4：各分局眼科各層級醫院總數

2000 2001 2002 2003 2004 2005

醫學中心 7 8 8 8 8 10

區域醫院 23 22 22 22 25 21

地區醫院 37 37 37 37 51 52

基層院所 171 171 171 171 176 344

附表 3-4-2：北區分局：眼科各層級醫院總數

2000 2001 2002 2003 2004 2005

醫學中心 1 1 1 1 2 2

區域醫院 10 10 10 10 13 13

地區醫院 21 21 22 21 27 27

基層院所 72 72 71 72 98 109

附表 3-4-3：中區分局：眼科各層級醫院總數

2000 2001 2002 2003 2004 2005

醫學中心 3 3 3 3 3 3

區域醫院 10 9 9 9 16 19

地區醫院 17 18 18 18 31 31

基層院所 111 111 111 111 169 183

附表 3-4-4：南區分局：眼科各層級醫院總數

2000 2001 2002 2003 2004 2005

醫學中心 2 2 2 2 2 2

區域醫院 6 6 8 8 17 17

地區醫院 16 16 14 14 20 22

基層院所 99 99 99 99 151 156

附表 3-4-5：高屏分局：眼科各層級醫院總數

2000 2001 2002 2003 2004 2005

醫學中心 3 3 3 3 3 3

區域醫院 6 7 9 9 5 13

地區醫院 24 23 21 21 17 28

基層院所 94 94 94 94 95 184

56

附表 3-4-6：東區分局：眼科各層級醫院總數

2000 2001 2002 2003 2004 2005

醫學中心 1 1 1 1 1 1

區域醫院 4 4 5 5 5 5

地區醫院 5 5 4 4 6 6

基層院所 11 11 11 11 15 15

附表 3-5：2000 至 2005 年眼科健保總額占健保醫療費用百分比 單位：百萬點 2000 2001 2002 2003 2004 2005 健保醫療費用總額 296,840 311,576 339,704 353,286 407,265 419,916

成長率 N/A 4.96% 9.03% 4.00% 15.28% 3.11%

眼科總額 9646.7 9947.2 10504.4 9955.8 11953.7 11273.1 成長率 N/A 3.12% 5.60% -5.22% 20.07% -5.69%

百分比 3.25% 3.19% 3.09% 2.82% 2.94% 2.68%

資料來源：http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_1779_2_健保-貳 9605.pdf

附表 3-6：眼科健保門住診總額及其百分比

2000 2001 2002 2003 2004 2005 眼科門診醫療給付 8751.3 9038.9 9626.4 9304.6 11137.5 10384.3 占總給付% 91% 91% 92% 93% 93% 92%

眼科住院醫療給付 895.4 908.3 878 651.2 816.2 888.8

占總給付% 9% 9% 8% 7% 7% 8%

附表 3-7：各分局的眼科健保費用占眼科健保總額的百分比

2000 2001 2002 2003 2004 2005 台北分局 32.2% 32.2% 32.4% 32.1% 35.1% 33.1%

北區分局 13.3% 13.1% 13.0% 12.8% 12.2% 11.9%

中區分局 18.2% 18.3% 18.5% 18.8% 18.0% 18.4%

南區分局 14.9% 14.9% 15.4% 15.7% 15.1% 15.4%

高屏分局 19.5% 19.6% 19.0% 18.8% 17.7% 19.2%

東區分局 2.0% 1.9% 1.9% 1.8% 2.0% 1.9%

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

附表 4-1：全民健康保險各總額部門歷年點值

牙醫 中醫 西醫基層 醫院 門診透析

浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值 浮動點值 平均點值

87 年 07-09 月 0.9714 -

尚未實施

尚未實施

尚未實施

尚未實施 87 年 10-12 月 0.9925 -

88 年 01-03 月 0.9823 - 88 年 04-06 月 1.0207 - 88 年 07-09 月 1.0223 - 88 年 10-12 月 0.9996 - 89 年 01-03 月 0.9801 - 89 年 04-06 月 1.0597 -

89 年 07-09 月 0.9862 - 1.1627 - 89 年 10-12 月 0.9966 - 1.1210 - 90 年 01-03 月 0.8984 - 1.2983 - 90 年 04-06 月 0.9724 - 1.1466 -

90 年 07-09 月 0.9898 - 1.1966 - - 1.1160 90 年 10-12 月 0.9598 - 1.0439 - - 1.0455 91 年 01-03 月 0.9613 - 1.1239 - - 1.0413 91 年 04-06 月 0.9933 - 0.9490 - - 0.9872

91 年 07-09 月 1.0114 - 0.9949 - - 1.0014 0.9474 0.9614 91 年 10-12 月 0.9933 - 0.9877 - - 1.0074 0.9098 0.9522 92 年 01-03 月 0.9603 0.9607 0.9885 0.9918 0.9305 0.9542

0.8615 0.9559

0.9483 0.9503 92 年 04-06 月 1.0190 1.0175 0.9588 0.9703 1.0859 1.0573 0.9793 0.9801 92 年 07-09 月 1.0098 1.0092 0.9011 0.9281 1.0231 1.0155 0.9503 0.9528 92 年 10-12 月 1.0384 1.0361 0.9120 0.9371 0.8641 0.9107 0.9488 0.9511 93 年 01-03 月 0.9445 0.9452 1.0021 1.0015 0.8738 0.9167 0.8083 0.8936 0.9420 0.9446 93 年 04-06 月 0.9591 0.9595 0.8522 0.8938 0.8870 0.9252 0.7988 0.8894 0.9890 0.9895 93 年 07-09 月 0.9926 0.9926 0.8129 0.8666 0.8129 0.8763 0.7081 0.9099 0.9705 0.9718 93 年 10-12 月 0.9535 0.9540 0.8339 0.8820 0.7656 0.8464 0.6998 0.9061 0.9702 0.9715 94 年 01-03 月 0.9555 0.9560 0.9466 0.9626 0.7437 0.8347 0.8201 0.8920 0.9730 0.9741 94 年 04-06 月 0.9763 0.9766 0.8757 0.9111 0.7766 0.8540 0.8482 0.9080 0.9959 0.9961 94 年 07-09 月 1.0204 1.0201 0.9232 0.9453 0.8199 0.8814 0.8351 0.9008 0.9672 0.9657 94 年 10-12 月 1.0124 1.0123 0.9991 0.9994 0.8224 0.8837 0.8338 0.9001 0.9703 0.9715 95 年 01-03 月 0.9596 0.9601 1.0633 1.0422 0.8519 0.9028 0.8800 0.9286 0.9552 0.9578 95 年 04-06 月 0.9911 0.9912 0.9951 0.9965 0.9077 0.9389 0.8935 0.9367 0.9871 0.9879

75

76

77

78

79

附件 1：96 年醫院總額台北分區醫療服務分級審查管控措施作業原則 (96.2.5 訂定)

一、

實施目的：

（一）

保障病患就醫權益

（二）

提昇醫療服務品質

（三）

提高醫療利用效率

（四）

維持點值合理穩定

二、

計畫期間：

96 年 1 月至 12 月（費用年月）。

三、

適用對象：除下列醫院外，本分局轄區特約醫院均適用。

（一）

於 96 年 1 月（含）之後至本計畫實施期間，因違反全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法第 34 或 35 條之規定，經處分確定者。

（二）

95 年 1 月起新成立之醫院。

四、

適用費用別

（一）

費用涵蓋範圍：96 年醫院醫療給付費用總額門住診一般服務範圍，不含 專款專用及其他部門費用。

（二）

門、住診醫療服務同時實施。

五、

作業方式

（一）

申請程序：符合於資格並有參加意願之醫院，以於本 96 年 2 月 15 日前 蓋妥章戳函覆（回覆表如附件 1）為原則，經本分局審核後實施；非屬 不可抗拒因素者，逾期不予受理。

（二）

醫療服務點數申報：

1. 參與醫院之門、住診送核醫療服務點數仍應依實申報。

2. 各醫院補報案件（因核退案件之補報案件及總額外案件除外），應於每季 季後第 2 個月內完成補報作業（例如：第 1 季 1 至 3 月費用月份之醫療 費用應於 5 月 31 日前），逾時補報之醫療服務點數不予給付。

（三）

醫療服務審查：

1. 各院目標管理點數設定公式如附件 2。

2. 隨機審查作業依表 5-1、表 5-2 所列原則辦理。

3. 程序審查、專案管理及實地審查仍依原作業方式辦理。

表 5-1.申報點數 vs.目標管理點數超出率及相關設定條件

80

分級

類別 審查方式 申報點數 VS.目標管理點數超出率及相關設定條件

1 免除專業審查 超出率≦0.0﹪

2

2.1 減量審查 0﹪<超出率≦2.0﹪

2.2 例行審查 2﹪<超出率≦4.5﹪

3 加強審查 超出率＞4.5﹪

＊ 96Q1 起違規經處停約 1 個月以上醫院，

依下列原則辦理：

1. 立即執行者：執行期滿次月起連續加強 審查 6 個月。

2. 暫緩執行者：暫緩執行期間即加強審 查，累計執行，期滿總計加強審查 6 個 月。

3. 不當轉嫁費用，影響病患權益情事者。

4 加重立意審查 超出率＞6﹪

＊增加立意抽樣作業原則

三、

住 診 案 件 ： 隨 機 等 量 之 立 意 抽 樣 案 件，立意抽樣標的依各院異常狀況決定。

四、

門診案件：單次醫療點數高於個別醫 院 80 分位以上者，立意抽樣論人歸戶抽 審。

表 5-2 減量審查標準

醫療點數 VS.目標管理點數 審查抽樣率

0.01﹪<超出率≦0.5﹪ 20﹪

0.51﹪<超出率≦1.0﹪ 30﹪

1.01﹪<超出率≦1.5﹪ 50﹪

1.51﹪<超出率≦2.0﹪ 70﹪

（四）

品質指標達成獎勵措施：（增列）

1. 品質監測指標項目如附件 3，各院必要指標項次≧3，並依該表所列條件 選擇執行之。

2. 品質監測指標達成獎勵公式：

(1) 獎勵可分配數＝分區預算數*1%*所有醫院品質項目達成率

(2) 個別醫院可分配數＝個別醫院當季校正後目標管理點數占率*個別 醫院達成率*獎勵可分配數＊品獎勵計算權值

81

(3) 品質獎勵計算權值如表 5-3。

表 5-3 品質獎勵計算權值表

醫療點數 VS.目標管理點數 計算權值

超出率≦0﹪ 100%

0.01﹪<超出率≦0.5﹪ 70﹪

0.51﹪<超出率≦1.0﹪ 50﹪

1.01﹪<超出率≦1.5﹪ 30﹪

1.51﹪<超出率≦2.0﹪ 20﹪

2.01﹪<超出率≦4.5﹪ 10﹪

4.5﹪<超出率 0%

（五）

點值結算作業：門、住診醫療服務點數依規定參與點值結算。

六、

其他注意事項

（一）

如實際執行狀況與預估數差距過大有重大影響時，本分局將提報本分區 醫院總額聯繫會議確認目標管理額度調整方案後，函知各院。

（二）

因政策改變或其他不可控制因素致影響本分區醫院總額分配額度，本分 局亦得視情況重新計算各醫院目標點數。

七、

本分級審查管控措施，係經 95.12.20 醫院總額台北分區 95 年第 5 次聯繫會議 暨 96.01.19 醫院總額台北分區 96 年聯繫會議第 1 次臨時會決議通過實施，半 年期滿得檢討修正之。

82

96 年醫院總額台北分區醫療服務分級審查管控措施 醫院參與意願回覆表

本院 96 年 1 月至 96 年 12 月份（費用年月）門、住診醫療服務點數 同意依「96 年醫院總額台北分區醫療服務分級審查管控措施作業原則

」相關規定辦理，此致 中央健康保險局台北分局

醫院代號：

醫院名稱：

簽署日期：

蓋章：

83

96 年分級審查方案目標管理點數計算說明

一、

96 年個別醫院季目標管理點數＝校正後個別醫院基期點數/Σ 校正後個別醫院 基期點數*96 年各季分區可分配數

二、

校正後個別醫院基期點數＝基期點數＊0.7＋【基期點數*（1＋調整率）】＊0.3

四、

基期點數計算公式：（定基）

（一）

基期：

1.

一般醫院：（94q4+95q1+95q2+95q3）/4

2.

94 年成立４家新醫院：（95q1+95q2+95q3）/3

（二）

基期點數＝ (目標管理點數＋調校數)*（1－藥價調降率+支付標準調整）

1.

目標管理點數＝94q4＋95q1＋95q2＋95q3 目標管理點數

2.

調校數計算公式：

（１）

淨核定點數-目標管理點數＜0；調校數=淨核定點數-目標管理點數

（２）

淨核定點數/目標管理點數-1≦1.5%；調校數=淨核定點數-目標管理 點數

（３）

淨核定點數/目標管理點數-1＞1.5%；調校數=目標管理點數*1.5%

（４）

94q4-95q3 淨核定點數＝94q4＋95q1＋95q2＋95q3 醫療點數－核減 點數＋申復補付點數＋釋出處方點數－特別預算及總額外點數 註：1.95Q3 申復補付點數以 95Q1 補付率預估

2.慈濟、國泰汐止、金山、海天以（95Q1+95Q2+95Q3）/3*4 預估 3.藥費調降率以 95 年 6 月份申報藥費評估

3.

藥價調降後點數＝調校後目標管理點數＊（1+藥費調降率）

4.

個院佔率＝個別醫院藥價調降後點數/Σ 個別醫院藥價調降後點數

調校後目標管理 個院佔率

84

五、

調整因子說明：

類別 項次 調整因子 操作型定義 加減 權重

價量調整因子

A A＝a＇/a-1 a ＝95 年同期門診季歸戶每人核定醫療點數 － 0.2 a＇＝前季門診季歸戶每人醫療點數

B

B＝（b＇/b-1）*0.1

＋(b1＇/b1-1)*0.1

b ＝95 年同期門診季一般病人數 ＋ b＇＝ 前季門診季一般病人數 0.2

b1 ＝95 年同期門診季慢性病人數 b1＇＝前季門診季慢性病人數

（註：30 人以下不計，以本項次總量計）

C C＝c＇/c-1 c ＝95 年同期住診每人日核定醫療點數 － 0.2 c＇＝當季住診每人日醫療點數

D

D＝(d＇/d-1)*0.1

＋(d1＇/d1-1)*0.1

d ＝95 年同期住診季歸戶無手術病人數 ＋ 0.2 d＇＝前季住診季歸戶無手術病人數

（註：20 人以下不計，以本項次總量計）

d1 ＝95 年同期住診季歸戶有手術病人數 d1＇＝前季住診季歸戶有手術病人數

急重症調整因子

E

E＝e＇/e-1 e ＝95 年同期急重症病人數 ＋ 0.2 e＇＝前季急重症病人數

（註：醫療點數 5%以下 or 醫療點數 5 百萬點 以下不計，本項權值平均分配至其他 4 項）

85

有關「95 年醫院總額台北分區醫療服務分級審查管控措施」補充說明如下：

一、 除依照 950407 醫院總額聯繫會議臨時會決議修正公式計算外，個別醫院目標管 理點數調控原則如下：

因目標管理點數＞現況預估數，以各院現況預估數+季間醫療服務斜率為季目標 管理點數：

(一)

95Q2：計有國泰、市立聯合、台安、恩主公、蘇澳榮民、中心診所、國泰內湖、

康寧、瑞芳、郵政、新昆明、板新、板橋中興、欣慶生、建生、杏和等 16 家 醫院。

(二)

95Q3：計有國泰、衛生署八里、蘇澳榮民、員山榮民、國泰內湖、康寧、仁濟、

瑞芳、資生堂、郵政、新昆明、板新、板橋中興、柯瑞祥、春暉、中和中山、

宏慈療養院、宏濟神經、台北仁濟院、靜養、公祥、建生等 22 家醫院 二、 不適用本分級審查管控措施之醫院：

(一)

呼吸照護醫療點數占住診總點數≧80%醫院，另訂審查方案：市立基隆、萬華、

秀傳、福全、泰安、仁康、景美、仁祥、蕭中正、德全、中英、板橋國泰醫、

板英、永和復康、永和振興醫、中祥、中和龍佑院、佑林、怡和、同仁、新莊 英仁、新仁、益民、樹林、文化、廣川、仁安、元復、全民、華泰等 30 家醫 院。

(二)

目標管理點數較實際醫療服務預估點數≧±20%之醫院，列為加強審查醫院：樂 生療養院、北護分院、三重中興、三峽宏恩醫、泓安、北縣台安、欣慶生、署 立金門及連江等 9 家醫院。

三、 綜上報告，敬請 核示。

在文檔中 總額預算對台灣各層級醫療院所眼科醫療服務的影響 (頁 66-0)