由 Donabedian’s model 分析結果來看至善安寧模 式是否已突破最初 SWOT 分析之劣勢與威脅
回顧至善安養護老人中心在民國 104 年底開始推行安寧療護時，經 SWOT 分 析發現其所面臨的劣勢(W)包含機構員工訓練及接受度不足、住民與家屬的接受 度不足及末期住民在地臨終的困難，而其面臨的威脅(T)包含機構如何推行安寧缺 乏具體完整政策及專家指引，導致各機構作法不一而成效未知，及擔心與社區醫 院聯結有變。為克服劣勢與威脅，至善經過結構面的變革(如成立機構內安寧照護 團隊、進行安寧教育訓練、設置獨立的臨終關懷室、建置末期照護標準作業流 程、建立與社區醫院的轉介流程等)、過程面的調整(如定期舉行安寧個案討論會 以強化機構人員間的溝通整合、透過家庭會議及牧靈關懷活動以強化與住民及家 屬間的溝通、強化機構人員的照護技術以即時作好末期住民症狀發現與處置)及結 果面的評估方式制定(如以 Cimino 等學者研究中[59]之照護程序結果及家屬感受 結果作評估)，在推行安寧計畫 2 年多後以本研究所採用之成效評估模式來分析至 善安寧模式的經驗與成效。
由成效評估結果可看到對於計畫推動之初所面臨的劣勢，「機構員工訓練及 接受度不足」部分，在結構面結果中可看到至善透過安寧專業人員課程公費派 訓，已由原本只有1 位計畫主責護理長具安寧護理師資格，又增加 4 位護理師、
2 位社工師及 1 位關懷師取得安寧專業人員資格，並進一步成立機構內安寧照護 團隊，在過程面中由此團隊與原單位其他人員共同照護末期住民，以減少其他員 工們的壓力並增加其接受度，機構員工們曾分享表示：「有專屬空間很好，較不 會打擾臨床個案或讓臨床感到害怕。」、「過往都是送醫處理，若已是無效醫療，
太辛苦又沒品質，有關懷室很好，家人能一起陪住在旁。」、「有清楚的作業流程
依據，照顧時不會害怕，可以學習很多。」、「有機會照顧爺爺奶奶到最後一程， 48.2%降至 8.9%）[35]，而 Kinley 等學者的研究中指出英國長照機構實施安寧療 護能增加末期住民於機構在地臨終的比率（由80.9%增加至 88.5%）[47]，結論相
選擇，現今若機構內有能力先作症狀處置，即使距離較遙遠的醫院亦可作為簽約 合作對象，包括負責至善經營之永和耕莘醫院或其他社區醫院。
至善經驗分享—可學習的部分
Donabedian’s model 是從 1960 年代起即開始運用於長期照護品質評估，隨著 時間演變及對長照品質研究的日漸成熟，評估重心已由早期的結構面，逐漸轉移 至過程面，再至目前的結果面，近幾年著重於發展結果面指標，評估重心也逐漸 由功能狀態進行到生活品質的評估[57]。雖然目前長照機構的評估重心已轉移至 結果面指標的發展，但對於國內剛起步的機構安寧療護模式而言，如何將機構原 本的組織架構調整成適合執行安寧療護，結構面部分應是現階段的重心，故筆者 認為結構面的變革將是機構初步推行安寧療護最基本也最重要的，由至善經驗來 看，唯有完善結構面，包括建置臨終關懷室、建立機構內安寧團隊、進行安寧教 育訓練、建置末期照護標準作業流程、建置瀕死照護流程等，才能促成良好的照 護過程面，進而達到預期的結果面。
在至善的執行經驗中，筆者認為結構面變革最重要的部分包括下列四點，包 括（1）完備機構人員的安寧照護能力，能建立機構內安寧照護團隊更佳；（2）
設置臨終關懷室；（3）重視靈性關懷；（4）強化與社區醫院的聯結。
第一點是要完備機構人員的安寧照護能力[24]：至善中心會派訓護理師、社 工師及關懷師接受安寧專業人員核心課程訓練，且由有豐富安寧照護經驗的護理 長，在臨床實務操作上帶領最常接觸住民的照服員執行身體照顧，組成機構內安 寧照護團隊，包含護理師、社工師、靈性關懷師及照服員等，依循至善末期照護 標準作業流程，能在末期住民有需求時就即時提供完整的身心靈全人照護，這對 於減少住民反覆住院及促進在機構內的臨終具有極大的助益。而將至善經驗與台 中某一機構執行安寧緩和照顧的經驗模式相比，雖二者同樣有獨立的臨終室及社
區醫院安寧團隊介入，但過世住民在地臨終的比率卻有不小的差異(至善 38.8%
安寧居家醫師能開立藥物減少末期住民的不適、協助解釋病情並在住民過世後協 助開立死亡診斷書，讓機構人員及家屬都能放心讓住民在地臨終。國內外文獻均 曾提到與社區醫院聯結的重要性，在美國76%的機構與醫院有合作關係，可減少 末期住民臨終住院及提高生活品質[49]；而在台灣洪一文及侯春梅等的研究則可 看到機構與社區醫院間不同方式的聯結，洪一文等之研究中機構安寧執行以醫院 安寧居家團隊至機構提供末期住民安寧居家照護服務為主[25]，結果發現此種介 入方式可減少末期住民急診就醫次數、住院次數及天數，但因個案太少而影響成 果效力。只有安寧居家團隊介入的缺點是只針對安寧收案的末期住民提供照護，
對於機構中其他住民是否有需求並未再深入評估，且機構本身並無其他安寧執行 對策，而這也是台灣目前大部分機構的推行方式。而侯春梅等之研究則是以社區 醫院輔導機構推動安寧整合性服務為主，社區醫院在計畫中為主導角色，發現執 行後可提升機構人員滿意度達90%，可惜此模式對其他機構而言，除非找到非常 有意願協助推動安寧之合作醫院，否則較難效法，但其所建議之推動對策內容完 善，包括規劃教育訓練、制定安寧照護流程、規劃機構適當安寧照護環境動線 等，確實也成為至善安寧模式結構面變革的重要參考[22]。而至善安寧模式，與 洪一文及侯春梅等研究中機構安寧模式比較，除了會與社區醫院安寧居家團隊合 作及制定機構安寧推動對策外，最大的不同便是擁有機構內安寧照護團隊。
至善經驗分享—可改善的部分
而在至善經驗中，由結果面的評估分析來看，較不足的有兩點：（1）需強化 機構人員與住民討論預立醫療照護計劃的能力；（2）需評估是否增加其他末期住 民篩檢方式。
第一點是至善老人安養護中心自民國 104 年底開始推動安寧療護後，住民簽 署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」(DNR 意願書)的比率雖逐年上
升，但統計至民國106 年，仍只占 25.1%。此結果與羅玉岱等人的研究中發現護
案，除了來自於住院時由醫院安寧共照收案後出院之住民，還有機構內「反覆性 住院」之住民，其經機構人員提出討論後會再請合作醫院醫師進行末期確認；以
「反覆性住院」作為機構末期住民篩檢方式是否不足，未來可再進一步分析死亡 個案中未接受安寧收案者的疾病別、死亡原因及未接受安寧照護的原因來進行了 解，若這些未收案的死亡個案多數亦罹患末期疾病，則代表雖以「反覆性住院」
作為末期篩檢標準成效已不差，但為了讓所有末期住民都能獲得安寧照護，應可 加入其他末期評估指標。其實至善計畫執行初期曾以陽明院區所建議之「安寧緩 和照會需求評估表」（見附錄一）作為住民末期篩選標準[67]，此評估表內容較完 整，但其雖適用於病房，對機構而言卻因內容較繁複及住民過去病歷不易獲得，
最終遭機構人員反應無法確實執行故取消使用。在美國與Medicare 及 Medicaid 簽約的護理之家，為執行安寧療護也曾發展出「死亡預測分數（Mortality
Prediction Score）」來作為住民是否接受安寧照護的評估標準，評估內容包含體重 減輕、性別、身體功能、吞嚥能力、喘、年齡大於88 歲、體重過輕及鬱血性心 衰竭病史等八個項目[35, 77]，此評估方式或許也可作為未來末期篩檢之參考。
研究限制
本研究模式評估方式於結果面部分是採用 Cimino 等學者在機構實施安寧療 護評論性文章所提出的成果指標，文章中將施行結果分為三個面向，包括臨床照 護結果（clinical care outcomes）、照護程序結果（care process outcomes）及家屬 感受結果（family perceptions of care outcomes），而因研究時間有限只採用「照護 程序結果」及部分「家屬感受結果」來做評估分析，未來若能加入完整的「家屬 感受結果」及「臨床照護結果」，如末期住民症狀控制程度（如疼痛、喘）、疼痛 評估頻率、情緒障礙比率、人工營養的使用率(如鼻胃管、點滴注射)、不必要的 藥物使用率及被約束率等作為指標，本研究將更完備。此外，針對安寧居家照護
末期病人在收案前後住院次數及天數變化的分析上，因分析時間不到兩年，且將 收案後3 個月內即死亡者排除，故分析個案數仍較少(26 人)，研究效力受限，而 將收案後3 個月內即死亡者排除，可能也易產生收案對象為病情較輕者之偏差。