益開立「撤除維生醫療醫囑」。

三次修法後對於保障國民尊嚴善終的權利已更形完備[16]。

圖1- 4 預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書

*意識清楚時簽署，於疾病末期時即可不施予心肺復甦術 資料來源：衛生福利部

而為了進一步尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧，台 灣於民國105 年公告通過「病人自主權利法」，並於民國 108 年 1 月 6 日正式實 施[18]。「病人自主權利法」是亞洲第一部以病人為主體，確保病人有知情、選擇 及決策的權利，和安寧緩和醫療條例不同的是，「安寧緩和醫療條例」是保障末 期病人的自主善終權，可以拒絕心肺復甦術或延長瀕死過程的維生醫療，但「病 人自主權利法」更進一步擴大適用對象，包括5 種臨床條件：末期病人、不可逆 轉的昏迷、永久植物人狀態、極重度失智、其他經中央主管機關公告之病人疾病 狀況，或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之 情形；且擴大拒絕的項目，包括維持生命治療和人工營養及流體餵養。「維持生 命治療」指的是例如心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設 之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療 措施；「人工營養及流體餵養」指的是透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水 分，例如鼻胃管及點滴等。而「預立醫療照護諮商」指的是「病人與醫療服務提 供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、

意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受 或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養」[19]。也就是說，意識清楚的民 眾（即意願人）可至醫療院所參加「預立醫療照護諮商」，事先立下書面之預立 醫療決定，選擇接受或拒絕維生醫療或人工營養，再由醫療院所協助註記健保 卡，未來當進入五種臨床狀況時，醫療人員即可依意願人意願來確保其善終權 益。表1-1 為台灣安寧療護重要發展之整理，其中「安寧居家護理」及「社區安 寧療護」服務即可由安寧居家團隊至機構中為末期住民提供安寧照護。

表1- 1 台灣安寧療護政策重要發展事紀

時間(民國) 發展事件

85 年 「安寧居家護理」列入健保給付試辦計畫 89 年 立法通過「安寧緩和醫療條例」

89 年 「安寧住院醫療」納入健保按日計酬試辦計畫 93 年 推動「安寧共同照護」

95 年 「安寧住院」及「安寧居家護理」正式納入健保給付，對象為 癌症及漸凍人末期

98 年 增列「八大非癌末期」安寧療護疾病 103 年 推動「社區安寧療護」

105 年 1 月 公告「病人自主權利法」

108 年 1 月 「病人自主權利法」施行

五、 台灣長照機構末期住民的安寧療護政策

我國自民國 98 年起推動的「安寧居家護理」，雖以居家末期病人為主，但居 住在長期照護機構或護理之家的末期住民也能接受服務，其服務團隊包括醫師、

護理師、社工師、靈性關懷師及志工等，可提供症狀控制、病患之身體照護、相 關護理指導、病患與家屬靈性宗教照護、善終準備、病患善終後家屬哀傷輔導及 追蹤等，特別當病人進入臨終前的瀕死期時，能增加訪視次數協助家屬或機構人 員面對病人死亡前病況的快速變化，並協助處理瀕死症狀，以減輕家屬及機構人 員的照護壓力，提升他們讓病人在地善終的意願[17]。而為了擴大安寧療護的參 與度，民國103 年開始健保署將「社區安寧療護」列入健保給付，其理念是希望 將安寧療護延伸入居家、機構及社區，服務對象包括住家及安養機構末期住民，

結合社區與地區醫療資源，由基層診所、衛生所及地區醫院安寧團隊介入服務，

期望病人能在地老化、在地善終[15, 20]。

雖然台灣的安寧政策發展極為快速，包括「安寧緩和醫療條例」及「病人自

主權利法」的制定皆走在亞洲的最前端，但對於長照機構的安寧療護政策，目前 除了針對機構中末期住民提供「安寧居家護理」及「社區安寧療護」(以下簡稱

「安寧居家照護」)，尚未見到具體的方向與做法，實為可惜。

六、 台灣機構推行安寧療護的困境

雖然在長期照護過程中推行安寧療護的重要性逐漸被看到，但台灣的長期照 護機構要推行安寧療護，目前無論在機構本身、病人面及政策面上皆面臨許多困 境，整理如下[6, 21-25]：

【機構面】：

要為住民提供安寧療護，機構人員須具備多元服務及花費較多的時間以因應 其需求，但依現今長照機構護理師及照顧服務員（以下簡稱照服員）人力吃緊的 狀況下，實在具有難度；況且實行安寧療護還需有其他專業人員如社工師、關懷 師等介入，機構大多難以達成要求，故機構人員沒有足夠的時間與人力是一大問 題[24]。其次是人員大多缺乏緩和照護知識與實務經驗，當住民病情進展到臨終 階段時，他們往往充滿無助與恐懼。一旦病況改變，人員常因照護能力不足而選 擇將住民送至醫院急診室，增加住民與家屬的往返奔波[6, 21, 22]。此外機構也缺 乏駐診醫師，當末期住民有不適症狀需藥物控制時，機構內若無駐診醫師則無法 及時提供醫療處置[6, 25]。另外長期照護機構的末期住民，非癌症病人較癌症病 人為多，他們大多患有多重慢性病而導致病程漫長多變，容易造成失能及認知障 礙，症狀評估困難且易被低估，對於其生命期限也不易預估，安寧療護何時介入 就成為一大挑戰[6]。而大部分機構內缺乏私人空間提供住民及其家屬在瀕死過程 所需的照護與支持，在末期住民面臨瀕死階段及過世後的數小時內，若能有一個 專屬空間，除了能讓家屬專心陪伴病人，也可避免影響到機構內其他住民的生活 與情緒[6, 24]。此外照護成本增加也是機構不易執行安寧療護的主要原因之一，

安寧療護是需要多重專業的團隊照護，包括接受過安寧照護訓練的護理師、社工 師、靈性關懷師等專業人員，必要時甚至需要心理師或藥師的介入，因此無論在 人力或照護上所衍生出來的成本皆需要財務上的支持，據Tyler 等(2011)的研究指 出，機構提供安寧療護服務將增加照護工作人員每天的工時及人力[26]。因此，

若政府政策尚未有財政的激勵措施，長照機構執行安寧療護的意願大多不高。

【病人面】：

在台灣病人或家屬對於安寧療護的認知往往不足，因傳統文化避諱談論死 亡，住民或家屬常將安寧療護與死亡、等死或安息等劃上等號，所以因為溝通不 足，住民面臨臨終時往往會選擇送至醫院，而非進行安寧照護，也增加機構推展 安寧療護的難度。另外擔心其他長者排斥而影響入住意願，進而影響到機構營 運，也是影響機構推行安寧療護的阻力之一[22]。

【政策面】：

住民若在機構中過世，其死亡診斷書開立也是一個問題，目前機構在住民有 狀況就送急診的其中一個理由，就是因死亡診斷書的判定需醫師證明，而機構並 無駐診醫師，機構常會擔心若住民於機構過世，要通知里長、衛生所的醫師來行 政相驗才能開死亡證明；如果家屬懷疑死因，機構工作人員甚至需到警察局備 案，等檢察官來行政相驗，機構可能還需去醫院申請住民的病歷摘要給檢察官，

繁雜的行政流程對機構而言是很大的壓力[23, 24]。而目前機構與醫院間缺乏足夠 的轉介照護規範，當住民病況有變雖可在機構照護但家屬仍要求住院時，機構因 缺乏足夠的支持，常擔心引起醫療糾紛而將病人送至醫院，不敢進行安寧照護 [24]，而當住民病情急遽改變造成極大不適或某些意外如跌倒骨折須住院時，若 訂有轉介規範則可避免住民在醫院接受過多不必要的醫療處置。此外，台灣目前 仍缺乏可依循的長照機構安寧療護工作指引，對於長照機構的安寧療護僅限於對 末期住民進行收案執行「安寧居家照護」，長照機構如何執行安寧療護仍處在機 構各自摸索中，這也使台灣推動機構安寧療護的腳步緩慢[21, 22, 25]。而政府目

前對推動長照機構的安寧政策誘因不足，不論是健保或長照保險的規劃中對於機 構安寧皆尚無明確補助，這也是造成許多機構裹足不前的原因之一[21, 24]。

研究重要性

台灣長照機構執行安寧療護仍面臨許多困境，導致住民在生命末期往往會反 覆住院，甚至在臨終時仍被送至急診室施予心肺復甦術，造成住民及家屬的身心 痛苦[23]。長照機構如果推行安寧療護，可讓住民有機會在地善終，避免住民與 家屬受苦，並可讓醫療資源不浪費在無效的延長死亡過程[17]，但台灣目前僅針 對長照機構的末期住民提供「安寧居家護理」或「社區安寧療護」，對於機構該 如何推動安寧療護與突破機構安寧的困境尚缺乏具體方向與實際做法。而台北市 立至善老人安養護中心自民國104 年底開始推動機構安寧療護計畫，本研究預計 以Donabedian’s model 為基礎對其執行模式進行成效評估，期望此經驗能提供後 續長照機構推展安寧療護之參考。

研究目的

本研究以台北市至善老人安養護中心為個案，進行長期照護機構實施安寧療 護之成效評估，並期望至善經驗能提供後續長照機構推行安寧療護之參考。

第二章 文獻探討

文獻回顧

一、 長照機構住民的特性

長期照護機構住民平均年齡多已超過 80 歲，且每位住民平均多罹患 2 到 3 種以上的慢性病，這些慢性病以失智症、中風、高血壓、糖尿病、肺部疾病、冠 心症等為主，癌症較少，大多未達20%[27]。慢性病特點為無法治癒且會造成不 等程度的不適，使住民的生活品質下降，且死亡型態可能會拖得特別長或突發性 死亡，這也容易讓住民及家屬承受較大的身心壓力。而因死亡原因多為非癌症的 慢性病，相較於癌症，其疾病進程較不明確且不易訂出末期階段，導致住民的症 狀與需求容易被低估，也使得他們在瀕死過程中常深受疼痛及其他症狀所苦，疾 病進展至末期卻無法獲得安寧照護是許多住民會面臨的問題。

二、 長照機構住民臨終時面對的問題

Hanson 等人的研究發現，長照機構住民在生命的最後一個月，大多會面臨許 多身體症狀，包括疼痛(47%)、喘(48%)、清潔問題(90%)、營養水分不足(72%)等 [5]。而 Reynolds 等人的研究則發現，護理之家住民在生命的最後三個月，除了 會面臨疼痛(86%)、清潔問題(81%)、喘(75%)、失禁(59%)、疲倦(52%)等生理症 狀外，大部分住民還會有憂鬱(44%)、焦慮(31%)、寂寞(21%)等情緒症狀，而這 些症狀大多未受到良好控制；也因此其研究強調對於住民的末期照護需著重在身 體清潔、疼痛控制及心理與靈性上的支持[4]。

而在台灣因長照機構執行安寧療護仍面臨許多困境，導致末期住民在生命狀 況危急或已無呼吸心跳時，機構端為了避免醫療糾紛或開立死亡診斷書等問題，

護理人員仍會施予心肺復甦術(CPR)並將住民轉送至醫院急診室，進一步接受侵 入性的緊急醫療或延命醫療，此舉除了造成長輩的痛苦，也讓他們無法在原本熟 悉的生活環境中安詳過世，而對末期長輩進行急救照護也會讓機構護理人員面臨 極大的心理壓力[23]，甚至是已接受「安寧居家照護」服務的末期住民，同樣也 可能會面臨上述情形[21]。而根據 Hatano 等人的研究發現，機構住民在急性醫院 死亡者其生活與死亡品質最差，而其喪親家屬的憂鬱悲傷症狀也較多，有較高機 率發生精神相關疾病[28]。此外，住民被送至醫院後，往往會進行許多不必要的 醫療處置而增加醫療耗費[29]。

三、 長照機構推行安寧療護的好處

長期照護機構若能推行安寧療護，能帶來下列好處：

1. 促進末期住民的症狀控制及生活品質

根據 Stevenson 等人的研究發現，在美國的護理之家推行安寧療護，可提高 末期病人的生活品質及疼痛控制，這些末期病人以失智症或其他非癌慢性病人為 多，安寧療護的介入也可減少他們的住院率，此外還發現護理之家若提供臨終關 懷，對於其他非末期住民也有間接的益處[30]。而 Kovach 等人則指出居住在機構 的失智症末期住民，若提供安寧療護可明顯減少其不舒適，對機構員工而言，也 可提高他們的工作滿意度及同理心[31]。另外，Miller 等人為美國衛生與人類服務 部(Department of health and human services, HHS)所作的研究，分析 1992 到 1996 年期間美國五大州護理之家住民的相關數據也發現，接受安寧療護的末期住民有 更好的疼痛評估及疼痛控制，較少接受身體約束、靜脈注射、鼻胃管餵食或復健 治療，且在生命最後一個月內住院的機會也會顯著降低(24% vs 44%)[32]。

Obermeyer 等人則針對癌症病人進行研究，發現接受安寧療護的癌症病人，在生 命期的最後一年會接受較少的侵入性處置，如心肺復甦術、洗腎、輸血、動脈導

管置入及抽胸水等[33]。

2. 協助末期住民在地善終

Li, Q.等人的研究中提到，美國長期照護機構的末期住民在臨終階段有 40- 70%被不適當的轉至醫院[34]，而當癌症病人死亡地點於急性醫院時，其死亡品 質最差，而過世後其家屬的憂鬱、哀傷及失眠症狀也較多[28]。但若是在長期照 護機構推行安寧療護，並提早與末期病人談論預立醫療計畫，包括是否接受心肺 復甦術、危急時是否要至醫院、是否置放餵食管等，可減少末期住民在醫院內的 死亡(安寧介入前 48.2%與安寧介入後 8.9%)，協助末期住民在地善終[35]。

3. 減少不必要的醫療花費

Miller 等人的研究中指出，美國機構的末期住民接受安寧療護者，會有較低 的住院率，特別在死亡前一個月可觀察到最大的差異，而住院天數也會顯著降 低；另外在醫療支出上，生命最後一個月內接受安寧療護者，相較於未接受者，

可減少525 美元的平均醫療保險支出總額[32]。而根據 Obermeyer 等人的研究則 指出，癌症病人若接受安寧療護，可減少其生命末期入住加護病房及接受手術治 療的機率，並進一步減少醫療費用。其研究發現，在生命最後一年，接受安寧療 護者的平均醫療費用為62819 美元，低於未接受安寧療護者的 71517 美元；而在 生命最後一週，接受安寧療護者的每日醫療費用為556 美元，也低於未接受安寧 療護者的1760 美元[33]。而非癌症的末期病人也有類似的發現，Volicer 等人的研 究發現，針對失智症住民，傳統的長期照護機構其住民接受醫療、檢驗及藥物的 總費用，是具有安寧療護理念的失智症特殊照護機構住民的2.7 倍，安寧療護的 介入可減少機構末期住民的醫療耗費 [36]。

4. 協助住民作預立醫療自主計畫

預立醫療自主計畫(Advance care planning)是指在個人具有決策行為能力時，

事先與之溝通說明，預先規劃疾病末期醫療處置與照護計畫[37]。而在民國 108 年1 月施行的「病人自主權利法」中也指出，民眾在意識清楚時可透過「預立醫

療照護諮商」在醫療人員的協助下預先規劃末期醫療照護計畫，所作出之醫療抉 擇稱為「預立醫療指示」。但國內安寧療護起步較歐美晚且因國人常視死亡為禁 忌話題，老人多不願或沒機會與醫護人員及家人表達自己生命末期的醫療抉擇意 願，目前雖有法律通過支持，但國內長期照護機構仍不易推行預立醫療自主計畫 [37]。林佳瑩等人的研究即建議，長期照護機構推行安寧療護時，醫護人員應將 預立醫療自主計畫的觀念融入照護中，積極宣導安寧療護與預立醫療指示，並適 時引導住民及其家屬共同討論生命末期醫療決策，協助其表達對生命末期醫療照 護的看法，預先規劃在必要時即可做出合適的選擇，以避免不必要的醫療處置並 提升其生命尊嚴與品質；而其研究結果也發現，機構住民接受預立醫療自主計畫 介入後，可顯著提升其安寧療護與預立醫療指示的知識及態度[38]。Givens 等人 的研究則指出，先作好預立醫療自主計畫可減少護理之家失智症末期住民不必要 的住院[12]。Mukamel 等人的研究也指出，機構人員若能定期與病人及家屬作生 命末期照護計畫討論，可減少其病危時接受CPR 的比率[39]。而 Shanley 等人針 對澳洲雪梨長期照護機構的研究也發現，機構照護人員若能事先與住民作預立醫 療自主計畫，不只可減少住民的反覆住院，保障其自主權，也可減少家屬及機構 照護人員面對住民病況改變時的恐慌[40]。

四、 長照機構推行安寧療護的需求

國人常避諱與老人談論生死或擔心引發他們的反感，但根據國內外許多文獻 卻發現，老年人對談論生死及預先做好面對死亡的規劃是有需求的。Frank 等人 的研究指出大部分老年病人是有興趣參與關於是否接受心肺復甦術的討論並與醫 師分擔決策責任[41]，而國內張淑貞與董和銳針對中部某榮民之家住民的研究則 發現，老人們想要與醫師討論關於醫療決定，他們也希望醫師能主動與他們討論 維生治療(包括心肺復甦術、人工呼吸器、鼻胃管等)，而當疾病已惡化、有嚴重

的認知困難或在生命末期時，大多數住民不願意接受維生治療，意即偏向於希望 以安寧療護的方式，不接受不必要的急救措施，能安詳的離開人世[42]。另外，

劉依薰與黃淑鶴在國內某長照機構的研究也發現，有8 成以上住民及其家屬希望 在疾病末期時能接受安寧療護；有9 成以上家屬希望長者在臨終時不要作 CPR，

能尊嚴善終，只有少於1%的住民或家屬會覺得無法接受談論此議題[23]。而侯春 梅等在國內某長照機構的研究則發現，機構在與醫院合作推動安寧整合性服務 後，機構人員對安寧整合性服務滿意度可達9 成以上[22]。綜合上述可知，長期 照顧機構推行安寧療護，是大部份住民、家屬與照護人員的共同需求。

五、 長照機構推行安寧療護的重要性

住民在接受長期照護後期進入生命末期時，若能銜接安寧療護，則能維持癌 末與非癌末期住民照護的連續性，也能讓機構住民得到較佳的生活品質[15]。呂 欣怡等的研究即指出，長照機構的安寧療護應儘早啟動，包括主動引導住民及家 屬進入安寧照護之決策思考及規劃末期醫療照護方式、建立安寧照護標準流程、

完備照護人員的訓練及建立跨團隊合作模式等。而成功的機構安寧療護模式，能 讓病人有機會善終，避免病人與家屬受苦，並可讓醫療資源不浪費在無效的延長 死亡過程[17]

。

80%生命末期住民可望在自己熟悉的機構中臨終[29]。而張嘉秀等的研究也指 出，對於長照機構而言，若能提供高品質的安寧療護服務，也是該機構能全面提 供優質服務的象徵[21]

。

六、 英美長期照護機構推行安寧療護經驗

英國是安寧療護的發源地，1967 年由安寧療護創始人 Cicely Saunders 在倫敦

成立全世界的第一所安寧療護院，此後安寧療護在英國蓬勃發展。其安寧服務型 態包括獨立的安寧療護院（free-standing hospice）、安寧病房（hospital-based hospice）及安寧照會團隊（consultation team），此團隊可協助末期病人在家中、

機構（care homes）或醫院接受安寧療護，而這些服務都是免費，主要經費來源 是民間捐助，政府（國民健保署，NHS）只補助少許[43, 44]。英國在 2000 年發 展出末期照護的黃金標準準則（Gold standards framework, GSF），提供包括醫 院、基層醫師或長照機構施行末期照護的準則並進行專業人員及醫療機構的培訓 與認證[45]，而從 2004 年之後，開始鼓勵長照機構加入末期照護黃金標準準則認 證，即GSFCH 計畫（GSF in Care Homes Programme），因據統計英國人民死亡地 點有五分之一是發生在長期照護機構，透過GSFCH 計畫期望能優化長期照護機 構的安寧療護，而至2012 年已有超過 2500 家長照機構參加認證[46]。根據 Kinley 等學者的研究發現長照機構加入此計畫後確實可減少末期住民的住院比率

（由31%降至 24%）、減少在醫院內的死亡比率（由 15%降至 8%）及增加於機構 在地臨終的比率（由80.9%增加至 88.5%）[47]。

而在美國，1974 年成立第一家獨立式安寧療護院，同時也開始提供安寧居家 服務。美國醫療照護保險（Medicare）是在 1983 年將安寧療護納入保險給付，初 期以協助末期病人安寧居家服務為主，但由於越來越多機構成為老人最終的照顧 場所，故自1989 年醫療照護保險（Medicare）開始給付長期照護機構末期住民的 安寧療護，讓末期病人無論在家中、長照機構中、醫院急性病房或安寧療護院皆 可接受安寧照護[44]。而在 2014 年，接受安寧療護的病人有 23.2%是在長照機構

（residential facility）或護理之家（nursing home）過世，35.7%在住家過世，有 38.1%是在安寧療護院（hospice in-patient facility）過世，只有 9.3%是在急性醫院 中過世[48]。美國的長照機構或護理之家可與安寧療護提供單位合作讓末期住民 接受安寧照護，據統計在1995-1997 年只有 30%的長照機構有提供末期住民安寧 療護，但在2000 年已有 76%的長照機構可提供末期住民安寧療護，美國長照機

構這幾年對於提供安寧療護的接受度有上升的趨勢[49]。

七、 台灣機構推行安寧療護現況

台灣自民國 98 年起開始推動的「安寧居家護理」，及民國 103 年開始推動的

「社區安寧療護」，讓醫院、基層診所或衛生所的安寧團隊可至機構中為末期住 民提供安寧療護，故目前台灣機構的安寧療護，大多只限於讓末期住民接受醫療 院所安寧團隊所提供的「安寧居家照護」，而長照機構中末期住民的「安寧居家 照護」，也是目前全民健保中唯一對於機構安寧療護有提供的相關給付[50]。然 而，雖然有機構外的安寧團隊協助，但因大部分機構人員仍缺少長照機構的安寧 療護實務經驗，或不了解醫療機構的安寧居家團隊運作狀況，或擔心醫療糾紛 等，導致機構護理人員發現末期住民生命危急或已經死亡時，即使是安寧居家收 案者仍會被送至醫院接受緊急救治[21, 23]，也讓多數住民無法在最熟悉的環境中 善終。

八、 台灣機構實施安寧療護之相關文獻

台灣自民國 103 年開始推動「社區安寧療護」之後，安寧療護也逐漸推展到 安養護機構的末期住民，也讓部分機構開始注意到推展安寧療護的需求及重要性 [15, 24]。這些機構推展安寧療護的方式各有不同，以下針對台灣機構實施安寧療 護之相關文獻整理如表2-1。

侯春梅等的研究，是與某區域醫院協助某公立長照機構推動安寧療護整合性 服務計畫相關。在計畫推動前分析其推動安寧療護困難的原因包括缺乏安寧療護 個案收案標準、對安寧照護認知不足、缺乏安寧照護流程及缺乏安寧照護之適當 動線。長照機構護理人員接受過安寧療護教育訓練者只佔5.6%，之後根據原因擬 定之對策為在機構內制定安寧收案標準作業、規劃教育訓練、製作安寧療護多媒

體光碟、制定社區安寧照護流程及規劃適當的安寧照護環境動線。在計畫執行3 個月後分析其結果發現機構人員對於安寧整合性服務滿意度可達94%，可見此對 策成效良好，而此區域醫院也已將此對策平行展開至其合約醫院養護機構群 [22]。此文獻僅針對機構人員做滿意度分析，對病人及家屬之服務面成效仍未 知。

洪一文等的研究，則是初步探討某長照機構執行安寧療護介入之成效。此研 究為某醫院與某一長照機構合作，提供機構人員在職教育及末期住民安寧居家服 務，在安寧居家收案時與家屬討論簽立維生醫療指示醫矚（physician orders for life-sustaining treatment；POLST），POLST 中包含末期住民是否接受 CPR、人工 維持醫療處置、人工營養、照護場所及舒適照護等項目；收案時間為2014 年 1 月至2015 年 7 月，發現其安寧居家收案住民在簽署 POLST 後，其急診就醫次 數、住院次數及天數等皆明顯減少，且預立維生醫療指示醫囑(POLST)執行之成 效為 100％。但因維生醫療指示醫囑討論對象皆為家屬，無法確實表達住民意 願，且研究個案樣本數過少（13 位），故影響研究成果效力[25]。

宋宜盉等的研究是以結構式問卷方式調查北、中、南三區護理之家護理人員 對安寧知識及態度的探討，結果發現安寧療護知識和態度呈正相關，即安寧療護 知識愈佳，其態度愈正向。故加強護理之家護理人員對安寧療護的概念，才能有 助於落實善終理念於臨床照護。研究結論為鼓勵機構可爲護理人員設計安寧療護 教育相關訓練課程，進而提升末期疾病住民的照護品質[51]。

劉依薰與黃淑鶴的研究，是針對台中某長期照護機構實施安寧療護的經驗分 享。此機構內之照護團隊，會在適當時機輔導住民簽署「預立安寧緩和醫療暨維 生醫療抉擇意願書」(DNR 意願書)或家屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」

(DNR 同意書)，如長者入住機構及健康狀況變差時鼓勵長者簽立 DNR 意願書、

未簽立DNR 意願書的長者則會定期與他們會談鼓勵簽署、長者意識不清時則與 家屬進行會談鼓勵家屬簽署DNR 同意書；並積極與其他醫療院所合作，協助生

命末期住民接受安寧居家照護，讓住民在適當的醫療與機構安寧照護下安詳往 生。其經驗分享中指出，「把握適當時機與住民或家屬建立生命末期照護共識」

及「機構內持續宣導善終觀念」對機構執行安寧療護而言相當重要[23]。

陳銘渼等的研究，是針對台北市某長期照護機構為某生命末期長者進行安寧 療護之個案報告。此長期照護機構即為至善老人安養護中心，機構護理長於文中 描述於機構照顧一位末期住民的過程，經由推動預立安寧緩和照護指示，連結社 區安寧緩和照護團隊、營造溫馨陪伴環境、運用跨團隊服務緩解個案末期症狀、

提供心理、社會及靈性支持與陪伴家屬經歷預期性哀傷等處置，協助末期住民尊 嚴善終的護理經驗。透過此經驗分享，也發現長照機構要成功推動安寧療護，推 動機構內預立醫療照護計畫、提供全家及全人照護及強化機構內照護準備度與連 結社區照護團隊極為重要[52]。

龍紀萱與李依臻的研究，則是利用四場焦點團體會議，欲了解護理之家實務 工作者(含護理師與社工人員)在實施安寧療護時面臨的困境並企圖發展改善方 法。其結果發現欲在護理之家執行安寧療護服務，須著重下列三大面向：(1)解決 人力資源不足：須建立機構內的照護團隊、完善的教育訓練、機構間之跨團隊合 作及提升對安寧的認知；(2)建立良好制度：須解決死診開立問題、簽署 DNR 與 相關配套措施、結合相關政策及設立安寧療護專區；(3)面對死亡的藝術：安寧接 案考量、促進有效溝通、全人照護面向及往生後事與悲傷輔導[24]。

綜觀台灣文獻，可看到目前各機構推行安寧方式不一，包括僅由醫院安寧居 家團隊介入照護末期住民者(如洪一文等、劉依薰與黃淑鶴之研究)[23, 25]、安寧 居家團隊介入，並與醫院合作共同推展安寧整合性照護者(如侯春梅等之研

究)[22]，及安寧居家團隊介入，並另於機構內成立安寧照護團隊者(如陳銘渼等之 研究)[52]，而執行成效評估方式含機構人員滿意度(侯春梅等)[22]、調查護理之家 人員安寧相關知識與態度(宋宜盉等)[51]及面臨的困境與改善方法(龍紀萱與李依 臻)[24]、住民急診就醫次數、住院次數及天數的變化等(洪一文等，但研究成果效

力不足)[25]，依目前台灣文獻發現對病人及家屬的成效評估研究仍顯不足。

表2- 1 台灣機構實施安寧療護之相關文獻

文獻主題 作者(發表年限) 研究結果及重點 醫院與長照機構推動

社區安寧整合性服務

侯春梅等(2015) 分析某區域醫院協助某長照機構推動 安寧療護後，可提升機構人員對安寧 整合性服務滿意度達94%

長照機構執行安寧緩 和照護介入之成效探 討

洪一文等(2016) 分析某長照機構末期住民之家屬協助 簽署維生醫療指示醫囑(POLST)後，其 急診就醫次數、住院次數及天數均減 少，但因討論對象非病人，且樣本數 少(13 位) ，影響研究成果效力 護理之家護理人員對

安寧療護知識及態度 的探討

宋宜盉等(2016) 以結構式問卷方式調查北、中、南三 區護理之家護理人員對安寧知識及態 度的探討，結果發現安寧療護知識和 態度呈正相關

施行安寧緩和照顧協 助機構長者在機構善 終之實務經驗-以台 中市某私立養護機構 執行現況為例

劉依薰與黃淑 鶴(2017)

某養護機構與其他醫療院所合作，施 行機構安寧照顧之實務經驗分享

長期照護機構提供緩 和照護之護理經驗- 讓在地善終成為可行 的事實

陳銘渼等(2017) 某長照機構協助末期住民在地善終之 個案報告

護理之家實施安寧療 護服務措施之研究

龍紀萱與李依 臻(2018)

利用四場焦點團體會議，了解護理之 家實務工作者在實施安寧療護時面臨 的困境及發展改善方法

九、 Donabedian’s model 運用於長照機構之末期照護評估

在評估長期照顧機構的品質時，Donabedian’s Model(1980)是最常用的理論架 構[53, 54]，故本研究嘗試以 Donabedian’s model 為基礎來評估至善老人安養護中 心安寧療護模式。

Donabedian’s model 被運用在長期照護的品質評估時，依架構來說，「結構 面」是指長期照護機構或其服務的固定特徵，如機構的經營理念、工作組織、基 礎設備、技術、人員組成與經驗等；「過程面」是指服務提供者、失能者及家屬 之間所發生的活動，包括照顧方式是否適當、資源轉介是否能有效運用及服務提 供者的服務態度等；「結果面」可由失能者的身心功能、自我照顧能力、死亡 率、併發症、生活品質與滿意度、花費等來評估[55, 56]。而隨著時間的推移，美 國長期照護國家品質委員會在2005 年的報告中也指出，這幾年長期照護機構的 品質評估方式，已由過去最重視的結構面(如機構的防火設施)，轉移至過程面(如 是否約束病人)，再轉移至結果面(如住民的功能改善程度)[57]。而結果面的指標 近年也逐漸從避免負向結果(如感染或跌倒) 擴充到正向或積極的幸福感改善(如 生活品質、尊嚴、自主、幸福感、和照顧滿意度等)，但卻也面臨許多困難，如結 果面的指標變得更為分歧和繁雜[53]。

而對於長照機構安寧療護的在結構、過程及結果三面向的評估，在結構及過 程面，本研究採用Temkin-Greener 等學者在 2009 年以 Donabedian’s model 為框 架，針對護理之家的末期照護在結構面及過程面所提出的測量模型，如圖2-1 所

示，分別說明如下[58]：

【結構面】：

1. 末期照護組織：可根據下列項目來作評估：(1)照護人員的教育訓練：如是否 有進行末期症狀辨識、症狀處置及溝通能力等培訓課程。(2)機構的品質監 測：如有無評估病人的症狀控制程度、監測末期住民轉介急診住院的合適性 等。(3)機構的行政及臨床政策：組織策略是否著重於末期安寧療護？是否設 有末期病人進行安寧療護的臨床路徑？如制定安寧療護的介入時機、重視末 期病人及家屬需求、進行末期照護計畫討論、評估病人身體和靈性需求及監 測末期照護品質等。

2. 機構特性：例如機構的所有權、大小及宗教信仰等；一般來說，非營利機構 相較於營利性機構而言會有較佳的末期照護計畫及人員訓練，而非營利及非 宗教附屬機構較不會違背病人的意願。

3. 人力資源：例如護理師及照顧服務員對比住民的比率、是否有其他安寧資源 介入等；若有足夠的照護人力及資源則會有較佳的末期照護品質。

【過程面】：包含人員溝通過程面(第 1、2 點)及照護技術過程面(第 3、4 點) 1. 服務提供者之間的溝通與協調：例如第一線的照顧服務員是否能將住民的症

狀及時並確實的傳遞給護理師或醫師？

2. 服務提供者與住民及家屬之間的溝通：例如能確實與病人及家屬討論疾病的 預後及緩和醫療的優缺點等。

3. 評估(Assessment)：例如能及時識別末期住民的身體及情緒症狀、能了解家屬 的需求等。

4. 處置(Delivery)：例如能及時給予嗎啡等藥物提供疼痛及呼吸喘等症狀控制。

圖 2- 1 Temkin-Greener 之機構末期照護評估模型

資料來源：Temkin-Greener, H., et al., Measuring end-of-life care processes in nursing homes. The Gerontologist, 2009. 49(6): p. 804

而在結果面部分，則採用 Cimino 等學者在 2014 年所發表的一篇探討機構實 施安寧療護結果的評論性文章（review article），此文章將機構安寧療護的施行結 果分為三個面向來作討論，包括臨床照護結果（clinical care outcomes）、照護程 序結果（care process outcomes）及家屬感受結果（family perceptions of care outcomes），分別敘述如下[59]：

【臨床照護結果】：

包括機構末期住民症狀控制程度（如疼痛、喘）、疼痛評估頻率、情緒障礙 比率、人工營養的使用率(如鼻胃管、點滴注射)、不必要的藥物使用率及被約束 率等；國外文獻中接受安寧療護的住民上述臨床照護結果會較佳。

【照護程序結果】：

包括末期住民的住院頻率、住院天數、死亡地點、預立醫療指示簽署率、

DNR 簽署率、醫療費用、安寧療護轉介率等評估。國外文獻中，接受安寧療護的

住民可減少住院頻率、住院天數、醫院內的死亡及醫療費用等，可增加預立醫療 指示及DNR 的簽署率。而預先討論預立醫療計畫則可增加安寧療護轉介率。

【家屬感受結果】：

可詢問末期住民的親人其身心靈是否有被照護到？接受安寧療護是否讓住民 有較好的生活品質？安寧療護介入後是否有減少住民的反覆入院？是否可和醫護 人員進行維生治療討論？以及住民最後幾周的需求是否有被滿足？國外文獻中，

安寧療護介入後在上述問題可讓家屬有較佳的感受。

Donabedian’s model 運用在長照機構品質評估的指標原本即較分歧[53]，而末 期病人的安寧照護結果評估指標則更為分歧多元[60]，故要評估長照機構的安寧 照護結果就更為困難。針對長照機構安寧療護的成效過去大多數文獻著重在末期 住民的臨床照護結果(如病人的症狀控制程度)或節省的醫療花費上(如就診

率)[61]，但在 Cimino 等學者探討機構實施安寧療護結果的評論性文章中，將長 照機構安寧療護的結果作了系統性的整理，分成臨床照護結果、照護程序結果及 家屬感受結果三個面向來評估，具有較完整的結果面指標。故本研究對於機構安 寧療護評估之Donabedian’s model 架構，是將 Temkin-Greener 之結構面與過程面 架構及Cimino 之結果面架構結合成為更完整的評估模式。

知識缺口與研究重要性

台灣目前相關文獻對機構安寧實施模式仍缺乏討論，包括僅安寧居家介入照 護末期住民、與醫院合作推展整合性照護或成立機構內安寧照護團隊等模式，而 研究方向大多屬於照護經驗分享、成效初探、困境分析或執行建議等，對機構推 行安寧療護仍缺乏完整機構層面個案分享，特別是在病人面及家屬面。而在政策 上，台灣目前僅針對長照機構末期住民提供「安寧居家護理」或「社區安寧療

護」，對於機構如何推動安寧療護尚缺乏具體的做法與成功經驗。本研究嘗試以 Donabedian’s model 為基礎制定長照機構末期照護評估之架構，再以此架構分析 台北市至善老人安養護中心推展安寧療護模式之成效，期望此經驗能提供後續長 照機構推展安寧療護之參考。

第三章 研究方法

本研究以台北市至善老人安養護中心為個案，以 SWOT 分析法制定長照機構 推行安寧療護策略，並以Donabedian’s model 為基礎制定長照機構安寧療護模式 之成效評估架構，進行長期照護機構實施安寧療護之成效評估。

Donabedian(1980)提出的指標架構，含結構、過程和結果三個構面是長期照 護品質最常被引用的理論之一[53, 54, 62, 63]。結構面指的是服務提供者的能量 (capacity)，如硬體設備及人力等；過程面指的是提供照護活動的過程，如跨專業 的照護、轉介及等待的時間等；結果面則是指量能和照護活動可能帶來的成效，

如被服務者身體功能和心理社會狀況的改變等。三個構面之間的關係是結構影響 過程，過程再影響結果，個案和家屬的特質對過程和結果也有可能產生衝擊 [53]。另外，SWOT 分析是一種策略性評估組織所面臨複雜情況的分析方法，包 括組織本身的優勢（Strengths）與劣勢（Weaknesses）及外部環境的機會

（Opportunities）與威脅（Treats），利用四個象限將所有問題與條件列出，將組 織的內外部條件進行綜合分析[64]。

在民國 104 年底至善老人安養護中心推動安寧療護之初，先以 SWOT 分析法 分析機構本身的優勢（Strengths）與劣勢（Weaknesses）及外部環境的機會

（Opportunities）與威脅（Treats），將其內外部條件進行綜合分析。再利用機構 的優勢及外部機會，嘗試克服本身的劣勢與外在威脅，以Donabedian’s model 架 構制定至善執行安寧療護之策略。

在至善執行安寧療護策略 2 年後，本研究對於至善安寧模式成效評估方法是

以Donabedian’s model 為基礎架構，在結構面及過程面依 Temkin-Greener 等學者 所提出之測量模型[58]，而結果面採用 Cimino 等學者在 2014 年針對機構實施安 寧療護評論性文章（review article）之照護程序結果（care process outcomes）及