公共衛生護理之實務內容

公共衛生護理的重點在於疾病預防及健康促進(左，1998；Baldwin, Conger, Abegglen, & Hill, 1998)，由美國耶魯大學公共衛生教授文士樂 (Winslow)所提出的三段五級健康學說，更說明了公共衛生護理之實務，其 內容包含初段、次段及末段預防。初段預防是在健康問題未發生前，進行 促進健康和特殊保護等活動；次段預防是於疾病初期，進行早期診斷、早 期治療；末段預防則是在病況已發生時，預防疾病和殘障的繼續惡化，主 要是限制殘障及復健(Leavell & Clark, 1965)。

近年國內外亦不少學者、專業組織發表關於公共衛生護理之實務內容

，每個年代都有其代表性的模式。1988 年，美國醫療學會(Institute of Medicine, IOM)為提升美國之公共衛生，確立了公共衛生機構必要的三個核心功能，

包括評估、政策發展及品質保證。1994 年，公共衛生功能委員會(Public Health Functions Steering Committee, 1994)從三個核心功能提出公共衛生護 理十個必要的服務，包括監測健康狀態(monitor health)、診斷與調查

(diagnose & investigate)、動員社區(mobilize community)、發展政策與計畫 (develop policies & plans)、倡導、教育與賦能(inform, educate, empower)、執 行法律(enforce laws)、聯結且提供照護(link to/provide care)、確保有能力的 人力(assure competent workforce)、評價服務(evaluate services)及研究

(research)等。1999 年，美國公共衛生護理組織聯合會(Quad Council of Public

Health Nursing Organization)亦訂定公共衛生護理實務範圍與標準，其實務 過程包含評估、診斷、成果指標的確定、計劃、落實執行及評價的領域，

依此制定公共衛生護理專業表現的八個準則：照護的品質、工作情況的評 價、教育、專業夥伴關係、倫理原則、相互合作、研究、資源的有效運用 等(Clark, 2003)。2000 年美國明尼蘇答州(Minnesota)的公共衛生部(Depart- ment of Health)指出公共衛生護理實務應運用於個人/家庭、社區及系統三個 層級，而其護理介入措施包含：代言(advocacy)、個案管理(case manageme- nt)、營造結盟(coalition building)、共同合作(collaboration)、社區組織(comm- unity organizing)、諮詢(consultation)、顧問(counseling)、協助醫療治療和觀 察(delegated medical treatment and observations)、疾病探測(disease investiga- tion)、衛生教育(health teaching)、發現個案(outreach/case finding)、政策發展 (policy development)、教育提供者(provider education)、轉介與追蹤(referral and follow-up)、篩檢(screening)、社會行銷(social marketing)及監督(survey- llance) (Kellor, Strohschein, Lia-Hoagberg, & Schaffer, 2004)。2003 年加州洛 杉磯郡的公共衛生護理部門(Los Angeles Country Department of Health Ser- vice Public Health Nursing, LAC PHN)發展洛杉磯郡公共衛生護理模式(Los Angeles Country Public Health Nursing Practice Model)，此模式結合美國公共 衛生護理組織聯合會之公共衛生護理實務範圍與標準、三個核心功能、十 個必要的公共衛生服務、2010 年全民均健的指標與當地地方指標及明尼蘇

達州公共衛生護理措施模式。洛杉磯郡公共衛生護理模式以群體為基礎，

運用公共衛生護理實務標準，至所有層級之服務對象，包括個人、家庭、

社區和系統組織(system)，來提供必要的服務。並鼓勵公衛護理人員考量護 理過程的每個步驟，在每個層級的評估至評價(Smith & Barakat, 2003)。此 模式並發展成公共衛生護理實務手冊，作為公衛護理人員之表現評值及作 業標準之有效工具(Sakamoto & Avila, 2004)。綜合美國不同階層部門的公衛 護理實務陳述，其皆以評估、政策發展及品質保證為出發點，以個人、家 庭、社區或系統為服務對象，應用評估、診斷、成果指標的確定、計劃、

落實執行及評價之護理過程執行公共衛生護理實務。

國內公共衛生護理學者阮(1997)也提及公共衛生護理的工作原則包括

：一、以社區為服務對象，為大多數人謀求最大利益；二、主動進入個案 的環境，和他一起做；三、以「家庭」為最基本的工作單位；四、運用社 區組織的力量、民眾的參與來推展工作；五、採綜合性地段管理方式，推 行公共衛生護理工作；六、預防、保護及促進原則。行政院衛生署自民國 八十八年積極推動社區健康總體營造，也宣佈民國九十年為我國的健康促 進年(行政院衛生署，1999)，以社區為基礎之「健康促進」遂備受重視。汪 (2002)認為台灣地區基層保健服務體系，係以衛生所為主軸，衛生所護理人 員應秉持健康促進、保護健康、預防疾病及復健等任務，提供地段內居民 相關的服務。汪(2002)亦認為因應社會產生新的健康需求，社區護理人員可

藉提升民眾健康層次及資源的有效運用以實踐專業的價值。實務層面的應 用包括：一、調整服務模式：應用持續性護理，提供合乎民眾需要的整合 性服務；維持夥伴關係，營造健康社區。二、提升專業能力：辨別影響健 康的因子，以預防疾病並發現個案；運用社區評估、發掘社區資源及發展 可行有效的工作模式。三、評價護理實務：從健康行為、健康狀況及資源 運用等方面，評價社區護理的成果。

綜合國內相關專家、學者之理念，國內公衛護理人員係採綜合性地段 管理方式，以社區為服務對象，秉持健康促進、特殊保護、預防疾病及復 健等任務，提供地段內居民護理服務。台灣護理學會(2005)亦認為公衛護理 實務，著重第一級的預防和健康促進，公衛護理人員應與各專業團隊合作，

確認疾病高危險因子，執行工作計畫，並增進民眾的參與，共同服務團體、

家庭及個人，以有效的降低危險因子和促進社區健康。

在專業組織的實務架構下，衛生所的實務內容為何呢？以美國華盛頓 州為例，其衛生部(Washington Department of Health, WDOH)於 1993 年運用 美國醫療組織的三個核心功能內建立了公衛護理人員的角色與活動，評估 方面，是在一個社區定期的收集、分析、和分享關於健康狀況、危險因子 和資源等資料；政策發展方面，是使用評估期間收集的資料，來發展當地 的健康政策及資源；保證方面，是指在社區內提供健康服務的有效性，它 包含公衛機構及其個人有能力來管理每日的實務，並有能力回應緊急狀況

(Allender & Spradley, 2001; Kuss, Girouard, Lovitt, Katz, & Kennelly, 1997)。

公衛護理人員常需執行地方、州及聯邦的公衛法規、法令並提供社區必要 的公共衛生計畫(Fisher, 2002)。美國的研究顯示，公衛護理人員最常執行的 服務項目為篩檢、生活型態的衛教指導(Brown & Waybrant, 1988)及預防接 種(McDonald, Langford, & Boldero, 1997)等預防保健業務。芬蘭學者

Jakonen、Tossavainen、Tupala 與 Turunen(2002)探討公衛護理人員日常生活 實務中，指出公衛護理人員較常執行以個人為主的實務，缺少以群體及社 區為基礎的實務工作。

在台灣，依年代來看衛生所的發展過程，衛生所起源於 1945 年，台灣 衛生課改組為衛生局，各縣市政府成立「衛生院」以執行當地衛生業務，

1949 年政府於內政部下設衛生司，各縣市衛生院改為衛生局，期間廣設基 層衛生機構，1960 年台灣地區已有 360 個衛生所(林，2005)，到現在台灣 及離島地區已有 369 個衛生所，衛生所護理人員的實務內容包羅萬象，以 一般鄉鎮大甲鎮衛生所為例，包含了專業和非專業。專業部分包括地段管 理、優生保健、兒童保健、新健兒門診、中老年病防治、精神衛生、家庭 計畫、婦癌防治、口腔癌防治、學校衛生、預防注射、菸害防制、結核病 防治、性病防治、國民營養、保健志工、社區健康營造、死因統計，非專 業包括資訊業務、防火管理、公寓大廈聯繫管理、醫療廢棄物、民防、出 納等(台中縣大甲鎮衛生所，無日期)。再看屬於台灣山地離島鄉鎮之衛生所

護理人員之業務內容，除包含大部分一般鄉鎮衛生所業務外，還有藥政、

藥房管理、醫政、門診醫療、健保申報、疾病統計、藥品稽查、山地衛生、

緊急醫療、公文收發、檔案管理、婦幼衛生、規費等(台東縣延平鄉衛生所，

無日期；澎湖縣衛局，無日期)。

而台北市政府衛生局由於組織編修，自民國九十四年一月一日起將「衛 生所」更名為「健康服務中心」(臺北市政府衛生局，無日期)。其實務內容 分為個案管理組及健康促進組，個案管理組主要負責心理衛生、精神疾病 個案管理、家戶健康服務、長期照護、志工天使人力銀行、殘障個案管理、

優生保健、慢性病防治網及病友會活動、中老年人健康促進活動、成老人 疾病管理、糖尿病及心血管醫院認證、社區健康照護網及個案轉介、老人 保健、中老年人健康檢查宣導服務、三合一(血壓、血糖、血膽固醇篩檢)、

異常追蹤及轉介；而健康管理組則負責婦幼保健、癌症防治、衛生教育、

文書庶務等(台北市北投區健康服務中心，無日期)。

自 1999 年，由陳秀熙教授所創造的「社區整合式疾病篩檢模式」，從 基隆市延伸到鄉村、山地離島、乃至於推行到台灣各縣市，其秉持次段預 防理念，以有系統的方式推展預防保健工作，主要針對五種癌症(乳癌、子 宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌和口腔癌)及三種非致癌的慢性疾病狀態(糖尿 病、高血壓和高血脂)之篩檢，提供社區(包括居住社區、職場、組織等)民 眾到點篩檢服務(Out-reaching Service)和衛生教育(詹，2005; Chen et al.,

2004)。在這過程中，無論是衛生局或衛生所主導，公衛護理人員都佔了舉 足輕重的角色。國內學者張、林、郭、鄧及李(1995)調查衛生所護理人員之 工作評價，結果顯示公衛護理人員主要工作內容依序為慢性病之篩檢與防 治、婦幼保健、預防注射、家庭計畫、傳染病防治、體檢及心理衛生，同 時也認為應加強的工作項目為心理衛生、慢性病之篩檢與防治及營養衛教。

綜合上述，足見無論是何種型態之衛生所，其公衛護理實務內容都相 當繁瑣，包含專業與非專業的實務內容，如同中老年病防治、婦幼衛生等，

是公共衛生護理之專業，然而，公衛護理人員之實務內容竟也包含防火管 理、公寓大廈聯繫管理、藥房管理、醫政等業務，顯然這並非公衛護理人 員之專業，但公衛護理人員仍須執行這些實務內容。另外，實務內容亦包 含心理、生理、社會及環境議題，舉凡心理之精神衛生、生理之慢性病防 治等。服務對象小自個人，大至社區間，執行的措施也從最基本的疾病照 護，邁向社區健康促進，甚至參與政策的發展。另外，由於國內衛生所/健 康服務中心屬於公務機關，在地方政府方面，也需因上級政策之計畫或政 策的不同，而使每年有新的工作目標，公衛護理人員不但須協助這些目標 的業務執行，還需面對不同之專責單位，如社會局、教育局、國健局、衛

是公共衛生護理之專業，然而，公衛護理人員之實務內容竟也包含防火管 理、公寓大廈聯繫管理、藥房管理、醫政等業務，顯然這並非公衛護理人 員之專業，但公衛護理人員仍須執行這些實務內容。另外，實務內容亦包 含心理、生理、社會及環境議題，舉凡心理之精神衛生、生理之慢性病防 治等。服務對象小自個人，大至社區間，執行的措施也從最基本的疾病照 護，邁向社區健康促進，甚至參與政策的發展。另外，由於國內衛生所/健 康服務中心屬於公務機關，在地方政府方面，也需因上級政策之計畫或政 策的不同，而使每年有新的工作目標，公衛護理人員不但須協助這些目標 的業務執行，還需面對不同之專責單位，如社會局、教育局、國健局、衛