前言

第一節 研究背景與動機 1.研究問題之重要性

孕婦在懷孕期間吸菸或暴露二手菸是重要的公共衛生問題，因為這對於胎兒的 成長發育與健康狀態有著許多危害^(1-3)。過去的研究顯示，孕婦在懷孕期間吸菸，會 導致胎兒出生體重較輕^{( 4-12)}、身長較短⁽⁸⁾、頭圍較窄⁽¹³⁾、在子宮內生長遲滯⁽¹⁾

（intrauterine growth retardation，IUGR）、比同懷孕週數的胎兒相對較小^(12,14)

（small-for-gestational-age，SGA），容易分娩出低體重胎兒^(11-13,15)（出生體重低於2500 公克）、早產兒^(12-13)（懷孕週數不足37 週）、死產或流產胎兒^(13,16)。而在胎兒產出後，

母親有吸菸習慣的孩童發生嬰兒猝死症候群⁽¹⁷⁾（sudden infant death syndrome，SIDS）

與七歲之前罹患氣喘⁽¹²⁾的風險也相對較高。孕婦暴露二手菸對於胎兒而言，也有稍微 降低出生體重^(11,18)與增加IUGR 風險⁽²⁾的不良影響。就公共衛生的觀點來看，孕婦在 懷孕期間的菸害暴露不但會對胎兒造成生長發育的缺陷，還可能增加新生兒的死亡率

與罹病率^(10,18)，也進而影響下一代的國民整體健康。因此，如何從本土的研究中證實

菸害暴露對胎兒的危害，並提供衛生主管機關與政府訂定菸害防制法規的依據，以保 護孕婦個人及胎兒的健康，應是菸害防制工作者與公共衛生研究者共同努力的目標。

2.相關主題研究之回顧 (1)菸害暴露之主觀評估

在有關孕婦吸菸或暴露二手菸對胎兒影響的研究中，如何評估香菸暴露量與定義 吸菸暴露是重要的研究考量因素⁽¹⁾。在早期的研究中，孕婦在懷孕過程中的吸菸暴露 量，是根據問卷訪視(11,13,14,16)或出生證明紀錄^【註1】（birth certificate）(10,12,15,17)，而得到 孕婦每日吸菸支數^(11-17)、暴露二手菸時間⁽¹¹⁾、配偶每日吸菸量⁽¹⁹⁾或同住家人是否吸 菸⁽²⁰⁾等訊息，用以評估或定義孕婦暴露的程度。Martin 和 Bracken（1986）⁽¹¹⁾在孕婦 第一次產檢（first prenatal visit）時進行問卷訪視，將二手菸暴露定義為在懷孕期間每

天被動暴露於他人的香菸煙霧至少2 小時（無論是在家中或職場），結果顯示暴露二 手菸者其胎兒體重平均而言較未暴露者輕24 公克。Lazzaroni 等人（1990）⁽²¹⁾在孕婦 產後五天內進行問卷訪視，利用家中或職場二手菸暴露時間定義二手菸暴露（每天至 少1 小時），發現二手菸暴露時間每增加 1 小時，胎兒出生體重與身長平均各降低 16 公克與0.05 公分。Zhang 和 Ratcliffe（1993）⁽¹⁹⁾在孕婦產後進行訪視，以胎兒父親吸 菸與否定義二手菸暴露，結果顯示暴露二手菸者其胎兒體重平均較未暴露者輕30 公 克。Wilcox（1993）⁽¹⁰⁾ 在探討孕婦吸菸對胎兒出生體重和產前死亡率（perinatal mortality）影響的研究中，將吸菸暴露定義為每天至少吸 1 包香菸，結果顯示出由吸 菸孕婦產出的胎兒，其平均出生體重比非吸菸者輕320 公克。雖然許多研究都證實由 孕婦自我報告（self-report）所評估的吸菸或二手菸暴露對於胎兒的出生結果有負面

的影響^(10-17)，然而由問卷資料所獲得的吸菸或二手菸暴露量是否準確，仍需要客觀的

生物偵測標記（biomarker）來驗證⁽²²⁾，以避免因為報告偏差（reporting bias）或回憶 偏差（recall bias）的影響而低估了香菸暴露的真正危害。

(2)菸害暴露之客觀評估

可丁寧（cotinine）為尼古丁（nicotine）在人體中的主要代謝產物，目前被認為 是評估吸菸與二手菸暴露特異性最高的生物標記^(18,23,24)。為了較準確地評估孕婦在懷 孕期間的菸害暴露，在生化定量分析（biochemical assay）的研究中則測量了孕婦的 尿液^(4,6,27)、血液(5,7-9,18,22,25,28)、唾液^(23,26)等檢體中可丁寧或尼古丁代謝物質⁽⁶⁾的含量，

作為孕婦吸菸或暴露二手菸的客觀指標，並且也同時用來驗證問卷評估菸暴露的正確

性(5,22,23,27,28)。在探討孕婦每日吸菸量與血液可丁寧濃度對胎兒出生體重影響的研究

中，發現可丁寧濃度以及吸菸量都和出生體重降低有顯著的關聯性，但是可丁寧濃度 與出生體重的相關性顯著地較高⁽⁹⁾。Hoddow 等人（1988）⁽²⁵⁾首次利用孕婦血液可丁 寧濃度來評估二手菸暴露對胎兒出生體重的影響，結果顯示暴露二手菸的孕婦（血液 可丁寧濃度為0.5 ~9.9 ng/mL）其胎兒出生體重平均而言比未暴露者低 107 公克，非 吸菸孕婦第二孕期血液可丁寧濃度每增加1 ng/mL，其胎兒出生體重平均而言將減少 28 公克。Peacock 等人（1998）⁽⁵⁾也指出孕婦血液可丁寧濃度對於胎兒出生體重而言，

是比自我報告的吸菸量更好的預測指標（predictor），也證實了較早之前 Haddow

（1987）⁽⁹⁾和Bardy（1993）⁽⁸⁾的發現。儘管可丁寧濃度在評估孕婦吸菸與二手菸暴 露量上是較可靠且客觀的測量工具，但是由於可丁寧量測的成本不低（血液可丁寧分 析每次美金15~40 元），因此有研究指出自我報告的吸菸狀態其實可作為可丁寧濃度 量測的穩健替代物（robust surrogate）⁽²⁸⁾，以節省研究的預算。另外，可丁寧的半生 期約為20 小時，只能反映出近來兩三天的菸害暴露量，對於評估慣常性暴露（habitual exposure）的能力可能較差⁽²³⁾。而關於吸菸或暴露二手菸之慣常情形、在日常生活環 境中暴露菸害的程度以及二手菸暴露的來源等較為詳細的描述，只能利用自我報告的 問卷來取得⁽²³⁾。由此看來，同時利用主觀問卷與客觀可丁寧濃度來評估孕婦在懷孕期 間的菸害暴露狀況，或許是較為周全的評估方式。

(3)不同孕期的菸害暴露影響

孕婦在懷孕不同階段的菸害暴露對胎兒的影響也不同。Lieberman 等人（1994）

(14)證實懷孕晚期吸菸會增加胎兒發生SGA 的風險，孕婦若在第三孕期（third trimester）

之前停止吸菸，胎兒發生SGA 的危險性並不會比從未吸菸者高。在美國疾病管制局

（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的研究報告（Surgeon General’s report，2004）中也提出，在探討吸菸對胎兒成長的限制時，瞭解孕婦在第三孕期的 吸菸習慣是格外重要的，因為胎兒大部分的生長發育都發生在這個時期⁽¹⁾。MacArthur 和Knox（1988）⁽²⁹⁾則強烈建議孕婦必須在懷孕週數16 週之前停止吸菸，以完全消弭

（nullify）吸菸的負面作用，若在懷孕週數 16 至 30 週之間才戒菸，只能略微減輕吸 菸對出生體重的影響。大部分的研究都在懷孕過程的某個時期評估孕婦暴露菸害的情 形，在不同孕期量測或評估孕婦吸菸或二手菸暴露量的研究並不普遍^(4,5,14)。若要探討 懷孕期間的菸害暴露與胎兒出生結果之間的因果關係（causal relationship），就研究設 計而言，前瞻式（prospective）要比回溯式（retrospective）來得恰當；因此，在產後 才進行問卷訪視^(19,21)以及利用出生證明紀錄來獲得懷孕期間每日吸菸量(10,12,15,17)的研 究，可能無法正確推論懷孕期間菸害暴露對胎兒的影響。有鑑於此，若能夠在懷孕過 程中的不同時期評估孕婦的菸害暴露程度，不但可以瞭解不同階段的菸害暴露對胎兒

的影響是否有所差異，也能夠反映出在整個懷孕過程中菸害暴露的變化趨勢，並且在 孕婦吸菸或暴露二手菸對胎兒影響的因果推論上也較為適切。

第二節 研究目的

本研究的資料來自國健局的菸害防制研究及工作計畫⁽³⁰⁾，研究對象為參加產前健 康檢查的孕婦，分別來自兩家醫學中心（中國醫藥大學附設醫院、中山醫學大學附設 醫院）與兩家區域醫院（署立台中醫院、大里仁愛醫院）。在此前瞻式研究中，孕婦 在懷孕不同時期接受問卷訪視，獲得孕婦的人口學以及吸菸暴露量等資料，並同時收 取孕婦尿液、血液檢體，用以量測可丁寧濃度；而在孕婦分娩時，也利用問卷獲取胎 兒出生結果資料，並收取孕婦尿液、血液、胎兒臍帶血檢體以測定可丁寧濃度^【註2】。 本研究將針對這筆包含孕婦人口學、吸菸暴露量、三個孕期尿液與血液以及臍帶血可 丁寧濃度、胎兒出生結果等變項的資料進行統計分析，期望能達成下述研究目的：

（一）探討問卷評估而得的菸害暴露程度和尿液、血液可丁寧濃度的關聯性

（二）瞭解孕婦尿液、血液可丁寧濃度在懷孕過程中的變化趨勢

（三）探討孕婦菸害暴露狀態與可丁寧濃度的危險因子

（四）評估孕婦不同孕期的可丁寧濃度以及暴露狀態對胎兒出生結果的影響

第三節 論文架構

針對前述研究目的，本論文撰寫的架構如下。第二章將從香菸暴露的量測談起，

由問卷評估的吸菸或二手菸暴露狀態應如何界定、可丁寧濃度在各孕期之間的相關性 為何、如何利用可丁寧濃度來定義合理的菸害暴露組別等，是這一章談論的重點。第 三章將提到可丁寧濃度在懷孕過程中的變化趨勢，分別就可丁寧濃度在各孕期之間的 變化、可丁寧濃度隨著懷孕週數的變化、可丁寧濃度在各個暴露狀態之間的鑑別力等 三部分做說明。第四章將描述本研究孕婦族群的基本人口學特徵，並且找出和問卷評 估的暴露狀態、尿液與血液可丁寧濃度相關的危險因子。第五章將分別由問卷評估的

暴露狀態以及由各個孕期的尿液與血液可丁寧濃度，來評估菸暴露對胎兒出生體重、

身長、頭圍的影響。在最後一章中，將針對研究主題以及相關的發現進行討論。

【註1】在美國大部分生產的出生證明紀錄中均包含了孕婦在懷孕期間的每日平均吸菸量⁽¹⁷⁾。

【註2】在吳芳鴦教授等主持的國民健康局計畫「吸菸或二手菸影響懷孕期、生產期女性之健康研究」中，其研 究對象收案的過程如下圖所示。新進孕婦個案（第一孕期314 人，第二孕期 371 人）填寫的結構式問卷（問卷 1^st） 內容包含了人口學特徵、懷孕史、疾病史、吸菸暴露量、一般健康行為等；追蹤孕婦個案填寫的問卷（問卷2^nd） 只有第二孕期時的吸菸暴露量；生產孕婦個案其胎兒的出生結果由產房護士填寫在生產問卷（問卷3^rd）上。經孕 婦同意，每一次訪視時均收取孕婦之尿液與血液檢體（生產時則再多收取胎兒臍帶血）。檢體的可丁寧濃度由郭 憲文教授主持之實驗室利用高效能液相層析儀（high-performance liquid chromatography，HPLC）測定。