我國政府於 1995 年 3 月 1 日起實施全民健康保險制度，為國內 醫療衛生政策開發新紀元，全民健康保險局管控全民健保財務，在國 內民眾對健保高滿意度的支持及政策要求其兼顧社會福利之考量下 尋求永續經營。雖然民眾滿意度高達 75%以上，然而政府面臨人口老 化及疾病慢性化，高科技醫療的引進，保費提昇困難，財務壓力日趨 嚴重；醫院面臨保險支付不夠，收益減少，市競爭日增；診所醫師面 臨收益減少，喪失自主性，日增的批評，單獨執業的危險性；病人的 照護則呈現局部的、片斷的、重複的，以機構為中心而非以病人為中 心的治療。由於醫療機構間的缺乏溝通，病人轉診時亦缺乏管理。因 此，醫療及保險制度改革的呼聲早已不絕於耳。(36)
因此健保局為求財務平衡，提出連串措施來壓抑醫療費用的成 長，這些措施導致了醫療生態的巨變。總額預算是這些措施中一個極 重要的里程碑，因為健保費用節節上漲，基本費率又因民意高張而難 以上調，只有在總額規劃之基本面下，實行各項配套之管控與改進方 案；因為世界上實施全民健保之國家皆以實施家庭醫師制度作為配 套，而台灣目前約有四千位家庭醫學專科醫師，尚不足以擔任 2,300 萬民眾的第一線照護及責任，衛生署和中央健保局積極推動家庭醫師 制度，亦推動社區醫療群的建置。經由生活圈內五至十家不同專科診 所組成之醫療群，與醫院合作（甲型社醫群）或特約（乙型社醫群），
型成整合照護系統（IDS, integrated delivery system）以服務其家庭會 員。健保局在 93 年的西醫基層總額裡，列入 0.75%的經費，採西醫 基層專款專用方式之獎勵形式辦理，不列入地區的總額分配，於 2003 年 3 月公告後實施家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，期望經由補貼 基層醫療家戶健康管理費及共同照護門診費之作法，使基層醫療經營 形態做徹底的改造，最終成為民眾健康之守門員，預防醫學之推動 者，並建立其與地區醫院之雙向轉診、轉檢、共同照護門診、繼續教 育之合作關係；以真正整合地區醫療資源，建立地區健康資料庫，提 供二十四小時電話諮詢(call center)的可近性服務，達到民眾、政府及 基層診所、醫院多贏之目標。
我國醫院多採閉鎖性醫療制度（closed system），一般基層開業醫 師單打獨鬥，凡事親力親為，以有限之精力及設備，應付日益高張之 醫療品質需求，實力有未逮，而健保總額之水平切割（牙醫、中醫、
醫院、診所）方式，亦造成診所與其他診所及地區醫院為相互競爭，
醫療單位之整合不易。家庭醫師照護制度試辦計畫之實施是否能對症 治療，真正解決問題，為吾人研究目的之所在。
1.2 研究範圍與方法 1.2.1 研究範圍與限制
本論文的研究範圍是以醫療業為研究對象，探討全民健保總額制 度對基層醫療營運之影響，並進一步探討在此醫病關係緊張之時代，
對於家庭醫師整合制度的垂直與水平整合中的種種推動過程中可供 醫療界及政府助益之處，使立意良善的家庭醫師整合性照護制度得以 發揮最大之綜效。
由於醫院營運的影響因素極多，很難歸功於單一因素，故在家醫 整合制度造成醫療生態改變後，探討醫院營運可有的前瞻作法及設定 指標達成狀況，由此來作評估，其他在會計方面、策略方面則暫不作 探討。再者，本個案自民國九十三年八月起實施，尚未滿一年，對於 目標值的達成只能以期中成果呈現，且目標值之設定亦會逐年調整至 合適狀態。將來計畫延續，可進一步做本醫療群內家戶會員滿意度之 調查，則更具有文獻價值。
1.2.2 研究方法
本論文參考國內外家庭醫師制度之相關文獻，並說明全民健保、
總額制度、家庭醫師及家庭醫師整合制度，而後就竹東榮民醫院之個 案分析其執行過程所遭遇之困境、決策焦慮與破解之道，最後以其實 行家醫整合制度後之各種指標達成率來印證執行成效，而推論在未來 應透過清晰的願景、團隊合作及家庭資料倉儲的建立，達成民眾的需 要和期待，改善社區的整體健康。
1.2.3 研究架構
本論文共分五章，其內容大綱為：
第一章 前言：說明研究動機與目的，研究範圍與方法 第二章 文獻探討：
先就醫療現況作分析，經由國外實施家庭醫師制度之借鏡及國內
民眾與基層醫師對家庭醫師制度認可之滿意調查，來探討總額給付之 下的家庭整合制度運作之情形。
第三章 作竹東榮民醫院之個案分析：
其家醫科如何在十餘年的深耕社區之後，成為適當(optimal)之整 合平台，作為地區醫療資源的雙向連結，推動大竹東社區醫療群（甲 型社醫群）及關西社區醫療群（乙型社醫群），並將資訊平台提供給 新竹縣之各醫療群共享。個案分析之重點在於規劃及經營社區醫療群 之面面觀，此個案曾榮獲地區醫院協會之邀請，公開做心得分享報告
（93/12/17）。
第四章 結果與討論
竹東榮院經營社區醫療群成果（以計畫內容之滿意度指標作衡 量）及進一步之討論。
第五章 結論與建議
對當前的醫療大環境之改變，以竹東榮民醫院為例，如何整合地 區醫療資源，共存共榮及在社醫群的架構下，可進一步發揮群策群力 的空間，並對於全民健保之走向與社區醫療群之實務運作經驗作出結 論與建議。
二、文獻探討