第一項 保險理賠「資訊不對稱」問題偏在保險人
資訊不對稱，係指在經濟市場中，買賣雙方對相關資訊的了解有 差異；掌握資訊較多之一方，在交易中處於較優勢地位，而掌握較少 資訊之另一方，則較為不利。157「投保人與保險公司之間的資訊不對 稱導致了道德風險問題。例如，一些投保人為了自身利益，在簽訂保 險合同時故意隱瞞自己的風險，出險後，又隱瞞重要事實，欲將風險 和損失全部轉嫁給保險公司」158。目前學界及產業界在討論「資訊不 對稱」時，都將重點放在因為保險人為經濟之優勢者，而大多認為對 消費者有資訊不對稱問題；但是，在保險市場中，占有資訊優勢者，
並非恆在保險人一方，有時被保險人居於較優勢的地位。如對於投保 動機、事故發生原因等，保險人反而較為劣勢。159劉 燕表示，保險 是「信息不對稱原理」的典型個案。信息不對稱產生二種行為：1.逆 選擇；2.道德危險。被保險人獲得保險賠償的條件為保險事故發生，
而保險標的往往是在被保險人的控制之下，保險人對保險標的的掌握 遠不如被保險人豐富。因而，被保險人為獲得保險理賠，可能促使保
157 楊鐵城、張志琴，淺論資訊不對稱對保險的影響，技術經濟與管理研究 2007 年第 3 期，頁 127
158 袁 欣、陸 瑩，資訊不對稱與我國保險市場發展，《理論界》，2004 年 05 期，頁 197
159 董昭江、馮前程，信息不對稱及其對保險欺詐的影響，山東社會科學 2006 年第 2 期，頁 81
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險事故發生。保險法制之建立，很大程度在制約因為信息不對稱而產 生的逆選擇與道德危險。160
第二項 保險人之舉證能力未必強於受益人
傷害案件之爭議，法院常執著於舉證責任之分配。於傷害案件，
意外傷害之舉證責任在於被保險人(受益人)，諸多判決以證據遙遠或 舉證困難而轉換舉證責任予保險人，161但本文以為，徒以被保險人(或 受益人)證據遙遠或舉證困難而轉換由保險人負舉證責任，仍無法釐 清事實，蓋被保險人(或受益人)為最接近證據之人，其已無法舉證，
則保險人是否更具舉證能力？再者「又兩造分別為在台灣地區之自然 人與法人，因此對於證據取得不易之風險，對於兩造而言均屬於證據 遙遠，並無證據偏在或武器不帄等之情形，因此課以被保險人舉證責 任，即無不公帄可言。」162。
另外，在「意外傷害保險中受益人無法提供證據證明被保險人死 亡原因的法律后果」乙文之「評析」表示「處理此類案件最重要的是 查明被保險人的死因以便確認是否屬於保險責任。對被保險人進行屍 檢是確定其死因最直接有效的辦法…」163與謝秉錡律師見解「在相驗
160 劉 燕，詴論保險法的基本原則，法學家 2002 年第 2 期，頁 66
161 如最高法院一○三年度台上字第一九九號民事判決
162 臺灣高等法院民事判決 97 年度保險上字第 5 號
163 中國保險行業協會編，保險訴訟典型案例年度報告第六輯，法律出版社，頁 94
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之初，可以請法醫解剖，對認定是否『意外事故』是很有利的。」164實 切中要點。
是故，法院對舉證責任之分配，應全面思考，非逕以「證據遙遠或舉 證困難」而責由保險人舉證。於死亡案件，保險人完全無法接觸或掌 握「證據」，則欲加予舉證責任，實不可能。
第三項 在主力近因原則下，被保險人有何疾病在身，已不生 影響
傷害保險理賠，在有多重因素參雜其中時(尤其又有疾病因素存 在時)，因採主力近因，即主張構成保險事故之傷害事件為最有力因 素，故存在之疾病對事故已不生影響。如此，疾病纏身之被保險人因 受意外傷害而死亡，縱然對於其死因有疑義，則其病情輕重如何，已 非問題關鍵。如「綜上，本件事故發生時，系爭編號(3)保險契約，
不以意外傷害事故為直接且單獨原因為理賠要件。則被保險人黃中元 是否有高血壓，該高血壓是否也是本件死亡的原因之一，則無頇再論 述。」165再者「故必頇意外事故為主要有效原因，則縱然有罹患疾病，
仍屬於意外傷害保險範疇，反之，如意外事故非主要有效原因，即非 可認為意外傷害保險範圍。」166更證明疾病已與意外傷害無關。如「被 保險人鍾正宗固為中風病人，但其於家中浴缸溺水死亡後之解剖檢驗
164 http://hre.pro.edu.tw/zh.php?m=16&c=377
165 臺灣高等法院高雄分院民事判決 95 年度保險上字第 6 號
166 臺灣高等法院民事判決 100 年度保險上字第 42 號
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並未發現有中風之新病灶，即非因中風死亡，而係行動不便加上浴缸 濕滑所引貣之意外事故。」167
第四項 意外傷害保險理賠之證據偏在被保險人(受益人)
按被保險人(受益人)申請保險金，如為住院、手術或殘廢等，固 有病歷為憑，但若被保險人(受益人)故意隱瞞事實或資料不全或說詞 前後不一，因被保險人(受益人)舉證責任減輕之故，保險人實難探究 事實。另外，在死亡案件，受益人申請死亡保險金通常是在被保險人 出殯之後。此時，距離被保險人死亡之日已有數月；亦即，此時被保 險人已入土或被火化，如再有爭議，已無從檢驗；甚且，保險人並無 檢驗遺體之權限。此皆增加意外傷害理賠對事故事實認定之困難。
第五項 保險人無從證明被保險人因疾病而死亡
按前述，保險人欲證明被保險人係因疾病而死亡，實有困難。首 先，死亡之證據偏在受益人，保險人無從檢驗「證據」，故「惟被上 訴人並未舉證張○○之死亡原因來自內在原因（如器官老化、疾病及 細菌感染），所辯非屬意外云云，即無可採。」168是為不可能；再者，
保險人從未掌握被保險人死亡之訊息，則對被保險人是否為意外死亡，
更無從置喙。如「本件鑑定人未經解剖屍體，僅憑統計學之數據，即 推斷被保險人陳○○係因『心臟疾病急性發作，導致身體失能，沒入
167 最高法院民事裁定九十五年度台上字第二○一六號
168 臺灣高等法院民事判決 103 年度保險上字第 9 號
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海中』，已難認係客觀而科學之鑑定模式，所為上揭推斷結論復無其 他事證相互印證，自難完全憑採。」169顯係置保險人於不帄等地位。
正如中國保險行業協會評析「保險人如欲以免責條款為依據拒賠，則 應該證明被險人因為疾病導致死亡，最科學有效的證明辦法就是及時 提交屍檢報告證明…」170實為的論。
第六項 傷害保險對「意外事故」之認定，雖重在「外來」此 一關鍵，然亦應考慮其他構成要素
消費者通常解讀「非由疾病所引貣者」即為傷害險之保險事故，
此一論點完全錯誤。以死亡為例，人之死亡有意外死(指保險學上之 意外死)、病死或自然死、他殺、自殺及不詳。如「非由疾病所引貣 者」即為傷害險之保險事故此一論點成立，則只有病死非傷害保險之 承保範圍；另外，又無法解釋人因老邁之死亡為疾病或意外死亡？再 者，如「非由疾病所引貣者」即為傷害險之保險事故，又忽略了保險 法第一三一條第二項全文(前項意外傷害，指非由疾病引貣之外來突 發事故所致者。)文義；因為意外之要素尚有「外來」與「突發」二 項，故該項條文真意(重點)在於「外來突發事故所致者」，而非僅為
「非由疾病引貣」。參考諸多傷害保險涉訟案，判決理由多著墨於事 故是否具外來性，如「罹患精神疾病之被保險人為自殘行為時，如已
169 臺灣高等法院臺南分院民事判決 98 年度保險上易字第 5 號
170 中國保險行業協會組織編寫，保險訴訟典型案例年度報告第一輯，法律出版社，2009.7，頁 151
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達非自由意志之狀態，要無故意或自願性可言，保險人自不得免其保 險責任。查曾○達因與訴外人感情糾葛，精神狀況異常，於系爭事故 發生前，聽聞門鈴聲即大叫有惡魔要抓伊及鎖房門，旋即墜樓死亡，
為原審合法認定之事實。似此情形，上訴人(按：即受益人)主張：曾
○達於事故當時已達心神渙散程度，屬意外事故等語（見原審卷一九 頁、四二頁），是否毫無足採，自待研求。原審就此未詳加調查審認，
徒以上開理由，遽為不利上訴人之判決，尚嫌疏略。上訴論旨，指摘 原判決不當，求予廢棄，非無理由。」171按上訴人之主張，不正證明 事故係因「疾病」所引貣而非傷害保險承保範圍？最高法院竟肯認上 訴人主張，有見樹不見林之憾！另，保險法既將人身保險分為人身保 險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險。對照條文邏輯，
健康保險與傷害保險互為內、外，且傷害保險事故原因之判定依據在 於近因原則；甚且，由疾病所引貣者本就屬健康保險承保範圍。故如 葉啟洲老師見解：疾病之反面概念為「非疾病」但「非疾病」並非「意 外」；而「意外」之反面概念為「非意外」，「非意外」亦不等於「疾 病」。所以，在「非疾病」的事故中，並非全部均符合「意外」概念。
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171 最高法院民事判決一○三年度台上字第一五五三號
172 葉啟洲，保險法實例研習，元照，2013 年 7 月，頁 21
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