新竹縣竹東鎮為封閉型山城，開業診所密度為新竹縣之冠。居民 多數為客家人，次為原住民及科學園區工作之外來人口，居民對於醫 療專業人員的信任度高，是適合結合地區醫療資源，推動正確預防保 健觀念，營造健康社區的地點。
竹東榮民醫院結合地區開業診所，建立大竹東地區整體性的醫療 (健康)照護群，以連續及跨科性的照顧模式，處理各種疾病問題，尤 其是關係到病人行為改變，BPS 層面之諮商與各種專業協同照顧，並 落實家庭醫師制度的精神，在互信的基礎下，建立平行整合(各診所，
衛生所間)及垂直整合(與醫院間)，有效利用及節省醫療資源，並提供 民眾可近性的醫療諮詢，更便利高品質及減少時間和經濟消耗的醫療 服務，從而創造多贏的社區醫療圈，從而延續民眾滿意度極高的健保 奇蹟。
關西社區醫療群則為關西衛生所發動下成立之乙型社醫群，與本 院特約為後院醫院，其先期作業、資訊平台共享、繼續教育、轉診、
轉檢仍與本院密不可分，差別在執行中心設於關西衛生所。
3.2 計畫目的：
3.2.1 運用「生物-心理-社會」模式(Biopsychosocial model)來照顧病人。
BPS：全人照顧模式為基礎，視不同場合和處理臨床問題需要再擴 充。因純屬身體器官系統的疾病不及 1/3，其他會有心理社會因素，
故需運用 BPS model 來照顧病人，避免頭痛醫頭，腳痛醫腳，以及與 病人及家屬良好溝通，亦即充分運用合作醫院資源，採取 ABCDX 的 看診模式。X（crisis or outucome）=A（biological status）+B（stressful life event）+C（resource）+D（coping strategy）。
3.2.2 社區為導向的第一線醫療照護(Community- oriented primary care)。以 社區為導向的基層醫療保健(community-oriented primary care. COPC) 是一種推展基層醫療保健的方法，這是一種以互補的方式應用流行病 學與臨床技巧來製作一套適合社區民眾特定健康需求的計畫。COPC 的主要特徵有二，其一為提供社區個人與家庭基層醫療保健照顧，特 別強調持續性，且能適當地安排做照會性服務、專科照顧和住院照顧
等。其二為評估健康需求、計畫與提供服務，以及評估照顧的效果時，
是以整個社區做焦點來評估。
3.2.3 整合性健康照護體系(IDS)。IDS 為管理式之醫療照顧方法，整合地 區性之醫療照護、管理、財務、資訊，成立執行中心，可以避免醫療 源之重覆投入，有利責任分工與協調，節制醫療費用成長，提高醫療 服務品質與可近性。並促進衛生所系統、地區教學醫院與各診所間之 交流與互動，期望對其他基層醫療工作皆有了解及互利。
3.3 計畫實施地區與提供醫療服務單位現況分析
計劃實施地區為新竹縣，包括竹東鎮及鄰近之芎林鄉、新埔鎮、
關西鎮等。自民國七十八年以後，新竹縣人口數則呈快速成長，與桃 園、台中併列為三大成長快速之都會區，尤以竹北都市計畫及六家高 鐵車站特定區最具吸引力。
圖 2 社區醫療涵蓋地理區域 新竹縣全貌
醫療群涵蓋地區（在大竹東社醫群：甲型）
醫療群涵蓋地區（在關西社醫群：乙型）
新竹縣總人口數由民國八十四年之 408,577 人增加至民國民國九 一地區教學醫院家醫科評鑑合格(訓練容量每年三名，共 R1、R2、R3
九名容量)，完全獨立作業，全力推動社區醫療業務者，其服務績效 超越多數區域教學醫院及部份醫學中心。竹榮家醫科現有醫師七人，
其服務品質深受地方父老肯定，即使在民國九十二年 SARS 期間，該 科看診人次與民國九十一年同期間相比並無下滑，即為證明。該院自 民國九十二年九月起接受台北榮總委託代訓其畢業後醫師社區醫學 訓練，每月一人，此課程與本縣衛生局及其所屬五個（竹東、五峰、
竹北、關西、芎林）衛生所與開業醫師(部份加入本計畫)合作，已建 立良好互動及互信之基礎，由其做為本計畫的合作醫院，促進基層診 所對於防疫及預防保健觀念與服務之層面，以做到優質的健康服務。
3.3.2 本計畫之基層診所包括：
1. 呂紹達內科診所（內科；新竹縣醫師公會理事）
2. 劉外科診所（外科、家醫科；新竹縣醫師公會現任理事長）
3. 羅內科小兒科診所（內兒科、家醫科）
4. 曾政德婦產科外科診所 5. 陳武忠診所（一般科）
6. 芎林鄉衛生所（急診專科）
以上皆為新竹縣醫師公會核心人員，凝聚力強，與竹東榮院經過 三次討諭後（討論過程二個月）開始社區醫療群作業，並利用每週一 次之共同學術討論會交換意見與修正執行內容。
3.4 計畫執行內容：
3.4.1 計畫整體架構
1. 架構圖（如下圖）
圖 3 社區醫療群架構圖
2. 組織運作型式：甲型（有合作醫院，並建立資訊平台及家戶共享）
3.4.2 二十四小時緊急電話諮詢服務專線
1. 上午 8:00~晚上 9:00---各社區醫療群醫師及社區醫療群助理徐美華 (電話：5956712；手機：0963355143)。
2. 夜間例假日及其他時段，由社區醫療群醫師及竹東榮院家醫科輪值 其他時段：A.03-5956712(轉接手機)
醫療群
3.4.3 醫療照護品質提升及轉診機制 1. 共同照護門診
竹東榮民醫院開設共同照護門診，基層醫師排定時段以兼任主 治醫師身份每週至竹東榮民醫院看診並巡房或參加個案研討或執 行團體衛教宣導，增進彼此互動、交流合作。
共同照護門診基層醫師每人每月至少一次，每年至少 12 次；
個案研討每月二次，每次 100 分鐘，每年 24 次；病房巡診或衛教 宣導每月一次，每次 100 分鐘(視實際狀況調整)，每年 12 次。
2. 轉診後送服務方式
(1) 基層診所醫師間平行照會機制
○1 社區醫療群具內外婦兒等醫學各專科醫師，當家戶會員之病 情非屬該家庭醫師之專科範圍時，可先行照會其他專科醫 師，取得病情相關之資訊，以輔助診療之完整性。
○2 平行照會流程圖
圖 5 社區醫療群平行照會流程圖
(2) 醫院間之轉診及合作計畫
○1 在醫師群之協商同意下，本醫療群之執行中心設在竹東榮 院，聘用助理一人由竹東榮院家醫科管理，專責執行處理行
劉外科診所
羅內科小兒科診所
陳武忠診所 芎林鄉衛生所
呂紹達內科診所
曾政德婦產科外科診所
政事務及個案管理之相關業務，為單一窗口負責轉診及合作 事宜。
○2 執行中心任務：負責該計畫之申請、運作與協調。協助處理 安排病人轉診、轉檢事宜，並處理追蹤轉診病人治療結果，
及病人轉回後之追蹤治療與個案管理事宜，以提供適切、連 續性之醫療照護。處理轉診後之資料傳輸，執行中心設置專 人負責彙編所有基層診所的轉診單，並將所有轉診病人的病 歷摘要、檢驗結果，以最快時間傳真、郵寄或 E-mail 方式回 覆各基層診所，病人可在原基層診所追蹤，不用再回社區醫 院，查詢檢驗報告，或上合作醫院網站查詢。
圖 6 大竹東地區醫療群整體組織運作流程圖
說明：從疾病管理邁向家戶個案管理，最終達到二十四小時健康照護管理 的過程。
召集人 呂紹達醫師
院長 姜洪霆院長 協調機制
基層醫師團隊 劉外科診所、陳武忠診所、
呂紹達內科診所、羅內科小兒科 診所、曾政德婦產科外科診所、
芎林鄉衛生所
疾病管理 家戶個案管理 二十四小時健康照護
疾 病 個 人 家 庭 合作醫院 竹東榮民醫院 (家醫科張震慶主
共同合作社區醫療照護網絡
提供繼續教育課程 提供代診事宜 二十四小時客服專線 服務
共同照護門診
(設於竹東榮院) 快速雙向轉診制度 社醫群醫師及竹東家醫科提供
圖 7 大竹東地區醫療群轉診作業流程
(3) 品質提升計畫
○1 打破分級醫療各自為政之弊病，重建社區醫療群，使基層醫 師與在地化社區醫院可以成為唇齒相依的合作伙伴。因此可 以利用經濟的誘因落實分級醫療，在地化轉診，減少民眾重 若轉診至竹東榮民醫院
一般門、急診就診
基層醫師電話或傳真聯繫竹東 榮民醫院轉診中心(家醫科)
依民眾疾病需求，協助掛 號就診或安檢查時間及衛 教相關注意事項
初診病患：
持轉診單至門診大樓 1 樓掛號櫃檯辦理初 診報到手續
診療結束，轉診中心將病患就診情形或檢查 報告利用傳真、郵寄或 E-mail 回覆原轉診醫 療院所
若現場掛號，民眾可持各醫療 群醫師之轉診單掛號
若轉診至大竹東地區醫 療群共同照護門診就診
轉診中心書面註記知 會診間醫師轉診病患 需求及已知會檢驗檢 查注意事項等
複診病患：
持轉診單依掛號序號 進入診間就診
複就醫、重複檢查以及重複用藥之浪費。
○2 鼓勵民眾以家庭為單位接受同一位家庭醫師(醫療群)的照 顧，由家庭醫師提供整體性、協調性與持續性的醫療與保健 預防服務。並由家庭醫師擔任醫療系統的守門員，民眾有醫 療需要時再經由家庭醫師的轉介，獲得最適切的次級或三級 醫療服務，減少民眾逛大醫院的就醫行為。
○3 改變以往基層醫師單打獨鬥的執業方式，強調聯合執業與互 相資援，提升服務品質。增加基層醫師繼續教育的管道，增 進醫療技術與新知，加強預防醫學、健康促進、轉介與個案 管理的能力，民眾的健康獲得更佳的保障。
○4 本計畫各基層診所專長涵蓋內、外、婦、兒、家醫、眼科及 急診專科。透過平行照會及醫師間相互諮詢，並共同提供民 眾即時醫療處置與諮詢，可以相輔相相成，提升醫療保健服 務品質，再者，透過合作醫院作個案研討、病房巡診等互相 交流，可集思廣義，並透過榮民醫院之感染專科、神經內科、
心臟內科、胸腔內科等會診與諮詢以處置疑難病例及完整衛 教諮詢。
3.5 費用支付方式及申報
3.5.1 費用支付方式，如下表（經費上限：350 萬/年）