文獻探討

文獻回顧

一、 長照機構住民的特性

長期照護機構住民平均年齡多已超過 80 歲，且每位住民平均多罹患 2 到 3 種以上的慢性病，這些慢性病以失智症、中風、高血壓、糖尿病、肺部疾病、冠 心症等為主，癌症較少，大多未達20%[27]。慢性病特點為無法治癒且會造成不 等程度的不適，使住民的生活品質下降，且死亡型態可能會拖得特別長或突發性 死亡，這也容易讓住民及家屬承受較大的身心壓力。而因死亡原因多為非癌症的 慢性病，相較於癌症，其疾病進程較不明確且不易訂出末期階段，導致住民的症 狀與需求容易被低估，也使得他們在瀕死過程中常深受疼痛及其他症狀所苦，疾 病進展至末期卻無法獲得安寧照護是許多住民會面臨的問題。

二、 長照機構住民臨終時面對的問題

Hanson 等人的研究發現，長照機構住民在生命的最後一個月，大多會面臨許 多身體症狀，包括疼痛(47%)、喘(48%)、清潔問題(90%)、營養水分不足(72%)等 [5]。而 Reynolds 等人的研究則發現，護理之家住民在生命的最後三個月，除了 會面臨疼痛(86%)、清潔問題(81%)、喘(75%)、失禁(59%)、疲倦(52%)等生理症 狀外，大部分住民還會有憂鬱(44%)、焦慮(31%)、寂寞(21%)等情緒症狀，而這 些症狀大多未受到良好控制；也因此其研究強調對於住民的末期照護需著重在身 體清潔、疼痛控制及心理與靈性上的支持[4]。

而在台灣因長照機構執行安寧療護仍面臨許多困境，導致末期住民在生命狀 況危急或已無呼吸心跳時，機構端為了避免醫療糾紛或開立死亡診斷書等問題，

護理人員仍會施予心肺復甦術(CPR)並將住民轉送至醫院急診室，進一步接受侵 入性的緊急醫療或延命醫療，此舉除了造成長輩的痛苦，也讓他們無法在原本熟 悉的生活環境中安詳過世，而對末期長輩進行急救照護也會讓機構護理人員面臨 極大的心理壓力[23]，甚至是已接受「安寧居家照護」服務的末期住民，同樣也 可能會面臨上述情形[21]。而根據 Hatano 等人的研究發現，機構住民在急性醫院 死亡者其生活與死亡品質最差，而其喪親家屬的憂鬱悲傷症狀也較多，有較高機 率發生精神相關疾病[28]。此外，住民被送至醫院後，往往會進行許多不必要的 醫療處置而增加醫療耗費[29]。

三、 長照機構推行安寧療護的好處

長期照護機構若能推行安寧療護，能帶來下列好處：

1. 促進末期住民的症狀控制及生活品質

根據 Stevenson 等人的研究發現，在美國的護理之家推行安寧療護，可提高 末期病人的生活品質及疼痛控制，這些末期病人以失智症或其他非癌慢性病人為 多，安寧療護的介入也可減少他們的住院率，此外還發現護理之家若提供臨終關 懷，對於其他非末期住民也有間接的益處[30]。而 Kovach 等人則指出居住在機構 的失智症末期住民，若提供安寧療護可明顯減少其不舒適，對機構員工而言，也 可提高他們的工作滿意度及同理心[31]。另外，Miller 等人為美國衛生與人類服務 部(Department of health and human services, HHS)所作的研究，分析 1992 到 1996 年期間美國五大州護理之家住民的相關數據也發現，接受安寧療護的末期住民有 更好的疼痛評估及疼痛控制，較少接受身體約束、靜脈注射、鼻胃管餵食或復健 治療，且在生命最後一個月內住院的機會也會顯著降低(24% vs 44%)[32]。

Obermeyer 等人則針對癌症病人進行研究，發現接受安寧療護的癌症病人，在生 命期的最後一年會接受較少的侵入性處置，如心肺復甦術、洗腎、輸血、動脈導

管置入及抽胸水等[33]。 療護者的1760 美元[33]。而非癌症的末期病人也有類似的發現，Volicer 等人的研 究發現，針對失智症住民，傳統的長期照護機構其住民接受醫療、檢驗及藥物的

療照護諮商」在醫療人員的協助下預先規劃末期醫療照護計畫，所作出之醫療抉 擇稱為「預立醫療指示」。但國內安寧療護起步較歐美晚且因國人常視死亡為禁 忌話題，老人多不願或沒機會與醫護人員及家人表達自己生命末期的醫療抉擇意 願，目前雖有法律通過支持，但國內長期照護機構仍不易推行預立醫療自主計畫 [37]。林佳瑩等人的研究即建議，長期照護機構推行安寧療護時，醫護人員應將 預立醫療自主計畫的觀念融入照護中，積極宣導安寧療護與預立醫療指示，並適 時引導住民及其家屬共同討論生命末期醫療決策，協助其表達對生命末期醫療照 護的看法，預先規劃在必要時即可做出合適的選擇，以避免不必要的醫療處置並 提升其生命尊嚴與品質；而其研究結果也發現，機構住民接受預立醫療自主計畫 介入後，可顯著提升其安寧療護與預立醫療指示的知識及態度[38]。Givens 等人 的研究則指出，先作好預立醫療自主計畫可減少護理之家失智症末期住民不必要 的住院[12]。Mukamel 等人的研究也指出，機構人員若能定期與病人及家屬作生 命末期照護計畫討論，可減少其病危時接受CPR 的比率[39]。而 Shanley 等人針 對澳洲雪梨長期照護機構的研究也發現，機構照護人員若能事先與住民作預立醫 療自主計畫，不只可減少住民的反覆住院，保障其自主權，也可減少家屬及機構 照護人員面對住民病況改變時的恐慌[40]。

四、 長照機構推行安寧療護的需求

國人常避諱與老人談論生死或擔心引發他們的反感，但根據國內外許多文獻 卻發現，老年人對談論生死及預先做好面對死亡的規劃是有需求的。Frank 等人 的研究指出大部分老年病人是有興趣參與關於是否接受心肺復甦術的討論並與醫 師分擔決策責任[41]，而國內張淑貞與董和銳針對中部某榮民之家住民的研究則 發現，老人們想要與醫師討論關於醫療決定，他們也希望醫師能主動與他們討論 維生治療(包括心肺復甦術、人工呼吸器、鼻胃管等)，而當疾病已惡化、有嚴重

的認知困難或在生命末期時，大多數住民不願意接受維生治療，意即偏向於希望 以安寧療護的方式，不接受不必要的急救措施，能安詳的離開人世[42]。另外，

劉依薰與黃淑鶴在國內某長照機構的研究也發現，有8 成以上住民及其家屬希望 在疾病末期時能接受安寧療護；有9 成以上家屬希望長者在臨終時不要作 CPR，

能尊嚴善終，只有少於1%的住民或家屬會覺得無法接受談論此議題[23]。而侯春 梅等在國內某長照機構的研究則發現，機構在與醫院合作推動安寧整合性服務 後，機構人員對安寧整合性服務滿意度可達9 成以上[22]。綜合上述可知，長期 照顧機構推行安寧療護，是大部份住民、家屬與照護人員的共同需求。

五、 長照機構推行安寧療護的重要性

住民在接受長期照護後期進入生命末期時，若能銜接安寧療護，則能維持癌 末與非癌末期住民照護的連續性，也能讓機構住民得到較佳的生活品質[15]。呂 欣怡等的研究即指出，長照機構的安寧療護應儘早啟動，包括主動引導住民及家 屬進入安寧照護之決策思考及規劃末期醫療照護方式、建立安寧照護標準流程、

完備照護人員的訓練及建立跨團隊合作模式等。而成功的機構安寧療護模式，能 讓病人有機會善終，避免病人與家屬受苦，並可讓醫療資源不浪費在無效的延長 死亡過程[17]

。

80%生命末期住民可望在自己熟悉的機構中臨終[29]。而張嘉秀等的研究也指 出，對於長照機構而言，若能提供高品質的安寧療護服務，也是該機構能全面提 供優質服務的象徵[21]

。

六、 英美長期照護機構推行安寧療護經驗

英國是安寧療護的發源地，1967 年由安寧療護創始人 Cicely Saunders 在倫敦

成立全世界的第一所安寧療護院，此後安寧療護在英國蓬勃發展。其安寧服務型 態包括獨立的安寧療護院（free-standing hospice）、安寧病房（hospital-based hospice）及安寧照會團隊（consultation team），此團隊可協助末期病人在家中、

機構（care homes）或醫院接受安寧療護，而這些服務都是免費，主要經費來源 是民間捐助，政府（國民健保署，NHS）只補助少許[43, 44]。英國在 2000 年發 展出末期照護的黃金標準準則（Gold standards framework, GSF），提供包括醫 院、基層醫師或長照機構施行末期照護的準則並進行專業人員及醫療機構的培訓 與認證[45]，而從 2004 年之後，開始鼓勵長照機構加入末期照護黃金標準準則認 證，即GSFCH 計畫（GSF in Care Homes Programme），因據統計英國人民死亡地 點有五分之一是發生在長期照護機構，透過GSFCH 計畫期望能優化長期照護機 服務。美國醫療照護保險（Medicare）是在 1983 年將安寧療護納入保險給付，初 期以協助末期病人安寧居家服務為主，但由於越來越多機構成為老人最終的照顧 場所，故自1989 年醫療照護保險（Medicare）開始給付長期照護機構末期住民的 安寧療護，讓末期病人無論在家中、長照機構中、醫院急性病房或安寧療護院皆 可接受安寧照護[44]。而在 2014 年，接受安寧療護的病人有 23.2%是在長照機構

（residential facility）或護理之家（nursing home）過世，35.7%在住家過世，有 38.1%是在安寧療護院（hospice in-patient facility）過世，只有 9.3%是在急性醫院 中過世[48]。美國的長照機構或護理之家可與安寧療護提供單位合作讓末期住民 接受安寧照護，據統計在1995-1997 年只有 30%的長照機構有提供末期住民安寧 療護，但在2000 年已有 76%的長照機構可提供末期住民安寧療護，美國長照機

構這幾年對於提供安寧療護的接受度有上升的趨勢[49]。

七、 台灣機構推行安寧療護現況

台灣自民國 98 年起開始推動的「安寧居家護理」，及民國 103 年開始推動的

「社區安寧療護」，讓醫院、基層診所或衛生所的安寧團隊可至機構中為末期住 民提供安寧療護，故目前台灣機構的安寧療護，大多只限於讓末期住民接受醫療

「社區安寧療護」，讓醫院、基層診所或衛生所的安寧團隊可至機構中為末期住 民提供安寧療護，故目前台灣機構的安寧療護，大多只限於讓末期住民接受醫療