消費者與保險公司之間的爭議，與理賠有關者即占 75%。而意外
82 立法院公報第 92 卷第 5 期院會紀錄，
http://lci.ly.gov.tw/LyLCEW/communique/final/pdf/92/05/LCIDP_920501_00003.pdf
83 佘遠霆，傷害保險意外事故之研究-以因果關係與舉證責任為中心，國立高雄大學法律學系研 究所碩士論文，97 年 1 月，頁 2
84 臺灣臺東地方法院民事判決 97 年度重訴字第 7 號
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險的承保範圍消費者亦常有誤解，由於承保範圍是指「非因疾病之外 來突發意外事故」所造成，若因心臟病突發在路邊昏倒摔傷，由於是 疾病所引貣的，因此就不在意外險的承保範圍。85
傷害保險之理賠與「意外事故(accident)」息息相關。因此，在 處理(或認識)意外傷害保險之前，首先應該先了解意外傷害意義：指 被保險人無法控制且會造成不可預期或不可預見損害的偶然事件。被 保險人不得故意造成損失。86依辭典解釋，意外事故(accident)，指
「非可預見，非所意圖，非所期待的事故，均可稱作為意外事故。」
但各國對意外保險險種之名詞定義不一，故為統一明確，條款通常以
「外來、意外、突發事故」或「外來、突發、劇烈事故」或「外來、
急劇、偶然事故」稱之。87壽險英漢辭典對「意外事故(accident)」
定義為：於意外險或健康險，指因非故意的(unintended)，不可預期 的(unforeseen)，偶然的(unexpected)事故而使被保險人蒙受身體傷 害而言。88
「意外」所含意義，包含保險學基本原則之「不確定性」，但在 意外傷害保險，解釋上更頇要結合「外力事故」之不可預料與不可抗 力89；嗣再進一步參考保險條款文字定義，其次結合個案事實加以分
85 http://www.skinsurance.com.tw/content/news/news01-a.asp?ln_sn=1143
86 保險英漢辭典，財團法人保險事業發展中心，2014 年，頁 5
87 人身保險辭典，國泰人壽保險叢書編輯委員會，1975 年 1 月，頁 230-231
88 壽險英漢辭典，國泰人壽保險叢書編輯委員會，1983 年 9 月，頁 2
89 王 唯，保險法理論精析與實務運作，雙葉，2008 年 5 月，頁 295
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析，始能真正了解意外傷害保險。因此，如註6案例，其「髂 動脈 破 裂 」雖非故意的，但並非「外來」事故所致，甚且在事故前已排定手 術，則又不具「偶然性」，故非為保險學(法)上所定義意外傷害事故。
意外傷害保險理賠不同於人壽保險或健康保險。人壽保險之給付 以被保險人之生存或死亡為保險事故，生存或死亡極易認定(是否為
『詐死』則為另一議題)；健康保險，以人之身體蒙受疾患為保險事 故，而事故則以醫療院所之治療紀錄或殘疾之現狀為憑，其認定亦無 困難。唯獨意外傷害保險，理賠爭議較大，困難(或爭議)之處不在於 是否蒙受傷害，而是在於事故如何發生？發生之原因是否為條款所約 定之外來事故？事故是否為疾病所引貣？90
第一項 外來性
對於外來性：外來性係為與內在原因區別，傷害保險係承保外來 原因所導致的身體傷害，若因疾病所引貣的傷害，如心臟病發作而暈 厥後所致的外傷，並非傷害保險承保範圍。內在原因，指因疾病、細 菌感染或器官老化所致的傷害，凡非為內在原因所致的傷害，均為外 來傷害，除非條款約定，若否，則事故均符合外來性要件。91研究生 見解與前註文相同：此一要件係與內在為區別，傷害保險承保外來原 因所導致的傷害，因疾病所引貣之傷害不在傷害保險保障範圍。92意
90 見立法院公報第 92 卷第 5 期院會紀錄
91 王正偉，傷害保險意外傷害事故意義之探討，國立政治大學學報第七十六期，頁 288-296
92 蘇雅如，主力近因原則運用在傷害保險之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士
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但此「傷害」不以身體外表明顯可見者為限，舉凡可藉由科學或專業 醫師檢驗確定身體機能受到傷害即屬之。103
第四項 小結
觀保險法第一三一條規定「I 傷害保險人於被保險人遭受意外傷 害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。II 前項意外傷害，
指非由疾病引貣之外來突發事故所致者。」條文短短二項，有認為「非 疾病即為意外」者；有認為意外傷害理賠申請案應由保險人負舉證責 任者；但亦有判決認為原告應先負舉證責任。凡此種種皆與意外傷害 事故之認定有關。
由以上各學者(研究生)論述，可知對「意外傷害事故」之構成要 件各有不同見解，但不脫外來性、突發性、傷害性。藉此些論述，可 用於是否意外傷害事故之認定，一解外界對意外傷害之認知。法律條 文之訂定無法全面一一滿足各方要求，對條文定義有疑問時，應尋求 法學論述之解釋，當可求得一適當答案。
103 張素屏，我國現行個人傷害保險經驗分析與探討，逢甲大學保險學系碩士論文，92年5月
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