2.1.1 醫療保險 1. 勞保
我國自民國 39 年 4 月開辦勞工保險，初時，保險對象僅包括公 民營廠，及各事業單位勞工，以後保障對象不斷擴大，之後，只要雇 用員工達到 5 人以上就需參加保險，剛開始時，僅有生育、傷害、殘 廢、死亡及老年五種現金給付，民國 45 年 7 月，開辦住院診療給付，
以後給付項目不斷增加，給付條件不斷放寬，以增加對保險人的醫療 保障，而參加勞保之人數也逐年增加，成為在全民健保之前最重要的 保險之一。
2. 公保
公務人員保險則自民國 47 年 9 月開辦，其主要對象為在政府機 構服務的員工，公保對象也不斷擴大，包含退休人員保險，公務員眷 屬疾病保險、退休人員及其配偶疾病保險、私立學校教職員保險、私 立學校退休教職員及其配偶疾病保險，而其給付項目包含生育、疾 病、傷害殘廢、養老金、死亡和眷屬喪葬等七項。
3. 農保與軍保
農民保險自民國 78 年 7 月開辦，保險對象為農民，其給付項目 比照勞保。軍人保險開辦自民國 39 年 10 月，保險對象為現役軍官、
士官及士兵，其給付項目為死亡、殘廢及退伍，係由國防部委託中央 信託局辦理。
4. 全民健保
以上所述，看起來似乎很完整健全，然而其所涵蓋的範圍卻以職 業為基礎，故僅及全國民眾的 57%左右，例如沒有職業的兒童及老人 家才是最會生病的一群人，但卻是這些保險沒有照顧到的一群人，故 在民國 84 年 2 月健保開辦前，公勞保及軍人保險共 1265 萬人，而未 納保者 853 萬人，這與一個進步的社會福利國家的宗旨十分不符，所 以在民國 84 年 3 月 1 日實施全民健康保險，在全民健康保險推行後，
新納保者即 808.5 萬人（86 年 6 月），故納保人口已達全民的 95%以 上。全民健保實行後，推行的一些政策對醫療現況影響極大，也造成
醫療生態巨大的改變。
2.1.2 總額預算制，總額支付制
總額預算制度，係指健康保險機構或政府預先對某類醫療服務
（如住院服務，門診服務或總體醫療支出）以協商方式訂定年度預 算，以涵蓋一年內所提供醫療服務之費用。再以由上而下的方式分配 費用，以確保保險財務平衡的一種制度。由於預知總預算，醫療院所 較缺乏誘因以量制價，再加上同儕制約與審核制度之規範，可使醫療 服務漸趨於合理；同時，總額預算制也是維持保險財務平衡的重要機 轉。
2.2 總額預算之支付單位可分為兩大類：
2.2.1 以組織為支付單位，如以醫院或醫院之特殊部門為單位訂定預算。保 險機構根據醫院之財務報表，參考醫院之類別、床數、占床率等指標，
再考慮該院過去之實際成本，直接訂定總額預算，不考慮支付期間疾 病之種類，或醫療費用消耗細目。支付額度一般只含營運成本與建築 設備之折舊；新建築或昂貴儀器之投資，以及研究與教學成本則另行 處理。
2.2.2 針對服務項目以全包方式訂定預算，如對全體醫師一年之服務量訂定 支出總額。但個別醫師費用之分配仍依據申報之服務量決定。
2.3 總額預算制可分成兩種類型：
2.3.1 支出目標制（expenditure target）：
預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許之上漲 率，當醫療服務利用量低於預先設定之目標時，將會有盈餘；但實際 利用量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度反應醫療服務變動 成本之支出，因此實際支出可能超出原先設定的目標。德國住院部門 配合論日計酬採支出目標之做法，加拿大亦有數省採行此方式醫師費 用。
2.3.2 支出上限制（expenditure cap）
預先依據醫療服務成本以及服務量之成長，設定健康保險支出之 年度預算，醫療服務之支付以相對點數反映各項服務之成本，但每點 支付金額採回溯性由總預算除以實際之總服務量（以點數計算），當 服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反增加。由於 固預算而不固定每點支付金額，故可精確控制預算，如西德的門診就
是採用此一方法。在住院部門實施總額預算的國家亦大多採用此方 法。
我國全民健康保險法明定醫療給付費用，採行總額預算制。醫療 給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例；其中門診 醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、
藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。
保險醫事服務機構依醫療費用支付標準及藥價基準，向中央健康保險 局申報所提供醫療服務之點數及藥品費用；中央健康保險局再依分配 後之醫療給付用總額及經審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，
並按各保險醫事服務機構經審查之點數，核付其費用。
2.4 在國外實施總額預算的國家，皆配套有家庭醫師制度，英國為最早實 施總額預算的國家，其基層醫師加入家庭醫師制度者超過九成。觀察 各國的保險制度如加拿大為單一保險人，醫院實施總額預算、診所醫 師論量計酬；德國為單一保險人，醫院論日計酬、醫師論量計酬；英 國為單一保險人，醫院總額預算、醫師論人計酬或薪俸；美國為多元 保險人、多元支付制度，各國有其特色及優缺點。然而歐美各國實施 多年的家庭醫師制度，普遍為各國醫療保健及醫療保險的基礎。家庭 醫師提供個人及全家持續性的醫療照顧，協助民眾使用醫療資源，由 於長期的互動關係和關懷，家庭醫師最瞭解其照顧的個人及家人身心 健康狀況。藉由家庭醫師提供第一線照護及責任，若需要進一步的檢 查或治療時再安排適當的轉診，即可減少醫療資源的浪費，由此可知 家庭醫師之角色及功能之重要。(36)根據林恆慶等「台灣基層醫師對 家庭醫師制度的認知態度及認可之模式」研究(1)顯示：「願意」或「很 願意」參與家庭醫師制度者為 62%；而最適合擔任家庭醫師的專科醫 師為家醫科者約 93.4%；又其「台灣民眾對實施家庭醫師制度及相關 因素研究」(30)顯示：50.3%認為台灣目前「適合」或「很適合」實 施家庭醫師制度，61%「贊成」或「很贊成」健保局實施守門員制度
（民眾看病從基層看起），63.3%表示「願意」或「很願意」參與家庭 醫師制度。國外家庭醫師守門員制度行之有年，對於平抑醫療費用之 上漲，杜絕不當使用醫療之浪費有顯著之效果，但應用於國內，必然 引起民眾反彈；但証諸於國內健保財務之瀕於破產邊緣，健保局主事 合理之作法是在本土化的家醫整合制度（有彈性或先期的守門員制
度）全面上路後再試行守門員計畫，後者才是真正解決健保財務困難 的治本之道。
公立地區教學醫院家醫科提供的是 Localized 的服務，在醫學中 心（約 20 家）、區域醫院（約 70 家）、眾多的地區醫院（近 900 家）
及診所競爭之下，要配合政策要求善盡社會責任，做社區醫療群的配 套服務，此部份為低營利區塊，且付出的人力成本很高，但對於醫院 形象與擴大社區服務成果，製造不可量化的效益則非常重要。
2.5 家醫整合制度對民眾有什麼誘因：
1. 民眾就醫的可近性，如同駕車時的即時道路指引，提供二十四小時 的醫療諮詢。
2. 轉診、轉檢的合理安排：社醫群合作醫院安排單一窗口的全面性及 持續性服務，並作完整的記錄與持續追蹤。
3. 資訊平台的整合：使重覆檢查與等候減小，並易於查詢病人的基本 健康資料與就醫情形。
4. 在醫療群內就醫有得到許多熟知其病情的專家共同照護，而病人真 正感受到被重視、被服務的「視病猶親」的感覺。
試想如果你在嚴冬半夜被送到急診室，因為先送出的一通家戶會 員諮詢電話，到達急診室時，已有個人基本健康資料及既往病歷，且 社醫群的專屬助理已在檢傷分類站等候協助你就診，是不是會很感 動？如果住院了，第二天你的家庭醫師得到通知，在醫院主治醫師陪 同下來追蹤你的病情，並與你共同討論，相信民眾是會全力支持家庭 醫師整合性照護制度。
2.6 對基層診所有什麼好處：
1. 享受地區醫院的設備與資源，不再擔心後送無門並減少醫療糾紛。
2. 獲得繼續教育的機會，也能得到家庭醫學專科醫師的指導。
3. 與群體共同打拼的歸屬感，並開創聯合執業的空間。
4. 建立與家戶會員更密的連結，獲會員發自內心的支持。
2.7 對醫院的好處：
1. 進入社區，實現健康社區營造的目標。
2. 善用健保局政策之助力，創造轉診、轉檢及住院的客源。
3. 衛星診所之概念：經由轉診、轉檢、共同照護、住院安排、共同查 房，使社區醫療群的醫師，成為有形的衛星診所，並共同從事衛教
與義診的工作。
4. 建立優質服務的口碑，並分享社醫群的家戶檔案，尋求永續經營。
2.8 政府推動家庭醫師整合性照護制度之綜效：
1. 整合家庭檔案及個人病歷，並邁向電子終身病歷（所謂電子終身病 歷是指病人所擁有，在網路上分享，可以跨越醫療機構及照護者的 病歷記錄），降低重覆就醫、檢查的成本。(38)
2. 從單一機構邁向社區共享：建立社區健康資料庫，社區疾病流行警 覺及形成社區防疫網。
3. 從電子病歷邁向決策支援系統，在社醫群的基礎下，整合鄰近衛生 所形成社區公衛群，推展公共衛生及預防保健業務。
4. 經由社區醫療群的作，逐步建立分級轉診（真正的家庭醫師制度）， 乃至最後以家庭醫師作為醫療財務的守門員制度，使全民健保不致
4. 經由社區醫療群的作，逐步建立分級轉診（真正的家庭醫師制度）， 乃至最後以家庭醫師作為醫療財務的守門員制度，使全民健保不致