在本個案中，因主事者（本人）在此社區化的地區醫院（竹東榮 民醫院）服務已有十五年，長期經營社區療服務（見附錄：本科社區 服務統計）與地區民眾及診所密切交流，家醫科亦長期作為與診所相 互轉診（檢）的窗口。個人也多年二十四小時開機服務社區（因此獲 退輔會楷模員工及模範公務員），在個案中，一手催生大竹東社區醫 療群，並協助關西社區醫療群成立，以身作則，領導家醫科共七名醫 師（民國九十四年將增至十人），執行二十四小時 call-center（最困難 之處）無礙並確保轉診病人回歸診所，化解地區診所疑慮，獲得其高 度配合，使社區醫療群運作優良，在健保局實地輔導獲到高評價，並 已獲其 94 年度之續約。
而醫院院長亦給予最大程度的支持，如資訊人員親赴各協力診所 解決電腦連線之問題，代墊資訊平台架設費用並允諾一年後才由醫療 群共同支付等，最後並協議開啟資訊平台與新竹縣其他醫療群（新仁 社區醫療群）共享，經費共同負擔，以減輕各醫療群之資訊平台經費 支出；在共同學術討論中增進各診所醫師對家庭醫業理論與實務的了 解。此外聘請專職助理執行繁複的 paper work 與申報作業；此皆克服 了家庭醫師整合照護制度執行之明顯之障礙（先支出資訊經費，診所 可能得不償失，家戶建檔及行政作業大量增加診所醫護人員的 paper work；call center 應付了事，甚至外包給非專業人員，品質不良，招 致民怨），得到各執行診所的永續加入承諾與家戶民眾的支持，實施 至民國九十四年二月，大竹東醫療群評核指標為：(一)家戶會員建檔 管理比率為 92%；(二)會員指定率為 10.9%；關西醫療群其計畫評核 指標為：(一)家戶會員建檔管理比率為 94.39%；(二)會員指定率為 10.01%，皆接近甚至超過設定指標，是一個成功的個案。
竹東榮民醫院具體貫徹「與社區結合」之理念，落實預防醫學的 功能，由醫療照護的提供者轉變為對社區健康的催化者，並運用社區 健康平台建立的策略，發展預防照護的功能。此有賴於多年來紮根於 社區的家醫科順應政策走向來執行，再者公立醫院行政法人化之後，
將來可以研議以更開放的胸襟，開放社區基層醫師共同投資並使用院
內治療儀器，可以得到更緊密的、更優質的醫務合作與診療效率，共 存共榮，而非業務競爭。
4.2 討論
4.2.1 台灣醫療產業的發展與改變
台灣全民健康保險自民國八十四年開辦以來，迄今已是第十年，
在這段時間當中，健保政策的走向，幾乎完全主宰了台灣醫療產業的 發展與改變。總體來說，全民健保對醫療資源的分配與使用上，絕對 是功大於過的，譬如，醫療可近性的增加，個人醫療財務風險的分攤 等。而與其他高健保費匯的國家相比，台灣以不到 7%GDP 的總支出，
可以創造出高於 70%的政策滿意度，與每人每年十四次的平均門診 數，不可不謂之為另一個台灣奇蹟。(29)
歷次民調顯示，民眾對全民健保的滿意度高達 75%；根據英國 Healthcare International 季刊 2000 年的報導，27 個主要國家中台灣名 列最健康國家的第二名，獲得各國公共衛生專家的肯定。可是，我們 的健保收入恐怕是各國中最低的。醫療支出占 GDP 的比重，美國最 高，台灣跟南韓幾乎最低。醫療費用高並不表示整體醫療品質好，美 國並沒有全民健保，被批評為浪費許多資源，又無法照顧窮人。一般 認為加拿大與瑞典做得最好；而台灣因保費成長遠低於給付成長，帶 來沈重的財務負擔，在開源（適度提高保費）與節流（減少浪費）方 面都還要努力。
隨著人口結構改變、疾病型態轉移、醫療體系變遷及全民健保制 度實施，「社區健康」已成為新世紀預防醫療保健重要趨勢。追求健 康不只要靠醫療服務，民眾的健康意識以及知識的提升，才是最根本 之道。在台灣的醫療體系中，地區性醫院被賦予服務當地社區民眾的 任務，如何落實醫療資源的公平性、與當地開業醫、衛生單位建立緊 密的合作聯繫關係，並藉此確實提升民眾的健康，是最重要的課題。
這正是家庭醫師整合性照護制度所寄望於地區醫院之所在。
然而就在健保慶祝邁入第十年的同時，台灣民眾卻將面臨健保破 產的問題，依據健保局的計算，健保安全準備金到民國九十四年年初 就僅剩三億元，尚不夠一天之醫療給付。其實從幾年前的藥品部分負 擔開始，健保局的財務狀況就一直被社會大眾關切著，也一直被健保 局拿來當作推行所有財務相關政策的藉口，不論是收入面的健保雙
漲，或是支出面的支付新制，包括總額預算、自主管理等，似乎只要 拿一個健保即將破產的大帽子扣下去，就可以凌駕所有新制度或新政 策的合理性之上。
其實上述的改革方法都是「頭痛醫頭，腳痛醫腳」而已，旨在暫 解燃眉之急，終非正本清源之道。在這些新制中，除了要求民眾額外 從荷包掏出錢來，一些支付措施更造成民眾就醫不易，譬如最近引發 社會廣泛討論的人球事件、以及重症患者無法順利就醫等；雖然全民 健保是以保險的方式經營，但是民眾已經習慣用保險的責任享受福利 的好處與權利，現在要把他們的權利回收，回歸保險的精神，等於就 是以全民為敵，因在推行上一定會遭受來自各方的阻力，而這些措施 終究都會失敗。所以財務問題要解決，必須要改變過去的思維。(29) 4.2.2 醫療結構的問題
台灣醫界從早期開始，即遠在健保開辦之前，一直到最近，醫療 的支付都是採用論量計酬的方式，在做得愈多、賺得愈多的前提下，
大家拚命地衝、拚命地搶病人，甚至誘導病人做一些可能是不需要或 是多餘的醫療行為。雖然醫界本身對這種現象要負相當大的責任，但 是這也是制度本身造成的結果。最近健保局開始反其道而行，在支付 制度上推行總額預算、自主管理，雖然這是因為健保財務吃緊而不得 不做的措施，但是因為規劃時並沒有作全面性的考量，又沒有適當的 配套措施來降低推動的衝擊，結果造成現在醫療服務提供者的經營困 難，一點一塊錢的服務現在只能回收五毛錢，一些沒有經濟規模又無 法應變的醫療院所，就只能面臨關門大吉的命運了。不論政府要如何 改善上述的情形，至少對體質較佳的倖存者，應該要做一個結構面上 的規劃。
其次，對於現階段健保總額預算與自主管理對醫界所造成的傷 害，政府應該研擬必要的紓困措施，因為目前的醫療機構，有些勢必 要關閉，而每個醫療院所的關閉通常代表著是幾十個工作機會，甚至 是幾百個工作機會的消失，所以紓困措施就是要協助這些已經沒有辦 法合理生存的機構，在一定的時間內轉型或是解散，避免造成很大的 社會問題。(29)
4.2.3 合作醫院在家庭醫師整合性照護制度試辦計畫中的角色：
在基層院所面臨經營困境，基層醫師已二度走上街頭（連急診業
務都已出現醫師人力派遣公司，可想見其嚴重性，遑論洗腎、RCW
【慢性呼吸照顧病房】、護理之家等早就以外包經營為主），還要在極 小的財務誘因下，花費大量的人力與時間成本，配合家庭醫師整合性 照護制度試辦計畫的政策？所以在推動家庭醫師整合性照護制度的 過程中，有賴於合作醫院之不計成本付出，從計畫撰寫、會議協調、
建立執行中心、二十四小時 call center，一手催生。
4.2.4 在推行家庭醫師整合性照護制度的過程中，遇到的基層阻抗來自三個 面向：
1. 民眾的阻抗
國內民眾多年來自由就醫與越級就醫，常有 Hospital shopping 之行為（如下圖），其阻抗行為來自於：
(1) 排斥「限制就醫」，即一定要經過家庭醫師的轉介才可以到別的 醫療院所診。（所謂的守門員制度）
(2) 排斥「固定的家庭醫師」，因已自由就診慣了及害怕所託非人，
希望每年可以更換家庭醫師。
(3) 懷疑政策的可靠性（朝令夕改的記憶猶新，如保費調漲、卓越 計畫、RCW 給付趨嚴，部分藥品不給付等），導致遲疑觀望，
不願意成為社醫群的家戶會員。
(4) 害怕個人及家戶的基本資料外洩，引起不必要的困擾。所以在 推動家庭醫師整合性照護制度時，常會見到民眾把「健康家庭 會員同意書」拿回家填寫，卻因為家戶其怹成員反對而作罷。
後來在執行上採用現場填寫已佑資料，其他家戶成員資料日後 補填的方式，才使同意書完成率增加。
(5) 不相信真正能得到二十四小時 Call center 視病猶親的服務。
診所 民眾
醫學中心 區域醫院
地區醫院
shopping
競爭
2. 診所的阻抗
(1) 不希望在有限基層總額下，還要撥出一塊與地區醫院共享。
(2) 排斥繁複的 Paper work（如家戶建檔與病歷維護）及申報程序，
也無時間、人力來做這些工作。
(3) 開業醫心態保守，排斥陌生的事物。
(4) 財務誘因小，參加後可能得不償失，且二十四小時輪值 call center 會累死醫師。
3. 地區醫院的阻抗
(1) 增加人力付出（24 hr. call center 的輪值，處理行政事務的人力 耗費）。
(2) 無立即可見的實質好處：幾乎沒有財務誘因。
(3) 平時對地區內的診所未敦親睦鄰，與其強力競爭，無互信關係，
整合不易。（因診所深怕醫院在共享的家戶檔案內搶走病患）。
(4) 無強而有力的家醫科執行整合計畫，若由其他單位操盤，則淪 為敷衍了事，在期末評值時可能遭到淘汰。
(4) 無強而有力的家醫科執行整合計畫，若由其他單位操盤，則淪 為敷衍了事，在期末評值時可能遭到淘汰。