國 立 交
通 大 學
高階主管管理學程碩士班
碩
士
論
文
總額預算對台灣各層級醫療院所眼科醫療服務的影響
Effects of global budgeting on the distribution of
ophthalmic services of various Medical Institutions in
Taiwan
研 究 生：柯美蘭
指導教授：虞孝成
總額預算對台灣各層級醫療院所眼科醫療服務的影響
Effects of global budgeting on the distribution of ophthalmic services of
various Medical Institutions in Taiwan
研 究 生：柯美蘭 Student：Mei Lan, Ko
…………
指導教授：虞孝成 Advisor：Dr. Hsiao Cheng, Yu
國 立 交 通 大 學
高階主管管理學程碩士班
碩 士 論 文
A Thesis
Submitted to Master Program of Management for Executives College of Management
National Chiao Tung University in partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Executive Master
of
Business Administration
June 2007
Hsinchu, Taiwan, Republic of China
總額預算對台灣各層級醫療院所眼科醫療服務的影響
學生：柯美蘭 指導教授：虞孝成 教授
國立交通大學高階主管管理學程碩士班
摘 要
目的：台灣於 1995 年實施全民健保，在 2001 年 1 月實施西醫基層總額預算，而在 2001 年 7 月實施醫院總額預算制度。我們研究台灣六大分局的各層級醫院及醫療診所的眼科， 在實施總額預算前後的醫療服務變化。 方法：使用國家衛生研究院 2000 至 2005 年的資料來做敘述性分析。 結果：眼科健保醫師占所有健保西醫醫師的 4.22~4.72%。然而，每年的眼科申請點數卻 從 2001 年的 3.26%降至 2005 年的 2.7%。平均國人每年看眼科的診次為 0.7~0.8 次，每 一位眼科醫師所要照顧的人口從 2000 年的 22000 人下降至 2005 年的 17200 人。各層級 醫院及醫療院所的眼科，2005 年的每月門診申請總額較 2000 年為低，其他如：每月門 診人次、每月住院件數及每月白內障手術的服務量也都下降(東區分局除外)。 結論：各層級醫療院所的眼科，因為總額預算制度之後被壓縮。我們認為，另闢資源是 眼科醫師進一步努力的方向。 關鍵字：總額預算、眼科中文摘要
IEffects of Global Budgeting on the Distribution of Ophthalmic
Services at Various Medical Institutions in Taiwan
Student：Mei Lan, Ko Advisors：Dr. Hsiao Cheng, Yu
Master Program of Management for Executives
Nation Chiao Tung University
ABSTRACT
Purpose: Taiwan introduced National Health Insurance (NHI) Program in 1995 and
further implemented Global Budgeting for Physician Clinics in 2001 -01 and for
hospitals in 2001-07. We evaluate the services changes of Ophthalmology in medical centers (MC), metropolitan hospitals (MH), local community hospitals (LCH) and Physician Clinics (PC) at six different bureaus (Taipei, North Middle, South, Kao-Pin and East) in Taiwan.
Method: Using National Health Insurance Institutes data to perform descriptive
analyses from 2000 to 2005.
Results: The ophthalmologists account for 4.22-4.72% of all the physicians;
however, the yearly budget dropped continuously from 3.26% to 2.70% from 2001 to 2005. The number of ophthalmologic clinic visit per capita is 0.7-0.8 per year. Each ophthalmologist takes care of 22000 people in 2000, and the
number decreased to 17200 people in 2005. The outpatient expenditure pre month was reduced in 2005 compared with that in 2000; so were the outpatient numbers pre month, inpatients per month, and the cataract operations per month at all medical institutions except at the East Bureau.
Conclusion: The ophthalmologic services at various medical institutes become
much restricted after the implementation of global budgeting. We suggest the ophthalmologists to find the sources unrestricted by global budgeting.
Key Words: global budget, ophthalmology,
英文摘要
感言
獲得陳教授的同意，暫時告別了動物生理實驗室，而進入交大 EMBA 的殿堂。在這 兩年來，學習總伴著快樂與忙碌。對於活在基礎與臨床醫學的我，EMBA 的課業，總帶給 我無數的驚奇與讚嘆。在我的觀念中，醫療不再是自由業，而是為一般社會大眾所認定 的服務業。感覺上，自己不再鎖在白塔內，反而學會帶著更願意傾聽的心，來聽取病人 的訴說。兩年的薰陶，讓我的視野開闊許多，同學們的企業精神也深深讓我感受到：「醫 療事業不是單純的商業行為，而是更有意義的服務業。」 珍惜每一分鐘的學習，不僅是因為 EMBA 的課程充滿著新奇，附帶著每一分鐘的價 值約有 8~12 元。對於一個從小就念公立學校及公費的我而言，EMBA 是一種高貴的學習， 怎麼能夠不全力以赴呢？ 回想去年的 11 月，為了申請眼科的健保資料，花了五個月的時間文件來回，才獲 得國衛院的資料。而緊接著，兩個月的資料統計，卻陸續發現國衛院的輸入資料有誤， 每天的心情都在驚嚇中度過。而面對受有自然科學訓練的我而言，實在很難接受堂堂國 家衛生研究院的資料有誤。帶著壓力的心情，每天準備健保的資料訊息，在不知覺當中， 就引發了 Myofascicular pain syndrome，左臂及左手的疼痛，常令我痛得無法坐在電腦 前面。然而想到，走過必留下痕跡的信念，使得我抱著疼痛仍舊繼續完成碩士論文。在 這完成論文之際，內心中仍有無限的感動。對我而言，我將盡力至最後一刻。 感謝同學們兩年多來的愛護與指導，尤其是竹四組的同學：德榮、彥博、棟結、柏 宇、東杰、俊彥、益宗。時間雖然會流逝，但是同學的情誼將永遠長存。謝謝父親在我 的背部疼痛之際，仍拍著我的肩膀，對我說：「加油！」另外，謝謝虞孝成教授、黃元 惠醫師、王貴英老師、Dr. 楊、王銘杰院務秘書、梁宇、璽源、奕廷五人組、莉芸、寶 雲給我許多的幫忙和鼓勵。最後，還要謝謝張院長及王副院長，由於他們領導共管會議， 每周一中午的支配與協商，使我更了解整個健保制度及其作業。在此，獻上我最高的謝 意，感謝大家。 人生因學習而快樂，因努力而充實。寫於 2007 年 June III目錄
中文摘要 ... I 英文摘要 ... II 感言 ... III 表目錄 ... VI 圖目錄 ... VII 附表目錄 ... VIII 第一章 導論 ... 1 1.1 台灣全民健康保險制度的延革 ... 1 1.1.1 健康保險的基本理念 ... 1 1.1.2 健保制度的大事記 ... 1 1.2 我國與他國醫療保險的比較 ... 2 1.3 全民健保制度的簡介 ... 2 1.3.1 全民健保的目的與運作架構 ... 2 1.3.2 台灣全民健保的成就 ... 3 1.3.3 全民健保的挑戰與困境 ... 4 1.4 健保給付制度的簡介 ... 6 1.4.1 醫療服務的付費方式 ... 6 1.4.2 支付制度的簡介 ... 6 1.4.3 全民健保支付制度的節流與開源措施 ... 8 1.5 總額支付制度簡介 ... 9 1.5.1 總額支付制度的定義 ... 9 1.5.2 總額支付制度的總類 ... 9 1.5.3 總額支付制度的配套措施及管理機制 ... 10 1.5.4 總額制度醫療費用協商程序及流程 ... 12 1.5.5 醫院總額制度 ... 12 1.5.6 總額支付制度的優缺點 ... 13 1.6 台灣地區醫療網現況 ... 14 1.7 眼科醫療的特色 ... 14 1.8 研究目的 ... 15 第二章 研究方法 ... 17 2.1 資料來源 ... 17 2.2 次級資料分析法 ... 17 第三章 研究結果 ... 19 3.1 眼科醫師人力 ... 19 3.1.1 眼科健保醫師人數 ... 19 3.1.2 眼科健保醫師平均照顧的人口數 ... 19 IV3.1.3 眼科健保醫師在各分局的人數及其百分比 ... 20 3.1.4 台灣各分局的人口數 ... 21 3.1.5 各分局的眼科健保醫師所照顧的人口數 ... 22 3.1.6 各分局的平均家戶所得 ... 22 3.2 眼科層級醫院的配置 ... 23 3.3 眼科醫療費用配置 ... 23 3.3.1 眼科的健保總額與西醫健保總額 ... 23 3.3.2 國人眼科每人每年門診次 ... 24 3.3.3 眼科健保門住診總費用及其平均費用 ... 25 3.3.4 眼科各分局健保費用與人口數的關係 ... 26 3.3.5 各分局眼科健保醫師的人數百分比與所占總額百分比的關係 ... 26 3.3.6 眼科各分局各層級醫院每月眼科門診總額 ... 27 3.3.7 眼科各分局各層級醫院每月門診平均件數 ... 30 3.3.8 眼科各層級醫院每次門診平均點數 ... 33 3.3.9 各分局各層級醫院每次住院費用 ... 36 3.3.10 眼科各分局各層級醫院平均住院總件數 ... 38 3.3.11 眼科各分局各層級醫院平均住院天數 ... 40 3.3.12 各分局各層級醫院住院日費用 ... 42 3.3.13 每年白內障開刀總數及其各分局分布 ... 44 第四章 討論 ... 47 第五章 結論與研究限制 ... 51 5.1 結論 ... 51 5.2 研究限制 ... 51 參考文獻 ... 53 附表 ... 54 附件 1：96 年醫院總額台北分區醫療服務分級審查管控措施作業原則 ... 79 V
表目錄
表 1-1：全民健保保險收支情形(根據權責基礎) ... 5 表 1-2：全民健康保險門診、住院支出占醫療給付百分比。 ... 5 表 1-3：醫院總額與基層總額及其百分比 ... 13 表 1-4：2000 至 2005 年，台灣每萬人的醫師數、醫師總數、台灣人口總數、GDP .. 14 表 1-5：眼科醫師數及該國人口數及眼科醫師所照顧的人口數及平均國民生產毛額。 16 表 2-1：六分局所包含的縣市 ... 17 表 2-2：2000 至 2005 眼科門診及住院筆數 ... 17 表 3-1：2000 至 2005 年眼科醫師人數 ... 19 表 3-2：台灣總人口及每位眼科健保醫師平均所照顧的人口 ... 20 表 3-3：台灣 2000 至 2005 年各分局的平均家戶所得 ... 22 表 3-4：眼科各層級醫院的總數 ... 23 表 3-5：每人每年門診次 ... 24 表 3-6：每次眼科門診、住院平均費用 ... 25 表 3-7：2000 至 2005 年，每年白內障開刀數 ... 44 表 4-1：2000 至 2005 年，西醫醫院及基層院所的平均點值 ... 47 表 4-2：健保總額點數及實際支付的金額 ... 47 表 5-1：醫學中心與區域醫院家數(衛生署資料) ... 51 表 5-2：醫學中心與區域醫院家數(本文研究) ... 51 表 5-3：各分局眼科基層診所家數 ... 52 VI圖目錄
圖 3-1：2000 至 2005 年，各分局眼科健保醫師總數 ... 20 圖 3-2：2005 年，眼科健保醫師人數百分比 ... 21 圖 3-3：2005 年，各分局人口所占總人口 ... 21 圖 3-4：2000 至 2005 年，每位眼科健保醫師所照顧的人口數 ... 22 圖 3-5：2000 至 2005 年，健保醫療費用總額及眼科健保總額(億點計) ... 24 圖 3-6：2000 至 2005 年，眼科健保費用占西醫健保總額百分比及眼科健保醫師占西醫 健保醫師百分比 ... 24 圖 3-7：2000 至 2005 年，眼科健保門診費用及住院費用 ... 25 圖 3-8：2005 年，各分局所占眼科總額百分比 ... 26 圖 3-9：2000 至 2005 年，眼科各分局各層級醫院每月眼科門診總額 ... 28 圖 3-10：2000 至 2005 年，眼科各分局各層級醫院每月門診平均件數 ... 31 圖 3-11：2000 至 2005 年，眼科各層級醫院每次門診平均點數 ... 34 圖 3-12：2000 至 2005 年，眼科各分局各層級醫院每次住院費用 ... 37 圖 3-13：2000 至 2005 年，眼科各分局各層級醫院平均住院總件數 ... 39 圖 3-14：2000 至 2005 年，各分局各層級醫院平均住院天數 ... 41 圖 3-15：2000 至 2005 年，各分局各層級醫院住院日費用 ... 43 圖 3-16：2000 至 2005 年，各分局各層級醫院白內障開刀眼數 ... 45 VII附表目錄
附表 3-1：各分局眼科健保醫師的人數及其百分比 ... 54 附表 3-2：2000 至 2005 年台灣各分局的人口數及其百分比 ... 54 附表 3-3：2000 至 2005 年台灣各分局每位眼科健保醫師所照顧的人口數 ... 54 附表 3-4：各分局眼科各層級醫院總數 ... 55 附表 3-4-1：台北分局：眼科各層級醫院總數 ... 55 附表 3-4-2：北區分局：眼科各層級醫院總數 ... 55 附表 3-4-3：中區分局：眼科各層級醫院總數 ... 55 附表 3-4-4：南區分局：眼科各層級醫院總數 ... 55 附表 3-4-5：高屏分局：眼科各層級醫院總數 ... 55 附表 3-4-6：東區分局：眼科各層級醫院總數 ... 56 附表 3-5：2000 至 2005 年眼科健保總額占健保醫療費用百分比 ... 56 附表 3-6：眼科健保門住診總額及其百分比 ... 56 附表 3-7：各分局的眼科健保費用占眼科健保總額的百分比 ... 56 附表 3-8 各分局眼科各層級醫院每月門診總額 ... 57 附表 3-8-1：台北分局：眼科各層級醫院每月門診總額 (千點/醫院*月) ... 57 附表 3-8-2：北區分局：眼科各層級醫院每月門診總額 (千點/醫院*月) ... 57 附表 3-8-3：中區分局：眼科各層級醫院每月門診總額 (千點/醫院*月) ... 57 附表 3-8-4：南區分局：眼科各層級醫院每月門診總額 (千點/醫院*月) ... 58 附表 3-8-5：高屏分局：眼科各層級醫院每月門診總額 (千點/醫院*月) ... 58 附表 3-8-6：東區分局：眼科各層級醫院每月門診總額 (千點/醫院*月) ... 58 附表 3-9 各分局眼科各層級醫院每月門診平均件數 ... 59 附表 3-9-1：台北分局：眼科各層級醫院每月門診平均件數 (件數/醫院*月) .. 59 附表 3-9-2：北區分局：眼科各層級醫院每月門診平均件數 (件數/醫院*月) .. 59 附表 3-9-3：中區分局：眼科各層級醫院每月門診平均件數 (件數/醫院*月) .. 59 附表 3-9-4：南區分局：眼科各層級醫院每月門診平均件數 (件數/醫院*月) .. 60 附表 3-9-5：高屏分局：眼科各層級醫院每月門診平均件數 (件數/醫院*月) .. 60 附表 3-9-6：東區分局：眼科各層級醫院每月門診平均件數 (件數/醫院*月) .. 60 附表 3-10 各分局眼科各層級醫院每次門診平均點數 ... 61 附表 3-10-1：台北分局：眼科各層級醫院每次門診平均點數 (點/醫院*人數) . 61 附表 3-10-2：北區分局：眼科各層級醫院每次門診平均點數 (點/醫院*人數) . 61 附表 3-10-3：中區分局：眼科各層級醫院每次門診平均點數 (點/醫院*人數) . 61 附表 3-10-4：南區分局：眼科各層級醫院每次門診平均點數 (點/醫院*人數) . 62 附表 3-10-5：高屏分局：眼科各層級醫院每次門診平均點數 (點/醫院*人數) . 62 附表 3-10-6：東區分局：眼科各層級醫院每次門診平均點數 (點/醫院*人數) . 62 附表 3-11 各分局眼科各層級醫院每次住院費用 ... 63 附表 3-11-1：台北分局：眼科各層級醫院每次住院費用 (點/醫院*次) ... 63 VIIIIX 附表 3-11-2：北區分局：眼科各層級醫院每次住院費用 (點/醫院*次) ... 63 附表 3-11-3：中區分局：眼科各層級醫院每次住院費用 (點/醫院*次) ... 63 附表 3-11-4：南區分局：眼科各層級醫院每次住院費用 (點/醫院*次) ... 64 附表 3-11-5：高屏分局：眼科各層級醫院每次住院費用 (點/醫院*次) ... 64 附表 3-11-6：東區分局：眼科各層級醫院每次住院費用 (點/醫院*次) ... 64 附表 3-12 各分局眼科各層級醫院每月平均住院件數 ... 65 附表 3-12-1：台北分局：眼科各層級醫院每月平均住院件數 (件數/醫院*月) . 65 附表 3-12-2：北區分局：眼科各層級醫院每月平均住院件數 (件數/醫院*月) . 65 附表 3-12-3：中區分局：眼科各層級醫院每月平均住院件數 (件數/醫院*月) . 65 附表 3-12-4：南區分局：眼科各層級醫院每月平均住院件數 (件數/醫院*月) . 66 附表 3-12-5：高屏分局：眼科各層級醫院每月平均住院件數 (件數/醫院*月) . 66 附表 3-12-6：東區分局：眼科各層級醫院每月平均住院件數 (件數/醫院*月) . 66 附表 3-13 各分局眼科各層級醫院每次平均住院天數 ... 67 附表 3-13-1：台北分局：眼科各層級醫院每次平均住院天數 (天數/醫院*次) . 67 附表 3-13-2：北區分局：眼科各層級醫院每次平均住院天數 (天數/醫院*次) . 67 附表 3-13-3：中區分局：眼科各層級醫院每次平均住院天數 (天數/醫院*次) . 67 附表 3-13-4：南區分局：眼科各層級醫院每次平均住院天數 (天數/醫院*次) . 68 附表 3-13-5：高屏分局：眼科各層級醫院每次平均住院天數 (天數/醫院*次) . 68 附表 3-13-6：東區分局：眼科各層級醫院每次平均住院天數 (天數/醫院*次) . 68 附表 3-14 各分局眼科各層級醫院平均住院日費用 ... 69 附表 3-14-1：台北分局：眼科各層級醫院平均住院日費用 (點/醫院*天) ... 69 附表 3-14-2：北區分局：眼科各層級醫院平均住院日費用 (點/醫院*天) ... 69 附表 3-14-3：中區分局：眼科各層級醫院平均住院日費用 (點/醫院*天) ... 69 附表 3-14-4：南區分局：眼科各層級醫院平均住院日費用 (點/醫院*天) ... 70 附表 3-14-5：高屏分局：眼科各層級醫院平均住院日費用 (點/醫院*天) ... 70 附表 3-14-6：東區分局：眼科各層級醫院平均住院日費用 (點/醫院*天) ... 70 附表 3-15 眼科各層級醫院每月白內障開刀數 ... 71 附表 3-15-1：台北分局：眼科各層級醫院每月白內障開刀數 (眼數/醫院*月) . 71 附表 3-15-2：北區分局：眼科各層級醫院每月白內障開刀數 (眼數/醫院*月) . 71 附表 3-15-3：中區分局：眼科各層級醫院每月白內障開刀數 (眼數/醫院*月) . 72 附表 3-15-4：南區分局：眼科各層級醫院每月白內障開刀數 (眼數/醫院*月) . 72 附表 3-15-5：高屏分局：眼科各層級醫院每月白內障開刀數 (眼數/醫院*月) . 73 附表 3-15-6：東區分局：眼科各層級醫院每月白內障開刀數 (眼數/醫院*月) . 73 附表 4-1：全民健康保險各總額部門歷年點值 ... 74 附表 4-2：全民健康保險總額部門別醫療點數統計 ... 75 附表 4-3：全民健康保險醫院總額層級別醫療申報點數統計表（醫學中心） ... 76 附表 4-4：全民健康保險醫院總額層級別醫療申報點數統計表（區域醫院） ... 77 附表 4-5：全民健康保險醫院總額層級別醫療申報點數統計表（地區醫院） ... 78
1
第一章 導論
1.1 台灣全民健康保險制度的延革 1.1.1 健康保險的基本理念 個人健康是平等參與社會競爭，獲取較好的工作或成就的條件，因此，國民的健康 是基本人權。因此，開發中國家或已開發國家無不推行健康保險，以增進國家的競爭力。 健康保險是在人們生病、受傷或生育時，透過醫療院所提供人們所需的醫療服務， 或者是核付醫療服務所需的醫療費用。全民健保屬於強制性的社會保險，提供全民平等 的就醫權益，凡具有中華民國國籍，且在台灣地區設有戶籍滿四個月以上的民眾，都依 法參加全民健保，成為全民健保的保險對象。我國的全民健康保險屬於社會保險性質， 其目的在消除國民就醫的財務障礙、有效利用醫療資源，以提供國人適當的醫療保健服 務，以增進國民健康。 1.1.2 健保制度的大事記 我國於民國八十四年三月一日正式開辦全民健康保險。行政院衛生署為全民健康保 險的主管機關，其下設有四個平行單位：一、全民健康保險監理委員會；二、全民健康 保險爭議審議委員會；三、全民健康保險醫療費用協定委員會；四、中央健康保險局。 1998 年 7 月 1 日： 牙科總額預算 2000 年 7 月 1 日： 中醫門診總額預算 2001 年 1 月 1 日： 西醫基層醫療總額預算 2001 年 7 月 1 日： 西醫醫院總額預算 2002 年 1 月 1 日： 合理門診量給付限制 2002 年 9 月 1 日： 實施門診部分負擔新制，醫學中心及區域醫院之門診部分負擔、 檢查與檢驗部分負擔。 2004 年 1 月 1 日： 全面實施健保 IC 卡 2004 年 1 月 1 日： 自主管理最佳化醫療服務方案 2004 年 7 月 1 日： 醫院卓越計畫：全面開放各層級醫院加入個別醫院總額計畫。 2005 年 1 月 1 日： 醫院總額點值暨品質提升方案及Ａ、Ｂ、Ｃ級審查方案。 (見附件 1)2 1.2 我國與他國醫療保險的比較 世界各國健康保險制度可歸納成三大類型，國民健康服務模型、社會保險模型及民 間醫療保險型分述如下： 國民健康服務模型：其主要的特色為：1.保險財源以稅收為主，人民為免費醫療， 由政府編列預算，由國家設定總額。2.全體國民納入健保。3.醫療服務提供者以公立機 構為主。主要面臨的問題為：醫療費用預算不足，許多醫院倒閉，且病人等候醫療時間 長。實施的國家有：丹麥、芬蘭、冰島、瑞典、挪威、西班牙、義大利、英國、香港。 社會保險模型：主要的特色為：1.其財源以保險費收入為主，以社會互助保險來 支付醫療費用，由保險人與醫療提供者共同協商制定費用方式。2.民眾加入不同的保險 計畫。3.醫療供應者以私立醫療機構為主，主要面臨問題為：醫療費用快速上升。實施 的國家有：台灣、日本、法國、德國、瑞士、奧地利、比利時。 民間醫療保險：其特色為 1.保險體系複雜。2.民眾加保自由，自行選擇保險系統。 費用制定方式乃根據醫療成本分析及自由市場競爭。主要面臨問題為：醫療費用快速上 漲，且支出龐大。主要國家有：美國。 我國的全民健康保險制度屬性上為「社會保險模型」。而我國的全民健康保險制度， 中央健康保險局隸屬於中央政府最高主管機關(行政院衛生署)，是單一且是僅有的公辦 公營保險人，其具承保與醫療給付之雙重身分，同時具主管與承保的機關，民眾沒有選 擇保險人的自由。於 2004 年，我國的人民投保率高達 98.67%。 1.3 全民健保制度的簡介 台灣全民健康保險是一種「自助-自繳保費、部分負擔」、「互助-全體民眾共同分擔 患者之醫療費用」、及「他助-高風險族權與低所得負擔較其應繳保費為低」的強制性社 會保險制度，強調風險連帶的社會安全機制。全民健保系統強調：健康為基本人權，政 府、社會、個人都應該為自己的健康而盡力。保費的負擔以大多數法則及危險共同分擔 精神，以「自助」、「互助」為原則。而財務由政府、報保險人及雇主三方共同負擔，並 力求財務平衡。 1.3.1 全民健保的目的與運作架構 全民健保的目的在於：保障社會上每個成員，不論貧富，都可以獲得所需的醫療服 務。全民健保運作的基本架構為，人民只要按時繳交保費，則只要再需要醫療服務的時
3 候，就能享受到健保的保障。保費負擔的原則，在於量能負擔、調和社會正義。於我國， 投保資格在於：是否具有中華民國國籍或在台居留滿四個月。一般而言，民眾不可以拒 保，因為全民健保要能平衡風險、健全營運，必須仰賴社會上健康有錢的人，補貼生病 貧窮的人，因此參加全民健保既是權利也是義務。然而，保險對象所享受的醫療服務必 須在全民健保預先決定的幾付範圍之內。如此，才能確保民眾在使用醫療服務時，不會 膨脹醫療服務範圍。其好處包括：全民互助，風險分擔，減少民眾就醫的財務困難；保 障弱勢人口的就醫；全民健保減輕窮人的醫藥費負擔，有助於家庭所得的重分配；民眾 就醫非常自由與便利；醫療給付項目非常廣泛；健保醫療費用的成長，有受到節制。 「中央健康保險局」直屬於行政院衛生署，主管與執行全民健康保險業務。組織架 構有資訊處、企劃處、醫物管理處、財務處、和承保處等五個處，政風室、人事室、會 計室、秘書室與稽核室等五個室，醫療服務審查委員會、保險安全準備管理委員會兩個 委員會，以及台北、北區、中區、南區、高屏區與東區六個分局，和四個直屬聯合門診 中心。 全民健保的被保險人一共分為六類：第一類主要為公教人員、勞工、雇主、自營作 業者；第二類主要為無固定雇主勞工及外僱船員；第三類主要為農漁民；第四類主要為 軍人；第五類為低收入戶；第六類主要為榮民或榮民遺眷代表，以及其他無法分類的「地 區人口」(如：失業者)。 全民健保設有投保金額分級表，共有 38 級，其金額由 15,840 元至 87,000 元。第 一類及第二類保險人之投保金額決定於被保險人的薪資、工作或營利所得，對照投保金 額分級表；第三類保險對象(農漁民)，是以投保分級表第五級，19,200 元來計算，第四 至第六類之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算。 至 95 年 6 月底，全民健保人數 2237 萬人，而參與健保之特約醫事服務機構有 23,019 家，特約率為 91.3%。89 年大致收支平衡，但在 90、91 年，每年虧損超過 150 億元以 上。另外，有兩個主要的補充性財源，一個是「煙品健康福利捐」(對菸酒課稅轉至全 民健保使用)，另一個是「社會福利彩券收益」，及被保險人的部分負擔。在 91 年 9 月 起，調高健保費率由 4.25%調高至 4.55%，則在 92 年大致又呈現收支平衡。全民健保最 主要的收入是保險費，於 92 年全民健保的保險費來自：保險人占 39%，投保單位佔 33%， 及政府補助佔 28%；94 年全民健保則分別為：38%、36%、26%。95 年被保險人所繳的保 險費占 38%；雇主所繳的占 35%；政府則補貼了 27%。 1.3.2 台灣全民健保的成就
世界著名之英國經濟學人信息部（The Economist Intelligence Unit, EIU 2000） 針對全球二十七個主要國家，進行健康情形的評比，主要是利用十三個健康指標來進行
4 排名。台灣名列為最健康國家第二名，而第一名為瑞典，第三名為加拿大。 台灣開辦十年全民健保的成功關鍵因素： 1.降低民眾就醫經濟障礙，整體社會共同分擔風險。由於：全民健保以全民納保為 目標， 社會共同分擔風險。納保率由 1995 年的 57.48%上升至 2003 的 98%。尤其是老 弱婦孺等醫療照護需求高的民眾可不需花費昂貴的醫療費用及可接受醫療照顧。此外， 重大傷病的民眾免除部分負擔，也使貧困及重症的家庭在就醫上受制於經濟壓力。而由 於健保的開辦，也使得高低所得的家庭住院就診率差距變小。(張鴻仁、謝啟瑞，2004) 2.民眾就醫可近性高。民眾可至任何層級的醫院，而所需付的部分負擔差異並不 大。 3.民眾保費負擔低。台灣保費費率為 4.55%，平均眷口數為 0.78 人，校正為論戶計 費來算，費率相當於 8.1%，低於日本 8.2%、德國 14.0%、法國 19.6%。台灣花費於健康 保險支出占 5.7%GDP。 4.民眾可接受保險給付的範圍廣，包括：牙醫、西醫、中醫門診，急診、住院、復 健、護理之家、居家照護等範圍，亦即給付範圍是保大也保小。 5.民眾可接受好品質的醫療照護。台灣的醫療照護品質並不輸於先進國家水準。 1.3.3 全民健保的挑戰與困境 全民健保的挑戰包括：健保給付與保費分擔並不公平、健保醫療品質下跌、健保收 入的成長趕不上支出的成長，財務結構脆弱，其原因主要是：1.人口的自然成長、老年 人口佔全部人口的比例逐年提高，物價水準的攀升，加上高科技醫療設備的增加，都是 增加健保醫療費用的原因，另外，我國民眾就醫的次數偏多，健保給付的範圍越來越大， 醫療資源被浪費，以及醫療院所日益競爭等因素，也造成了我國健保醫療支出的上升。 近年來，健保支出有增無減，健保的收入，主要收入是保險費，健保開辦 13 年，保險 費率僅調整兩次。2.被保險人所得成長有限，導致保險費基礎擴張有限。3.眷口數上限 降低，和被保險人平均眷口數下降，再加上經濟不景氣，使得健保虧損日益擴大。 全民健保的困境：由於人口老化、新科技成長、人口增加、民眾需求增加、醫療費 用上漲，使得每年健保的醫療費用節節升高，而且超過每年隨薪資成長的保險費成長幅 度。我國初期醫療費用給付制度採取「論量計酬制」，由於創造誘因，致使醫療提供者 製造需求增加，而衍生許多問題： 1.健保財務開源政策阻力大。民 84 年以 4.25%計繳保險費，民 91 年 9 月 1 日調整 為 4.55%。每人醫療給付申請金額在 1997 年至 2003 年，年成長率平均為 4.93%，高於 同期間每人國內生產毛額的 3.57%，顯示保險費費基未能隨著 GDP 或醫療費用的成長而 增加。由於人口成長與結構老化，醫療費用仍呈一定幅度的成長，因此，2002 年全民健 保給付仍較 1996 年增加 49.5%，但同期間全民健康保險的保險收入僅僅 28.4%，導致健 保財務入不敷出。全民健保於 90 年實施西醫基層總額支付制度，並於 91 年 7 月 1 日將
5 醫院納入總額，然而，總額支付制度無法完全應付全民健保的財務問題，而其每年經協 商之醫療費用總額平均成長率仍達 6%，但保險收入的成長率平均每年只有 4%，因此仍 有 2%的收支逆差。 2.導致健保收支不平衡(見表 1-1)的因素還有：醫療提供者虛報、浮報醫療費用、 民眾不當就醫。由於全民納保，全國醫療院所特約的比例高達九成以上，民眾就醫極為 方便，連帶造成醫療浪費。國人於 93 年 6 月統計，每人平均就醫診次高達 14.85 次， 高於歐美國家的平均 4~7 次。國人健保藥費支出占全體健保醫療費用 25%，而每一次的 門診處方，藥品項多達 3.9 種。國人門診重複就診及用藥日數重複的比例逐年升高。 3.由於門診給付高過住院給付(見表 1-2)，因此醫院大幅擴充門診部門，藉由門診 搶占較多的支付費用。雖然於 91 年 1 月 1 日實施合理門診量給付限制，原本其目的是 要提高門診醫療品質，然而實施之後，大部分的醫師並不改變行為，繼續看門診，以其 看更多的門診來補足收入差額。住院診療給付包括醫療費、診察費、護理費等耗費人力 的成本，而健保局的給付只考慮耗費設備成本，設備越貴給付越高，而技術、智慧與時 間的成本則不算在內。人力照護的給付也偏低，因此，醫療院所則大量購入高單價的醫 療檢驗設備。由於急重症住院支付費用偏低，易導致不敷成本，常為醫療醫院所忽略。 表 1-1：全民健保保險收支情形(根據權責基礎) 單位：新台幣億元 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 保險收入 2,914 2,916 3,112 3,388 3,533 3,661 3,863 保險支出 2,904 3,072 3,269 3,392 3,537 3,724 3,864 收支差額 10 -156 -157 -4 -4 -63 -1 資料來源：中央健保局統計資料 96 年 3 月份 表 1-2：全民健康保險門診、住院支出占醫療給付百分比。 單位：億點 2000 2001 2002 2003 2004 2005 總醫療給付 2968.4 3115.8 3397.0 3532.9 4072.7 4199.2 成長率 1.88% 4.96% 9.03% 4.00% 15.28% 3.11% 門診醫療給付 1986.8 2069.2 2243.4 2347.9 2660.1 2733.1 占總給付 66.93% 66.41% 66.04% 66.46% 65.32% 65.09% 住院醫療給付 981.6 1046.3 1153.6 1185.0 1412.5 1466.1 占總給付 33.07% 33.59% 33.96% 33.54% 34.68% 34.91% 4.缺乏實證基礎的支付標準。高給付低危險的科別為醫學生的首選，四大科的住院 醫師招收不足，使得專科醫師的生態嚴重被扭曲。 5.實施醫院總額支付制度，威脅醫院經營：每年協定的總額永遠不足於實際支出， 醫療服務提供單位將難以承擔。民 84 年醫學中心由 14 家增為民 92 年的 23 家；區域醫 院由 44 家增為 72 家；地區醫院則由 723 家減為 499 家。醫院家數減少而總床數增加， 此代表醫療體系走向兩極化，中小型醫院很難有生存空間。
6 1.4 健保給付制度的簡介 1.4.1 醫療服務的付費方式 醫療服務的付費方式可分做兩種，償付制及支付制。償付制(reimbursement)為醫 療服務提供者直接向被保險人收費，再由保險人向保險機構申報費用；支付制(payment) 則直接由保險單位付費給醫療院所，此行政成本較低，我國採用支付制。好的支付制度 不但能控制費用成長，且透過支付制度可影響醫療資源的城鄉分布，並且降低影響服務 品質的誘因。提供合理的誘因使醫師選擇較具成本效益的服務，進而控制醫療費用的增 加。醫療費用公式如下： TC P Q TC(total cost)：總醫療費用 P(price)：支付價格 Q(quantity)：數量 i：支付值之項目 n：支付項目之總數 1.4.2 支付制度的簡介 在各國醫療保健服務費用不斷成長趨勢下，支付制度更成為各國控制醫療費用成長 的重要政策工具。（盧瑞芬，謝啟瑞，2005），各國總額支付制度雖有差異，然而不管這 些差異如何，大多數研究均依至支持總額支付制度可以有效抑制醫療費用成長(Bishop and Wallok 1996)，支付制度約可分為五種：
1.論服務量計酬(fee for service)：以依照實際提供醫療服務的種類及數量支付 費用，這是醫療市場中，最傳統的給付方式。其優點：(1)可反映個案疾病複雜程度； (2)醫師不會減少必要的醫療項目；(3)申報資料簡易詳實，(4)報酬依服務多寡計算。 其缺點為：(1)醫療服務提供者缺乏控制成本的誘因，變相鼓勵大家，提供分段式服務， 而創造需求的機會；(2)單向價格不易訂定，而且容易有糾紛；(3)申報手續繁雜，審核 成本過高；(4)鼓勵醫療服務項目越分越細，而助長醫療成本增加；(5)醫療服務提供者 容易作弊，會選擇以利潤較高的服務項目來申報，而使得醫療成本無法明確地反映。採 取的國家有：我國、日本。另外，醫師費用的支付，大部分的國家接採用論量計酬。 2.論日計酬(per diem)：依據醫院全年之住院人日數乘以標準之每日平均住院費用。 住院人日數的估計依據人口結構的改變、死亡率改變及醫院往常住院人數變動率估算而 出。每日平均住院費用以前一年資料為基礎。優點：行政作業簡單，容易執行。其缺點： (1)完全不考慮疾病的種類與程度，促使醫療院所只挑選有利可圖的醫療服務項目，而 使得社會醫療資源配置扭曲；(2)不同層級的醫院，卻用相同的給付標準，容易產生不
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公平的現象；(3)無法評估醫療照護的適當性。
3.論病例計酬(Case Payment)：依據病例組合分類，而非服務項目訂定付費標準。 論病例計酬的發展是將病人依照某些特質分類為同質性的族群，使族群間該特質的變異 極大化，族群內該特質的變異極小化，而達到資源耗用量相似或成本類似的疾病歸成一 類(1985,Hornbrook)。疾病診斷關聯群(Diagnosis Related Groups, DRGs)為疾病分類 的一種方式。1983 年美國老人與殘障醫療保險採用 DRG 作為住院病人前瞻性付費制度的 支付基準。優點：(1)可反應不同層級醫療的病例組合差異；(2)行政成本較論量計酬制 低；(3)有利於醫療服務的利用與品質確定；(4)醫療服務提供者的檔案資料可適度地透 明化；(5)因為採定額給付，而降低了醫療服務提供者的誘因。缺點：(1)同群組中，疾 病嚴重程度的差異仍大；(2)醫療服務提供者較願意治療病情輕的病患，而排斥病情重 的病患；(3)只為了增加收益，而忽略了對病人應有的服務。 4.論人計酬(Capitation)：依據被保險的人數及醫療需要，事先決定該年度的給付 醫療提供者的費用，而不考慮被保險人實際醫療的利用，又稱做預付制度。優點：(1) 計酬方式與服務量無關，降低了醫療服務提供者的誘因；(2)醫療服務提供者較願意提 供預防保健服務；(3)行政程序較為簡便；(4)醫療預算支出容易控制。缺點：(1)醫療 服務提供者會產生偏差選擇，拒絕診療較複雜的疾病；(2)為了降低支出，醫療服務提 供者會控制成本，而促使醫療品質下降；(3)病人就醫的可近性受影響。 5.總額預算制(Global Budget)：保險機構或政府預先針對某類醫療服務提供部分 或整體醫療服務以協商方式訂定一段時間內支付的總金額(通常為一年)。再以由上而下 的方式分配費用，使財務平衡。由於預支總額總預算，醫療院所較缺乏誘因以量制價， 再加上同儕制約與整合制度的規範，以使醫療服務趨向合理化。台灣是屬於「支出上限 制」(Expenditure cap)，即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險 支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反應各項服務成本，為每點支付金額是採 回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量(點數)而得；當時計總服務量點數大於 原先協議的預算總額時，每點隻付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預算而不 固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。優點：(1)可以有效地控制醫療 支出的成長；(2)存在協商機制，可以平衡消費者與醫療服務提供者；(3)促使醫療院所 發揮同儕制約的效果，附加以審核制度的搭配，使得醫療行為趨向合理。缺點：(1)須 有完整的資料，才能估算出合理的總額預算；(2)協商機制運作困難；(3)審核制度亦淪 為政治角力與利益重新分配的場所；(4)支付的基準過大，易產生沒有效率，支付基準 太小，易造成協商的複雜度。 6.薪水制(Salary)：按固定期間，支付一定的報酬給醫療服務人員，此制度亦可以 和工作獎金並存。優點：(1)行政作業簡單；(2)醫療決策不會因為治療方式的收入不同 而受影響；(3)容易事先制定預算；(4)較不易誘發需求。缺點：(1)醫師缺乏工作誘因； (2)病人可能得不到滿意的醫療服務。
8 1.4.3 全民健保支付制度的節流與開源措施 為了抑制醫療支出的成長，全民健保實施的節流措施，共有七項，包括： 1.總額支付制度：推動總額預算制度是健保局控制財務的主要政策。在年度開始之 前，由衛生署「全民健保醫療費用協定委員會」協定下年度要付給健保醫療院所的醫療 費用總額，即健保局「支出有上限」的總額制。總額固定後，醫療服務量越大，每單位 服務量的健保核付費用就越低。總額預算制度理想上也能夠促使醫界透過同儕制約的力 量，減少不必要的醫療。透過總額支付制度，促使付費者與醫療提供者共同負擔健康保 險的財務風險，合理控制醫療費用於預先設定的範圍內，為了避免醫療品質下降，總額 制度的執行設有品質監測指標，監測項目包括：(1)保險對象就醫權益指標(2)專業醫療 服務品質指標(3)健康指標(4)醫療利用率指標。醫療品質的監測結果納入下依其總額協 商的參考。 2.推動論病例計酬，及以 疾病/處置 來支付費用，同一 疾病/處置 則支付固定費 用，不因用藥或住院天數而有差別。目前論病例計酬的病例共有 53 項。 3.對於高科技醫療進行審查：為了減少醫療浪費，對於電腦斷層掃描與磁核造影的 檢查項目採取即時報備。並對於容易不當使用的儀器，如：骨密度檢查、體外電震波腎 臟碎石術及洗腎等實施專案管理，節制昂貴檢查項目之利用。加強醫療院所稽核。 4.醫院門診合理量：實施高診次者各案輔導。另外，全民健保自 90 年 1 月實施醫 院門診合理量，調高門診合理量內看診病人之診察費，但降低超出合理量之診察費，促 使醫師減少看診人數。 5.改善藥價差：進行抗生素及心血管藥材之監測及藥價調整。由於醫療院所大量採 購藥品，使得購買價格低於健保局的給付價格，因此從中獲利，面對這樣的問題，健保 局持續實施藥價調整，並參考國際藥價，逐步縮減藥品之價差。根據健保局的資料，自 民國 91 年 1 月起，基層診所每日藥費由 35 元調整為 25 元，而在 89 年級 90 年的藥費 支出僅成長 3.12%及 1.12%。相較於過去平均 12%的成長率，健保藥價控制有明顯的成 效。 6.應用實證醫學進行專業審查，以減少不必要執行或不符合品質之醫療服務等。 7.提高部分負擔。為了促使民眾珍惜醫療資源，自我節制就醫行為，全民健保於民 國 88 年及 89 年提高藥品、高枕次的部分負擔。然而，考量到重病者與弱勢者的財務負 擔，高診次部份負擔於民國 93 年 1 月 1 日起取消。同時，健保局也利用 IC 卡，監測病 患異常就醫、加強違規院所查核、實施用藥監控措施。 開源措施：自 91 年 1 月 1 日已調整費率為 4.55%、實施煙品健康福利捐，社會福利 彩券收益、勞保職災保險給付、並且加強清查中段投保之保險對像，促使其補繳中段期 間的保險費，加強投保金額之查核、實施軍公教全薪投保、提高投保金額分級表之上限 金額(於 94 年 4 月起上限調整至 131,700 元)、落實強制汽車責任險之代位求償等做為 健保的財務來源。
9 1.5 總額支付制度簡介 1.5.1 總額支付制度的定義 我國在健保虧損之後，就著手於需求面及醫療供給面策略。然而，需求面的改革不 能夠發揮足夠的效益阻止健保高漲。因此，藉由總額制度來控制整體的費用。總額支付 制度指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，預先透過集體協商方式，訂 定未來一段期間內（通常為一年），健康保險醫療服務總支出（又叫；總額預算制，Global Budget System）以總額預算配合論病例計酬是目前大部分國家選擇的趨勢。其定義為： 透過付費者及供給者的協商來解決利益衝突。另外是「專業自主權」。由於預算固定， 審查可由醫療院所自行實施，以充分發揮醫療的自主性。 因此，實施總額支付制度有三個目的：一、以預算引導醫療服務的提供，使醫療費 用可以控制在合理的範圍之內；二、利用醫療專業的同儕制約，使醫療服務的提供可以 合理化，避免濫用醫療資源；三、減少其他團體的不當干預，使醫療提供者可以維持適 當的專業自主性。 1.5.2 總額支付制度的總類 支付方式可區分為支付單位及支付型態兩種： 1.支付單位區分為： (1)以組織為支付單位：如以醫院或醫院某一部門為單位訂定年度預算。保險機構根 據醫院之財務報表，參考醫院之類別、床數、占床率等指標，再考慮該院過去之成本直 接訂定總額預算，不考慮支付期間疾病之種類，或醫療費用之消耗細目。 (2)以服務類別為支付單位：以全包方式訂定預算，如依提供者型態（如門診、住院） 及服務型態（如牙醫、中醫），但個別費用之分配乃依據申報之服務量或論人計酬決定。 2.以支付單位區分為：總額支付制度在實際運作上可分為支出上限與支出目標兩種，採 行方式及實施部門，分述如下： (1)支出上限至(Expenditure cap)：預先依據醫療服務成本及服務量的成長，設定 健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付 金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量(點數)而得，當時計總服務量 大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度預算總 額而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用。 (2)支出目標至(Expenditure target)：預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利 用量可容許的上漲率，當時記醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會 有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付，以適度反 映醫療服務變動成本，因此實際支出可能超出原先設定目標。
10 規劃區分為三部分(李玉春，2005)： 第一，解決利益衝突，導正財務誘因：透過集體協商，強化成本意識及責任，配合 衛生署精算費率，即醫療供給者要集體承擔預算超支的財務風險，即分享費用控制效益。 總額預算分成三層次財務責任，包括：全國預算、部門預算及分區預算。透過授權與分 責的觀念建立政府與醫界協力合作的模式。藉支出上限制，促進專業自律與同儕制約提 高專業自主性及責任：讓醫界參與研擬支付標準、審查制度、品質確保、負責專審、控 制費用等，以推動連續性品質改善計畫，促進醫療服務的合理使用。 第二，是以財務誘因(法制/制度)取代人治引導醫療行為。將規範明訂在法規，藉 由制度改革及規範使同儕改變醫療行為，讓專業人士藉由專業的精神而遊說同業藉由制 度的訂定來改變行為。例如：論病例/論人計酬、醫療準則/指引(evidence-based guideline)等。總額下的審查是補救措施，用來確保分配的公平性。 第三、資源重分配機制：導正醫療生態，以加強民眾健康概念，其內容包括： 1.分配地區預算：依人口需要來分配地區預算，劃分醫療院所責任區，建立健康社 區，促使醫療資源合理分布。醫療院所做垂直與水平的整合，鼓勵預防保健及疾病管理。 2.分配部門預算：分割預算為牙醫、中醫、西醫基層、醫院及其他部門使各自負責； 根據民眾對部門需要，協定成長率，改變資源分配；藉由預算或支付標準相對值(RBRVs) 來調整不同部門服務的成長，以使資源合理分布。 3.分割西醫總額預算：促使大型醫院重視急重症醫療，減少照護基層病人，改善基 層的支付制度，提昇品質及民眾就醫可近性。 4.論質支付或論績效支付：以財務誘因獎勵配合醫療政策的醫師，或以專款支付計 畫型預算，及鼓勵提昇品質或就醫可近性計畫。例如：兒童預防保健、新藥新科技預算、 洗腎預算、醫院門住診比率、優先扣除項目，包括：藥品、藥事服務費、急重症及鼓勵 項目。藉由年度評核以提高總額成長率，鼓勵各部門提昇績效，品質保證保留款，依個 別院所執行績效而分配，鼓勵各區各醫院主動建立持續性品質改善計畫。 5 1.5.3 總額支付制度的配套措施及管理機制 總額支付制度配套措施：總額支付制度採分階段逐步實施，不僅能有效分配醫療資 源，減少政府介入，提昇專業價值與尊嚴，更能引導醫療院所重視民眾健康。若要正確 估計預算總額，必須有相關配套措施，其中包括：以資源耗用的觀念，導入診療項目相 對值表等作法；以同病同酬為目標，逐步調整給付標準，邁向單一給付標準化，並研訂 診斷相關群組給付方式(DRG)；以「健康投資」的思維，強化預防保健服務與公共衛生 體系的連結。 善用資源，減少浪費：在有限的醫療費用之內，照顧民眾的健康，首先就要善用資
11 源，減少浪費，促使附近醫療院所互相合作。為了提高醫院的自主性，讓醫院能夠自行 管控醫療行為及發生的醫療費用，健保局應儘量減少干預或審核。如何使用健保 IC 卡 及電子簽章法將是往後醫療資訊整合重要的一大步。讓各醫療院所提早規劃醫療資訊化 作業，並改善醫院的軟硬體設施，朝向病歷電子化邁進，配合醫療制度的改變，以順利 進行醫療機構間資訊的整合。 降低醫療成本：藉由聯合採購，以有效的降低儀器設備與藥品材料的購物成本，並 且設計制度誘導醫院減少重複檢驗與檢查的浪費。若能高度地整合醫療體系，才能進一 步地節省醫療費用。在醫院方面，藉由 DRG 申報病歷資料，發展一套審查程序，設計規 範與成本控制的公式，評核醫院的預算額度及財務需求。建立個別醫院的基本適當費用 基準，再逐年依據費用調整公式，核算醫院次年度的醫療服務費率，以簡化醫院的審查 與核定手續。並設置住院病患費用的目標值，以激勵醫院主動節制成本。 制約機制的運用：藉由檔案分析以建立各種監控指標，即各級醫院、各專科與各疾 病指標與基準閥值。在病患制約方面，對於容易濫用的高單價項目及高利用率就醫服務 必須提高病患部分負擔金額以加以制約，而對於新藥品、新材料，或新技術也可考慮使 用差額負擔的方式，讓病患有選擇性地採用更高品質的醫療，以減輕醫療保險財務的負 擔。 確定全民健保的支付範圍：若實施總額支付制度，則支付範圍必須固定不再擴大。 對於醫療新科技的效用與評估則需有更嚴謹的辦法，來探討分析並根據現有的醫療項目 的互補性與取代性來思考，並依據費用精算的結果來決定。 改變醫療費用支付標準：為了使各個醫療院所在有限的資源發揮最大的效用，各醫 療機構需在自己的醫療保健責任上，設定適合自己的發展重心，並且將主要心力投注於 此，才能事半功倍且不浪費醫療資源。擴大論病例計酬的實施範圍及實施 DRG 支付制度 或醫院個別的總額支付制度，都需配合實務的需要以進行改革。
12 1.5.4 總額制度醫療費用協商程序及流程 研擬年度計畫與預算草案 由醫界與健保局依據衛生署政策目標提出年度健康照護 計畫及預算草案 評核 (1)全民健康保險醫療費用協定委員會召開總額品質及績 效評核合會，請專家學者評核各總額部門實施績效， 如：民眾權益之確保、可進性及醫療品質滿意度、醫療 效率與品質改善等。 (2)評核結果，優等以上者，在協商預算時會酌予獎勵， 以提供醫界改善醫療品質之誘因。 總額預算協商 在衛生署交議「行政院核定之段每人醫療給付費用成長率 範圍」案後，於該範圍內進行年度預算協商。 計畫實施與監控 (1)總額協定後，各部門就協商項目，研擬具體執行計畫 及監測方案，並完成相關法定程序及送費協會備查。 (2)費協會追蹤各計畫實施及監控情形，於必要時進行檢 討與修正，計畫實施結果列為來年總額協商之參據。 1.5.5 醫院總額制度 由於醫院的總額為基層醫療總額的 2~2.4 倍(見表 1-3)，因此，實施醫院總額支付 制度不僅會影響到個別醫院的經營管理與發展方向，也會刺激整個醫療體系中的醫療機 構之間產生新的互動關係。甚至，影響到全國民眾的醫療服務方式。總額支付制度是許 多國家用來控制總體醫療費用支出的重要手段，公平性是醫院總額支付制度運作的基本 原則，醫院總額支付制度需以公平範圍下的競爭模式來追求醫療資源的最大使用效率， 存在一種管制性競爭的本質。醫院實施總額支付制度後，全民健保的醫療與財務風險將 徹底移轉給醫療提供者來承擔。實施醫院總額支付制度有五個主要目的：促進醫療費用 總額及分配合理化；共同分擔財務風險，合理控制醫療費用；提昇醫療效率及品質；提 昇專業自主及尊嚴；整合醫療服務，促成醫療院所之適當分工與合作(衛生署，2001)。 並執行六個事項：擴大論病例計酬；擴大論質計酬；品質監控指標手術死亡率等多項指 標；合理用藥比率；合理門、住診費用比例；重、急症從優支付。以期醫院能夠減少用 藥，發展重、急症醫療，而確保醫療品質。由實際的經驗來看，世界上實施總額支付制 度的國家，沒有一個國家醫療費用的總額能夠長期充裕不匱乏，大部分的國家都有等候 開刀、新技術引進困難及民眾對於醫療服務滿意度下降的現象。
13 表 1-3：醫院總額與基層總額及其百分比 2000 2001 2002 2003 2004 2005 醫學中心 81,426 89,484 98,311 96,163 113,701 111,496 區域醫院 64,866 71,250 80,569 86,052 101,252 105,759 地區醫院 51,748 50,112 52,873 55,383 63,250 66,603 醫院總合 198,040 210,846 231,753 237,598 278,203 283,858 百分比 67.25% 68.27% 69.30% 68.79% 70.20% 69.92% 基層院所 96,447 97,986 102,686 107,821 118,095 122,137 百分比 32.75% 31.73% 30.70% 31.21% 29.80% 30.08% 資料來源：中央健康保險局網站，即時統計資訊。自行加總 1.5.6 總額支付制度的優缺點 實施總額支付制度的優點，包括： 1.醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。 2.由於預支全年預算總額，可以減少論量計酬的誘因，並配合醫療院所及醫師檔案分析 的運用使服務行為合理化。 3.於總額的前提之下，醫師服務團體可以自訂支付標準及主導專業審查，專業自主權得 以提昇；另外，亦可促進同儕制約，使醫療行為趨於合理。 4.由於付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識，並使雙方權益平衡。 5.藉由實證研究得知，施行總額支付制度可以減少平均住院天數。 6.促使醫療資源合理分配。 7.透過協商機制，以減少不必要的成本。 實施總額支付制度的缺點，包括： 1.參與協商的各方若不具備充分的協調能力與準備，則協議不易達成。 2.單靠總額預算支付制度仍無法完全改變醫師的診療行為，必須有相關配套措施，如： 論人計酬制、論病計酬制，才能說服醫事提供者改變其醫療行為，使之趨於合理。 3.醫療服務提供者自主審查，如果審查制度不健全，易導致不公平的現象。 4.若不具備完整的監測機制，醫療品質仍可能下降，而使被保險人的權益受損。 5.須有歷年資料，才能正確推估預算。 6.可能造成病患排隊等候的情形。 總額支付制度採分階段漸進的方式實施，西醫基層費用總額制度第一期為期一年半， 總額費用以每人每年成長率 3.727%計算。而醫院總額預算的部分，則以五年為期，逐步 增加，第一年為 5%，之後各年為 15%、35%、70%及 100%。
14 1.6 台灣地區醫療網現況 建構台灣地區醫療網的計畫自 1986 年起分三期，共十五年來進行。衛生署主導的 全民健保計畫以醫療網為其基礎，即將醫療區域內的所有醫療衛生機構列成網狀的交流 系統，使全民得到綜合性、持續性的全盤醫療保健服務。一般此醫療網依照功能分成四 個等級：基層醫療單位、地區醫院、區域醫院、醫學中心。 醫療網在 2006 年 6 月底結束。由 2000 年至 2005 年，台灣地區每一萬人醫師由 13.2 位成長至 15.4 位。而 GDP 則由 14519 美元上升至 15271 美元。 表 1-4：2000 至 2005 年，台灣每萬人的醫師數、醫師總數、台灣人口總數、GDP 2000 2001 2002 2003 2004 2005 每萬人醫師 13.2 13.6 14.0 14.3 14.7 15.4 醫師總數 29585 30562 31532 32390 33360 34093 台灣人口(萬人) 2234 2245 2253 2262 2269 2221 GDP 14519 13093 13163 13327 14271 15271 資料來源：1.經濟部網站 2.衛生署網站 1.7 眼科醫療的特色 眼科為靈魂之窗，眼科醫療的特色涉及生活品質，在一般人的概念裡：生命的重要 性大過於生活品質。因此，唯有人類生活品質達到某種程度，才會想到眼科的醫療保健。 越是開發的國家，生活品質越加注重，則眼科也隨著被重視，但在未開發中國家或貧窮 落後的國家，眼科的醫療常是被忽略或心有餘而力不足。在開發中國家，例如：孟加拉、 印度、印尼，平均每位眼科醫師所照顧的人口數，在 2000 年分別為：26.8 萬人、9.1 萬人、42.8 萬人。而這些國家的平均國民生產毛額都小於 800 美元（見表 1-5）。即使 是在中國，2002 年，每位眼科醫師所照顧的人口數也高達 7.4 萬，而其國民生產毛額為 862 元，這些數據都顯示出：經濟水平不夠高的國家，眼科醫師所照顧的人口數也很多。 相對於我國，於 2000 年，每位眼科醫師平均所照顧的人口數卻只有 2 萬人。而日本在 2004 年，每位眼科醫師所照顧的人口數只有 9000 人。因此，越為開發的國家，眼科醫 師人數勢必越多。近 10 年來，醫療科技進步，眼科醫療技術也蓬勃發展，台灣眼科醫 師也快速成長，每年錄取 60~80 位眼科專科醫師，在 1990 至 1995 年，眼科為醫學生心 目中最渴望進入的科別。然而成長速度過快，也導致台灣的眼科醫師很快就進入飽和點， 醫師之間的競爭，也日益激烈。這幾年來，台灣實施健保制度由於入不敷出，在實施總 額支付制度時，由於眼科被認為是輕鬆的科別（多非急重症），因此，眼科的總額預算 逐漸被壓縮。再加上眼科涉及的領域很小，其檢查多在門診完成，耗費人力，而支付點 數相較於全身性的檢查或檢驗科的檢查為低。因此，整個眼科的醫療費用占整體健保醫 療費用的一小部分。
15 1.8 研究目的 由於健保額度入不敷出，因此，想進一步了解，國家實施基層總額及醫院總額支付 制度之前後，眼科的醫療資源所產生的變化，包括：眼科總額、門住診總額、門診平均 件數及金額、每月平均住院費用、每月平均住院件數、每次平均住院金額、平均住院天 數、平均住院日費用及白內障手術的消長。
16 表 1-5：眼科醫師數及該國人口數及眼科醫師所照顧的人口數及平均國民生產毛額。 2000 2004 2005 孟加拉 眼科醫師數(人) 500 N/A N/A 人口數(million) 130.4 141.3 144.3 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) 26.8 N/A N/A 平均國民生產毛額(美元) 377 445 452 印度 眼科醫師數(人) 11,000 N/A N/A 人口數(million) 1004.1 1075.5 1093.6 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) 9.1 N/A N/A 平均國民生產毛額(美元) 455 634 726 印尼 眼科醫師數(人) 500 N/A N/A 人口數(million) 213.8 226 228.9 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) 42.8 N/A N/A 平均國民生產毛額(美元) 789 1150 1263 泰國 眼科醫師數(人) 556 N/A N/A 人口數(million) 61.9 63.7 64.2 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) 11.1 N/A N/A 平均國民生產毛額(美元) 1998 2539 2749 中國 眼科醫師數(人) <16,945* N/A N/A 人口數(million) 1268.8 1298.8 1306.3 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) >7.4* N/A N/A 平均國民生產毛額(美元) 862 1339 1533 日本 眼科醫師數(人) N/A 13,567 N/A 人口數(million) 126.7 127.3 127.4 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) N/A 0.9 N/A 平均國民生產毛額(美元) 36601 35841 35593 美國
眼科醫師數(人) N/A N/A N/A
人口數(million) 282.3 293.0 295.7 平均眼科醫師所照顧的人口數(萬人) N/A N/A N/A 平均國民生產毛額(美元) 34365 39536 41768 資料來源：1.Eye Health Status in SEAR
2.聯合國網站(http://unstats.un.org/unsd/snaama/dnllist.asp) 3.自行整理
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第二章 研究方法
2.1 資料來源
本研究所有的資料取自國家衛生研究院的全民健康保險研究資料庫，我們申請 2000~2005 年基本資料檔，包括：醫事結構基本資料檔（HOSB）、醫事機構副檔資料檔 （HOSX）、醫事機構診療科別明細檔（DETA）、醫事機構病床主檔（BED）、 醫事人員基 本資料檔（PER）、專科醫師證書主檔（DOC）、門診費用申請總表主檔（CT）、住院費用 申請總表主檔（DT）。另外申請特殊需求：自 2000~2005 年度之門診處方及治療明細檔 (CD)中共讀取 412GB 資料，再擷取就醫科別(FUNC_TYPE)=10 之眼科資料。 整個台灣健保醫療網，以六分局劃分（台北分局、北區分局、中區分局、南區分局、 高屏分局、東區分局(見表 2-1)），根據特約類別作三層級劃分（醫學中心(1)、區域醫 院(2)、地區醫院(3)及基層院所(4)），另外作門診住院劃分。各分局所包括的縣市如下 表： 表 2-1：六分局所包含的縣市 分局名稱 各分局所包含縣市 台北分局 台北市、台北縣、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣 北區分局 新竹市、新竹縣、桃園縣、苗栗縣、 中區分局 台中市、台中縣、彰化縣、南投縣 南區分局 台南市、嘉義市、雲林縣、嘉義縣、台南縣、 高屏分局 高雄市、高雄縣、屏東縣、澎湖縣 東區分局 花蓮縣、台東縣 2.2 次級資料分析法
本研究以 Microsoft Access 及 Microsoft SQL Sever 2005 作查詢，再以 Microsoft Excel 作分析統計。分析 2000 至 2005 年眼科健保申請資料，分析所得的筆數如下（見 表 2-2） 表 2-2：2000 至 2005 眼科門診及住院筆數 2000 2001 2002 2003 2004 2005 門診 筆數 15,081,625 15,046,315 16,324,204 15,368,113 17,250,795 17,438,568 住院 筆數 30157 32701 29481 25014 28702 27955
18 資料處理解釋如下： 1. 眼科醫療費用配置：將 CD 檔及 DD 檔中的醫療費用加總並相加 2. 眼科醫師人力配置：將 DOC 檔中的眼科醫師身分證字號、專科醫師證書字、執業場 所等欄位取出後，將執業場所交集於 HOSB 檔的醫療機構代號查詢出各別分局的眼 科醫師配置 3. 醫院眼科及眼科醫院總數：將 DETA 檔中的醫療機構代號、診療科別欄位取出，以 診療科別為 10 的條件查詢出醫院眼科及眼科醫院總數 4. 各層級醫院眼科總數：將查詢出醫院眼科及眼科醫院總數的檔案與 HOSB 的醫療機 構代號交集，查詢出各層級醫院眼科總數 5. 每人年眼科門診次：將 CD 檔中就醫科別為 10 的取出後，除以總人口數 6. 各層級醫院眼科每月門診平均件數：將每個月的 CD 檔中就醫科別為 10 的取出，得 知門診總件數，門診總件數/12/各層級醫院眼科數 7. 各層級醫院眼科每月門診總額：將每個月的 CD 檔中醫療機構代號、就醫科別為 10 的、醫療費用取出後交集於 HOSB 檔的醫療機構代號，將醫療費用加總後得知門診 年總額，門診年總額/12/各層級醫院眼科數 8. 各層級醫院眼科每次門診平均金額：將每個月的 CD 檔中醫療機構代號、就醫科別 為 10 的及醫療費用欄位取出後交集於 HOSB 檔的醫療機構代號，醫療費用加總後得 知門診總額，門診總額/門診總件數 9. 各層級醫院眼科每月平均住院總件數：將每個月的 DD 檔中醫療機構代號、就醫科 別為 10 的取出後得知住院總件數，再交集於 HOSB 檔的醫療機構代號，住院總件數 /12/各層級醫院眼科數 10. 各層級醫院眼科每次平均住院天數：將每個月的 DD 檔中就醫科別為 10 的、急性病 床天數、慢性病床天數取出，並將急性病床天數和慢性病床天數相加後得知住院總 天數，住院總天數/住院總件數 11. 住院總額：將每個月的 DD 檔中醫療機構代號、就醫科別為 10 的、醫療費用取出， 並將醫療費用加總得知住院總額 12. 各層級醫院眼科平均住院日費用：將住院總額/住院總天數 13. 可支配所得=所得收入總計－非消費支出=消費+儲蓄 14. 各層級醫院眼科平均每次住院費用：將住院總額/住院總件數 15. 各層級醫院眼科每月白內障開刀眼數：將每個月 CD 檔欄位主手術代碼為 13*的取出 得知門診白內障開刀數；將每個月 DD 檔欄位主手術處置(一、二、三、四)為 13* 的取出得知住院白內障開刀數，(門診白內障開刀數+住院白內障開刀數)/12/各層 級醫院眼科數
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第三章 研究結果
3.1 眼科醫師人力 3.1.1 眼科健保醫師人數 台灣眼科專科醫師於 2000 年為 1125 位，每年眼科專科醫師增加 66~37 位，而在 2005 年達 1373 位。於 2000 年，眼科專科醫師參加健保的百分比為 89%，而在 2001 年則陡降 至 78.6%，而後於 2002 年後分別為 83.5%、87.3%、92.5%，而後在 2005 年則增加至 96.4%(見表 3-1)。自 2000 年至 2005 年，全國的西醫健保醫師總數達 2.1~3 萬人，眼科 健保醫師占西醫健保醫師總數的 4.72%、4.22%、4.47%、4.60 %、4.27%及 4.46%。 表 3-1：2000 至 2005 年眼科醫師人數 2000 2001 2002 2003 2004 2005 眼科專科醫師報考人數 88 90 77 57 65 45 眼科專科醫師錄取人數 66 63 55 37 56 37 眼科專科醫師累計人數 1125 1188 1243 1280 1336 1373 眼科健保醫師人數 （成長率） 1001 （N/A） 934 (-7%) 1038 (11%) 1117 (8%) 1236 (11%) 1323 (7%) 眼科醫師參加健保百分比 89.0% 78.6% 83.5% 87.3% 92.5% 96.4% 西醫健保醫師總數 21196 22119 23227 24291 28948 29692 百分比* 4.72% 4.22% 4.47% 4.60% 4.27% 4.46% * 眼科健保醫師占西醫健保醫師的百分比 3.1.2 眼科健保醫師平均照顧的人口數 眼科健保醫師逐年增加，其成長率超過台灣人口成長率(2001 年例外)，2000 至 2005 年，平均每位眼科健保醫師所照顧的人口數由 22000 人逐年下降。而在 2004 年、2005 年則分別降至 18400 人與 17200 人。(見表 3-2)20 表 3-2：台灣總人口及每位眼科健保醫師平均所照顧的人口 2000 2001 2002 2003 2004 2005 數值 成 長 率 數值 成 長 率 數值 成 長 率 數值 成 長 率 數值 成 長 率 數值 成 長 率 台灣總人 口(萬人) 2227.7 N/A 2240.6 0.6% 2252.1 0.5% 2260.5 0.4% 2269.1 0.4% 2277.0 0.3% 平均所照 顧的人口 數(人) 22254 N/A 23989 8% 21696 -10% 20237 -7% 18359 -9% 17211 -6% 3.1.3 眼科健保醫師在各分局的人數及其百分比 圖 3-1：2000 至 2005 年，各分局眼科健保醫師總數 台北分局的眼科健保醫師人數最多，占全國 1/3 強，由 2000 年的 307 人逐年增加，而 在 2005 年達 489 人。中區分局占第二位，眼科健保醫師分布在 162 至 242 人。其次為 高屏分局，眼科健保醫師為 174 至 231 人。再其次為南區分局，醫師分布在 140 至 198 人。而後為北區分局，分布在 107 至 172 人。東區分局眼科健保醫師人數最少，小於等 於 36 人。(見附表 3-1) 0 200 400 600 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (人)
台北分局
南區分局
北區分局
高屏分局
中區分局
東區分局
屏分 分比 表 3-3.1. 局＞ 14~2 內(見 台北分局眼 分局 4%，而後 比，都為台北 -1)。 4 台灣各分 2000 至 20 北區分局＞ 20%，東區分 見附表 3-2) 圖 3 眼科健保醫 後為北區、 北分局＞中 分局的人口 圖 005 年，各分 ＞東區分局 分局人口最 )。 南區 14 南區 1 3-2：2005 醫師的變化率 、中區(2.2% 中區分局＞高 口數 圖 3-3：2005 分局人口其 局。台北分局 最少，小於 中區分 18% 區分局 4% 高屏分局 16% 中區分 19% 區分局 5% 高屏分局 16% 21 年，眼科健 率為 7.6%( %~2.5%)。 高屏分局＞ 5 年，各分 其排列為：台 局占 32%，而 3%。六年之 分局 東區分 3% 分局 東區分 3% 健保醫師人 37.0%-29. 2000 年至 ＞南區分局＞ 分局人口所占 台北分局＞ 而其他北區 之中，各分局 北區 分局 % 分局 % 人數百分比 4%)，高於其 2005 年，眼 ＞北區分局 占總人口 ＞中區分局 區、中區、 局的人口分 台北分 37% 區分局 12% 台北分 32% 北區分局 15% 於其他分局， 眼科健保醫 局＞東區分局 局＞高屏分局 南區及高屏 分布改變率 分局 % 分局 ，其次為高 醫師人數百 局。(見附 局＞南區分 屏則分布在 率都在 1%之 高 分 在
22 3.1.5 各分局的眼科健保醫師所照顧的人口數 圖 3-4：2000 至 2005 年，每位眼科健保醫師所照顧的人口數 各分局眼科健保醫師所照顧的人口數，歷年來，都以北區分局的眼科健保醫師所照 顧得人口比為最高。於 2000 年為 24000 人，於 2001 年達最高值 29000 人，而後逐年下 降，於 2005 年達 20000 人。其他分局，排列次序變化大，於 2005 年，台北分局眼科健 保醫師數目激增，而使得所照顧的人口比達最低，為 15000 人。其他分局，眼科健保醫 師所照顧的人口數則分布在 17000 至 19000 人。(見附表 3-3) 3.1.6 各分局的平均家戶所得 表 3-3：台灣 2000 至 2005 年各分局的平均家戶所得 單位：元 2000 2001 2002 2003 2004 2005 台北分局 1,162,759 1,111,321 1,088,823 1,160,886 1,185,649 1,174,283 北區分局 1,193,269 1,153,416 1,140,494 1,197,115 1,240,520 1,197,425 中區分局 966,759 958,960 954,433 1,001,712 994,790 948,353 南區分局 913,026 879,713 877,671 908,157 903,867 867,850 高屏分局 942,074 880,763 901,372 928,677 966,122 931,564 東區分局 857,296 847,237 810,126 836,730 839,870 745,373 資料來源：經濟部網站 0 1 2 3 4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (萬人) 台北分局 南區分局 北區分局 高屏分局 中區分局 東區分局
23 於 2000 至 2005 年，台灣各分局家戶所得並未隨著年數增加而增加，台北分局、北 區分局及高屏分局的家戶所得於 2004 年為最高；中區分局及南區分局則以 2003 年為最 高；東區分局則以 2000 年為最高。於 2000 年，各分局的家戶所得分布於 86 萬至 119 萬，於 2005 年為 76 萬至 120 萬。家戶所得的排列，歷年皆同，其大小為：北區分局＞ 台北分局＞中區分局＞高屏分局＞南區分局＞東區分局。家戶所得於 2005 年其貧富差 距為最大，北區分局的家戶所得為東區分局的 1.6 倍。我們發現：北區分局的眼科健保 醫師人數最少，然而卻是全國家戶所得最高的區域；由此可知，眼科健保醫師密度的分 部與家戶所得無正比的關係。 3.2 眼科層級醫院的配置 眼科的各層級醫院的總數，根據常理判斷，2001 年至 2003 年有錯誤（數目完全相 同）國衛院人員也表示，可能是衛生處在輸入資料的時候有誤，然而，我們仍舊可發現， 含眼科的各層級醫院總數於 2004、2005 年不斷地增加，而在 2005 年高達 1266 家。若 分析其主要的增加來源，主要是在基層醫院（見附表 3-4-1 至 3-4-6）。2004 年各分局 皆為增加，相較於 2000 年，增加幅度約為 1.3 到 1.5 倍（台北分局、高屏分局除外）。 2005 年主要是台北分局及高屏分局的基層醫院大量增加，其增加幅度都為 2000 年的 2 倍。 表 3-4：眼科各層級醫院的總數 2000 2001 2002 2003 2004 2005 眼科各層級醫院 754 754 754 754 960 1266 3.3 眼科醫療費用配置 3.3.1 眼科的健保總額與西醫健保總額 2000 年至 2005 年健保醫療費用總額分別為 2968 億、3116 億， 3397 億、3533 億、 4073 億元、 4199 億；健保醫療費用逐年增加，其成長率為 3.1%~15.23%，眼科健保總 額於 2000 年至 2005 年，分別為 96.7 億， 99.2 億，105 億，99.6 億，119.5 億，112.73 億，眼科醫療總額仍為逐年增加，於 2004 年，達到最高額，成長率高達 9.26%，直到 2005 年，首次呈負成長率，為-4.4%。整個眼科健保總額占健保醫療總額，分別為 3.25%、 3.19%、3.09%、2.82%、2.94%、2.68%（見圖 3-5 及圖 3-6)，其百分比逐年下降。此項 百分比低於眼科健保醫師占西醫健保醫師的百分比，且差距小於 1%。
24 圖 3-5：2000 至 2005 年，健保醫療費用總額及眼科健保總額(億點計) 圖 3-6：2000 至 2005 年，眼科健保費用占西醫健保總額百分比及眼科健保醫師占西醫 健保醫師百分比 3.3.2 國人眼科每人每年門診次 表 3-5：每人每年門診次 2000 2001 2002 2003 2004 2005 眼科門診次 0.7 0.7 0.7 0.7 0.8 0.8 西醫門診次 11.8 11.6 11.7 11.4 12.3 12.4 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 2000 2001 2002 2003 2004 2005
