全民健保制度的簡介

台灣全民健康保險是一種「自助-自繳保費、部分負擔」、「互助-全體民眾共同分擔 患者之醫療費用」、及「他助-高風險族權與低所得負擔較其應繳保費為低」的強制性社 會保險制度，強調風險連帶的社會安全機制。全民健保系統強調：健康為基本人權，政 府、社會、個人都應該為自己的健康而盡力。保費的負擔以大多數法則及危險共同分擔 精神，以「自助」、「互助」為原則。而財務由政府、報保險人及雇主三方共同負擔，並 力求財務平衡。

1.3.1 全民健保的目的與運作架構

全民健保的目的在於：保障社會上每個成員，不論貧富，都可以獲得所需的醫療服 務。全民健保運作的基本架構為，人民只要按時繳交保費，則只要再需要醫療服務的時

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候，就能享受到健保的保障。保費負擔的原則，在於量能負擔、調和社會正義。於我國，

投保資格在於：是否具有中華民國國籍或在台居留滿四個月。一般而言，民眾不可以拒 保，因為全民健保要能平衡風險、健全營運，必須仰賴社會上健康有錢的人，補貼生病 貧窮的人，因此參加全民健保既是權利也是義務。然而，保險對象所享受的醫療服務必 須在全民健保預先決定的幾付範圍之內。如此，才能確保民眾在使用醫療服務時，不會 膨脹醫療服務範圍。其好處包括：全民互助，風險分擔，減少民眾就醫的財務困難；保 障弱勢人口的就醫；全民健保減輕窮人的醫藥費負擔，有助於家庭所得的重分配；民眾 就醫非常自由與便利；醫療給付項目非常廣泛；健保醫療費用的成長，有受到節制。

「中央健康保險局」直屬於行政院衛生署，主管與執行全民健康保險業務。組織架 構有資訊處、企劃處、醫物管理處、財務處、和承保處等五個處，政風室、人事室、會 計室、秘書室與稽核室等五個室，醫療服務審查委員會、保險安全準備管理委員會兩個 委員會，以及台北、北區、中區、南區、高屏區與東區六個分局，和四個直屬聯合門診 中心。

全民健保的被保險人一共分為六類：第一類主要為公教人員、勞工、雇主、自營作 業者；第二類主要為無固定雇主勞工及外僱船員；第三類主要為農漁民；第四類主要為 軍人；第五類為低收入戶；第六類主要為榮民或榮民遺眷代表，以及其他無法分類的「地 區人口」(如：失業者)。

全民健保設有投保金額分級表，共有 38 級，其金額由 15,840 元至 87,000 元。第 一類及第二類保險人之投保金額決定於被保險人的薪資、工作或營利所得，對照投保金 額分級表；第三類保險對象(農漁民)，是以投保分級表第五級，19,200 元來計算，第四 至第六類之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算。

至 95 年 6 月底，全民健保人數 2237 萬人，而參與健保之特約醫事服務機構有 23,019 家，特約率為 91.3%。89 年大致收支平衡，但在 90、91 年，每年虧損超過 150 億元以 上。另外，有兩個主要的補充性財源，一個是「煙品健康福利捐」(對菸酒課稅轉至全 民健保使用)，另一個是「社會福利彩券收益」，及被保險人的部分負擔。在 91 年 9 月 起，調高健保費率由 4.25%調高至 4.55%，則在 92 年大致又呈現收支平衡。全民健保最 主要的收入是保險費，於 92 年全民健保的保險費來自：保險人占 39%，投保單位佔 33%，

及政府補助佔 28%；94 年全民健保則分別為：38%、36%、26%。95 年被保險人所繳的保 險費占 38%；雇主所繳的占 35%；政府則補貼了 27%。

1.3.2 台灣全民健保的成就

世界著名之英國經濟學人信息部（The Economist Intelligence Unit, EIU 2000）

針對全球二十七個主要國家，進行健康情形的評比，主要是利用十三個健康指標來進行

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排名。台灣名列為最健康國家第二名，而第一名為瑞典，第三名為加拿大。

台灣開辦十年全民健保的成功關鍵因素：

1.降低民眾就醫經濟障礙，整體社會共同分擔風險。由於：全民健保以全民納保為 目標， 社會共同分擔風險。納保率由 1995 年的 57.48%上升至 2003 的 98%。尤其是老 弱婦孺等醫療照護需求高的民眾可不需花費昂貴的醫療費用及可接受醫療照顧。此外，

重大傷病的民眾免除部分負擔，也使貧困及重症的家庭在就醫上受制於經濟壓力。而由 於健保的開辦，也使得高低所得的家庭住院就診率差距變小。(張鴻仁、謝啟瑞，2004) 2.民眾就醫可近性高。民眾可至任何層級的醫院，而所需付的部分負擔差異並不 大。

3.民眾保費負擔低。台灣保費費率為 4.55%，平均眷口數為 0.78 人，校正為論戶計 費來算，費率相當於 8.1%，低於日本 8.2%、德國 14.0%、法國 19.6%。台灣花費於健康 保險支出占 5.7%GDP。

4.民眾可接受保險給付的範圍廣，包括：牙醫、西醫、中醫門診，急診、住院、復 健、護理之家、居家照護等範圍，亦即給付範圍是保大也保小。

5.民眾可接受好品質的醫療照護。台灣的醫療照護品質並不輸於先進國家水準。

1.3.3 全民健保的挑戰與困境

全民健保的挑戰包括：健保給付與保費分擔並不公平、健保醫療品質下跌、健保收 入的成長趕不上支出的成長，財務結構脆弱，其原因主要是：1.人口的自然成長、老年 人口佔全部人口的比例逐年提高，物價水準的攀升，加上高科技醫療設備的增加，都是 增加健保醫療費用的原因，另外，我國民眾就醫的次數偏多，健保給付的範圍越來越大，

醫療資源被浪費，以及醫療院所日益競爭等因素，也造成了我國健保醫療支出的上升。

近年來，健保支出有增無減，健保的收入，主要收入是保險費，健保開辦 13 年，保險 費率僅調整兩次。2.被保險人所得成長有限，導致保險費基礎擴張有限。3.眷口數上限 降低，和被保險人平均眷口數下降，再加上經濟不景氣，使得健保虧損日益擴大。

全民健保的困境：由於人口老化、新科技成長、人口增加、民眾需求增加、醫療費 用上漲，使得每年健保的醫療費用節節升高，而且超過每年隨薪資成長的保險費成長幅 度。我國初期醫療費用給付制度採取「論量計酬制」，由於創造誘因，致使醫療提供者 製造需求增加，而衍生許多問題：

1.健保財務開源政策阻力大。民 84 年以 4.25%計繳保險費，民 91 年 9 月 1 日調整 為 4.55%。每人醫療給付申請金額在 1997 年至 2003 年，年成長率平均為 4.93%，高於 同期間每人國內生產毛額的 3.57%，顯示保險費費基未能隨著 GDP 或醫療費用的成長而 增加。由於人口成長與結構老化，醫療費用仍呈一定幅度的成長，因此，2002 年全民健 保給付仍較 1996 年增加 49.5%，但同期間全民健康保險的保險收入僅僅 28.4%，導致健 保財務入不敷出。全民健保於 90 年實施西醫基層總額支付制度，並於 91 年 7 月 1 日將

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醫院納入總額，然而，總額支付制度無法完全應付全民健保的財務問題，而其每年經協 商之醫療費用總額平均成長率仍達 6%，但保險收入的成長率平均每年只有 4%，因此仍 有 2%的收支逆差。

2.導致健保收支不平衡(見表 1-1)的因素還有：醫療提供者虛報、浮報醫療費用、

民眾不當就醫。由於全民納保，全國醫療院所特約的比例高達九成以上，民眾就醫極為 方便，連帶造成醫療浪費。國人於 93 年 6 月統計，每人平均就醫診次高達 14.85 次，

高於歐美國家的平均 4~7 次。國人健保藥費支出占全體健保醫療費用 25%，而每一次的 門診處方，藥品項多達 3.9 種。國人門診重複就診及用藥日數重複的比例逐年升高。

3.由於門診給付高過住院給付(見表 1-2)，因此醫院大幅擴充門診部門，藉由門診 搶占較多的支付費用。雖然於 91 年 1 月 1 日實施合理門診量給付限制，原本其目的是 要提高門診醫療品質，然而實施之後，大部分的醫師並不改變行為，繼續看門診，以其 看更多的門診來補足收入差額。住院診療給付包括醫療費、診察費、護理費等耗費人力 的成本，而健保局的給付只考慮耗費設備成本，設備越貴給付越高，而技術、智慧與時 間的成本則不算在內。人力照護的給付也偏低，因此，醫療院所則大量購入高單價的醫 療檢驗設備。由於急重症住院支付費用偏低，易導致不敷成本，常為醫療醫院所忽略。

表 1-1：全民健保保險收支情形(根據權責基礎) 單位：新台幣億元 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 保險收入 2,914 2,916 3,112 3,388 3,533 3,661 3,863 保險支出 2,904 3,072 3,269 3,392 3,537 3,724 3,864 收支差額 10 -156 -157 -4 -4 -63 -1 資料來源：中央健保局統計資料 96 年 3 月份

表 1-2：全民健康保險門診、住院支出占醫療給付百分比。 單位：億點 2000 2001 2002 2003 2004 2005 總醫療給付 2968.4 3115.8 3397.0 3532.9 4072.7 4199.2

成長率 1.88% 4.96% 9.03% 4.00% 15.28% 3.11%

門診醫療給付 1986.8 2069.2 2243.4 2347.9 2660.1 2733.1 占總給付 66.93% 66.41% 66.04% 66.46% 65.32% 65.09%

住院醫療給付 981.6 1046.3 1153.6 1185.0 1412.5 1466.1 占總給付 33.07% 33.59% 33.96% 33.54% 34.68% 34.91%

4.缺乏實證基礎的支付標準。高給付低危險的科別為醫學生的首選，四大科的住院 醫師招收不足，使得專科醫師的生態嚴重被扭曲。

5.實施醫院總額支付制度，威脅醫院經營：每年協定的總額永遠不足於實際支出，

醫療服務提供單位將難以承擔。民 84 年醫學中心由 14 家增為民 92 年的 23 家；區域醫 院由 44 家增為 72 家；地區醫院則由 723 家減為 499 家。醫院家數減少而總床數增加，

此代表醫療體系走向兩極化，中小型醫院很難有生存空間。

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