動物實驗

依據實驗方法所述之大鼠模型進行操作，取出存活超過24 小

時之大鼠進行比較。控制組與實驗組各組間的生理參數以及急救 過程指標如Table 23 所示。在 Norepinephrine 滴注兩小時以及四 小時的組別，其心跳停止時間似乎較控制組以及Norepinephrine 滴注一小時的組別為短。在心跳恢復後兩小時測得的動脈二氧化 碳分壓和血色素濃度，在Norepinephrine 滴注兩小時以及四小時 這兩組，其數值也較控制組以及Norepinephrine 滴注一小時的組 別為高。以結果變數的神經學功能評分來看，四組間有明顯差 異：Norepinephrine 滴注兩小時的組別，其神經學功能恢復較差；

Norepinephrine 滴注四小時的組別，其神經學功能恢復較佳。

如Figure 20 所示，在血行動力學方面，控制組的平均動脈壓 在心跳恢復後約十分鐘達到最低點，之後略有上升，但是幅度不 大。在實驗組方面，則可以觀察到，在心跳恢復十分鐘開始使用 Norepinephrine 後，平均動脈壓一路上升至高原期，之後分別維持

一小時，兩小時，以及四小時。另外，如Figure 20 所示，在控制 組，OxyFlo 測得的局部腦組織灌流在恢復心跳後十分鐘左右達到 最高，甚至超過心跳停止前的局部腦組織灌流；之後局部腦組織 灌流開始下滑，直到恢復心跳後三十分鐘左右達到最低（約心跳

停止前基準值的六成左右），並持續到觀察期結束。至於在實驗組

方面，局部腦組織灌流在開始使用Norepinephrine 滴注後，可以 維持在心跳停止前的基準值附近，並持續一小時，兩小時，以及 四小時。而在實驗組藥物滴注結束後，平均動脈壓以及局部腦組 織灌流則雙雙回到與控制組相似的數值。

第四章 討論

第一節 系統性回顧以及薈萃分析

本系統性回顧發現14 篇觀察性研究探討高氧和恢復自主循環

後病人的預後間的相關性。經由薈萃分析後，其結果指出高氧和 院內死亡率可能是有關的（OR, 1.40; 95% CI, 1.02–1.93; I²,

69.27%）。然而，因為各個研究間存在顯著的異質性，這個結論需 要再進一步小心地解讀。

高氧的定義在每個研究中都略微不同，是造成異質性的可能 來源之一。在各研究中，如何選取代表性的動脈血氧分壓尚未有

定論。這些選擇包括在恢復自主循環後或是入住加護病房最初24

小時內的第一個，最高或是最差的數值。因為選擇時機點的不 同，高氧的盛行率在各個研究也不同，影響研究的統計效力。

動物研究(Rosenthal et al. 2003)發現，早期暴露於高氧環境，

相較於後期暴露，可能會對實驗動物造成更多的缺血再灌流傷 害。大部分關於高氧的動物研究都是讓動物在回復自主循環的頭 60 分鐘內接觸 100%的氧氣(Pilcher et al. 2012)。然而，所有的臨 床觀察性研究，均未報告暴露於高氧的時間點。因此暴露時間點 的影響沒有在迴歸分析中被控制和探討。在分析中使用恢復自主 循環後第一個紀錄的PaO2數值的結果或許會比較接近動物實驗的 觀察。因為本薈萃分析中納入的研究個數不多，無法針對這個變 項的影響作進一步的子群分析。

除了選擇PaO2的時間點外，暴露到高氧的期間長短不一也可 能帶來異質性。理論上來說，暴露的時間愈長，體內產生的活性

氧分子就可能愈多，造成更大的不良反應。然而，所有的研究均 未在迴歸分析模型中控制暴露的期間長短；這或許是因為所有的 研究均為回溯性，難以精確量測實際接觸高氧的時間長短。

Meta-regression 指出文章出版形式（期刊文章對比摘要文

章），研究場景（多中心資料庫對比單中心研究）和比較對象（高

氧對比正常動脈血氧分壓或是非高氧）是造成統計異質性的顯著 因子。即使是大型醫學期刊的文章，摘要中的資料和內文中的資 料不一致是常見的錯誤(Pitkin, Branagan, and Burmeister 1999)。而 未出版的摘要文章的準確度雖然無法驗證，但是精確度應該是存 疑的。不過，在本系統性回顧中，大部分未出版的摘要文章，其 結果均顯示高氧和不良預後無關。雖然funnel plot 並未顯示明顯 的不對稱，出版偏差仍然可能存在。

使用資料庫作分析的好處是藉其龐大的病人數目，可以使研 究者在迴歸分析中控制盡可能多的干擾因子。然而，Project IMPACT 和 ANZICS-APD 兩個資料庫都是原先設計給重症照護用 來監測品質和研究用的。一些重要的Utstein 格式(Langhelle et al.

2005)中建議和心跳停止預後相關的重要因子，例如心跳停止的場 景，心肺復甦的期間，和初始心跳停止的心律等，在這兩個大型 資料庫中沒有被登錄。在小兒科的研究中，Bennett 等人(Bennett et al. 2013)注意到心跳停止場景和初始心跳停止的心律，相較於高 氧，和心跳停止恢復自主循環後預後的相關性更為顯著。因此，

這或許是多中心資料庫和單中心的研究在本薈萃分析中造成統計 異質性的原因。

在比較對象中，高氧可以和正常動脈氧分壓或是非高氧（包 括正常動脈氧分壓和缺氧）相比較。缺氧和不良預後間的關係是

已經確定的。在小兒科的研究中，Ferguson 等人(Ferguson, Durward, and Tibby 2012)注意到，缺氧對於恢復自主循環後病人 造成的傷害，可能遠超過高氧帶來的傷害。因此，當缺氧被包含 在非高氧組中，一起和高氧組做比較時，兩組比較結果很可能會 是不相上下，就如同本薈萃分析中子群分析的結果所顯示。

敏感性分析顯示，當用較不顯著的勝算比估算值代入分析 時，合併結果會趨向不顯著。這個變動主要是受到Bellomo 等人 (Bellomo et al. 2011)研究的影響。Bellomo 在迴歸分析中利用不同 控制變數或是不同的模型多次測試高氧和住院死亡率間的關係。

當疾病嚴重度（APACHE II）被納入迴歸分析時，勝算比估計值 會變得較為不顯著。

在神經學預後分析方面，高氧和較差的神經學表現沒有顯著 的相關性。實驗室研究(Zwemer, Whitesall, and D'Alecy 1994; Liu et al. 1998; Vereczki et al. 2006; Richards et al. 2007)發現高氧會造成神 經系統的損傷，而動物實驗(Pilcher et al. 2012)也顯示高氧會導致 實驗動物的神經系統缺陷。然而，但大部分的臨床觀察性研究，

針對神經學預後的結果很少被報告。因此，本薈萃分析的結果仍 需要更多的研究來加以驗證。

儘管有合理生物學上的解釋，但是觀察性研究僅能提供高氧 和預後間的相關性，而非因果關係。因此，這個相關性亦有可能 被其他未被測量到的干擾因子所解釋。例如，恢復自主循環後的 高氧可能暗示病人接受到比較少侵襲性的監測；如果沒有侵襲性 監測得到確切的動脈血氧分壓數值，醫師可能會比較不願意只靠 著脈動式血氧飽和器量測到的血氧飽和度來調降呼吸器的吸入氧 氣濃度。在剛恢復自主循環的初期，因為周邊循環減少的關係，

脈動式血氧飽和器量測到的血氧飽和度往往是不準確的。如同 Nelskylä 等人(Nelskyla, Parr, and Skrifvars 2013)的研究所報告的，

延遲入住加護病房和恢復自主循環後的高氧有關。因此，高氧所 代表的也可能是臨床上的照顧品質欠佳；亦即，這些可以維持正 常動脈血氧分壓的病人可能接收到比較頻繁的侵襲性動脈血氧監 測和呼吸器的調控。

總結來說，本系統性回顧和薈萃分析的結果顯示，恢復自主 循環後的高氧和在院死亡率的增加有顯著相關性。根據動物實驗 的結果，2010 年的美國心臟協會指引(Peberdy et al. 2010)建議施 救者在適當的儀器設備監控下，應盡可能地調降氧氣供應的濃 度，使動脈氧合血紅素的濃度在恢復自主循環後的病人可以維持 94%以上即可，以避免潛在的氧氣毒性。雖然此薈萃分析顯示關 於高氧造成傷害的結果並不一致，而且研究間存在顯著的異質 性，但是供應過高的氧氣濃度給恢復自主循環後的病人也沒有明 顯的益處。接觸到高氧的時機點以及期間長短對於不良預後的影 響應該再進一步被檢驗，使臨床醫師了解應該多早期或是多頻繁 地來監測恢復自主循環後病人的氧合狀態。更進一步，未來前瞻 性的研究應該要專注於尋找出適當的方法或是儀器，使臨床醫師 一方面可以安全有效地調降呼吸器的吸入氧氣濃度，一方面又可 以避免調降過低造成的缺氧所帶來的危害。

最後，這次的系統性回顧和薈萃分析存在著幾點限制。首 先，作者無法和幾位原研究者聯繫，取得原始資料。因此作者必 須用Kilgannon 等人(Kilgannon et al. 2011)和 Janz 等人(Janz et al.

2012)出版的研究報告中的資料，將連續變數的勝算比換算成二元 式變數的勝算比。雖然如此作法會帶來一些不準確性，但為了最

大化可利用研究的價值，作者選擇使用重建過的估計值，而不是 排除這些研究結果於薈萃分析之外。其次，在Bellomo 等人 (Bellomo et al. 2011)和 Ihle 等人(Ihle et al. 2013)的研究中，其納入 的受試者有些微的重複；前者是利用ANZICS-APD 資料庫 2000-2009 年的資料，而後者是利用 ANZICS-APD 資料庫 2007-2011 年 的資料。這些重疊的受試者只佔統合分析總人數很小的比例，因 此，作者選擇將兩者同時併入薈萃分析中計算。

第二節 臨床回溯性世代研究

第一段 平均動脈壓

在本研究中，作者分析院內心跳停止經復甦後的血壓和神經 學功能預後之間的關係。結果顯示，復甦後平均動脈壓85 mmHg 以上是達成良好神經學功能預後的門檻。此外，最適平均動脈壓 的範圍，可能依患者過往病史是否有高血壓而定。對沒有高血壓 的病患來說，平均動脈壓在85 到 115 mmHg 之間，神經學功能預

後較佳；如果病患有高血壓病史，復甦後平均動脈壓維持在88

後較佳；如果病患有高血壓病史，復甦後平均動脈壓維持在88