全民健保下的家庭醫師整合照護制度---竹東榮民醫院個案研究

國

立

交

通

大

學

高階主管管理碩士學程（EMBA）

碩

士

論

文

全民健保下的家庭醫師整合照護制度

---竹東榮民醫院個案研究

National Health Insurance pilot project of family physician integrated

healthcare program

---Chutung veterans hospital case study

研 究 生：張震慶

指導教授：楊 千 教授

全民健保下的家庭醫師整合照護制度

---竹東榮民醫院個案研究

National Health Insurance pilot project of family physician integrated

healthcare program

---Chutung veterans hospital case study

研 究 生：張震慶 Student：chen-ching Chang 指導教授：楊 千 Advisor：chian Yang 國 立 交 通 大 學 高階主管管理學程碩士班 碩 士 論 文 A Thesis

Submitted to Master Program of Management for Executives College of Management

National Chiao Tung University in partial Fulfillment of the Requirements

for the Degree of Executive Master

of

Business Administration June 2005

Hsinchu, Taiwan, Republic of China

全民健保下的家庭醫師整合照護制度 ---竹東榮民醫院個案研究 學生：張震慶 指導教授：楊 千教授 國立交通大學 高階主管管理學程碩士班 摘要 歷次民調顯示，民眾對全民健保的滿意度高達 7 成；根據英國 Healthcare International 季刊 2000 年的報導，27 個主要國家中台灣名列最健康國家的 第二名，獲得各國公共衛生專家的肯定。可是，我們的健保收入恐是各國 中最低的。醫療支出占 GDP 的比重，美國最高，台灣跟南韓幾乎最低，台 灣一年花在健保支出為 5,616 億元。醫療費用高並不表示整體醫療品質好， 美國並沒有全民健保，被批評為浪費許多資源，又無法照顧窮人。一般認 為加拿大與瑞典做得最好；而台灣因保費成長遠低於給付成長，帶來沈重 的財務負擔，在開源（適度提高保費）與節流（減少浪費）方面都還要努 力。 世界衛生組織早於 1986 年提出「健康促進」理念，即已揭櫫社區參與 和社區醫療的重要性。我國政府雖於幾年前開始推動「社區健康營造」，但 基層醫療資源的參與始終有限。台灣社會在經歷 SARS 洗禮之後，開始警 醒社區團隊醫療的重要性，後 SARS 醫療體系重建計畫大規模推動「家庭 醫師整合健康照護制度」，成立社區醫療群，結合開業醫師、醫院與公共衛 生資源，搭建平行與垂直合作模式，建立以社區為導向、以家庭為單位、 以病人為中心的全人健康照護模式；另一方面經由醫師教育改革，實施「畢 業後一般醫學訓練」，推展社區醫學訓練。 成立社區醫療群推動家庭醫師制度計畫是行政院衛生署，為建構社區 醫療體系之先導計畫；竹東榮民醫院於民國九十三年加入此計畫，並同時 成立兩群社區醫療群。本計畫基本上應由下而上，由基層自行組成，再尋 求合作的社區醫院。但在開辦時點，這樣做是不可能的，乃是由本院主導 而成立計畫執行中心，設立共同照護門診，成立社區醫療群轉診中心、資

訊中心，運作至今已近九個月，一般社區醫療群最常見的問題為二十四小 時 call center（電話諮詢）之執行，竹榮以最大的配合度，不計成本的以醫 師排二十四小時 call center 班，使計畫順利推動，醫院與社區醫療群對於計 畫實際的期待亦取得共識。藉由健保局對試辦專案的品質要求，進一步辦 理「家戶座談」及「社區健康促進活動」，使地區醫院及診所醫師走入個案 家庭，在社區成為真正的健康促進主導者，並激發對於社區居民照護的動 力。 本論文乃報告家庭醫師整合性照護制度計畫補助款對醫院所帶來的經 濟效益。雖然有形的計量成果十分有限，但對於不可經濟量化的效益是無 窮的。 關鍵字：全民健保、家庭醫師整合性照護制度計畫、社區醫療群。

National Health Insurance Pilot Project of Family Physician Integrated Healthcare Program

---Chutung veterans hospital case study

Student: chen-ching Chang Advisors：Dr. chyan Yang

Master Program of Management for Executives National Chiao Tung University

ABSTRACT

It is noted that National Insurance of Health (NIH) is well recived in Taiwan. According to an English Healthcare the International 2000 quarterly report, in 27 main countries Taiwan ranks the second among the healthiest nations. Due to the increases of co-payments and the financial burden of NIH, Taiwan suffers the degraded performance of her national health care systems.

Taiwan government has started its community health program despite the limited basic unit medical service resources. The Taiwan society experienced the SARS epidemic and realized the importance of community medical team services. The community service includes local practice doctors, the hospital and the public health resources. Each family is treated as the basic unit. A patient is the center of health care moreover, this program helps the continued education of doctors.

Tenable Community healthcare group integrates family physician the delivery health care plan that is arranged by the Department of health (DOH). Chutung veterans hospital joins this plan in 2004, and simultaneously establishes two groups of communities health care. This plan is basically built from bootom to top, voluntarily composed by the local doctors, then seeks for the cooperation of the community hospitals. The establishment of information

center, setting up outpatient service of the community services was carried out by Chutung veterans hospital. This operation has already implemented for nearly nine months.

This project contributed some economic efficiency which brings to the hospital, but the non-economical benefit could be very extensive.

Keyword: Natoinal Health Insurance, Integrated family physician healthcare

誌 謝

電影“My Way＂的同名主題曲歌詞“And now, the end is near, and so I face the final curtain＂是我深愛的二句，每當重大工作的努力已盡，等待成 果的前夕，這些文字總會配合它優美的旋律，具像化的呈現我的腦海。要 感謝的人太多了，千言萬語化作由衷的謝意。 由於習醫的背景，對於挫折的忍受高於常人，對於壓力的轉換為助力 也有十足自信，就讀交大 EMBA 課程，更使個人能力及見識得到了灌頂般 的功力增進。這二年中因頂著交大 EMBA 的光環，得到工作單位的重視， 賦予一再增加的職權與業務，也得到「如果有疑慮的任務，交給某某人就 可以完成」的認可。這段期間，在師長的解惑、同學的標桿學習及個人所 領導的堅強團隊合作下，一路披荊斬棘，以過人的效率完成許多近乎不可 能的任務，留下了公職生涯中美好的記憶。 二年來的進修課程，當然很遺憾的減少了自己與家人相處的時間，好 在這些情境即將過去。但在論文寫作的期間中，適逢醫療業整體的困境及 應對，兼管其他單位的行政及重整工作，家庭醫學受到重視必需規劃、執 行的許多開發項目，而三年一度的家醫科教學評鑑恰在此時到臨，更加上 兼任元培科技學院講師所花費的心力、持續累積的壓力以及不斷被打斷 （Interrupted）的寫作過程，幾乎使我有了延畢的念頭。好在指導教授楊千 老師總以他過人的智慧和忙中有序的生涯體會不斷的給我們引導，終於又 到了含笑收成的時候，而白髮竟也佔有了不少的領域，此刻心中有著「回 看射鵰處，千里暮雲平」的悸動。交大 EMBA 給了我們最好的學習環境， 相信我的學成，必能回饋學校及服務單位所給予的一切。 最後要特別感謝助理陳怡真小姐，在雜亂的手稿中，不斷的更改、修 訂論文內容，維持一貫「高水準、低態勢」的工作表現，是不可多得的助 力。 張震慶（2005 年 6 月于竹東榮民醫院）

目 錄

中文提要 --- i 英文提要 --- iii 誌謝 --- v 目錄 --- vi 表目錄 --- vii 圖目錄 --- viii 一、 前言--- 1 1.1 研究動機與目的--- 1 1.2 研究範圍與方法--- 2 二、 文獻探討--- 4 三、 竹東榮民醫院之個案分析 --- 10 名詞解釋 --- 26 四、 結果與討論--- 27 五、 結論與建議--- 33 參考文獻 中文部份 --- 35 英文部份 --- 37 附錄一 全民健康保險家庭醫師整合性照護制度民國九十三 年度試辦計畫--- ₃₈ 附錄二 大竹東社區醫療群計畫協調會會議記錄 --- 46 附錄三 大竹東社區醫療群家庭檔案及轉診單 --- 48 附錄四 大竹東社區醫療群名單 --- 53 附錄五 竹東榮院家醫科二十四小時 Call center 排班表 --- 54 附錄六 竹東榮院家醫科二十四小時 Call center 諮詢情況 --- 55 附錄七 大竹東社區醫療群期中執行報告書 --- 56 附錄八 關西鎮社區醫療群期中執行報告書 --- 58 附錄九 大竹東社區醫療群家庭醫師整合性照護宣導 --- 62 附錄十 竹東榮民醫院家醫科 93 年度社區服務成效及 94 年社 區服務計畫表--- ₆₃ 簡歷 --- 67

表 目 錄

表 1 實施地區人口統計報表 --- 12 表 2 實施地區醫療資源分佈 --- 12 表 3 大竹東社區醫療群計畫費用支付表 --- 20 表 4 大竹東社區醫療群計畫費用撥入主體表 --- 21 表 5 己完成之家戶檔案數 --- 23 表 6 大竹東社醫群家戶會員轉診記錄表 --- 23 表 7 大竹東社區醫療群共同照護制度 94/04 月門診表 --- 24 表 8 大竹東社區醫療群共同照護制度家戶會員巡診記錄表 --- 24 表 9 大竹東社區醫療群學術研討表 --- 25

圖 目 錄

圖 1 社區醫療群財務計畫暨服務內容規劃圖 --- 9 圖 2 社區醫療群涵蓋地理區域 --- 11 圖 3 社區醫療群架構圖 --- 14 圖 4 二十四小時 call center 運作圖 --- 14 圖 5 社區醫療群平行照會流程圖 --- 15 圖 6 大竹東地區醫療群整體組織運作流程圖 --- 17 圖 7 大竹東地區醫療群轉診作業流程 --- 18

一、前言 1.1 研究動機與目的 我國政府於 1995 年 3 月 1 日起實施全民健康保險制度，為國內 醫療衛生政策開發新紀元，全民健康保險局管控全民健保財務，在國 內民眾對健保高滿意度的支持及政策要求其兼顧社會福利之考量下 尋求永續經營。雖然民眾滿意度高達 75%以上，然而政府面臨人口老 化及疾病慢性化，高科技醫療的引進，保費提昇困難，財務壓力日趨 嚴重；醫院面臨保險支付不夠，收益減少，市競爭日增；診所醫師面 臨收益減少，喪失自主性，日增的批評，單獨執業的危險性；病人的 照護則呈現局部的、片斷的、重複的，以機構為中心而非以病人為中 心的治療。由於醫療機構間的缺乏溝通，病人轉診時亦缺乏管理。因 此，醫療及保險制度改革的呼聲早已不絕於耳。(36) 因此健保局為求財務平衡，提出連串措施來壓抑醫療費用的成 長，這些措施導致了醫療生態的巨變。總額預算是這些措施中一個極 重要的里程碑，因為健保費用節節上漲，基本費率又因民意高張而難 以上調，只有在總額規劃之基本面下，實行各項配套之管控與改進方 案；因為世界上實施全民健保之國家皆以實施家庭醫師制度作為配 套，而台灣目前約有四千位家庭醫學專科醫師，尚不足以擔任 2,300 萬民眾的第一線照護及責任，衛生署和中央健保局積極推動家庭醫師 制度，亦推動社區醫療群的建置。經由生活圈內五至十家不同專科診 所組成之醫療群，與醫院合作（甲型社醫群）或特約（乙型社醫群）， 型成整合照護系統（IDS, integrated delivery system）以服務其家庭會 員。健保局在 93 年的西醫基層總額裡，列入 0.75%的經費，採西醫 基層專款專用方式之獎勵形式辦理，不列入地區的總額分配，於 2003 年 3 月公告後實施家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，期望經由補貼 基層醫療家戶健康管理費及共同照護門診費之作法，使基層醫療經營 形態做徹底的改造，最終成為民眾健康之守門員，預防醫學之推動 者，並建立其與地區醫院之雙向轉診、轉檢、共同照護門診、繼續教 育之合作關係；以真正整合地區醫療資源，建立地區健康資料庫，提 供二十四小時電話諮詢(call center)的可近性服務，達到民眾、政府及 基層診所、醫院多贏之目標。

我國醫院多採閉鎖性醫療制度（closed system），一般基層開業醫 師單打獨鬥，凡事親力親為，以有限之精力及設備，應付日益高張之 醫療品質需求，實力有未逮，而健保總額之水平切割（牙醫、中醫、 醫院、診所）方式，亦造成診所與其他診所及地區醫院為相互競爭， 醫療單位之整合不易。家庭醫師照護制度試辦計畫之實施是否能對症 治療，真正解決問題，為吾人研究目的之所在。 1.2 研究範圍與方法 1.2.1 研究範圍與限制 本論文的研究範圍是以醫療業為研究對象，探討全民健保總額制 度對基層醫療營運之影響，並進一步探討在此醫病關係緊張之時代， 對於家庭醫師整合制度的垂直與水平整合中的種種推動過程中可供 醫療界及政府助益之處，使立意良善的家庭醫師整合性照護制度得以 發揮最大之綜效。 由於醫院營運的影響因素極多，很難歸功於單一因素，故在家醫 整合制度造成醫療生態改變後，探討醫院營運可有的前瞻作法及設定 指標達成狀況，由此來作評估，其他在會計方面、策略方面則暫不作 探討。再者，本個案自民國九十三年八月起實施，尚未滿一年，對於 目標值的達成只能以期中成果呈現，且目標值之設定亦會逐年調整至 合適狀態。將來計畫延續，可進一步做本醫療群內家戶會員滿意度之 調查，則更具有文獻價值。 1.2.2 研究方法 本論文參考國內外家庭醫師制度之相關文獻，並說明全民健保、 總額制度、家庭醫師及家庭醫師整合制度，而後就竹東榮民醫院之個 案分析其執行過程所遭遇之困境、決策焦慮與破解之道，最後以其實 行家醫整合制度後之各種指標達成率來印證執行成效，而推論在未來 應透過清晰的願景、團隊合作及家庭資料倉儲的建立，達成民眾的需 要和期待，改善社區的整體健康。 1.2.3 研究架構 本論文共分五章，其內容大綱為： 第一章 前言：說明研究動機與目的，研究範圍與方法 第二章 文獻探討： 先就醫療現況作分析，經由國外實施家庭醫師制度之借鏡及國內

民眾與基層醫師對家庭醫師制度認可之滿意調查，來探討總額給付之 下的家庭整合制度運作之情形。 第三章 作竹東榮民醫院之個案分析： 其家醫科如何在十餘年的深耕社區之後，成為適當(optimal)之整 合平台，作為地區醫療資源的雙向連結，推動大竹東社區醫療群（甲 型社醫群）及關西社區醫療群（乙型社醫群），並將資訊平台提供給 新竹縣之各醫療群共享。個案分析之重點在於規劃及經營社區醫療群 之面面觀，此個案曾榮獲地區醫院協會之邀請，公開做心得分享報告 （93/12/17）。 第四章 結果與討論 竹東榮院經營社區醫療群成果（以計畫內容之滿意度指標作衡 量）及進一步之討論。 第五章 結論與建議 對當前的醫療大環境之改變，以竹東榮民醫院為例，如何整合地 區醫療資源，共存共榮及在社醫群的架構下，可進一步發揮群策群力 的空間，並對於全民健保之走向與社區醫療群之實務運作經驗作出結 論與建議。

二、文獻探討 2.1 國內醫療現況 2.1.1 醫療保險 1. 勞保 我國自民國 39 年 4 月開辦勞工保險，初時，保險對象僅包括公 民營廠，及各事業單位勞工，以後保障對象不斷擴大，之後，只要雇 用員工達到 5 人以上就需參加保險，剛開始時，僅有生育、傷害、殘 廢、死亡及老年五種現金給付，民國 45 年 7 月，開辦住院診療給付， 以後給付項目不斷增加，給付條件不斷放寬，以增加對保險人的醫療 保障，而參加勞保之人數也逐年增加，成為在全民健保之前最重要的 保險之一。 2. 公保 公務人員保險則自民國 47 年 9 月開辦，其主要對象為在政府機 構服務的員工，公保對象也不斷擴大，包含退休人員保險，公務員眷 屬疾病保險、退休人員及其配偶疾病保險、私立學校教職員保險、私 立學校退休教職員及其配偶疾病保險，而其給付項目包含生育、疾 病、傷害殘廢、養老金、死亡和眷屬喪葬等七項。 3. 農保與軍保 農民保險自民國 78 年 7 月開辦，保險對象為農民，其給付項目 比照勞保。軍人保險開辦自民國 39 年 10 月，保險對象為現役軍官、 士官及士兵，其給付項目為死亡、殘廢及退伍，係由國防部委託中央 信託局辦理。 4. 全民健保 以上所述，看起來似乎很完整健全，然而其所涵蓋的範圍卻以職 業為基礎，故僅及全國民眾的 57%左右，例如沒有職業的兒童及老人 家才是最會生病的一群人，但卻是這些保險沒有照顧到的一群人，故 在民國 84 年 2 月健保開辦前，公勞保及軍人保險共 1265 萬人，而未 納保者 853 萬人，這與一個進步的社會福利國家的宗旨十分不符，所 以在民國 84 年 3 月 1 日實施全民健康保險，在全民健康保險推行後， 新納保者即 808.5 萬人（86 年 6 月），故納保人口已達全民的 95%以 上。全民健保實行後，推行的一些政策對醫療現況影響極大，也造成

醫療生態巨大的改變。 2.1.2 總額預算制，總額支付制 總額預算制度，係指健康保險機構或政府預先對某類醫療服務 （如住院服務，門診服務或總體醫療支出）以協商方式訂定年度預 算，以涵蓋一年內所提供醫療服務之費用。再以由上而下的方式分配 費用，以確保保險財務平衡的一種制度。由於預知總預算，醫療院所 較缺乏誘因以量制價，再加上同儕制約與審核制度之規範，可使醫療 服務漸趨於合理；同時，總額預算制也是維持保險財務平衡的重要機 轉。 2.2 總額預算之支付單位可分為兩大類： 2.2.1 以組織為支付單位，如以醫院或醫院之特殊部門為單位訂定預算。保 險機構根據醫院之財務報表，參考醫院之類別、床數、占床率等指標， 再考慮該院過去之實際成本，直接訂定總額預算，不考慮支付期間疾 病之種類，或醫療費用消耗細目。支付額度一般只含營運成本與建築 設備之折舊；新建築或昂貴儀器之投資，以及研究與教學成本則另行 處理。 2.2.2 針對服務項目以全包方式訂定預算，如對全體醫師一年之服務量訂定 支出總額。但個別醫師費用之分配仍依據申報之服務量決定。 2.3 總額預算制可分成兩種類型： 2.3.1 支出目標制（expenditure target）： 預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許之上漲 率，當醫療服務利用量低於預先設定之目標時，將會有盈餘；但實際 利用量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度反應醫療服務變動 成本之支出，因此實際支出可能超出原先設定的目標。德國住院部門 配合論日計酬採支出目標之做法，加拿大亦有數省採行此方式醫師費 用。 2.3.2 支出上限制（expenditure cap） 預先依據醫療服務成本以及服務量之成長，設定健康保險支出之 年度預算，醫療服務之支付以相對點數反映各項服務之成本，但每點 支付金額採回溯性由總預算除以實際之總服務量（以點數計算），當 服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反增加。由於 固預算而不固定每點支付金額，故可精確控制預算，如西德的門診就

是採用此一方法。在住院部門實施總額預算的國家亦大多採用此方 法。 我國全民健康保險法明定醫療給付費用，採行總額預算制。醫療 給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例；其中門診 醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、 藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。 保險醫事服務機構依醫療費用支付標準及藥價基準，向中央健康保險 局申報所提供醫療服務之點數及藥品費用；中央健康保險局再依分配 後之醫療給付用總額及經審查後之醫療服務總點數，核算每點費用， 並按各保險醫事服務機構經審查之點數，核付其費用。 2.4 在國外實施總額預算的國家，皆配套有家庭醫師制度，英國為最早實 施總額預算的國家，其基層醫師加入家庭醫師制度者超過九成。觀察 各國的保險制度如加拿大為單一保險人，醫院實施總額預算、診所醫 師論量計酬；德國為單一保險人，醫院論日計酬、醫師論量計酬；英 國為單一保險人，醫院總額預算、醫師論人計酬或薪俸；美國為多元 保險人、多元支付制度，各國有其特色及優缺點。然而歐美各國實施 多年的家庭醫師制度，普遍為各國醫療保健及醫療保險的基礎。家庭 醫師提供個人及全家持續性的醫療照顧，協助民眾使用醫療資源，由 於長期的互動關係和關懷，家庭醫師最瞭解其照顧的個人及家人身心 健康狀況。藉由家庭醫師提供第一線照護及責任，若需要進一步的檢 查或治療時再安排適當的轉診，即可減少醫療資源的浪費，由此可知 家庭醫師之角色及功能之重要。(36)根據林恆慶等「台灣基層醫師對 家庭醫師制度的認知態度及認可之模式」研究(1)顯示：「願意」或「很 願意」參與家庭醫師制度者為 62%；而最適合擔任家庭醫師的專科醫 師為家醫科者約 93.4%；又其「台灣民眾對實施家庭醫師制度及相關 因素研究」(30)顯示：50.3%認為台灣目前「適合」或「很適合」實 施家庭醫師制度，61%「贊成」或「很贊成」健保局實施守門員制度 （民眾看病從基層看起），63.3%表示「願意」或「很願意」參與家庭 醫師制度。國外家庭醫師守門員制度行之有年，對於平抑醫療費用之 上漲，杜絕不當使用醫療之浪費有顯著之效果，但應用於國內，必然 引起民眾反彈；但証諸於國內健保財務之瀕於破產邊緣，健保局主事 合理之作法是在本土化的家醫整合制度（有彈性或先期的守門員制

度）全面上路後再試行守門員計畫，後者才是真正解決健保財務困難 的治本之道。 公立地區教學醫院家醫科提供的是 Localized 的服務，在醫學中 心（約 20 家）、區域醫院（約 70 家）、眾多的地區醫院（近 900 家） 及診所競爭之下，要配合政策要求善盡社會責任，做社區醫療群的配 套服務，此部份為低營利區塊，且付出的人力成本很高，但對於醫院 形象與擴大社區服務成果，製造不可量化的效益則非常重要。 2.5 家醫整合制度對民眾有什麼誘因： 1. 民眾就醫的可近性，如同駕車時的即時道路指引，提供二十四小時 的醫療諮詢。 2. 轉診、轉檢的合理安排：社醫群合作醫院安排單一窗口的全面性及 持續性服務，並作完整的記錄與持續追蹤。 3. 資訊平台的整合：使重覆檢查與等候減小，並易於查詢病人的基本 健康資料與就醫情形。 4. 在醫療群內就醫有得到許多熟知其病情的專家共同照護，而病人真 正感受到被重視、被服務的「視病猶親」的感覺。 試想如果你在嚴冬半夜被送到急診室，因為先送出的一通家戶會 員諮詢電話，到達急診室時，已有個人基本健康資料及既往病歷，且 社醫群的專屬助理已在檢傷分類站等候協助你就診，是不是會很感 動？如果住院了，第二天你的家庭醫師得到通知，在醫院主治醫師陪 同下來追蹤你的病情，並與你共同討論，相信民眾是會全力支持家庭 醫師整合性照護制度。 2.6 對基層診所有什麼好處： 1. 享受地區醫院的設備與資源，不再擔心後送無門並減少醫療糾紛。 2. 獲得繼續教育的機會，也能得到家庭醫學專科醫師的指導。 3. 與群體共同打拼的歸屬感，並開創聯合執業的空間。 4. 建立與家戶會員更密的連結，獲會員發自內心的支持。 2.7 對醫院的好處： 1. 進入社區，實現健康社區營造的目標。 2. 善用健保局政策之助力，創造轉診、轉檢及住院的客源。 3. 衛星診所之概念：經由轉診、轉檢、共同照護、住院安排、共同查 房，使社區醫療群的醫師，成為有形的衛星診所，並共同從事衛教

與義診的工作。 4. 建立優質服務的口碑，並分享社醫群的家戶檔案，尋求永續經營。 2.8 政府推動家庭醫師整合性照護制度之綜效： 1. 整合家庭檔案及個人病歷，並邁向電子終身病歷（所謂電子終身病 歷是指病人所擁有，在網路上分享，可以跨越醫療機構及照護者的 病歷記錄），降低重覆就醫、檢查的成本。(38) 2. 從單一機構邁向社區共享：建立社區健康資料庫，社區疾病流行警 覺及形成社區防疫網。 3. 從電子病歷邁向決策支援系統，在社醫群的基礎下，整合鄰近衛生 所形成社區公衛群，推展公共衛生及預防保健業務。 4. 經由社區醫療群的作，逐步建立分級轉診（真正的家庭醫師制度）， 乃至最後以家庭醫師作為醫療財務的守門員制度，使全民健保不致 因財務缺口的持續擴大而倒閉。

2.9 社區醫療群財務計畫暨服務內容規劃，如下圖：(37) 圖 1 社區醫療群財務計畫暨服務內容規劃圖 計畫總經費 基本承做費用 定額變動費用 風險分擔費用 變動費用 固定費用 基層醫師團隊（65%） 合作醫師（35%） 項目： 1.資訊統品質提升費 2.家戶健康資料建檔費(75%) 3.個人健康資料建檔費(75%) 4.個案轉診費(75%) 5.個案回覆費 6.社區健康促進活動費 7.共同照護門診看診費 8.開業醫家戶座談費 9.繼續教育課程活動費 10. 出 院 個 案 追 蹤 訪 視 費 ( 開 業 醫)(75%) 11.出院個案追蹤訪視費(合作醫 院) 項目： 1.家戶健康資料建檔費(25%) 2.個人健康資料建檔費(25%) 3.個案轉診費(25%) 4.出院個案追蹤訪視費(開業醫)(25%) 93 年試辦計畫之經費上限為 350 萬元 ↓

三、竹東榮民醫院之個案分析 3.1 個案背景 新竹縣竹東鎮為封閉型山城，開業診所密度為新竹縣之冠。居民 多數為客家人，次為原住民及科學園區工作之外來人口，居民對於醫 療專業人員的信任度高，是適合結合地區醫療資源，推動正確預防保 健觀念，營造健康社區的地點。 竹東榮民醫院結合地區開業診所，建立大竹東地區整體性的醫療 (健康)照護群，以連續及跨科性的照顧模式，處理各種疾病問題，尤 其是關係到病人行為改變，BPS 層面之諮商與各種專業協同照顧，並 落實家庭醫師制度的精神，在互信的基礎下，建立平行整合(各診所， 衛生所間)及垂直整合(與醫院間)，有效利用及節省醫療資源，並提供 民眾可近性的醫療諮詢，更便利高品質及減少時間和經濟消耗的醫療 服務，從而創造多贏的社區醫療圈，從而延續民眾滿意度極高的健保 奇蹟。 關西社區醫療群則為關西衛生所發動下成立之乙型社醫群，與本 院特約為後院醫院，其先期作業、資訊平台共享、繼續教育、轉診、 轉檢仍與本院密不可分，差別在執行中心設於關西衛生所。 3.2 計畫目的： 3.2.1 運用「生物-心理-社會」模式(Biopsychosocial model)來照顧病人。 BPS：全人照顧模式為基礎，視不同場合和處理臨床問題需要再擴 充。因純屬身體器官系統的疾病不及 1/3，其他會有心理社會因素， 故需運用 BPS model 來照顧病人，避免頭痛醫頭，腳痛醫腳，以及與 病人及家屬良好溝通，亦即充分運用合作醫院資源，採取 ABCDX 的 看診模式。X（crisis or outucome）=A（biological status）+B（stressful

life event）+C（resource）+D（coping strategy）。

3.2.2 社區為導向的第一線醫療照護(Community- oriented primary care)。以 社區為導向的基層醫療保健(community-oriented primary care. COPC) 是一種推展基層醫療保健的方法，這是一種以互補的方式應用流行病 學與臨床技巧來製作一套適合社區民眾特定健康需求的計畫。COPC 的主要特徵有二，其一為提供社區個人與家庭基層醫療保健照顧，特 別強調持續性，且能適當地安排做照會性服務、專科照顧和住院照顧

等。其二為評估健康需求、計畫與提供服務，以及評估照顧的效果時， 是以整個社區做焦點來評估。 3.2.3 整合性健康照護體系(IDS)。IDS 為管理式之醫療照顧方法，整合地 區性之醫療照護、管理、財務、資訊，成立執行中心，可以避免醫療 源之重覆投入，有利責任分工與協調，節制醫療費用成長，提高醫療 服務品質與可近性。並促進衛生所系統、地區教學醫院與各診所間之 交流與互動，期望對其他基層醫療工作皆有了解及互利。 3.3 計畫實施地區與提供醫療服務單位現況分析 計劃實施地區為新竹縣，包括竹東鎮及鄰近之芎林鄉、新埔鎮、 關西鎮等。自民國七十八年以後，新竹縣人口數則呈快速成長，與桃 園、台中併列為三大成長快速之都會區，尤以竹北都市計畫及六家高 鐵車站特定區最具吸引力。 圖 2 社區醫療涵蓋地理區域 新竹縣全貌 醫療群涵蓋地區（在大竹東社醫群：甲型） 醫療群涵蓋地區（在關西社醫群：乙型）

新竹縣總人口數由民國八十四年之 408,577 人增加至民國民國九 十二年三月底的 453,906 人，平均每年約增加 6,000 多人，轄內共有 十三個鄉鎮市，分別為：竹北、竹東、新埔、關西、湖口、新豐、芎 林、橫山、北埔、寶山、峨眉、尖石、五峰；其中尖石、五峰為山地 鄉。 表 1 實施地區人口統計報表 鄉鎮名 鄰里數 鄰數 戶數 男人口 數 女人口 數 總人口 數 1 竹東鎮 25 472 25815 46614 44821 91435 2 新埔鎮 19 286 9171 19507 17076 36583 3 芎林鄉 12 134 5437 10930 9842 20772 表 2 實施地區醫療資源分布 急性病床 慢性病床 鄉 鎮 市 西 醫 師 數 中 醫 師 數 牙 醫 師 數 醫 院 數 西 醫 診 所 數 中 醫 診 所 數 牙 醫 診 所 數 一 般 精 神 一 般 精 神 結 核 癩 病 竹 東 鎮 143 15 18 7 47 10 13 417 90 30 197 0 0 新 埔 鎮 10 2 5 0 9 2 4 0 0 0 0 0 0 芎 林 鄉 3 2 2 0 4 2 2 0 0 0 0 0 0 3.3.1 竹東榮民醫院(合作醫院)：竹東榮民醫院為地區教學醫院，含內、外、 婦、兒、家醫、放射、檢驗、精神、復健等共 23 科，其家醫科為一 績優單位，創立已十二年，從事社區服務及預防保健不遺餘力，為唯 一地區教學醫院家醫科評鑑合格(訓練容量每年三名，共 R1、R2、R3

九名容量)，完全獨立作業，全力推動社區醫療業務者，其服務績效 超越多數區域教學醫院及部份醫學中心。竹榮家醫科現有醫師七人， 其服務品質深受地方父老肯定，即使在民國九十二年 SARS 期間，該 科看診人次與民國九十一年同期間相比並無下滑，即為證明。該院自 民國九十二年九月起接受台北榮總委託代訓其畢業後醫師社區醫學 訓練，每月一人，此課程與本縣衛生局及其所屬五個（竹東、五峰、 竹北、關西、芎林）衛生所與開業醫師(部份加入本計畫)合作，已建 立良好互動及互信之基礎，由其做為本計畫的合作醫院，促進基層診 所對於防疫及預防保健觀念與服務之層面，以做到優質的健康服務。 3.3.2 本計畫之基層診所包括： 1. 呂紹達內科診所（內科；新竹縣醫師公會理事） 2. 劉外科診所（外科、家醫科；新竹縣醫師公會現任理事長） 3. 羅內科小兒科診所（內兒科、家醫科） 4. 曾政德婦產科外科診所 5. 陳武忠診所（一般科） 6. 芎林鄉衛生所（急診專科） 以上皆為新竹縣醫師公會核心人員，凝聚力強，與竹東榮院經過 三次討諭後（討論過程二個月）開始社區醫療群作業，並利用每週一 次之共同學術討論會交換意見與修正執行內容。 3.4 計畫執行內容： 3.4.1 計畫整體架構 1. 架構圖（如下圖）

圖 3 社區醫療群架構圖 2. 組織運作型式：甲型（有合作醫院，並建立資訊平台及家戶共享） 3.4.2 二十四小時緊急電話諮詢服務專線 1. 上午 8:00~晚上 9:00---各社區醫療群醫師及社區醫療群助理徐美華 (電話：5956712；手機：0963355143)。 2. 夜間例假日及其他時段，由社區醫療群醫師及竹東榮院家醫科輪值 醫師轉接專線電話，雙線執行。 3. 流程圖 圖 4 二十四小時 call center 運作圖 建檔家戶病患 醫療群工作人員 二十四小時緊急電話服務： 上午：各社區醫療群醫師 其他時段：A.03-5956712(轉接手機) 醫療群 執行中心 1.追蹤及進 一步衛教 2.案例建檔 與分析 3.個案討論 大竹東地區社區醫療群 新竹縣衛生局 竹東榮民醫院 呂 紹 達 內 科 診 所 劉 外 科 診 所 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 羅 內 科 小 兒 科 診 芎 林 鄉 衛 生 所 陳 武 忠 診 所

3.4.3 醫療照護品質提升及轉診機制 1. 共同照護門診 竹東榮民醫院開設共同照護門診，基層醫師排定時段以兼任主 治醫師身份每週至竹東榮民醫院看診並巡房或參加個案研討或執 行團體衛教宣導，增進彼此互動、交流合作。 共同照護門診基層醫師每人每月至少一次，每年至少 12 次； 個案研討每月二次，每次 100 分鐘，每年 24 次；病房巡診或衛教 宣導每月一次，每次 100 分鐘(視實際狀況調整)，每年 12 次。 2. 轉診後送服務方式 (1) 基層診所醫師間平行照會機制 ○1 _{社區醫療群具內外婦兒等醫學各專科醫師，當家戶會員之病} 情非屬該家庭醫師之專科範圍時，可先行照會其他專科醫 師，取得病情相關之資訊，以輔助診療之完整性。 ○2 平行照會流程圖 圖 5 社區醫療群平行照會流程圖 (2) 醫院間之轉診及合作計畫 ○1 在醫師群之協商同意下，本醫療群之執行中心設在竹東榮 院，聘用助理一人由竹東榮院家醫科管理，專責執行處理行 劉外科診所 羅內科小兒科診所 陳武忠診所 芎林鄉衛生所 呂紹達內科診所 曾政德婦產科外科診所

政事務及個案管理之相關業務，為單一窗口負責轉診及合作 事宜。 ○2 執行中心任務：負責該計畫之申請、運作與協調。協助處理 安排病人轉診、轉檢事宜，並處理追蹤轉診病人治療結果， 及病人轉回後之追蹤治療與個案管理事宜，以提供適切、連 續性之醫療照護。處理轉診後之資料傳輸，執行中心設置專 人負責彙編所有基層診所的轉診單，並將所有轉診病人的病 歷摘要、檢驗結果，以最快時間傳真、郵寄或 E-mail 方式回 覆各基層診所，病人可在原基層診所追蹤，不用再回社區醫 院，查詢檢驗報告，或上合作醫院網站查詢。

圖 6 大竹東地區醫療群整體組織運作流程圖 說明：從疾病管理邁向家戶個案管理，最終達到二十四小時健康照護管理 的過程。 召集人 呂紹達醫師 院長 姜洪霆院長 協調機制 基層醫師團隊 劉外科診所、陳武忠診所、 呂紹達內科診所、羅內科小兒科 診所、曾政德婦產科外科診所、 芎林鄉衛生所 疾病管理 家戶個案管理 二十四小時健康照護 疾 病 個 人 家 庭 合作醫院 竹東榮民醫院 (家醫科張震慶主 共同合作社區醫療照護網絡 提供繼續教育課程 提供代診事宜 二十四小時客服專線 服務 共同照護門診 (設於竹東榮院) 快速雙向轉診制度 社醫群醫師及竹東家醫科提供

圖 7 大竹東地區醫療群轉診作業流程 (3) 品質提升計畫 ○1 打破分級醫療各自為政之弊病，重建社區醫療群，使基層醫 師與在地化社區醫院可以成為唇齒相依的合作伙伴。因此可 以利用經濟的誘因落實分級醫療，在地化轉診，減少民眾重 若轉診至竹東榮民醫院 一般門、急診就診 基層醫師電話或傳真聯繫竹東 榮民醫院轉診中心(家醫科) 依民眾疾病需求，協助掛 號就診或安檢查時間及衛 教相關注意事項 初診病患： 持轉診單至門診大樓 1 樓掛號櫃檯辦理初 診報到手續 診療結束，轉診中心將病患就診情形或檢查 報告利用傳真、郵寄或 E-mail 回覆原轉診醫 療院所 若現場掛號，民眾可持各醫療 群醫師之轉診單掛號 若轉診至大竹東地區醫 療群共同照護門診就診 轉診中心書面註記知 會診間醫師轉診病患 需求及已知會檢驗檢 查注意事項等 複診病患： 持轉診單依掛號序號 進入診間就診

複就醫、重複檢查以及重複用藥之浪費。 ○2 鼓勵民眾以家庭為單位接受同一位家庭醫師(醫療群)的照 顧，由家庭醫師提供整體性、協調性與持續性的醫療與保健 預防服務。並由家庭醫師擔任醫療系統的守門員，民眾有醫 療需要時再經由家庭醫師的轉介，獲得最適切的次級或三級 醫療服務，減少民眾逛大醫院的就醫行為。 ○3 改變以往基層醫師單打獨鬥的執業方式，強調聯合執業與互 相資援，提升服務品質。增加基層醫師繼續教育的管道，增 進醫療技術與新知，加強預防醫學、健康促進、轉介與個案 管理的能力，民眾的健康獲得更佳的保障。 ○4 本計畫各基層診所專長涵蓋內、外、婦、兒、家醫、眼科及 急診專科。透過平行照會及醫師間相互諮詢，並共同提供民 眾即時醫療處置與諮詢，可以相輔相相成，提升醫療保健服 務品質，再者，透過合作醫院作個案研討、病房巡診等互相 交流，可集思廣義，並透過榮民醫院之感染專科、神經內科、 心臟內科、胸腔內科等會診與諮詢以處置疑難病例及完整衛 教諮詢。 3.5 費用支付方式及申報 3.5.1 費用支付方式，如下表（經費上限：350 萬/年）

表 3 大竹東社區醫療群計畫費用支付表 組織 方式 支付 方式 支付項目/單價 內容/頻率 編列 費用 ( 一 ) 共 同 照 護 門 診或部分時間以 家戶會員病房巡 診、個案研討與衛 教宣導取代(3000 元/每半天) 預定實施方式內容： 共同照護門診每人每 月一次，每年 12 次： 6 人 個案研討每月二次， 每次 100 分鐘，每年 24 次： 6 人 病 房 巡 診 或 衛 教 宣 導，每月一次，每年 12 次： 6 人 ※備註 2 864,000 元 (二)健康管理費 (450 元/年/人) 按收案人數比率，每 人 每 年 預 訂 收 案 人 數：975 人 ※備註 3 2,632,500 元 品質提昇費用(保 留(一)、(二)20% 做為品質提昇費 用) 699,300 元 甲 型 A型支付方式之共同照護門診模式 總 計 3,496,500 元 備註 1：共同照護門診或部分時間以家戶會員病房巡診、個案研討與衛教宣 導取代。 備註 2：以本社群醫師數×每年次數計算再加總 （6×3000×12=216,000；6×3000×24=432,000；6×3000×12=216,000） （合計：216,000+432,000+216,000=864,000） 備註 3：以本社群醫師數×單價×預訂收案數計算 （6×450×975=2,632,500） 3.5.2 費用申報 1. 計畫執行中心彙整：竹東榮民醫院家醫科之執行中心。 2. 費用撥入主體：撥入以下各醫療院所。

表 4 大竹東社區醫療群計畫費用撥入主體表 項 目 計畫執行 中心 診所 （代號） 診所 （代號） 診所 （代號） 劉外科診所 3533030360 羅內科小兒科 診所 3533030146 曾政德婦產科 外科診所 3533030584 健 康 管 理 費 竹東 榮民醫院 家醫科 陳武忠診所 3533020079 芎林鄉衛生所 2333090012 呂紹達內科 診所 3533030440 劉外科診所 3533030360 羅內科小兒科 診所 3533030146 曾政德婦產科 外科診所 3533030584 共 同 照 護 門 診 費 竹東 榮民醫院 家醫科 陳武忠診所 3533020079 芎林鄉衛生所 2333090012 呂紹達內科 診所 3533030440 3.6 費用支付評核指標 3.6.1 家戶建檔管理比率：佔 25 %。 註： 家戶建檔管理比率，指定家庭醫師之會員家戶資料建檔管理比 率達 100% 3.6.2 會員指定率：佔 25 %。 註： 會員指定家庭醫師之比率達該社區醫療群該年看診總人數的 10%以上；若該社區醫療群該年看診總人數的 10%大於該社區 醫療群每年照護會員人數上限時，則會員人數需達該社區醫療 群每年會員照護人數上限。 3.6.3 會員固定就診率：佔 25 %。 註： 會員固定就診率指會員全年 70%之門診均就診該社區醫療群。 3.6.4 預防保健達成率：佔 25 %。 註： 預防保健達成率指會員接受健保成人預防保健服務、子宮頸抹 片檢查比率為 50%以上，或與所屬健保分局轄區內之所有民眾 相較(以前一年受檢率為比較基準)其接受健保成人預防保健服 務、子宮頸抹片之比率超過 10%以上)。 3.7 資訊系統運作模式

由竹榮資訊室進行各診所與醫院間之資訊平台整合，主體設於竹 榮資訊室(二十四小時值勤)，提供醫療資料與資源共享，並建立防火 牆以維電腦資料之安全無洩，並由竹榮進行系統維護，專任助理維持 運作。 3.8 計畫特色 本計畫參與醫療服務單位已有先前「畢業後一般醫學訓練計畫-社區醫學訓練」之合作基礎，在互信與充分溝通下進行醫療群計畫， 提供民眾優質之醫療保健服務，真正做到分級轉診，杜絕醫療浪費， 使家庭醫師「可近性、持續性、全面性」的理想更能落實。 3.9 預期效益 重建社區醫療群，利用經濟的誘因落實分級醫療，在地化轉診， 減少民眾重複就醫、重複檢查以及重複用藥之浪費。並鼓勵民眾以家 庭為單位接受同一位家庭醫師(醫療群)的照顧，減少民眾逛大醫院的 就醫行為。 增加基層醫師繼續教育的管道，醫療群中的整體服務品質由整個 群負責，醫療品質可以獲得進一步提昇。醫療品質提昇計劃，預期達 成指標： 1. 基層醫師團隊及合作醫院間之雙向轉診比率逐漸提高。 2. 基層醫師團隊同意收案之民眾，能完整接受預防保健服務： ○1 三十歲以上婦女均接受每年一次之子宮頸抹片檢查。 ○2 四十五歲以上民眾每三年接受成人健康檢查服務一次。 ○3 六十五歲以上民眾每年接受老人健康檢查服務一次。 ○4 六十五歲以上民眾每年均接種流行性感冒疫苗服務。 3. 提昇保險對象對社區醫療群健康服務之滿意度。 3.10 目前成果 本個案研究之家庭醫師整合照護制度歷經三次協調，定名為大竹 東社區醫療群，已獲健保局北區分局核定於民國民國九十三年八月一 日揭牌運作。目前已完成之家戶檔案數(表 5)持續增加，轉診機制(表 6)、共同照護門診(表 7)及病房巡診(表 8)、學術研討(表 9)皆運作良 好。並與關西社區醫療群合作(1.個案及學研討交流；2.二十四小時電 話諮詢；3.資訊平台共享)，在健保總額限制之下，仍能深耕社區，達 成優質醫療整合、健康服務升級的目標。

期中指標評值： 1.家戶建檔管理比率：92%（公告計畫設定值為 100%） 2.會員指定率：10.9%（公告計畫設定值為 10%） 3.會員固定就診率：待期末結算 4.預防保健達成率：待期末結算 表 5 已完成之家戶檔案數（至民國 94 年 3 月） 診 所 戶 數 個 案 數 劉 外 科 診 所 108 戶 326 人 呂 紹 達 診 所 115 戶 425 人 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 187 戶 638 人 芎 林 鄉 衛 生 所 155 戶 492 人 羅 內 科 126 戶 274 人 陳 武 忠 診 所 163 戶 748 人 表 6 大竹東社醫群家戶會員轉診記錄表（至 94 年 3 月） 日 期 家戶會員/病歷號 轉 介 診 所 處 置 摘 要 93/08/18 黎有妹/244313 呂紹達診所 已住院治療中 93/09/30 林水錦/115205 芎林衛生所 健診檢查-腹部超音波 93/10/17 鄭秋妹/314425 呂紹達診所 已住院治療中 93/10/20 彭雲明/314513 劉外科診所 囊腫已作切片檢查 93/10/20 唐華卿/018069 呂紹達診所 健診檢查 93/10/20 楊 琳/177208 劉外科診所 藥物治療-冰敷 93/11/09 賴阿傳/282251 芎林衛生所 健診檢查 93/11/22 劉林滿妹/193718 芎林衛生所 健診檢查 93/12/08 簡平和/240787 呂紹達診所 已住院治療 93/12/09 陳珈瑩/302292 曾政德婦產科 外科診所 健診檢查 93/12/14 吳瑞玉/316019 呂紹達診所 健診檢查 93/12/17 梁劉鳳英/160984 曾政德婦產科 外科診所 已住院治療 94/01/19 戴鳳美/316992 劉外科診所 健診檢查 94/02/17 邱錦美/317978 劉外科診所 健診檢查 94/02/18 溫興源/192200 劉外科診所 健診檢查

表 7 大竹東社區醫療群共同照護制度 94/04 月門診表 診 所 日 期 劉外科 4/4 呂紹達內科 4/11 羅內科小兒科 4/7 曾政德婦產科外科 4/12 陳武忠診所 4/18 芎林鄉衛生所 4/6 表 8 大竹東社區醫療群共同照護制度家戶會員巡診記錄表 巡診診所 日期 _{（病歷號）} 家戶會員 巡診人員 93/8/23 下午 黎有妹 244313 呂紹達 張震慶、陳錦煌 (主治醫師) 93/10/19 下午 鄭秋妹 314425 呂紹達 張震慶、葉玉芸 (主治醫師) 94/01/06 下午 譚榮清 29543 呂紹達、祁松山 94/02/01 下午 譚榮清 29543 呂紹達、葉玉芸 (主治醫師) 呂紹達診所 94/03/04 下午 王惠珍 177141 呂紹達、祁松山 93/12/09 下午 梁劉鳳英160984 曾政德、邱金德 93/12/05 下午 簡平和 240787 曾政德、祁松山 93/12/10 下午 陳珈瑩 302292 曾政德 張嘉林、邱金德 曾政德婦產科 外科診所 94/03/11 下午 曾林甜 163299 曾政德、祁松山 93/12/20 下午 莊謝三妹160575 陳武忠、祁松山 94/02/04 下午 莊謝三妹160575 陳武忠、祁松山 陳武忠診所 94/03/10 下午 莊謝三妹160575 陳武忠、祁松山 94/01/06 下午 葉雲燭 285200 劉文漢、祁松山 劉外科診所 94/03/01 下午 葉雲燭 285200 劉文漢、祁松山 羅內科診所 94/03/22_下午 張許美容 318484 羅文浪、張嘉林

表 9 大竹東社區醫療群學術研討表 日 期 題 目 93/8/30 能量醫學 93/9/2 機能性食品 93/9/16 Sugar control 93/9/29 地震醫學的前景與預防 93/9/30 HBAIC 血糖測定 93/10/14 通用電氣公司的數字化革命(組織變革再定位) 家庭醫業之病歷寫作.家庭檔案及個案研討寫作 93/10/28 Avandia 簡介 93/11/03 印度 Aravind 免費眼睛醫院營運研討（非營利組織） 93/11/24 竹榮家醫科年度簡報、參觀芎林鄉保順安養中心 93/11/29 竹榮自費安養中心個案討論 93/12/23 社區醫療服務行銷策略組合分析 93/12/29 複合式篩檢簡介 94/01/06 家庭週期與家庭功能 94/01/13 下背痛 94/01/20 國際醫療援助 94/02/03 家庭導向之健康照顧 94/02/07 Spine Injuries 94/02/24 社區為導向的家庭醫業 94/03/03 家庭醫學與家庭醫業 94/03/16 建檔個案討論(1) 94/04/06 掉髮常見的疾病及治療 94/04/13 Abdominal Trauma 94/04/27 建檔個案討論(2)

名詞解釋 一、 家庭醫師：根據美國家庭醫師學會對家庭醫師所下定義為：「家庭醫 師提供以家庭為單位的醫療照顧，由其所受訓練與經驗，提供內外科 若干領域的服務。對家庭內各成員，不論性別、年齡、身體上、精神 上或人際關係上，能以其獨特的態度與技術，提供持續、周全的保健 及醫療照顧，包括適當的與其他專科照會和社會資源的利用，以協助 病人及其家庭解決所有有關健康的問題。」其內容以管理學之角度視 之，包括下列： ◎ 提供以家庭為單位的醫療照顧（關係行銷）。 ◎ 由其所受訓練與經驗，提供內外科若干領域的服務（專業服務）。 ◎ 對家庭各成員、不論性別、年齡、身體上、精神上或人際關係上能 以其獨特的態度與技術提供持續、周全的保健及醫療照顧（客製化 服務）。 ◎ 利用適當的其他專科照會和社會資源協助病人及其家庭解決所有 有健康的問題（全方位服務）。 二、 家戶建檔：針對已收案家戶會員回收整理問卷後，建檔於主機資料 庫，在健保局網站登錄，並影印相關資料至健保局備查。實務上發給 收案家戶健康家庭會員卡，提供就醫識別及二十四小時諮詢，若緊急 就醫時，於資料庫搜尋基本資料和就醫記錄，並由社醫群助理到場協 助就診。 三、 家戶建檔管理比率：指定家庭醫師之會員建檔管理人數÷指定家庭醫 師之會員人數。 四、 會員指定率：指定家庭醫師之會員人數÷社區醫療群該年看診總人數。 五、 家戶會員固定就診率：會員於社區醫療群內門診就診次數÷會員全年 門診就診次數。 六、 預防保健達成率：會員接受預防保健人數÷符合預防保健受檢資格會 員人數。

四、結果與討論 4.1 結果 在本個案中，因主事者（本人）在此社區化的地區醫院（竹東榮 民醫院）服務已有十五年，長期經營社區療服務（見附錄：本科社區 服務統計）與地區民眾及診所密切交流，家醫科亦長期作為與診所相 互轉診（檢）的窗口。個人也多年二十四小時開機服務社區（因此獲 退輔會楷模員工及模範公務員），在個案中，一手催生大竹東社區醫 療群，並協助關西社區醫療群成立，以身作則，領導家醫科共七名醫 師（民國九十四年將增至十人），執行二十四小時 call-center（最困難 之處）無礙並確保轉診病人回歸診所，化解地區診所疑慮，獲得其高 度配合，使社區醫療群運作優良，在健保局實地輔導獲到高評價，並 已獲其 94 年度之續約。 而醫院院長亦給予最大程度的支持，如資訊人員親赴各協力診所 解決電腦連線之問題，代墊資訊平台架設費用並允諾一年後才由醫療 群共同支付等，最後並協議開啟資訊平台與新竹縣其他醫療群（新仁 社區醫療群）共享，經費共同負擔，以減輕各醫療群之資訊平台經費 支出；在共同學術討論中增進各診所醫師對家庭醫業理論與實務的了 解。此外聘請專職助理執行繁複的 paper work 與申報作業；此皆克服 了家庭醫師整合照護制度執行之明顯之障礙（先支出資訊經費，診所 可能得不償失，家戶建檔及行政作業大量增加診所醫護人員的 paper work；call center 應付了事，甚至外包給非專業人員，品質不良，招 致民怨），得到各執行診所的永續加入承諾與家戶民眾的支持，實施 至民國九十四年二月，大竹東醫療群評核指標為：(一)家戶會員建檔 管理比率為 92%；(二)會員指定率為 10.9%；關西醫療群其計畫評核 指標為：(一)家戶會員建檔管理比率為 94.39%；(二)會員指定率為 10.01%，皆接近甚至超過設定指標，是一個成功的個案。 竹東榮民醫院具體貫徹「與社區結合」之理念，落實預防醫學的 功能，由醫療照護的提供者轉變為對社區健康的催化者，並運用社區 健康平台建立的策略，發展預防照護的功能。此有賴於多年來紮根於 社區的家醫科順應政策走向來執行，再者公立醫院行政法人化之後， 將來可以研議以更開放的胸襟，開放社區基層醫師共同投資並使用院

內治療儀器，可以得到更緊密的、更優質的醫務合作與診療效率，共 存共榮，而非業務競爭。 4.2 討論 4.2.1 台灣醫療產業的發展與改變 台灣全民健康保險自民國八十四年開辦以來，迄今已是第十年， 在這段時間當中，健保政策的走向，幾乎完全主宰了台灣醫療產業的 發展與改變。總體來說，全民健保對醫療資源的分配與使用上，絕對 是功大於過的，譬如，醫療可近性的增加，個人醫療財務風險的分攤 等。而與其他高健保費匯的國家相比，台灣以不到 7%GDP 的總支出， 可以創造出高於 70%的政策滿意度，與每人每年十四次的平均門診 數，不可不謂之為另一個台灣奇蹟。(29) 歷次民調顯示，民眾對全民健保的滿意度高達 75%；根據英國 Healthcare International 季刊 2000 年的報導，27 個主要國家中台灣名 列最健康國家的第二名，獲得各國公共衛生專家的肯定。可是，我們 的健保收入恐怕是各國中最低的。醫療支出占 GDP 的比重，美國最 高，台灣跟南韓幾乎最低。醫療費用高並不表示整體醫療品質好，美 國並沒有全民健保，被批評為浪費許多資源，又無法照顧窮人。一般 認為加拿大與瑞典做得最好；而台灣因保費成長遠低於給付成長，帶 來沈重的財務負擔，在開源（適度提高保費）與節流（減少浪費）方 面都還要努力。 隨著人口結構改變、疾病型態轉移、醫療體系變遷及全民健保制 度實施，「社區健康」已成為新世紀預防醫療保健重要趨勢。追求健 康不只要靠醫療服務，民眾的健康意識以及知識的提升，才是最根本 之道。在台灣的醫療體系中，地區性醫院被賦予服務當地社區民眾的 任務，如何落實醫療資源的公平性、與當地開業醫、衛生單位建立緊 密的合作聯繫關係，並藉此確實提升民眾的健康，是最重要的課題。 這正是家庭醫師整合性照護制度所寄望於地區醫院之所在。 然而就在健保慶祝邁入第十年的同時，台灣民眾卻將面臨健保破 產的問題，依據健保局的計算，健保安全準備金到民國九十四年年初 就僅剩三億元，尚不夠一天之醫療給付。其實從幾年前的藥品部分負 擔開始，健保局的財務狀況就一直被社會大眾關切著，也一直被健保 局拿來當作推行所有財務相關政策的藉口，不論是收入面的健保雙

漲，或是支出面的支付新制，包括總額預算、自主管理等，似乎只要 拿一個健保即將破產的大帽子扣下去，就可以凌駕所有新制度或新政 策的合理性之上。 其實上述的改革方法都是「頭痛醫頭，腳痛醫腳」而已，旨在暫 解燃眉之急，終非正本清源之道。在這些新制中，除了要求民眾額外 從荷包掏出錢來，一些支付措施更造成民眾就醫不易，譬如最近引發 社會廣泛討論的人球事件、以及重症患者無法順利就醫等；雖然全民 健保是以保險的方式經營，但是民眾已經習慣用保險的責任享受福利 的好處與權利，現在要把他們的權利回收，回歸保險的精神，等於就 是以全民為敵，因在推行上一定會遭受來自各方的阻力，而這些措施 終究都會失敗。所以財務問題要解決，必須要改變過去的思維。(29) 4.2.2 醫療結構的問題 台灣醫界從早期開始，即遠在健保開辦之前，一直到最近，醫療 的支付都是採用論量計酬的方式，在做得愈多、賺得愈多的前提下， 大家拚命地衝、拚命地搶病人，甚至誘導病人做一些可能是不需要或 是多餘的醫療行為。雖然醫界本身對這種現象要負相當大的責任，但 是這也是制度本身造成的結果。最近健保局開始反其道而行，在支付 制度上推行總額預算、自主管理，雖然這是因為健保財務吃緊而不得 不做的措施，但是因為規劃時並沒有作全面性的考量，又沒有適當的 配套措施來降低推動的衝擊，結果造成現在醫療服務提供者的經營困 難，一點一塊錢的服務現在只能回收五毛錢，一些沒有經濟規模又無 法應變的醫療院所，就只能面臨關門大吉的命運了。不論政府要如何 改善上述的情形，至少對體質較佳的倖存者，應該要做一個結構面上 的規劃。 其次，對於現階段健保總額預算與自主管理對醫界所造成的傷 害，政府應該研擬必要的紓困措施，因為目前的醫療機構，有些勢必 要關閉，而每個醫療院所的關閉通常代表著是幾十個工作機會，甚至 是幾百個工作機會的消失，所以紓困措施就是要協助這些已經沒有辦 法合理生存的機構，在一定的時間內轉型或是解散，避免造成很大的 社會問題。(29) 4.2.3 合作醫院在家庭醫師整合性照護制度試辦計畫中的角色： 在基層院所面臨經營困境，基層醫師已二度走上街頭（連急診業

務都已出現醫師人力派遣公司，可想見其嚴重性，遑論洗腎、RCW 【慢性呼吸照顧病房】、護理之家等早就以外包經營為主），還要在極 小的財務誘因下，花費大量的人力與時間成本，配合家庭醫師整合性 照護制度試辦計畫的政策？所以在推動家庭醫師整合性照護制度的 過程中，有賴於合作醫院之不計成本付出，從計畫撰寫、會議協調、 建立執行中心、二十四小時 call center，一手催生。 4.2.4 在推行家庭醫師整合性照護制度的過程中，遇到的基層阻抗來自三個 面向： 1. 民眾的阻抗 國內民眾多年來自由就醫與越級就醫，常有 Hospital shopping 之行為（如下圖），其阻抗行為來自於： (1) 排斥「限制就醫」，即一定要經過家庭醫師的轉介才可以到別的 醫療院所診。（所謂的守門員制度） (2) 排斥「固定的家庭醫師」，因已自由就診慣了及害怕所託非人， 希望每年可以更換家庭醫師。 (3) 懷疑政策的可靠性（朝令夕改的記憶猶新，如保費調漲、卓越 計畫、RCW 給付趨嚴，部分藥品不給付等），導致遲疑觀望， 不願意成為社醫群的家戶會員。 (4) 害怕個人及家戶的基本資料外洩，引起不必要的困擾。所以在 推動家庭醫師整合性照護制度時，常會見到民眾把「健康家庭 會員同意書」拿回家填寫，卻因為家戶其怹成員反對而作罷。 後來在執行上採用現場填寫已佑資料，其他家戶成員資料日後 補填的方式，才使同意書完成率增加。 (5) 不相信真正能得到二十四小時 Call center 視病猶親的服務。

診所

民眾

醫學中心

區域醫院

地區醫院

shopping

競爭

2. 診所的阻抗 (1) 不希望在有限基層總額下，還要撥出一塊與地區醫院共享。 (2) 排斥繁複的 Paper work（如家戶建檔與病歷維護）及申報程序， 也無時間、人力來做這些工作。 (3) 開業醫心態保守，排斥陌生的事物。 (4) 財務誘因小，參加後可能得不償失，且二十四小時輪值 call center 會累死醫師。 3. 地區醫院的阻抗 (1) 增加人力付出（24 hr. call center 的輪值，處理行政事務的人力 耗費）。 (2) 無立即可見的實質好處：幾乎沒有財務誘因。 (3) 平時對地區內的診所未敦親睦鄰，與其強力競爭，無互信關係， 整合不易。（因診所深怕醫院在共享的家戶檔案內搶走病患）。 (4) 無強而有力的家醫科執行整合計畫，若由其他單位操盤，則淪 為敷衍了事，在期末評值時可能遭到淘汰。 (5) 無資訊能力以建構資訊平台：因伺服器需架設在醫院內，其建 立與維護皆需專人二十四小時為之。 4.2.5 健保局面臨之阻抗： 健保局在總額預算之下，推行家庭醫師整合計畫，有其勢所必 為之契機，學理上亦可經財務誘因面，提供醫療垂直與水平整合契 機並鼓勵社區醫學的發展；但在推行此項新的措施中，也碰到了數 種層次的阻抗與衝突，對健保局而言如何建構 Buy-In process，以 推升健保財務改善的成果並替客戶（民眾）帶來利益，是家庭醫師 整合制度計畫能否永續推行的關鍵所在。此 Buy-In process 如下： 第一層（Layer1）：在於健保財務困難的原因是否被確認（問 題的共識）

第二層（Layer2）：對 Direct of the Solution 的共識（家醫整合 制度非推行不可嗎？）

第三層（Layer3）：使相關群體同意建構的構想可以解問題（可

以得到什麼利益）

第四層（Layer4）：Solution 不會帶來嚴重的後遺症（參與者得

第五層（Layer5）：克服執行上的障礙（尤其是在醫療院所經 營困難之下推動） 第六層（Layer6）：確保執行者的承諾與社會的支持 再者，醫院與診所的阻抗需同步解決，以現狀而言，家庭醫師 整合照護制度在不求敦親睦鄰，反以競爭力自豪的社區醫院，一向 不執行雙向轉診（檢），素來為開業診所不滿，無法得其配合，推 動家庭醫師整合照護制度無功，二十四小時 call center 與資訊平台 之門檻，亦非共信無以為功，所以雖然表面上，開辦之社區醫療群 已超過年度預期之 200 家，但良莠不齊，只好展開所謂實地輔導（實 為評鑑）與電話家戶會抽訪之工作，展開去劣存優之淘汰工作。如 此卻又引起基層醫師之不滿，透過醫師公會表達不滿與串連退出整 合計畫。此皆有賴於健保局主事者溝通協商，發揮公信力，解除各 方疑慮，才能使計畫延續。

五、結論與建議 5.1 結論 在全民健保總額之下的家庭醫師整合照護制度是正確的方向，至 少在本個案中它的成效是得以確認的。推動家庭醫師整合照護制度三 年內若未能充分發揮成效，改變民眾醫習性，節約健保支出的功能， 則健保費率必然大幅調高，以擴大總額，維護健保財務免於破產。 家庭醫學在國內慘淡經營多年後，終於在時勢所趨下，成為顯學 之一，並成為年輕醫師生涯的優先選擇之一，而唯有真正受過家庭醫 業完整之全人及社區醫學訓練並取得專科醫師者，才能真正作好守門 員的角色，並發自內心的關懷社區民眾的健康。 家庭醫師整合性照護制度如真正獲得成功，是政府、醫院、基層 診所與民眾共識與共同努力的成果，其中尤以地區醫院不計成本的付 出是成功的關鍵所在。 5.2 建議 健保財務困難的原因，包括保費偏低、藥價黑洞、醫療院所財務 不透明、非指示用藥給付等，健保局皆已著手處理，而針對杜絕就診 浪費，從預防疾病與就醫資訊共享著手的家庭醫師整合照護制度，在 推動時，唯有改變民眾對家庭醫師制度既有認知才是目前最務實的方 法，具體作法為： (1) 傳播國外實施家庭醫師制度的現況與經驗，以排除民眾內心對 未知而產生的抗拒力。 (2) 宣導「本土化家庭醫師制度」的架構：由於人種、社會文化和 醫療環境的不同，國內民眾無法接受「限制就醫」，強制看病 一定要由基層醫師看起，造成醫病關係緊張及政策無法實行， 宜適度配套以排除疑慮，日後再循序推動「守門者」之作法， 後者仍有待未來數年之努力。 (3) 正視民眾喜愛之模式：國內家醫制度實施己近二年，宜舉行公 聽會或調查研究其滿意度與興革之進一步走向，成為文獻之佐 證。 對於基層診所之建議如下： (1) 由於家庭醫師制度首重民眾醫療諮詢之可近性，所以大量增加

診所醫師在非門診時間外的工作壓力，國外加入家醫制度的醫 師因此以聯合診所形態執業，這也是國內基層醫療應有與必然 之走向。 (2) 在政府不可廢除健保總額的政策前提之下，此塊專款專用，以 「健康管理費」及「共同照護門診費」獎助家醫制度之額度一 定要密切掌握，因為任何專款都有其上限，與其觀望而致無法 加入或已加入而敷衍了事，致評比指標不佳而遭放健保局解約 再來抗議，則為時已晚。 (3) 既己加入家庭醫師制度，對於非家庭醫學專科身份的診所醫 師，不妨放下身段，在合作醫院互動過程中學習家庭醫業的理 論與實務，以真正成為能夠做為民眾醫療諮詢的提供者，預防 醫學之執行者，心理諮商的協助者，將來轉化為民眾健康之守 門者（真正的家庭醫師制度），自然水到渠成。 (4) 認知到在不同健保給付制度下，對於社區居民的關注是唯一的 不變，而診所與醫院的真實的關係是建立在促進以社區居民為 福祉的目標。 對於健保局進一步的建議： (1) 台灣健保總額制度雖然可確保健保預算不致膨脹，卻促使醫院 在完成既定服務後，即拒絕病人上門，使病患變成人球。建議 健保總額預算應採垂直分割，譬如台大醫院是一個聯盟，聯盟 裡有地區醫院、診所，彼此間能互相轉診病人，或共享醫療技 術與資源，也有助節省醫療成本。 (2) 本計畫各項指標達成率既已實施社醫群實地訪查，應在下年度 計畫重新調整，對於達成率優良之社醫群給予獎勵，不良者予 以限期輔導並建立退場機制，使試辦計畫能真正發揮功效。

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