第一項 市場概說
因為傷害保險及健康保險具有定額給付與「損失填補」特性，故 又稱為第三領域保險。如此，將傷害保險歸於人身保險業專營，似有 不妥。產物保險業自 86 年開始經營傷害險，但此時都以附加形式販 售。保險法第一百三十八條第一項前段原規定財產保險業經營財產保 險，人身保險業經營人身保險，同一保險業不得兼營財產保險及人身 保險業務；嗣 90 年保險法修正，在第一三八條第一項增列但書「但 財產保險業經主管機關核准經營傷害保險及健康保險者，不在此限。」
產物保險業者乃取得經營法源依據。
產險業界得經營傷害險後，壽險業經普遍認為先前專營之傷害險 會被侵蝕，但經十餘年經營，依保發中心統計，人身保險業傷害險保 費收入帄穩，僅 2009~2010 稍為滑落，但隨之往上攀升；財產保險業 則一路攀升。顯見財產保險業經營傷害險後，(人身、財產)保險業傷 害險業績並不會互相牽制，主要原因為其險種內容差異化，除共通者 外(如傷害醫療費用、海外突發疾病健康保險等)，其他如行李交通票
21 臺灣臺北地方法院民事判決 99 年度保險簡上字第 12 號
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2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 人身保險業 財產保險業
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第二項 傷害保險理賠爭議類型
為處理保險爭議，財團法人保險事業發展中心自 91 年 1 月 1 日 貣受主管機關督導成立「保險申訴調處委員會」，是為保險消費爭議 之專責處理機構；其後為因應金融消費者保護法施行，自 101 年 1 月 1 日停止辦理保險理賠諮詢、申訴及調處業務，而由「財團法人金融 消費評議中心」受理。22
表 3-2 財團法人金融消費評議中心爭議類型統計表
資料來源：財團法人金融消費評議中心
22 http://www.tii.org.tw/fcontent/consumer/consumer-center.asp
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表 3-3財團法人金融消費評議中心爭議類型統計表
資料來源：財團法人金融消費評議中心
綜合表3-2及3-3各項爭議類型，其中以「因果關係認定」、「事 故發生原因認定」及「承保範圍」此三者，於人身保險業或財產保險 業之爭議比率各不相同，但均與傷害保險理賠有相當關聯，單項爭議 類型爭議比率雖非最高，但較引貣社會大眾關注，主要是該類爭議牽 涉之標的每每上百萬。關於「事故發生原因認定」乙項，按財團法人 金融消費評議中心102年第4季申訴暨評議案件統計說明「此類爭議常 見於『意外』或『非意外』，此涉及舉證責任分配問題」。23
按保險法分類，人身保險計分人壽保險、健康保險、傷害保險及 年金保險，各險種定義基準各有不同，人壽保險以人之死生為保險事
23 https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=559&Role=1
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故、健康保險係以疾病為其保險事故，年金保險則以生存為保險事故。
死生為一事實，認定並無困難；疾病，亦相當容易理解，但唯獨傷害 (或一般所稱之『意外』)因為它的特殊性，使得認定益加困難，從而 造成許多爭議。如新光產物保險公司表示，消費者與保險公司之間的 爭議，與理賠有關者即占75%。而意外險的承保範圍消費者亦常有誤 解，由於承保範圍是指「非因疾病之外來突發意外事故」所造成，若 因心臟病突發在路邊昏倒摔傷，由於是疾病所引貣的，因此就不在意 外險的承保範圍。24是故，對於傷害保險理賠，本文認為有必要從其 本質及基本定義加以探討。
24 http://www.skinsurance.com.tw/content/news/news01-a.asp?ln_sn=1143
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第參章 意外傷害保險之定義與要件
保險法將保險採二元分類法分為人壽保險、健康保險、傷害保險 及年金保險。然傷害保險之本質與人壽保險、健康保險、傷害保險及 年金保險有別，則對其定義與要件自是應有一定認識，始能了解其差 異。