總額支付制度簡介

我國在健保虧損之後，就著手於需求面及醫療供給面策略。然而，需求面的改革不 能夠發揮足夠的效益阻止健保高漲。因此，藉由總額制度來控制整體的費用。總額支付 制度指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，預先透過集體協商方式，訂 定未來一段期間內（通常為一年），健康保險醫療服務總支出（又叫；總額預算制，Global Budget System）以總額預算配合論病例計酬是目前大部分國家選擇的趨勢。其定義為：

透過付費者及供給者的協商來解決利益衝突。另外是「專業自主權」。由於預算固定，

審查可由醫療院所自行實施，以充分發揮醫療的自主性。

因此，實施總額支付制度有三個目的：一、以預算引導醫療服務的提供，使醫療費 用可以控制在合理的範圍之內；二、利用醫療專業的同儕制約，使醫療服務的提供可以 合理化，避免濫用醫療資源；三、減少其他團體的不當干預，使醫療提供者可以維持適 當的專業自主性。

1.5.2 總額支付制度的總類

支付方式可區分為支付單位及支付型態兩種：

1.支付單位區分為：

(1)以組織為支付單位：如以醫院或醫院某一部門為單位訂定年度預算。保險機構根 據醫院之財務報表，參考醫院之類別、床數、占床率等指標，再考慮該院過去之成本直 接訂定總額預算，不考慮支付期間疾病之種類，或醫療費用之消耗細目。

(2)以服務類別為支付單位：以全包方式訂定預算，如依提供者型態（如門診、住院）

及服務型態（如牙醫、中醫），但個別費用之分配乃依據申報之服務量或論人計酬決定。

2.以支付單位區分為：總額支付制度在實際運作上可分為支出上限與支出目標兩種，採 行方式及實施部門，分述如下：

(1)支出上限至(Expenditure cap)：預先依據醫療服務成本及服務量的成長，設定 健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付 金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量(點數)而得，當時計總服務量 大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度預算總 額而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用。

(2)支出目標至(Expenditure target)：預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利 用量可容許的上漲率，當時記醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會 有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付，以適度反 映醫療服務變動成本，因此實際支出可能超出原先設定目標。

10

規劃區分為三部分(李玉春，2005)：

第一，解決利益衝突，導正財務誘因：透過集體協商，強化成本意識及責任，配合 衛生署精算費率，即醫療供給者要集體承擔預算超支的財務風險，即分享費用控制效益。

總額預算分成三層次財務責任，包括：全國預算、部門預算及分區預算。透過授權與分 責的觀念建立政府與醫界協力合作的模式。藉支出上限制，促進專業自律與同儕制約提 高專業自主性及責任：讓醫界參與研擬支付標準、審查制度、品質確保、負責專審、控 制費用等，以推動連續性品質改善計畫，促進醫療服務的合理使用。

第二，是以財務誘因(法制/制度)取代人治引導醫療行為。將規範明訂在法規，藉 由制度改革及規範使同儕改變醫療行為，讓專業人士藉由專業的精神而遊說同業藉由制 度的訂定來改變行為。例如：論病例/論人計酬、醫療準則/指引(evidence-based guideline)等。總額下的審查是補救措施，用來確保分配的公平性。

第三、資源重分配機制：導正醫療生態，以加強民眾健康概念，其內容包括：

1.分配地區預算：依人口需要來分配地區預算，劃分醫療院所責任區，建立健康社 區，促使醫療資源合理分布。醫療院所做垂直與水平的整合，鼓勵預防保健及疾病管理。

2.分配部門預算：分割預算為牙醫、中醫、西醫基層、醫院及其他部門使各自負責；

根據民眾對部門需要，協定成長率，改變資源分配；藉由預算或支付標準相對值(RBRVs) 來調整不同部門服務的成長，以使資源合理分布。

3.分割西醫總額預算：促使大型醫院重視急重症醫療，減少照護基層病人，改善基 層的支付制度，提昇品質及民眾就醫可近性。

4.論質支付或論績效支付：以財務誘因獎勵配合醫療政策的醫師，或以專款支付計 畫型預算，及鼓勵提昇品質或就醫可近性計畫。例如：兒童預防保健、新藥新科技預算、

洗腎預算、醫院門住診比率、優先扣除項目，包括：藥品、藥事服務費、急重症及鼓勵 項目。藉由年度評核以提高總額成長率，鼓勵各部門提昇績效，品質保證保留款，依個 別院所執行績效而分配，鼓勵各區各醫院主動建立持續性品質改善計畫。

5

1.5.3 總額支付制度的配套措施及管理機制

總額支付制度配套措施：總額支付制度採分階段逐步實施，不僅能有效分配醫療資 源，減少政府介入，提昇專業價值與尊嚴，更能引導醫療院所重視民眾健康。若要正確 估計預算總額，必須有相關配套措施，其中包括：以資源耗用的觀念，導入診療項目相 對值表等作法；以同病同酬為目標，逐步調整給付標準，邁向單一給付標準化，並研訂 診斷相關群組給付方式(DRG)；以「健康投資」的思維，強化預防保健服務與公共衛生 體系的連結。

善用資源，減少浪費：在有限的醫療費用之內，照顧民眾的健康，首先就要善用資

11

源，減少浪費，促使附近醫療院所互相合作。為了提高醫院的自主性，讓醫院能夠自行 管控醫療行為及發生的醫療費用，健保局應儘量減少干預或審核。如何使用健保 IC 卡 及電子簽章法將是往後醫療資訊整合重要的一大步。讓各醫療院所提早規劃醫療資訊化 作業，並改善醫院的軟硬體設施，朝向病歷電子化邁進，配合醫療制度的改變，以順利 進行醫療機構間資訊的整合。

降低醫療成本：藉由聯合採購，以有效的降低儀器設備與藥品材料的購物成本，並 且設計制度誘導醫院減少重複檢驗與檢查的浪費。若能高度地整合醫療體系，才能進一 步地節省醫療費用。在醫院方面，藉由 DRG 申報病歷資料，發展一套審查程序，設計規 範與成本控制的公式，評核醫院的預算額度及財務需求。建立個別醫院的基本適當費用 基準，再逐年依據費用調整公式，核算醫院次年度的醫療服務費率，以簡化醫院的審查 與核定手續。並設置住院病患費用的目標值，以激勵醫院主動節制成本。

制約機制的運用：藉由檔案分析以建立各種監控指標，即各級醫院、各專科與各疾 病指標與基準閥值。在病患制約方面，對於容易濫用的高單價項目及高利用率就醫服務 必須提高病患部分負擔金額以加以制約，而對於新藥品、新材料，或新技術也可考慮使 用差額負擔的方式，讓病患有選擇性地採用更高品質的醫療，以減輕醫療保險財務的負 擔。

確定全民健保的支付範圍：若實施總額支付制度，則支付範圍必須固定不再擴大。

對於醫療新科技的效用與評估則需有更嚴謹的辦法，來探討分析並根據現有的醫療項目 的互補性與取代性來思考，並依據費用精算的結果來決定。

改變醫療費用支付標準：為了使各個醫療院所在有限的資源發揮最大的效用，各醫 療機構需在自己的醫療保健責任上，設定適合自己的發展重心，並且將主要心力投注於 此，才能事半功倍且不浪費醫療資源。擴大論病例計酬的實施範圍及實施 DRG 支付制度 或醫院個別的總額支付制度，都需配合實務的需要以進行改革。

12

1.5.4 總額制度醫療費用協商程序及流程

研擬年度計畫與預算草案 由醫界與健保局依據衛生署政策目標提出年度健康照護 計畫及預算草案

評核 (1)全民健康保險醫療費用協定委員會召開總額品質及績 效評核合會，請專家學者評核各總額部門實施績效，

如：民眾權益之確保、可進性及醫療品質滿意度、醫療 效率與品質改善等。

(2)評核結果，優等以上者，在協商預算時會酌予獎勵，

以提供醫界改善醫療品質之誘因。

總額預算協商 在衛生署交議「行政院核定之段每人醫療給付費用成長率 範圍」案後，於該範圍內進行年度預算協商。

計畫實施與監控 (1)總額協定後，各部門就協商項目，研擬具體執行計畫 及監測方案，並完成相關法定程序及送費協會備查。

(2)費協會追蹤各計畫實施及監控情形，於必要時進行檢 討與修正，計畫實施結果列為來年總額協商之參據。

1.5.5 醫院總額制度

由於醫院的總額為基層醫療總額的 2~2.4 倍(見表 1-3)，因此，實施醫院總額支付 制度不僅會影響到個別醫院的經營管理與發展方向，也會刺激整個醫療體系中的醫療機 構之間產生新的互動關係。甚至，影響到全國民眾的醫療服務方式。總額支付制度是許 多國家用來控制總體醫療費用支出的重要手段，公平性是醫院總額支付制度運作的基本 原則，醫院總額支付制度需以公平範圍下的競爭模式來追求醫療資源的最大使用效率，

存在一種管制性競爭的本質。醫院實施總額支付制度後，全民健保的醫療與財務風險將

存在一種管制性競爭的本質。醫院實施總額支付制度後，全民健保的醫療與財務風險將