第一章 緒論
研究背景
一、 台灣老化現況
台灣老年人口比率逐年增加，自民國 82 年起 65 歲以上老年人口比率達 7%，邁入高齡化社會，而至民國 107 年 3 月已達 14.1%，開始邁入高齡社會。而 受到戰後嬰兒潮世代陸續成為65 歲以上老年人口及生育率逐年降低的影響，內 政部統計處資料也發現，我國老年人口自民國106 年 2 月首度超過幼年人口，當 時老化指數為100.18，至民國 108 年 2 月老化指數已達 113.93。「老化指數」為 衡量一個國家或地區人口老化程度之指標，即每100 個 65 歲以上人口對 14 歲以 下人口之比，指數越高，代表高齡化情況越嚴重。除了老化指數逐年提高外，扶 養比亦逐年增加，由民國103 年 1 月之 34.87 提高至民國 108 年 2 月之 38.12[1]，
「扶養比」為每100 個工作年齡人口（15 至 64 歲人口）所需負擔依賴人口（即 14 歲以下幼年人口及 65 歲以上老年人口），也稱為「依賴人口指數」，扶養比愈 高，社會負擔也愈重。
此外，據行政院統計資料發現[2]，家庭結構樣貌也逐年轉變，由傳統的大家 庭或三代同堂，逐漸轉變為如核心家庭等小家庭，有長輩的家庭如祖孫同住及三 代同堂只占15%，如圖 1-1 所示。所以當老年人開始失能或生活無法自理時，許 多家庭因人力或空間不足等原因，即選擇讓長輩入住長期照護機構。根據衛生福 利部統計處發現[3]，台灣長期照顧及安養機構數至 105 年已達 1082 家，護理之 家達511 家，而老人入住的人數也逐年增加，由 104 年之 46297 人增加至 106 年 之48315 人，佔床率已達 7 成 5 以上，如圖 1-2 所示；而入住護理之家之 65 歲以 上長輩也由103 年之 21934 人增加至 106 年之 25846 人，3 年內增加 15%，如圖
1-3 所示。因此可看出，長期照護機構也逐漸成為許多生命末期長輩最後的照護
59869 61082 62460
46297 47181 48315
0 20000 40000 60000 80000
104年 105年 106年
老人長期照顧、安養機構入住概況
可供入住人數 實際入住人數
圖1- 3 65 歲以上老人入住護理之家概況
23558 24642 25846
18000
103年 104年 105年 106年
65歲以上老人入住人數
占68%為最多，心臟病占 40%，癌症為 19%[5]；而在台灣，根據林昭卿等針對中 部機構住民的研究中發現，住民罹患疾病以高血壓(16.3%)及中風(14.4%)占最 多，癌症只占2%[8]，冼鴻曦等針對南部某區域教學醫院附設護理之家研究中則 發現，住民罹患疾病以高血壓(66.3%)及腦中風(56.8%)最多，心臟病占 48.6%，失 智症占34.7%，而癌症僅占 7.9%[9]。而非癌症病人末期的病況與癌症病人不同，
其疾病末期軌跡較難預測，隨著器官功能衰退或感染常導致數段週期性的病情危 險期，造成反覆進出醫院直至無可避免的死亡，死亡型態往往不是拖太長就是因 嚴重感染等造成突然死亡[6]，常導致住民、家屬及機構人員較大的身心負荷。而 非癌症疾病也不像癌症，要明確定義出末期照護的起始點相當困難，使得醫護人 員不易及時提供安寧照護，也較不習慣告知末期狀況並討論末期醫療照護方向，
故住民在死亡前一年常會多次進出醫院，最後甚至在醫院加護病房中孤獨離世 [10]。根據 Ouslander 等人針對美國護理之家的研究發現，有 6 成以上的機構住民 會被不適當的轉至醫院，此研究中被專家小組認為可於護理之家處置並避免住院 的原因包括心血管疾病（主要為心衰竭和胸痛）、呼吸道疾病（主要為肺炎及支 氣管炎）、精神狀態改變、尿道感染、發燒、皮膚問題（如蜂窩性組織炎、傷口 感染或褥瘡）、脫水、腹瀉等[11]，而住院過程中除了會接受不必要的醫療處置，
如侵入性檢查、管路置放或被約束等，還會增加不必要的醫療耗費，並且增加住 民及家屬的身心負荷[12]。
因為上述原因，如何在長期照護機構推行安寧療護，以協助末期住民獲得更 完整的照護，應是機構的重要課題。
三、 末期住民的照護：安寧療護簡介
世界衛生組織(WHO)對緩和醫療所下的定義為：「對於治癒性治療已無反應 的末期病人給予整體性的積極照護。除了身體上的照護，如疼痛控制及其他不適
症狀的緩解，還要再加上心理、社會及靈性層面之照護」，其目標是期望能協助 病人及家屬獲得最好的生活品質[13]。而在台灣<安寧緩和醫療條例>第 3 條中則 指出，安寧緩和醫療是指「為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施 予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質」[14]。
安寧療護服務團隊包括醫師、護理人員、社工師、宗教人員及志工等；可視 病人需求加入心理師、營養師、復健師、藥師…等其他專業人員。而服務提供方 式除了入住安寧病房外，還包括「安寧共同照護」及「安寧居家照護」；「安寧共 同照護」是把安寧的照護推行到一般病房，由安寧共照團隊與原主治團隊共同照 護末期病人，讓他們在原病房也能得到更完整的全人照護，並且提高病人及家屬 的生活品質[10]；而「安寧居家照護」則是以居家照護方式，由安寧居家團隊為 居住在家中的生命末期病人，提供醫療與護理等相關服務，強調「在地化」，讓 病人能在最熟悉的環境--「家」中接受照護，以減少病人與家人在醫院及住家間 的往返奔波，進而增加病人與家人間的親密度，而對於入住機構的長輩而言，機 構可算是他們最後的家，故安寧居家團隊亦可至機構中為末期住民提供「安寧居 家照護」[15]。
四、 台灣安寧療護的政策發展
台灣的安寧療護源自於民國 72 年，最早是天主教康泰文教基金會所成立的
「癌症末期病患居家照護」，由受訓過的醫護人員及義工至病人家中提供照護；
民國79 年淡水馬偕醫院成立了國內首家安寧病房，之後陸續有其他醫院開設安 寧病房。而中央全民健保局(現為健保署)於民國 85 年 7 月將「安寧居家護理」納 入健保給付試辦計畫，民國89 年 7 月將安寧住院醫療納入健保按日計酬試辦計 畫，民國93 年起開始推動「安寧共同照護」，民國 95 年起正式將安寧居家及住 院納入健保給付，民國103 年則將「社區安寧療護」納入健保給付，鼓勵由住家
附近的醫院、診所或衛生所團隊就近提供安寧療護，讓末期病人能在社區就地安 老。健保局初期僅以癌症病人為給付對象，其後加入運動神經元疾病(俗稱漸凍 人)末期病人，而於民國 98 年 9 月 1 日公告增列八大非癌末期安寧療護疾病，包 括「老年期及初老期器質性精神病態(如失智症)」、「其他大腦變質」、「心臟衰 竭」、「慢性氣道阻塞」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭」
及「慢性腎衰竭」等，讓更多的末期病人能接受安寧療護，使臨終病人的照護更 為完整[10, 16, 17]。
台灣於民國 89 年立法通過「安寧緩和醫療條例」[14]，這是台灣安寧緩和運 動的另一個重要的里程碑，此法條是為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益所 制定，賦予國民可以自己簽署「預立安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書」，如圖1-4，
或在意識昏迷或無法表達意願時，由家屬協助簽署「不施行心肺復甦術同意書」，
當疾病進展到由兩位相關專科醫師判斷為末期時，若有簽署者即可享有臨終不被 施予心肺復甦術( cardiopulmonary resuscitation, CPR ) (即不急救)的權利。此法歷經 3 次修法，第一次修法於民國 91 年，確認已簽署意願書者，經急救插管後若仍被 判定為末期疾病，可撤除該無效之心肺復甦術(即可拔除氣管內管)；第二次修法於 民國100 年，若先前無簽署意願書，經急救插管後若仍被判定為末期疾病，可經家 屬四代簽署「撤除心肺復甦術同意書」並經醫院醫療倫理委員會審查同意後，原施 行之心肺復甦術得以撤除，但因實施時困難重重，故於民國 102 年進行第三次修 法；第三次修法內容為如已簽署「預立安寧緩和暨維生醫療抉擇意願書」，或未有 意願書但意識昏迷或無法表達意願時，可由一位家屬代表簽署「不施行維生醫療同 意書」，經判斷為末期即可將無效之維生醫療撤除(即拔除氣管內管、撤除呼吸器)，
而無最近親屬者，可經安寧緩和照會依病人最大利益開立「撤除維生醫療醫囑」。
三次修法後對於保障國民尊嚴善終的權利已更形完備[16]。
圖1- 4 預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書
*意識清楚時簽署，於疾病末期時即可不施予心肺復甦術 資料來源：衛生福利部
而為了進一步尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧，台 灣於民國105 年公告通過「病人自主權利法」，並於民國 108 年 1 月 6 日正式實 施[18]。「病人自主權利法」是亞洲第一部以病人為主體，確保病人有知情、選擇 及決策的權利，和安寧緩和醫療條例不同的是，「安寧緩和醫療條例」是保障末 期病人的自主善終權，可以拒絕心肺復甦術或延長瀕死過程的維生醫療，但「病 人自主權利法」更進一步擴大適用對象，包括5 種臨床條件：末期病人、不可逆 轉的昏迷、永久植物人狀態、極重度失智、其他經中央主管機關公告之病人疾病 狀況，或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之 情形；且擴大拒絕的項目，包括維持生命治療和人工營養及流體餵養。「維持生 命治療」指的是例如心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設 之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療 措施；「人工營養及流體餵養」指的是透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水 分，例如鼻胃管及點滴等。而「預立醫療照護諮商」指的是「病人與醫療服務提 供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、
意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受 或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養」[19]。也就是說，意識清楚的民
意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受 或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養」[19]。也就是說，意識清楚的民